Patogeneza dysfunkcji układu moczowego

Aby zrozumieć patogenezę zaburzeń oddawania moczu i kału o różnym stopniu uszkodzenia układów je regulujących, należy przede wszystkim skupić się na mechanizmach unerwienia pęcherza moczowego i odbytnicy.

Funkcję rozciągania pęcherza moczowego podczas gromadzenia moczu i jego skurczu podczas opróżniania pełni mięsień gładki wypieracz. Synergistami wypieracza podczas opróżniania są mięśnie brzucha i krocza. Wyjście pęcherza moczowego do cewki moczowej zamykają dwa zwieracze - mięsień gładki wewnętrzny i prążkowany zewnętrzny. Wypieracz i zwieracze działają naprzemiennie: podczas opróżniania pęcherza moczowego wypieracz kurczy się, a zwieracze rozluźniają, gdy pęcherz się zamyka, zależność jest odwrotna, tzn. wypieracz rozluźnia się, a zwieracze kurczą.

Kontrola funkcji pęcherza jest głównie przywspółczulna. Rdzeniowy ośrodek przywspółczulny pęcherza znajduje się w stożku rdzenia przedłużonego, w jądrach rogów bocznych segmentów krzyżowych SII-SIV.

Włókna jąder początkowo przechodzą jako część splotu sromowego, następnie biegną wzdłuż obu stron odbytnicy i łącząc się z podbrzusznymi nerwami współczulnymi, tworzą splot pęcherzowy. Włókna przywspółczulne postganglionowe unerwiają mięśnie gładkie pęcherza, jego szyję i cewkę moczową. Niektóre nerwy przedganglionowe kończą się w zwojach śródściennych w grubości pęcherza, powodując automatyczne oddawanie moczu z częściowym lub całkowitym odnerwieniem pęcherza. Ogólnie rzecz biorąc, stymulacji przywspółczulnej towarzyszy skurcz wypieracza i rozluźnienie zwieracza wewnętrznego. W rezultacie pęcherz zostaje opróżniony. Uszkodzenie dróg przywspółczulnych prowadzi do atonii pęcherza.

Włókna nerwów przedzwojowych współczulnych biorą swój początek w jądrach pośrednio-bocznych rogów bocznych segmentów rdzeniowych TXI, TXII, LI, LII. Część z nich po przejściu przez pień współczulny kończy się w splotach krezkowym dolnym i podbrzusznym. Neurony postganglionowe są kierowane stąd do mięśni gładkich ściany pęcherza i zwieracza wewnętrznego. Inna część nerwów przedzwojowych współczulnych kończy się w splocie pęcherzowym wokół szyi pęcherza lub w zwojach śródściennych ściany pęcherza.

Badania histochemiczne ujawniły dużą liczbę zakończeń nerwów adrenergicznych w całym pęcherzu i cewce moczowej, szczególnie liczne u podstawy pęcherza i w bliższej części cewki moczowej (receptory a-adrenergiczne), a mniej w ciele pęcherza (receptory alfa-adrenergiczne). Stymulacja receptorów alfa-adrenergicznych powoduje wzrost oporu wylotowego (skurcz zwieracza wewnętrznego), a stymulacja receptorów beta-adrenergicznych prowadzi do rozluźnienia ciała pęcherza (rozluźnienia wypieracza). Eksperymenty na zwierzętach wykazały obecność receptorów alfa-adrenergicznych w zwojach przywspółczulnych wypieracza. Zakłada się, że współczulna kontrola pęcherza jest pośredniczona przez współczulne efekty na transmisję w zwojach przywspółczulnych. Tak więc współczulna stymulacja powoduje rozluźnienie wypieracza i skurcz zwieracza wewnętrznego, co prowadzi do zwiększenia wypełnienia pęcherza i zahamowania ewakuacji moczu z niego. Uważa się, że uszkodzenie nerwów współczulnych nie powoduje istotnych zaburzeń oddawania moczu.

Zewnętrzny zwieracz pęcherza moczowego jest mięśniem prążkowanym i otrzymuje unerwienie somatyczne z komórek rogów przednich segmentów krzyżowych (SII-SIV). Chociaż jest on kontrolowany przez wolę, otwiera się tylko wtedy, gdy mocz przechodzi przez zwieracz wewnętrzny i pozostaje otwarty, dopóki pęcherz nie zostanie całkowicie opróżniony.

Impulsy aferentne z pęcherza moczowego są przewodzone przez nerwy podbrzuszne, wrażliwość części cewkowej błony śluzowej jest determinowana przez nerwy miedniczne i sromowe. Część z tych włókien trafia do tylnych rogów rdzenia kręgowego, uczestnicząc w tworzeniu łuku odruchowego rdzenia (na poziomie SII-SIV), część wznosi się jako część cienkich wiązek (wiązki Golla) do mózgu, zapewniając odczucie parcia na mocz i jego dobrowolnego istnienia.

Korowy ośrodek oddawania moczu, według większości autorów, zlokalizowany jest w płacie paracentralnym. Istnieje również opinia o jego lokalizacji w przednim zakręcie centralnym, w okolicy środka mięśni uda. Włókna korowo-rdzeniowe przebiegają w kolumnach przedniej i bocznej rdzenia kręgowego i mają dwustronne połączenie z jądrami rdzeniowymi. Ośrodki podkorowe zlokalizowane są we wzgórzu, okolicy podwzgórza i niektórych innych odcinkach. Badania w tym obszarze nie są jeszcze zakończone.

Zatem funkcja pęcherza moczowego opiera się na odruchach rdzeniowych, które są w wzajemnych relacjach podczas opróżniania i zamykania. Te bezwarunkowe odruchy podlegają wpływowi korowemu, który zgodnie z zasadą odruchu warunkowego powoduje dobrowolne oddawanie moczu.

Anatomiczne i funkcjonalne powiązania aktu defekacji są podobne do oddawania moczu. Wyjście z odbytu zamykane jest przez zwieracz wewnętrzny mięśni gładkich, który działa mimowolnie, oraz zwieracz zewnętrzny prążkowany, który działa dobrowolnie. Pomocniczą rolę odgrywają w tym mięśnie krocza, zwłaszcza m.levator ani. Dostając się do odbytu, kał odruchowo wywołuje perystaltykę z powodu skurczu jego podłużnych mięśni okrężnych i otwarcia zwieracza wewnętrznego, który otrzymuje przywspółczulne unerwienie z jąder odcinków krzyżowych II-IV. Włókna te są częścią nerwów miednicznych. Nerwy współczulne, pochodzące z jąder pośrednio-bocznych rogów bocznych odcinków lędźwiowych I-II, zbliżają się do zwieracza wewnętrznego mięśni gładkich. Pobudzenie współczulne prowadzi do zahamowania perystaltyki. Zewnętrzny zwieracz odbytu zależny od woli odbiera impulsy z przedniego aparatu rogówkowego rdzenia kręgowego za pośrednictwem nerwu sromowego.

W ścianie odbytnicy, podobnie jak w pęcherzu moczowym, znajduje się splot śródścienny, dzięki któremu w warunkach odnerwienia odbytnica może pełnić autonomiczną funkcję.

Włókna czuciowe z odbytnicy przechodzą do rdzenia kręgowego przez korzenie tylne. Jedna część tych włókien uczestniczy w tworzeniu łuku odruchowego rdzenia, druga wznosi się do mózgu, wywołując uczucie parcia na stolec. Korowy ośrodek defekacji, według większości autorów, zlokalizowany jest w górnej części przedniego zakrętu centralnego. Przewodniki z kory do ośrodków rdzeniowych przechodzą w kolumnach przedniej i przednio-bocznej rdzenia kręgowego. Aparat podkorowy znajduje się w podwzgórzu, jądrach pnia mózgu. Impulsy aferentne wchodzące do kory powstają, gdy kał przechodzi do odbytnicy i przesuwa się w kierunku odbytu. Defekację można dobrowolnie opóźnić przez skurcz mięśni poprzecznie prążkowanych dna miednicy i zwieracza zewnętrznego. Dobrowolna defekacja zachodzi w warunkach perystaltyki odbytnicy, rozluźnienia mięśni gładkich zwieracza wewnętrznego i otwarcia zwieracza zewnętrznego. W tym samym czasie mięśnie brzucha kurczą się synergicznie.

Bezwarunkowa odruchowa aktywność rdzeniowego łuku odruchowego podczas defekacji, jak i podczas oddawania moczu, znajduje się pod stałą kontrolą bardziej złożonych wyższych mechanizmów, w szczególności ośrodka korowego, którego funkcja jest determinowana przez odpowiednie warunki. Patogeneza zaburzeń oddawania moczu polega na zaburzeniu rozpatrywanych relacji w wyniku strukturalnych defektów różnych uszkodzeń układu nerwowego, które prowadzą do zaburzeń oddawania moczu i defekacji, łączonych w stanach patologicznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]