Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych - diagnoza

Badania laboratoryjne

Badanie surowicy krwi ujawnia objawy cholestazy ze wzrostem aktywności fosfatazy alkalicznej 3-krotnie wyższym niż normalnie. Poziomy bilirubiny wahają się znacząco i rzadko przekraczają 10 mg% (170 μmol/l). Jak u wszystkich pacjentów z cholestazą, wzrasta zawartość miedzi w surowicy krwi i ceruloplazminy, a także miedzi w wątrobie. Poziomy γ-globulin i IgM wzrastają w 40-50% przypadków.

W surowicy można wykryć niskie miana przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim i przeciwciał przeciwjądrowych, natomiast przeciwciała przeciwmitochondrialne są nieobecne.

Sporadycznie obserwuje się eozynofilię.

Zmiany histologiczne w wątrobie

Badanie perfuzyjne przewodów żółciowych usuniętej podczas przeszczepu wątroby ujawnia cewkowe i woreczki rozszerzenie przewodów wewnątrzwątrobowych, ich przekształcenie w pasma włókniste, aż do całkowitego zaniku.

Histologicznie strefy wrotne są naciekane przez małe i duże limfocyty, neutrofile, czasami makrofagi i eozynofile. Zapalenie okołoprzewodowe występuje wokół międzyzrazikowych przewodów żółciowych, w niektórych przypadkach towarzyszy mu złuszczanie nabłonka. W obrębie zrazików można zaobserwować naciek zapalny, komórki Kupffera są spuchnięte i wystają do światła zatok. Cholestaza jest zauważalna tylko przy ciężkiej żółtaczce.

Z czasem w drogach wrotnych rozwija się włóknienie, powodując tworzenie się wiązek tkanki łącznej wokół małych przewodów w postaci łupin cebuli. Pozostałości przewodów żółciowych można zidentyfikować jedynie jako włókniste pierścienie. Strefy wrotne nabierają wyglądu gwiazdy.

Zmiany histologiczne są niespecyficzne, ale zmniejszona liczba przewodów żółciowych, proliferacja kanalików i znaczne złogi miedzi, a także stopniowa martwica sugerują pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i uzasadniają wykonanie cholangiografii.

Badanie histologiczne przewodu żółciowego wspólnego ujawnia włóknienie i stan zapalny, które nie mają znaczenia diagnostycznego.

Cholangiografia

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia jest metodą z wyboru, chociaż można z powodzeniem stosować cholangiografię przezwątrobową. Kryterium diagnostycznym jest wykrycie obszarów nierównomiernego zwężenia i poszerzenia (paciorkowatości) wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Zwężenia są krótkie (0,5-2 cm), powodują załamanie przewodów i występują naprzemiennie z niezmienionymi lub nieznacznie rozszerzonymi odcinkami przewodów żółciowych. Wzdłuż przewodu żółciowego wspólnego można znaleźć wypukłości przypominające uchyłki.

Podczas cholangiografii zmiana może ograniczać się wyłącznie do przewodów wewnątrzwątrobowych, wyłącznie do przewodów zewnątrzwątrobowych lub nawet wyłącznie do jednego przewodu wątrobowego.

W przypadku zajęcia małych przewodów nie obserwuje się zmian w cholangiogramach.

Metody diagnostyki wizualnej

Badanie ultrasonograficzne ujawnia pogrubienie ścian przewodów żółciowych, a tomografia komputerowa ujawnia minimalnie rozszerzone obszary wzdłuż przewodów żółciowych; podobny obraz obserwuje się w przypadku rzadkiego rozlanego raka dróg żółciowych.

Rak dróg żółciowych

Cholangiocarcinoma występuje u około 10% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. Może komplikować zajęcie zarówno małych, jak i dużych przewodów i zwykle występuje u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Średni czas przeżycia wynosi 12 miesięcy.

Cholangiocarcinoma jest bardzo trudna do zdiagnozowania. Można ją podejrzewać, jeśli pacjent ma postępującą żółtaczkę. Cholangiografia sugeruje cholangiocarcinoma poprzez miejscowe rozszerzenie dróg żółciowych, postępujące zwężenie i polipy wewnątrzprzewodowe. Możliwość występowania cholangiocarcinoma można rozważyć w przypadku zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych i dysplazji nabłonka dróg żółciowych w obszarach, w których guz jest nieobecny. Cholangiografia z badaniem cytologicznym żółci i zeskrobiny, a także biopsja dróg żółciowych są obowiązkowe. Przydatne jest również oznaczenie markerów nowotworowych w surowicy, takich jak CA 19/9. Dokładność diagnostyczna w połączeniu z CA 19/9 i antygenem karcinoembrionalnym sięga 86%.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• obecność żółtaczki zastoinowej o charakterze postępującym;
• brak kamieni w drogach żółciowych (brak wcześniejszych operacji w obrębie dróg wątrobowo-żółciowych);
• wykrycie rozległych pogrubień i zwężeń dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych podczas laparotomii; drożność ich odcinków wewnątrzwątrobowych potwierdza się za pomocą cholangiografii chirurgicznej;
• brak nowotworów złośliwych;
• wykluczenie pierwotnej marskości żółciowej wątroby na podstawie badania morfologicznego biopsji wątroby.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych można odróżnić od pierwotnej marskości żółciowej wątroby za pomocą cholangiografii i braku przeciwciał antymitochondrialnych. Początek pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych może przypominać przewlekłe zapalenie wątroby, zwłaszcza u dzieci, lub kryptogenną marskość wątroby. Kluczem do rozpoznania jest wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej; rozpoznanie potwierdza się za pomocą cholangiografii.

W przypadku przebytej operacji dróg żółciowych lub wykrycia kamieni żółciowych należy wykluczyć wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, które rozwija się w wyniku pooperacyjnych zwężeń dróg żółciowych lub kamicy przewodowej.

Ponadto pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych należy różnicować z uszkodzeniem niedokrwiennym dróg żółciowych w wyniku wprowadzenia floksurydyny do tętnicy wątrobowej, wrodzonymi anomaliami dróg żółciowych, cholangiopatią zakaźną u chorych na AIDS lub po przeszczepie wątroby, a także guzami dróg żółciowych i histiocytozą X.

Dane laboratoryjne

1. Morfologia krwi: podwyższone OB, objawy niedokrwistości, leukocytoza.
2. Badanie moczu - dodatni wynik na obecność bilirubiny.
3. Badania biochemiczne krwi: zwiększony poziom fosfatazy alkalicznej, bilirubiny (głównie sprzężonej), alaninowej aminotransferazy we krwi, prawdopodobnie zwiększony poziom miedzi.

Dane instrumentalne

1. Laparoskopia: wątroba może wydawać się niezmieniona w początkowych stadiach, później rozwijając się w marskość. Jej kolor waha się od ciemnowiśniowego do zielonego, ale o mniejszej intensywności niż w cholestazie podwątrobowej. Na powierzchni wątroby wykrywane są gwiaździste retrakcje, połączone z wyraźnym włóknieniem, małe węzły o purpurowoczerwonym lub czarnym kolorze, przypominające przerzuty. W zaawansowanych stadiach makroskopowo obserwuje się „dużą zieloną wątrobę”, spowodowaną przewlekłą cholestazą, ale na jej powierzchni nie ma rozszerzonych naczyń włosowatych żółci, charakterystycznych dla żółtaczki obturacyjnej.
2. Wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia: najprostszy i najwygodniejszy rodzaj badania potwierdzającego rozpoznanie. Cholangiogramy ujawniają zmiany przypominające paciorkowce w dużych wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych, połączone z wyczerpaniem małych wewnątrzwątrobowych przewodów (obraz przypominający „martwe” drzewo). Opisano charakterystyczne, chaotycznie rozproszone, krótkie, palczaste zwężenia, zastąpione przez przewody żółciowe normalnej wielkości i połączone z rozległymi zwężeniami, uchyłkowatymi wypukłościami i mikrogazami, co powoduje nierówność ścian przewodów. Oprócz wewnątrzwątrobowych, dotknięte są również zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe. Brak rozszerzenia nadstenozy jest ważnym objawem pierwotnego zwężającego zapalenia dróg żółciowych, odróżniającym je od wtórnego zapalenia dróg żółciowych.
3. Biopsja wątroby: włókniejące zapalenie dróg żółciowych, prawdopodobnie podwyższone stężenie miedzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]