Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych to przewlekły zespół cholestatyczny charakteryzujący się plamistym zapaleniem, włóknieniem oraz wewnątrz- i zewnątrzwątrobowymi zwężeniami dróg żółciowych. Osiemdziesiąt procent pacjentów cierpi na chorobę zapalną jelit, najczęściej wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Objawy zmęczenia i świąd rozwijają się późno. Diagnozę stawia się na podstawie cholangiografii kontrastowej (ERCP) lub cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego. Choroba ostatecznie prowadzi do obliteracji dróg żółciowych z rozwojem marskości wątroby, niewydolności wątroby, a czasami raka dróg żółciowych. W przypadku postępu choroby wskazany jest przeszczep wątroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co jest przyczyną pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych?

Przyczyna jest nieznana. Jednak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) jest ściśle związane z chorobą zapalną jelit; około 5% pacjentów ma wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a około 1% ma chorobę Leśniowskiego-Crohna. To powiązanie i obecność niektórych autoprzeciwciał [np. przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim i okołojądrowym przeciwciałom przeciwneutrofilowym (pANCA)] sugerują mechanizmy immunologiczne. Limfocyty T wydają się być zaangażowane w uszkodzenie dróg żółciowych, co sugeruje zaburzenie odporności komórkowej. Predyspozycje genetyczne są sugerowane przez historię rodzinną i wyższą częstość występowania u osób z HLA B8 i HLA DR3, które są często związane z chorobami autoimmunologicznymi. Niepotwierdzone czynniki wyzwalające (np. infekcja bakteryjna lub uszkodzenie przewodu niedokrwiennego) prawdopodobnie wyzwalają rozwój pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych u osób genetycznie podatnych. Stwardniające zapalenie dróg żółciowych u pacjentów zakażonych wirusem HIV może być kryptogenne lub spowodowane przez cytomegalowirusa.

Przyczyny pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Średni wiek diagnozy wynosi 40 lat; 70% pacjentów to mężczyźni. Początek choroby jest zwykle stopniowy, bez wyraźnych objawów klinicznych, z postępującym złym samopoczuciem i świądem. Żółtaczka zwykle rozwija się później. Nawracające epizody bólu brzucha po prawej stronie i gorączki, prawdopodobnie z powodu wstępującej infekcji bakteryjnej dróg żółciowych, występują u 10-15% pacjentów w momencie wystąpienia objawów klinicznych, przy czym typowy jest ból po prawej stronie. Mogą występować tłuszczowe stolce i objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Uporczywe prekursory żółtaczki charakteryzują postęp choroby. Kamienie żółciowe i kamica przewodowa zwykle rozwijają się u około jednej trzeciej pacjentów. U niektórych pacjentów choroba jest bezobjawowa przez długi czas, początkowo objawiając się hepatomegalią lub marskością wątroby. Faza terminalna choroby obejmuje zdekompensowaną marskość wątroby, nadciśnienie wrotne, wodobrzusze i niewydolność wątroby.

Pomimo związku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych z chorobą zapalną jelit, te dwie choroby zwykle występują oddzielnie. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego może ujawnić się kilka lat przed pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, ale zwykle wiąże się z łagodniejszym przebiegiem pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Obecność obu chorób zwiększa ryzyko raka jelita grubego, niezależnie od tego, czy wykonano przeszczep wątroby w przypadku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Podobnie, całkowita kolektomia nie zmienia przebiegu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Cholangiocarcinoma rozwija się u 10-15% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Rozpoznanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych podejrzewa się u pacjentów z niewyjaśnionymi nieprawidłowymi wynikami badań czynności wątroby; jeśli pacjent ma chorobę zapalną jelit, podejrzenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych jest zwiększone. Typowe są biochemiczne nieprawidłowości cholestazy wątrobowej, przy czym poziomy fosfatazy alkalicznej i gamma-glutamylotransferazy są zwykle bardziej podwyższone niż poziomy aminotransferazy. Poziomy IgG i IgM są zwykle podwyższone, a przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim i testy pANCA są zwykle dodatnie. Przeciwciała przeciwmitochondrialne, które są dodatnie w pierwotnej marskości żółciowej wątroby, są ujemne.

Ocena wątroby i dróg żółciowych zwykle rozpoczyna się od badania ultrasonograficznego w celu wykluczenia pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych. Diagnoza pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych wymaga identyfikacji wielu zwężeń i poszerzeń obejmujących wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe - wykonuje się to za pomocą cholangiografii (badanie ultrasonograficzne może jedynie zasugerować ich obecność). Bezpośrednia cholangiografia (np. ERCP) jest „złotym standardem”; jednak cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) zapewnia lepsze obrazy i staje się główną alternatywną nieinwazyjną metodą diagnostyczną. Biopsja wątroby zwykle nie jest wymagana do potwierdzenia rozpoznania. Jeśli biopsja jest wykonywana z innych wskazań, wykazuje proliferację dróg żółciowych, włóknienie okołoprzewodowe, stan zapalny i obliterację dróg żółciowych. W miarę postępu choroby włóknienie rozprzestrzenia się z obszarów wrotnych i ostatecznie prowadzi do marskości żółciowej wątroby.

Badanie dynamiczne z zastosowaniem ERCP i szczoteczki do biopsji cytologicznej pomoże w przewidywaniu rozwoju raka dróg żółciowych.

Rozpoznanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

U niektórych pacjentów choroba może być bezobjawowa przez kilka lat, pomimo postępujących zmian. Odstęp czasu od potwierdzenia diagnozy do rozwoju niewydolności wątroby może wynosić około 12 lat.

Przebieg bezobjawowy wymaga zazwyczaj jedynie obserwacji i monitorowania (np. badanie fizykalne i testy czynności wątroby dwa razy w roku). Kwas ursodeoksycholowy może zmniejszyć swędzenie skóry i poprawić markery biochemiczne. Przewlekła cholestaza i marskość wątroby wymagają leczenia. W przypadku nawracającego bakteryjnego zapalenia dróg żółciowych, terapia przeciwbakteryjna i ERCP są wykonywane zgodnie ze wskazaniami.

Leczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Rokowanie w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych

Jeśli zostanie wykryte dominujące zwężenie (około 20%), konieczne jest rozszerzenie endoskopowe w celu złagodzenia objawów i cytologia w celu wykluczenia guza. Należy leczyć każdą infekcję (np. kryptosporydiozę, cytomegalowirus).

Przeszczep wątroby, jedyne leczenie, które zwiększa przeżywalność w idiopatycznym pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych, może prowadzić do wyleczenia. Nawracające bakteryjne zapalenie dróg żółciowych lub powikłania schyłkowej choroby wątroby, takie jak ciężkie wodobrzusze, encefalopatia wrotno-systemowa, krwawienie z żylaków przełyku, są wskazaniami do przeszczepu wątroby.

Rokowanie w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych