Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest przewlekłym zespołem cholestatycznym charakteryzującym się niejednorodnym stanem zapalnym, zwłóknieniem oraz zwężeniami wewnątrzwspółdzielnymi dróg żółciowych. Osiemdziesiąt procent pacjentów ma zapalną chorobę jelit, najczęściej wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Objawy zmęczenia i swędzenia skóry rozwijają się późno. Rozpoznanie opiera się na kontrastowej cholangiografii (ERCP) lub cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego. Choroba ostatecznie prowadzi do zatarcia dróg żółciowych z rozwojem marskości wątroby, niewydolności wątroby, a czasami cholangiocarcinoma. Gdy choroba postępuje, wskazane jest przeszczepienie wątroby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Co powoduje pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych?

Powód jest nieznany. Jednak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) jest ściśle związane z chorobą zapalną jelit; około 5% pacjentów ma wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a około 1% ma chorobę Leśniowskiego-Crohna. To powiązanie i obecność pewnych autoprzeciwciał [np. Przeciw mięśni gładkich i okołojądrzowych przeciwciał przeciwnowotworowych (pANCA)] sugerują mechanizmy immunomodulacyjne. Wygląda na to, że limfocyty T biorą udział w uszkodzeniu przewodów żółciowych, co wskazuje na naruszenie ogniwa komórkowego odporności. Na predyspozycje genetyczne wskazuje historia rodzinna i większa częstość występowania wśród osób z HLA B8 i HLA DR3, które często korelują z chorobami autoimmunologicznymi. Niesprawione czynniki wyzwalające (np. Infekcja bakteryjna lub uszkodzenie niedokrwiennego kanału) prawdopodobnie spowodują rozwój pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych u pacjentów predysponowanych genetycznie. Stwardniające zapalenie dróg żółciowych u pacjentów zakażonych HIV może być kryptogenne lub spowodowane przez wirus cytomegalii.

Przyczyny pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Średni wiek rozpoznania wynosi 40 lat; 70% pacjentów to mężczyźni. Początek choroby jest zwykle stopniowy, bez widocznych objawów klinicznych, z postępującym złym samopoczuciem i świądem skóry. Żółtaczka, z reguły, rozwija się później. Powtarzające się epizody bólu po prawej stronie brzucha i gorączki, prawdopodobnie z powodu zakażenia bakteryjnego dróg żółciowych w górę, obserwuje się u 10-15% pacjentów z klinicznym objawem choroby, typowym bólem po prawej stronie. Może występować steatorrhoea i oznaki niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Uporczywe zwiastuny żółtaczki charakteryzują progresję choroby. Klinicznie manifestowane kamienie żółciowe i kamica żółciowa są zwykle tworzone u około jednej trzeciej pacjentów. U niektórych pacjentów choroba przebiega bezobjawowo przez długi czas, objawiając się najpierw powiększeniem wątroby lub marskością wątroby. Końcowa faza choroby obejmuje dekompensację marskości wątroby, nadciśnienie wrotne, wodobrzusze i niewydolność wątroby.

Pomimo związku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych z nieswoistymi zapaleniami jelit, obie te choroby występują zwykle osobno. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego może pojawić się kilka lat przed pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, ale zwykle jego bardziej zrelaksowany przebieg jest związany z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych. Obecność obu chorób zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita grubego, niezależnie od tego, czy transplantacja wątroby została wykonana w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych. Podobnie całkowita kolektomia nie zmienia przebiegu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Cholangiocarcinoma rozwija się u 10-15% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Rozpoznanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest podejrzewane u pacjentów z niewyjaśnionymi zmianami w funkcjonalnych testach wątrobowych; jeśli pacjent cierpi na chorobę zapalną jelit, wzrasta podejrzenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. Typowe zaburzenia biochemiczne charakterystyczne dla cholestazy wątrobowej, poziom fosfatazy alkalicznej i transferazy gamma-glutamylowej zwykle wzrastają bardziej istotnie niż poziom aminotransferazy. Poziomy IgG i IgM są ogólnie podwyższone, a testy przeciwciał przeciw mięśniom gładkim i pANCA są zazwyczaj pozytywne. Test na przeciwciała przeciwmitochondrialne, dodatni dla pierwotnej marskości żółciowej, jest ujemny.

Badanie układu wątrobowo-żółciowego zwykle rozpoczyna się od ultrasonografii w celu wykluczenia pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych. Rozpoznanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych wymaga wykrycia wielu zwężeń i rozszerzeń związanych z wewnątrz- i pozawątrobowymi drogami żółciowymi - w tym celu wykonuje się cholangiografię (USG może jedynie przyjąć ich obecność). Bezpośrednia cholangiografia (na przykład ERCP) jest "złotym standardem"; jednakże cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MZHPG) zapewnia lepszy obraz i staje się główną alternatywną, nieinwazyjną metodą diagnostyczną. Aby zweryfikować diagnozę biopsji wątroby, z reguły nie jest wymagane. Jeśli biopsja jest wykonywana zgodnie z innymi wskazaniami, to pokazuje proliferację dróg żółciowych, zwłóknienie okołopępkowe, zapalenie i obliterację dróg żółciowych. W przypadku progresji choroby, zwłóknienie rozprzestrzenia się ze stref portalowych i ostatecznie prowadzi do żółciowej marskości wątroby.

Badanie dynamiczne z użyciem ERCP i szczoteczki biopsyjnej do cytologii pomoże przewidzieć rozwój raka dróg żółciowych.

Rozpoznanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

[8], [9], [10]

Leczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

U niektórych pacjentów choroba może przebiegać bezobjawowo przez kilka lat, pomimo postępujących zmian. Odstęp czasu od weryfikacji diagnozy do rozwoju niewydolności wątroby może wynosić około 12 lat.

Bezobjawowy przepływ zazwyczaj wymaga jedynie obserwacji i monitorowania (na przykład badanie fizykalne i funkcjonalne testy wątroby 2 razy w roku). Zastosowanie kwasu ursodeoksycholowego może zmniejszyć swędzenie i poprawić markery biochemiczne. Przewlekła cholestaza i marskość wątroby wymagają leczenia. W przypadku nawracających bakteryjnych zapalenia dróg żółciowych, terapii przeciwbakteryjnej i ERCP wykonuje się zgodnie ze wskazaniami.

Leczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Rokowanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

Jeśli wykryte zostanie dominujące zwężenie (około 20%), konieczne jest rozszerzenie endoskopowe w celu zmniejszenia objawów i badania cytologicznego, aby wykluczyć nowotwór. Jakakolwiek infekcja (np., Kryptosporydioza, wirus cytomegalii) jest uleczalna.

Przeszczepienie wątroby jest jedyną metodą leczenia, która zwiększa długość życia w idiopatycznym pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych - może prowadzić do wyleczenia. Nawracające bakteryjne zapalenie dróg żółciowych lub powikłania w końcowym stadium choroby wątroby, takie jak ciężkie wodobrzusze, encefalopatia układowa, krwawienie z żylaków przełyku, są wskazaniami do przeszczepienia wątroby.

Rokowanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych