Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych - przyczyny

Przyczyna pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych jest nieznana. W pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych wszystkie części dróg żółciowych mogą być zaangażowane w przewlekły proces zapalny z rozwojem włóknienia, co prowadzi do obliteracji dróg żółciowych i ostatecznie do marskości żółciowej. Zaangażowanie różnych części dróg żółciowych nie jest takie samo. Choroba może być ograniczona do wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Z czasem międzyzrazikowe, przegrodowe i segmentowe drogi żółciowe są zastępowane przez włókniste sznury. Zajęcie najmniejszych przewodów dróg wrotnych (strefa 1) nazywa się zapaleniem okołocholowym lub pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych małych przewodów.

Prawie 70% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych ma współistniejące nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego i, bardzo rzadko, regionalne zapalenie jelita krętego. Jednak z 10-15% przypadków uszkodzenia wątroby w nieswoistym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, pacjenci ze stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych stanowią około 5%. Rozwój zapalenia dróg żółciowych może poprzedzać zapalenie jelita grubego nawet o 3 lata. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych i nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego rzadko mogą być rodzinne. Osoby z haplotypami Al, B8, DR3, DR4 i DRW52A układu HLA są na nie bardziej wrażliwe. W przypadku zapalenia wątroby typu Utes z haplotypem DR4 choroba najwyraźniej postępuje szybciej.

Istnieją oznaki zaburzeń regulacji immunologicznej. Krążące przeciwciała przeciwko składnikom tkanek nie są wykrywane lub są wykrywane w niskim mianie. Okołojądrowe przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów są wykrywane w co najmniej dwóch trzecich przypadków. Nie znikają po przeszczepie wątroby. Prawdopodobnie przeciwciała te nie biorą udziału w patogenezie, ale są zjawiskiem ubocznym. Ponadto w surowicy wykrywa się autoprzeciwciała przeciwko krzyżowo reagującemu peptydowi wytwarzanemu przez nabłonek jelita grubego i dróg żółciowych. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych może być łączone z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym zapaleniem tarczycy i cukrzycą typu 1.

Zawartość krążących kompleksów immunologicznych może wzrosnąć, a ich eliminacja może się zmniejszyć. Wymiana dopełniacza jest przyspieszona.

Mechanizmy odporności komórkowej są również zaburzone. Liczba limfocytów T zmniejsza się we krwi, ale wzrasta w drogach wrotnych. Współczynnik limfocytów CD4/CD8 we krwi wzrasta, podobnie jak bezwzględna i względna liczba limfocytów B.

Nie jest jasne, czy te zmiany odpornościowe stanowią pierwotną chorobę autoimmunologiczną, czy są następstwem uszkodzenia dróg żółciowych.

Podobne zmiany cholangiograficzne i histologiczne w wątrobie występują w przypadku niektórych infekcji, takich jak kryptosporydioza, oraz w stanach niedoboru odporności. Stanowi to argument na rzecz założenia, że pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych ma charakter zakaźny. Gdyby to założenie było prawdziwe, można by pomyśleć, że częste łączenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych z nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego jest wynikiem bakteriemii, ale nie zostało to jeszcze udowodnione. Możliwe, że istotne są bakteryjne produkty odpadowe. Gdy do okrężnicy szczurów z eksperymentalnie wywołanym zapaleniem okrężnicy wprowadzono przeciwzapalne peptydy bakteryjne, zaobserwowano wzrost ich zawartości w żółci i rozwój zapalenia okołocholowego. Ponadto u szczurów z dziedziczną predyspozycją do tworzenia ślepej pętli jelita, w przebiegu dysbakteriozy doszło do uszkodzenia wątroby, objawiającego się proliferacją i włóknieniem dróg żółciowych oraz zmianami zapalnymi w strefie 1. Wreszcie u królików wprowadzenie zabitych, niepatogennych drobnoustrojów Escherichia coli do żyły wrotnej wywołało zmiany w wątrobie, które częściowo przypominały zapalenie okołochrzęstne rozwijające się u ludzi.

W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego przepuszczalność nabłonka jelitowego wzrasta, ułatwiając przenikanie endotoksyn i toksycznych produktów bakteryjnych do żyły wrotnej i dalej do wątroby.

Teoria zakaźna nie wyjaśnia, dlaczego nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego nie jest wykrywane we wszystkich przypadkach pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych i dlaczego ciężkość choroby nie zależy od ciężkości zapalenia jelita grubego. Ponadto nie jest jasne, dlaczego pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych może poprzedzać zapalenie jelita grubego, dlaczego antybiotyki są nieskuteczne i dlaczego nie ma poprawy po proktokolektomii.

Patomorfologia. Następujące zmiany patomorfologiczne są charakterystyczne dla pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych:

• nieswoiste zapalenie i włókniste pogrubienie ścian dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych, zwężenie światła;
• naciek zapalny i włóknienie zlokalizowane są w warstwie podsurowicówkowej i podśluzówkowej zapalonej ściany przewodów żółciowych;
• proliferacja dróg żółciowych w znacznie zwłókniałych drogach wrotnych;
• zarośnięcie większej części dróg żółciowych;
• wyraźne objawy cholestazy, dystrofii i zmian martwiczych w hepatocytach;
• w stadium późnym – obraz charakterystyczny dla marskości żółciowej wątroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]