Zaburzenia ogólnoustrojowe w chorobach wątroby

Choroby wątroby często dają ogólne objawy i zaburzenia.

Zaburzenia krążenia

Niedociśnienie tętnicze z postępującą niewydolnością wątroby może przyczyniać się do dysfunkcji nerek. Patogeneza hiperdynamicznego krążenia (zwiększony rzut serca i częstość akcji serca) i niedociśnienia tętniczego, które rozwijają się wraz z postępującą niewydolnością wątroby lub marskością wątroby, nie jest w pełni poznana. Jednak zaburzenia te mogą być spowodowane rozszerzeniem naczyń tętniczych obwodowych. Specyficzne zaburzenia krążenia w wątrobie (np. zespół Budda-Chiariego).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zaburzenia endokrynologiczne

Nietolerancja glukozy, hiperinsulinizm, insulinooporność i hiperglukagonemia są powszechne u pacjentów z marskością wątroby; podwyższone poziomy insuliny odzwierciedlają spadek szybkości rozpadu insuliny w wątrobie, a nie wzrost wydzielania, podczas gdy odwrotna sytuacja jest bardziej typowa dla hiperglukagonemii. Zmiany parametrów funkcji tarczycy odzwierciedlają zaburzenia metabolizmu hormonów tarczycy w wątrobie i zaburzenia wiązania hormonów z białkami osocza, a nie zaburzenia funkcji samego gruczołu tarczowego.

Przewlekła choroba wątroby często powoduje zaburzenia miesiączkowania i płodności. Mężczyźni z marskością wątroby, szczególnie ci z alkoholizmem, często mają hipogonadyzm (w tym zanik jąder, zaburzenia erekcji, zmniejszoną spermatogenezę) i feminizację (ginekomastia, zniewieściałość). Mechanizmy biochemiczne tych zmian nie są dobrze poznane. Rezerwa gonadotropinowa podwzgórzowo-przysadkowa jest często zmniejszona. Poziomy krążącego testosteronu są zmniejszone głównie z powodu zmniejszonej syntezy, ale również z powodu zwiększonej konwersji obwodowej do estrogenów. Poziomy estrogenów innych niż estradiol są zwykle zwiększone, ale związek między estrogenemią a feminizacją jest złożony. Zaburzenia te są bardziej wyraźne w alkoholowej chorobie wątroby niż w marskości wątroby o innej etiologii. Zakłada się, że przyczyną tych zmian jest sam alkohol, a nie choroba wątroby. Wykazano, że sam alkohol jest toksyczny dla jąder.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zaburzenia hematologiczne

Niedokrwistość jest powszechna u pacjentów z chorobą wątroby. Jest promowana przez krwawienie, niedobór kwasu foliowego, hemolizę, zahamowanie hematopoezy wywołane alkoholem i bezpośredni wpływ przewlekłej choroby wątroby. Leukopenia i trombocytopenia są często związane ze splenomegalią w miarę postępu nadciśnienia wrotnego.

Zaburzenia krzepnięcia są charakterystyczne, mechanizm ich występowania jest złożony. Dysfunkcja hepatocytów i zmniejszone wchłanianie witaminy K zaburzają syntezę czynników krzepnięcia w wątrobie. W zależności od zmian wartości PT lub INR i nasilenia dysfunkcji hepatocytów, może wystąpić różna odpowiedź na pozajelitowe podanie fitonadionu (witamina K 5-10 mg raz dziennie przez 2-3 dni). Trombocytopenia, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i poziom fibrynogenu również wpływają na hemostazę u większości pacjentów.

Zaburzenia nerkowe i elektrolitowe

Zaburzenia nerkowe i elektrolitowe są częste, zwłaszcza u pacjentów z wodobrzuszem.

Hipokaliemia może być wynikiem utraty potasu z moczem z powodu podwyższonego stężenia aldosteronu we krwi, zatrzymania jonów amonowych w nerkach w zamian za potas, wtórnej kwasicy kanalikowej nerek lub terapii diuretykami. Leczenie obejmuje chlorek potasu i diuretyki oszczędzające potas.

Hiponatremia jest powszechna nawet wtedy, gdy zachowana jest funkcja retencji Na przez nerki; hiponatremia jest zwykle obserwowana w zaawansowanych zaburzeniach hepatocytarnych i jest trudna do skorygowania. Jest spowodowana względnym nadmiarem wody, a nie całkowitą utratą sodu; ważne jest również niedobory potasu. Ograniczenie płynów i suplementacja potasu mogą być skuteczne; stosowanie leków moczopędnych, które zwiększają klirens wolnej wody, jest kontrowersyjne. Dożylny roztwór soli fizjologicznej jest wskazany tylko wtedy, gdy hiponatremia jest na tyle poważna, że powoduje napady lub gdy podejrzewa się całkowity niedobór sodu; należy go unikać u pacjentów z marskością wątroby z zatrzymaniem płynów, ponieważ pogarsza wodobrzusze i tylko tymczasowo zwiększa stężenie sodu w surowicy.

Postępująca niewydolność wątroby może zmienić równowagę kwasowo-zasadową, co zwykle prowadzi do alkalozy metabolicznej. Stężenia mocznika we krwi są zwykle niskie z powodu upośledzonej syntezy wątrobowej; krwawienie z przewodu pokarmowego jest związane ze zwiększonym obciążeniem jelitowym, a nie z pogorszeniem funkcji nerek. W tym ostatnim przypadku prawidłowe stężenie kreatyniny potwierdza prawidłową funkcję nerek.

Niewydolność nerek w chorobie wątroby może odzwierciedlać rzadkie zaburzenia, które bezpośrednio wpływają zarówno na nerki, jak i wątrobę (np. zatrucie czterochlorkiem węgla); niewydolność krążenia ze zmniejszonym ukrwieniem nerek, z widoczną ostrą martwicą kanalików lub bez niej; lub czynnościowa niewydolność nerek, często określana jako zespół wątrobowo-nerkowy. Zespół wątrobowo-nerkowy składa się z postępującej skąpomoczu i azotemii przy braku strukturalnego uszkodzenia nerek; typowo występuje u pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby lub postępującą marskością wątroby z wodobrzuszem. Mechanizm prawdopodobnie obejmuje znaczne rozszerzenie naczyń tętniczych trzewnych, co powoduje zmniejszenie efektywnego przepływu krwi tętniczej. Występuje zmniejszenie neurogennej lub humoralnej regulacji przepływu krwi korowo-nerkowej, co prowadzi do zmniejszenia filtracji kłębuszkowej. Niskie stężenie sodu w moczu i prawidłowy osad moczu zwykle różnicują go od martwicy kanalików, ale stan ten jest trudny do odróżnienia od azotemii przednerkowej; w niejednoznacznych przypadkach można ocenić odpowiedź nerek na obciążenie płynem. Niewydolność nerek spowodowana zespołem wątrobowo-nerkowym jest zazwyczaj szybko postępująca i śmiertelna (zespół wątrobowo-nerkowy typu 1), ale niektóre przypadki są bardziej korzystne, ze stabilną niewydolnością nerek (typ 2). Przeszczep wątroby jest jedynym leczeniem dla pacjentów z zespołem wątrobowo-nerkowym typu 1; przezszyjny wewnątrzwątrobowy shunt wrotno-systemowy (TIPS) i środki zwężające naczynia krwionośne wykazały obiecujące wyniki, ale wymagają dalszej obserwacji.

Przebieg bezobjawowy ze zmienionymi wynikami badań laboratoryjnych

Ponieważ aminotransferazy i fosfataza alkaliczna są rutynowymi badaniami laboratoryjnymi, często obserwuje się nieprawidłowości u pacjentów bez oznak lub objawów choroby wątroby. W takich przypadkach lekarz powinien uzyskać informacje o możliwych toksycznościach wątroby, w tym o spożywaniu alkoholu; stosowaniu leków na receptę i bez recepty, produktów ziołowych i domowych środków zaradczych; oraz narażeniu na działanie przemysłowych lub innych substancji chemicznych. Umiarkowane podwyższenie ALT lub AST (< 2 razy ULN) wymaga jedynie powtórzenia badania; występuje ono w około jednej trzeciej przypadków. Jeśli nieprawidłowości są widoczne w innych badaniach laboratoryjnych i są znaczące lub utrzymują się podczas powtarzania badania, konieczna jest dalsza ocena.

Jeśli poziom aminotransferaz jest podwyższony, należy wykluczyć stłuszczenie wątroby, które często podejrzewa się w badaniu klinicznym. Jeśli wykluczy się stłuszczenie wątroby, należy wykonać badania przesiewowe w kierunku zapalenia wątroby typu B i C. Pacjenci powyżej 40. roku życia powinni zostać przebadani w kierunku hemochromatozy; pacjenci poniżej 30. roku życia – w kierunku choroby Wilsona. Większość pacjentów, zwłaszcza młode lub kobiety w średnim wieku, powinna zostać przebadana w kierunku chorób autoimmunologicznych. Niektóre grupy pacjentów (grupy ryzyka) powinny zostać przebadane w kierunku malarii i schistosomatozy. Jeśli wyniki w takich przypadkach są ujemne, wskazane jest badanie w kierunku niedoboru alfa-antytrypsyny. Jeśli przyczyna nie zostanie ustalona, zaleca się biopsję wątroby.

W przypadku bezobjawowego izolowanego podwyższenia fosfatazy alkalicznej konieczne jest potwierdzenie wątrobowego pochodzenia tego zjawiska (potwierdzają to podwyższone poziomy 5'-nukleotydazy lub gamma-glutamylotranspeptydazy). Jeśli potwierdzi się obecność patologii wątroby, wskazane jest instrumentalne badanie wątroby, zwykle z wykorzystaniem ultrasonografii lub cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego. Jeśli nie zostaną wykryte żadne nieprawidłowości strukturalne, można rozważyć cholestazę wewnątrzwątrobową i można założyć toksyczne działanie leków lub trucizn hepatotoksycznych. Zmiany naciekowe i przerzuty do wątroby (np. rak jelita grubego) wymagają wyjaśnienia.

U kobiet konieczne jest oznaczenie przeciwciał antymitochondrialnych. Stałe niewyjaśnione wzrosty wskaźników lub podejrzenie cholestazy wewnątrzwątrobowej są wskazaniami do biopsji wątroby.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]