Plastyka czaszki

Kranioplastyka to operacja mająca na celu naprawę czaszki uszkodzonej w wyniku zabiegów dekompresyjnych, złamań wgłębionych, ran penetrujących i innych procesów traumatycznych i patologicznych.

Kranioplastyka została po raz pierwszy opisana w XVI wieku: była to metoda zastąpienia ubytku kostnego czaszki złotą płytką. Z biegiem czasu technika ewoluowała i złoto zastąpiono najpierw celuloidem i aluminium, następnie platyną, srebrem i witalią (stop kobaltowo-chromowy), tantalem, stalą nierdzewną i polietylenem. Obecnie rozwój technologii kranioplastyki trwa: doskonalony jest dobór materiałów i technik wykonywania operacji. [1]

Wskazania do zabiegu

Głównym wskazaniem do plastyki kranioplastyki jest obecność wady czaszki. Nie ma ograniczeń co do granic zmiany, w przypadku której wskazana jest interwencja chirurgiczna. Dla każdego konkretnego przypadku brana jest pod uwagę lokalizacja wadliwego obszaru, czynniki kosmetyczne i estetyczne, stan psychiczny ofiary, obecność i cechy połączonych zaburzeń neurologicznych.

W zależności od czasu interwencji plastyka kranioplastyki może być pierwotna, pierwotna opóźniona (około 7 tygodni po urazie) i opóźniona (ponad 3 miesiące). Preferowana jest pierwotna kranioplastyka, ponieważ można ją wykonać jednocześnie z interwencją w przypadku bezpośredniego uszkodzenia lub urazu mózgu. Często kranioplastykę wykonuje się w połączeniu z przeszczepem skóry, opony twardej.

Operację rekonstrukcyjną skóry przeprowadza się poprzez wycięcie tkanki bliznowatej, przeniesienie i wymianę obszarów skóry. Jeżeli jest to zmiana rozległa, może być konieczna wstępna implantacja podskórna.

Jeżeli ubytki kostne i czaszkowe łączą się z uszkodzeniem opony twardej, wykonuje się plastykę rekonstrukcyjną plastyczną z wykorzystaniem autoprzeszczepów, alloprzeszczepów i ksenoprzeszczepów. Jako autoprzeszczepy wykorzystuje się części okostnej i rozcięgna, a częściej z wyboru ksenoprzeszczepów stanowią błony syntetyczne. [2]

Przygotowanie

Przy przyjęciu pacjenta na oddział neurochirurgii lub neuroresuscytacji lekarz przeprowadza dokładne badanie kliniczne i neurologiczne, w razie potrzeby z wykorzystaniem skali Glasgow (ocenia mowę, reakcję na ból, otwarcie oczu w ostrych urazach czaszkowo-mózgowych). W zależności od wskazań specjalista poznaje mechanizm powstawania wady czaszki, rozległość zmiany, jej rozmieszczenie. Zastosowanie metod wizualizacji komputerowej pozwala lepiej poznać cechy patofizjologiczne wady, zidentyfikować pierwotne i wtórne uszkodzenia mózgu, a także wstępnie ocenić specyfikę kranioplastyki. [3]

Rentgenowska metoda diagnostyczna służy do oceny uszkodzeń struktur kostnych, ran penetrujących, wykrywania radiologicznych ciał obcych wewnątrzczaszkowych. Jednak w tej sytuacji preferowane jest skanowanie CT. Skany CT służą do określenia:

• obecność, lokalizacja i objętość krwotoków;
• obecność i rozprzestrzenianie się obrzęku mózgu;
• Obecność, lokalizacja i struktura uszkodzeń materii mózgowej;
• możliwe przemieszczenie przyśrodkowych struktur mózgu;
• stan systemu alkoholowego oraz cystern, bruzd i szczelin mózgu;
• stan kości sklepienia i podstawy czaszki, rodzaje złamań;
• stan i zawartość wewnętrzna zatok;
• stan tkanek miękkich.

W przypadku pogorszenia się problemów neurologicznych lub wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego zleca się powtórzenie tomografii komputerowej.

Rezonans magnetyczny jest preferowany, jeśli chodzi o uszkodzenia struktur mózgu przylegających do kości sklepienia czaszki i podstawy czaszki. Badanie MRI umożliwia wykrycie ostrych niedotlenieniowych lub niedokrwiennych zmian w mózgu, podostrych i przewlekłych krwotoków oraz różnicowanie różnych typów obrzęku mózgu.

Modelowanie brakujących części czaszki opiera się na informacjach uzyskanych podczas przedoperacyjnych badań diagnostycznych – w szczególności tomografii komputerowej, kraniografii. Implant można wykonać metodą fotopolimeryzacji ciekłych monomerów, z wykorzystaniem stereolitografii laserowej (jeśli operacja kranioplastyki nie jest stanem nagłym). Metoda ta jest szczególnie zalecana w przypadku skomplikowanych lub mnogich uszkodzeń kości. Wyprodukowane implanty są finalizowane i „dopasowywane” bezpośrednio podczas procesu plastyki kranioplastyki.

Przeciwwskazania do zabiegu

Kranioplastyka jest przeciwwskazana:

• W ostrych połączonych urazach czaszkowo-mózgowych i urazach czaszkowo-szczękowo-twarzowych o ciężkim charakterze;
• w zdekompensowanych patologiach sercowo-naczyniowych;
• w chorobach krwi, zespole nadkrzepliwości;
• Choroby lub stany patologiczne, w przypadku których przeciwwskazane jest stosowanie niektórych leków lub materiałów medycznych stosowanych w plastyce kranioplastyki.

Wśród innych przeciwwskazań: utrzymujący się wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, procesy zakaźne w tkankach miękkich głowy, ciała obce, a także ogólny ciężki stan pacjenta (jeśli istnieje ryzyko, że pacjent nie przeżyje operacji).

Za tymczasowe przeciwwskazania uważa się aktywne ropne procesy zapalne, zapalenie płuc, infekcję dróg moczowych. W takiej sytuacji konieczne jest wyeliminowanie stanu zapalnego, po czym nie ma przeszkód dla kranioplastyki.

Konsekwencje po procedurze

Kranioplastyka polega na zapobieganiu rozwojowi niekorzystnych skutków spowodowanych uszkodzeniem czaszki. Interwencja może nie tylko wyeliminować niedoskonałości kosmetyczne, ale także zmniejszyć ryzyko poważnych powikłań neurologicznych.

Tymczasem sama operacja kranioplastyki jest poważną interwencją chirurgiczną wymagającą specjalnego podejścia i kwalifikacji neurochirurgów.

Możliwe powikłania po zabiegu:

• infekcja wtórna;
• odrzucenie implantu;
• krwawienie.

W przypadku naruszenia zaleceń dotyczących bezpieczeństwa infekcji w ciągu pierwszych kilku dni po kranioplastyce mogą rozwinąć się procesy zakaźne i zapalne. Rozwójowi temu można zapobiec, zwracając należytą uwagę na zabiegi antyseptyczne, zapewniając sterylność stosowanych tkanek i materiałów.

Wczesnym okresie pooperacyjnym może towarzyszyć gromadzenie się wysięku odczynowego w okolicy płata skórno-rozcięgnistego. W tej sytuacji wykonuje się nakłucie i odsysanie wysięku.

Rzadko, ale rzadko, może wystąpić przemieszczenie implantu, jeśli implant nie jest odpowiednio zabezpieczony. [4]

Jeśli rozwiną się powikłania infekcyjno-zapalne, płytkę można odrzucić na tle powstawania ogniska ropno-zapalnego. Jeżeli tak się stanie, przeprowadzana jest druga interwencja polegająca na usunięciu wszczepionej struktury i intensywnej antybiotykoterapii.

Prawdopodobieństwo wystąpienia odległych następstw po kranioplastyce zależy od wielu czynników, takich jak:

• na podstawie charakterystyki urazu (rozmiar, ciężkość, połączone zmiany chorobowe itp.);
• indywidualne cechy pacjenta (wiek, ogólny stan zdrowia, przebyte urazy czaszki lub operacje itp.);
• na przebieg wczesnego okresu pooperacyjnego, czas trwania śpiączki i obecność drgawek;
• na jakość środków rehabilitacyjnych.

Z reguły im łagodniejszy uraz i młodszy pacjent, tym rzadziej powstają powikłania i mniej poważne konsekwencje po kranioplastyce.

Do odległych skutków operacji ciężkich urazów czaszki zaliczają się przewlekłe, postępujące stany, którym towarzyszą objawy neurologiczne (niedowład, porażenie, zaburzenia koordynacji i mowy), zaburzenia psychiczne i poznawcze, problemy z krążeniem płynów oraz niewydolność narządów wewnętrznych.

Za najczęstsze zaburzenia psychiczne po kranioplastyce uważa się depresję, zaburzenia asteniczne i nerwicowe wymagające aktywnego wsparcia psychoterapeutycznego. Zapobieganie rozwojowi takich konsekwencji polega na terminowym wykrywaniu i leczeniu początkowych objawów patologii. Za pomocą specjalnych testów określa się jakość funkcji poznawczych (uwagi, aktywności myślenia, pamięci) i, jeśli to konieczne, przeprowadza się leczenie. Można w ten sposób zapobiec rozwojowi demencji, która w aktywnej fazie jest praktycznie nieuleczalna (można jedynie spowolnić postęp i złagodzić niektóre objawy choroby). [5]

Opieka po zabiegu

Po ustabilizowaniu się funkcji życiowych organizmu na etapie intensywnej terapii rozpoczyna się wczesną rehabilitację, której celem jest zapobieganie rozwojowi powikłań po kranioplastyce i przygotowanie organizmu do bardziej aktywnej rekonwalescencji.

Zasadniczą rehabilitację rozpoczyna się po zakończeniu ostrego okresu pooperacyjnego (tj. co najmniej 14 dni po operacji). Rozpoczęcie takich działań ustala lekarz prowadzący. Kontynuuj działania rehabilitacyjne tak długo, jak można prześledzić pozytywną dynamikę.

Rehabilitacja jest zalecana w cyklach trwających około 3 tygodnie. Częstotliwość i liczba takich kursów zależy od stanu pacjenta. Najważniejsze rezultaty to te uzyskane w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy po kranioplastyce.

W celu odpowiedniej oceny potencjału odzysku rutynowo wykonuje się dodatkowe badania:

• badania krwi;
• EKG, monitorowanie Holtera;
• MRI mózgu;
• elektroencefalografia;
• echokardiografia, badanie ultrasonograficzne narządów wewnętrznych, USG Doppler;
• ocena potencjałów wywołanych, elektroneuromia.

W razie potrzeby przeprowadzane są konsultacje z psychoterapeutą, psychiatrą, logopedą itp.

Zalecenia dla pacjentów poddawanych plastyce kranioplastyki:

• Pacjenci, którzy przeszli operację plastyki czaszki, często cierpią na szereg problemów fizycznych, poznawczych, psychologicznych i psychospołecznych, które należy wziąć pod uwagę przy planowaniu interwencji rekonwalescencji.
• Po raz pierwszy po operacji kranioplastyki nie zaleca się pacjentowi podróżowania samolotem, pozwalania na znaczny wysiłek fizyczny i wahania ciśnienia.

Jeśli u pacjenta zostaną stwierdzone deficyty neurologiczne, będzie potrzebował więcej czasu na powrót do zdrowia. Kranioplastyka zwykle wiąże się z długoterminową kontrolą zespołu rehabilitantów, neurologów i lekarzy innych specjalności.