Kranioplastyka

Kranioplastyka jest zabiegiem chirurgicznym mającym na celu naprawę czaszki uszkodzonej na skutek zabiegów dekompresyjnych, złamań wklęsłych, ran penetrujących i innych procesów pourazowych i patologicznych.

Pierwszy raz cranioplastykę opisano w XVI wieku: była to metoda zastępowania ubytku kostnego czaszki złotą płytką. Z czasem technika ta ewoluowała, a złoto najpierw zastąpiono celuloidem i aluminium, następnie platyną, srebrem i vitallium (stopem kobaltu i chromu), tantalem, stalą nierdzewną i polietylenem. Obecnie technologie cranioplastyki wciąż się rozwijają: udoskonala się wybór materiałów i technik wykonywania operacji. [ 1 ]

Wskazania do zabiegu

Głównym wskazaniem do kranioplastyki jest obecność wady czaszki. Nie ma ograniczeń co do granic uszkodzenia, w przypadku którego wskazana jest interwencja chirurgiczna. W każdym konkretnym przypadku bierze się pod uwagę lokalizację uszkodzonego obszaru, czynniki kosmetyczne i estetyczne, stan psychiczny ofiary, obecność i cechy łączonych zaburzeń neurologicznych.

W zależności od czasu interwencji, kranioplastyka może być pierwotna, pierwotnie opóźniona (około 7 tygodni po urazie) i opóźniona (ponad 3 miesiące). Pierwotna kranioplastyka jest preferowana, ponieważ może być wykonywana równocześnie z interwencją w przypadku bezpośredniego urazu mózgu. Często kranioplastyka jest wykonywana w połączeniu z przeszczepem skóry, opony twardej.

Rekonstrukcyjna operacja naprawcza skóry jest wykonywana poprzez wycięcie tkanki bliznowatej, przemieszczenie i zastąpienie obszarów skóry. Jeśli jest to rozległa zmiana, może być wymagana wstępna implantacja ekspansji podskórnej.

Jeśli wady kostne i czaszkowe są połączone z uszkodzeniem opony twardej, plastyczną rekonstrukcyjną kranioplastykę wykonuje się przy użyciu autoprzeszczepów, alloprzeszczepów i ksenograftów. Części okostnej i rozcięgna są używane jako autoprzeszczepy, a syntetyczne membrany są częściej ksenograftami z wyboru. [ 2 ]

Przygotowanie

Przy przyjęciu pacjenta na oddział neurochirurgiczny lub neuroresuscytacyjny lekarz przeprowadza dokładne badanie kliniczne i neurologiczne, w razie potrzeby stosując Skalę Śpiączki Glasgow (oceniana jest mowa, reakcja na ból, otwieranie oczu w ostrych urazach czaszkowo-mózgowych). W zależności od wskazań specjalista ustala mechanizm powstawania ubytku czaszki, rozległość uszkodzenia, rozmieszczenie. Zastosowanie metod wizualizacji komputerowej pomaga lepiej zrozumieć patofizjologiczne cechy ubytku, zidentyfikować pierwotne i wtórne uszkodzenia mózgu oraz wstępnie ocenić specyfikę kranioplastyki. [ 3 ]

Metoda diagnostyki rentgenowskiej jest stosowana do oceny uszkodzeń struktur kostnych, ran penetrujących, wykrywania wewnątrzczaszkowych ciał obcych w obrazie radiograficznym. Jednak w tej sytuacji preferowane jest skanowanie TK. Skanowanie TK jest stosowane w celu określenia:

• Obecność, lokalizacja i objętość krwotoków;
• Obecność i rozprzestrzenianie się obrzęku mózgu;
• Obecność, lokalizacja i struktura uszkodzeń mózgu;
• Możliwe przemieszczenie struktur przyśrodkowych mózgu;
• Stan układu płynowego oraz zbiorników, bruzd i szczelin mózgowych;
• Stan kości sklepienia i podstawy czaszki, rodzaje złamań;
• Stan i wewnętrzna zawartość zatok;
• Schorzenie tkanek miękkich.

Ponowne badanie tomografii komputerowej zleca się w przypadku pogorszenia się problemów neurologicznych lub wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Rezonans magnetyczny jest preferowany w przypadku uszkodzeń struktur mózgowych sąsiadujących z kośćmi sklepienia i podstawy czaszki. MRI może wykryć ostre niedotlenienie lub niedokrwienie mózgu, podostre i przewlekłe krwotoki oraz różnicować różne rodzaje obrzęku mózgu.

Modelowanie brakujących części czaszki opiera się na informacjach uzyskanych podczas przedoperacyjnych badań diagnostycznych - w szczególności tomografii komputerowej, kraniografii. Implant może być wykonany metodą fotopolimeryzacji ciekłego monomeru, przy użyciu stereolitografii laserowej (jeśli operacja kranioplastyki nie jest nagłym przypadkiem). Ta metoda jest szczególnie zalecana, jeśli występuje złożone lub wielorakie uszkodzenie kości. Wytworzone implanty są finalizowane i „dopasowywane” bezpośrednio w trakcie procesu kranioplastyki.

Technika kranioplastyka

Przed przyjęciem na salę operacyjną pacjent zostaje zdjęty z opatrunku, mierzone jest ciśnienie krwi i przeprowadzane jest badanie. Pozycja na stole operacyjnym: leżąca, z wykorzystaniem specjalnego wałka szyjnego.

Zabieg kranioplastyki wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym lub znieczuleniu regionalnym nasiękowym z premedykacją ataralgezją lub neuroleptanalgezją i 0,5% roztworem chlorowodorku nowokainy (40 ml).

Sama operacja kranioplastyki rozpoczyna się od wycięcia blizny pochewkowo-mózgowej z minimalnym urazem leżącej pod nią tkanki mózgowej. Chirurg rozcina obszar zrostu blizny z granicami ubytku kostnego. Jeśli stosuje się przeszczepy allogeniczne lub autogeniczne, lub jeśli stosuje się kompozycje hydroksyapatytu, krawędzie uszkodzonych obszarów muszą zostać odsłonięte. Zapewni to optymalne zrosty implantu z kośćmi czaszki.

Podczas modelowania kranioplastycznego neurochirurg stara się odtworzyć kształt brakującego segmentu tak dokładnie, jak to możliwe. Uformowany element nie powinien mieć wystających krawędzi ani ostrych krawędzi. Jego montaż odbywa się wyraźnie do sąsiadujących kości. [ 4 ]

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że gdy okolica skroniowa jest uszkodzona, mięsień o tej samej nazwie stopniowo zanika. Dlatego nawet całkowite zbiegnięcie się wstawionego elementu kości skroniowej nie zapobiegnie powstaniu wady kosmetycznej spowodowanej deformacją tkanek miękkich. Problem ten można rozwiązać poprzez późniejszą plastykę konturu tkanek miękkich: w obszarze zanikłych mięśni implant wykonuje się nieco grubszy, tak aby wystawał ponad powierzchnię sklepienia czaszki, z miękkim przejściem miejsca przylegania wstawionego elementu do kości.

Wytworzone i wymodelowane implanty są umieszczane i mocowane wzdłuż granic zmiany. Mocowanie elementu jest obowiązkowe, w przeciwnym razie istnieje ryzyko późniejszego przemieszczenia.

Współczesna neurochirurgia dysponuje szeroką gamą materiałów, technik i metod kranioplastyki, umożliwiających ukrycie zmian czaszkowych praktycznie dowolnej konfiguracji i rozmiaru, przy jednoczesnym zapewnieniu zadowalających efektów estetycznych i funkcjonalnych.

Po zakończeniu operacji dreny są wprowadzane do strefy rany pooperacyjnej w przestrzeni śródmiąższowej. Są usuwane w 2. dniu po zabiegu. Zakładany jest opatrunek.

Czas trwania operacyjnej kranioplastyki waha się w granicach 3-4 godzin. Pobyt pacjenta w szpitalu po operacji wynosi około 7-10 dni. Szwy usuwane są 8-10 dnia.

Kranioplastyka ubytku czaszki

Obecnie istnieje możliwość wykorzystania różnorodnych materiałów do kranioplastyki. Są to przeszczepy autogeniczne, allogeniczne, ksenogeniczne. Doboru odpowiedniego materiału dokonuje lekarz, indywidualnie dla każdego przypadku. [ 5 ], [ 6 ]

We współczesnej transplantologii uważa się, że używany materiał musi koniecznie spełniać szereg wymagań, wśród których znajdują się:

• Biokompatybilność;
• Brak działania rakotwórczego;
• Możliwość sterylizacji;
• Plastyczność;
• Możliwość łączenia ze stereolitografią;
• Możliwość osteointegracji - zespolenia z sąsiadującą tkanką kostną bez tworzenia blizn łącznotkankowych;
• Możliwość obrazowania neurologicznego;
• Odporność mechaniczna;
• Niska przewodność elektryczna i cieplna;
• Odpowiedni koszt produkcji;
• Odporność na zakażenia.

Do tej pory nie ma przeszczepu, który spełniałby wszystkie te wymagania. Jedynym wyjątkiem jest kość autologiczna - natywna tkanka kostna pacjenta. Dlatego ważne jest zachowanie wszystkich elementów kostnych czaszki, co umożliwia dalszą interwencję rekonstrukcyjną (rekonstrukcję czaszki). Jest to często praktykowane podczas naprawy złamania wklęsłego.

Kranioplastyka czaszki płytką tytanową jest uzasadniona w przypadku korekcji urazów wgłębionych z użyciem szwów kostnych. Przeciwwskazaniem jest wypuklenie mózgu przez okno trepanacyjne i intensywne zakażenie tkanek w okolicy urazu. [ 7 ]

Najbardziej preferowane są autoprzeszczepy (z greckiego „autos” – własny). Autoprzeszczep może zostać zachowany podczas pierwotnej interwencji (trepanacja dekompresyjna). Usunięte fragmenty kości przeszczepia się do podskórnej tkanki tłuszczowej przedniej ściany jamy brzusznej lub do przednio-wewnętrznej powierzchni uda. Jeśli materiału nie zachowano podczas pierwotnej interwencji lub w przypadku niewielkiego ubytku kości, stosuje się autoprzeszczep poprzez rozszczepienie fragmentów kości (rozszczepienie kości sklepienia czaszki z dalszą implantacją w uszkodzonym obszarze).

Autoimplant może być wykonany z części żebra lub kości biodrowej. Wśród wad tej techniki są: pojawienie się defektu kosmetycznego w obszarze ekstrakcji materiału, trudności w uformowaniu niezbędnego obszaru implantu i wysokie ryzyko resorpcji. Jednak ta metoda jest bardziej polecana w praktyce pediatrycznej, co wynika z maksymalnego zbliżenia właściwości chemicznych i plastycznych kości.

Estetyczna kranioplastyka z zastosowaniem alloimplantów (od greckiego „allos” – inny – czyli pobrany od innej osoby) ma szereg zalet:

• Nieskomplikowana obróbka materiału;
• Niskie ryzyko powikłań miejscowych;
• Akceptowalny efekt estetyczny.

Do wad tej metody zalicza się problemy prawne związane ze zbieraniem biomateriału i ryzyko przenoszenia określonych zakażeń.

Obecnie najpowszechniejsza kranioplastyka z użyciem sztucznego substytutu kości - tzw. ksenotransplantacja (od greckiego „xenos” obcy) - jest uważana za najpowszechniejszą. Do najpopularniejszych ksenograftów należą:

• metakrylany metylu;
• Implantaty hydroksyapatytowe;
• Implanty metalowe.

Plastyka kranioplastyczna metakrylanem metylu

W ponad 70% przypadków kranioplastyki stosuje się metakrylany metylu. [ 8 ] Implanty te oferują szereg zalet:

• Łatwy do modelowania;
• Można go łatwo dopasować do dowolnego rozmiaru;
• Stosunkowo przystępna cena.

Istnieją jednak również „minusy”: stosunkowo duże ryzyko powikłań pooperacyjnych. Miejscowy proces zapalny może rozwinąć się wskutek alergicznego i toksycznego działania aktywnego składu metakrylanów metylu, dlatego są one stosowane ze szczególną ostrożnością w przypadku kranioplastyki u osób z obciążonym wywiadem immunoalergicznym. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastyka z hydroksyapatytem

Zastosowanie implantów hydroksyapatytowych jest możliwe w postaci czystego cementu hydroksyapatytowego, jeżeli wielkość ubytku nie przekracza 30 cm². Jeżeli wielkość jest większa, wykonuje się dodatkowe wzmocnienie siatką tytanową. [ 11 ]

Kranioplastyka z hydroksyapatytem zakłada niemal całkowitą biokompatybilność, implanty nie wywołują reakcji przeciwciał ani reakcji zapalno-toksycznych, nie są rakotwórcze i nie wpływają na odpowiedź immunologiczną. Małe ubytki kostne pokryte hydroksyapatytem ulegają całkowitej resorpcji i zostają zastąpione tkanką kostną w ciągu półtora roku. Jeśli ubytek jest znacznych rozmiarów, obwód implantu jest ściśle zespolony z tkanką i częściowo resorpowany, przy zachowaniu stabilności centralnego obszaru implantu. [ 12 ]

Powikłania infekcyjne pooperacyjne są niezwykle rzadkie (mniej niż 3% przypadków). Wśród wad:

• Wysokie koszty produkcji;
• Częsta potrzeba dodatkowego wzmocnienia;
• Brak możliwości wykonania kranioplastyki przy użyciu tego materiału w rejonach czaszki przenoszących obciążenie funkcjonalne.

Obecnie istnieją materiały bioceramiczne hydroksyapatytowe, które są wytwarzane metodą stereolitografii. Są one przeznaczone do pokrywania dużych ubytków czaszki i mają strukturę makro- i mikroporowatą przypominającą strukturę kości ludzkiej. [ 13 ]

Kranioplastyka z użyciem implantów metalowych i innych

Stosowanie systemów metalowych w kranioplastyce staje się coraz powszechniejsze. Aktywnie wykorzystuje się stal nierdzewną, chrom, stopy tytanu i kobaltu oraz czysty tytan. Ostatnia opcja jest najbardziej optymalna, ponieważ ma wysoką zgodność biologiczną, odporność na korozję, plastyczność i nie zakłóca obrazowania komputerowego lub rezonansu magnetycznego. [ 14 ]

Konturową kranioplastykę można również wykonać za pomocą implantów wyprodukowanych w technologii 3D, w szczególności metodą stereolitografii. Element wymagany do pokrycia ubytku czaszki jest odtwarzany warstwa po warstwie poprzez depresyjne utwardzanie ciekłego fotomonomeru za pomocą fotopolimeryzacji.

• Implant może być wykonany na podstawie plastikowego modelu ludzkiej czaszki. Służy on do ręcznego ukształtowania wymaganego obszaru.
• Możliwe jest wykonanie formy odlewniczej: najpierw na podstawie wykrojów i konturów buduje się brakujący element, a następnie uzyskane informacje przekształca się w model objętościowy.

Modele 3D nie zawsze mogą być używane. Na przykład w przypadku wielu ostrych urazów mózgu, zabieg kranioplastyki musi być przeprowadzony pilnie, podczas gdy produkcja elementu stereolitograficznego zajmuje stosunkowo dużo czasu. [ 15 ]

Przeciwwskazania do zabiegu

Kranioplastyka jest przeciwwskazana:

• W ostrych, mieszanych urazach czaszkowo-mózgowych i urazach czaszkowo-szczękowo-twarzowych o ciężkim charakterze;
• W zdekompensowanych patologiach układu sercowo-naczyniowego;
• W chorobach krwi: zespół nadkrzepliwości;
• Choroby lub stany patologiczne, w których przeciwwskazane jest stosowanie niektórych leków lub materiałów medycznych stosowanych w kranioplastyce.

Inne przeciwwskazania: utrzymujący się wzrost ciśnienia śródczaszkowego, procesy zakaźne w obrębie tkanek miękkich głowy, ciała obce, a także ogólny ciężki stan pacjenta (jeśli istnieje ryzyko, że pacjent nie przeżyje operacji).

Za tymczasowe przeciwwskazania uważa się aktywne procesy zapalne ropne, zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego. W takiej sytuacji konieczne jest wyeliminowanie stanu zapalnego, po czym nie ma przeszkód do wykonania kranioplastyki.

Konsekwencje po procedurze

Cranioplastyka polega na zapobieganiu rozwojowi niekorzystnych skutków spowodowanych uszkodzeniem czaszki. Zabieg ten może nie tylko wyeliminować niedoskonałości kosmetyczne, ale także zmniejszyć ryzyko poważnych powikłań neurologicznych.

Tymczasem sama operacja kranioplastyki jest poważnym zabiegiem chirurgicznym wymagającym specjalnego podejścia i kwalifikacji neurochirurgów.

Możliwe powikłania po zabiegu:

• Zakażenie wtórne;
• Odrzucenie implantu;
• Krwawienie.

Jeśli zalecenia bezpieczeństwa infekcji zostały naruszone, w ciągu pierwszych kilku dni po kranioplastyce mogą rozwinąć się procesy zakaźne i zapalne. Można temu zapobiec, zwracając należytą uwagę na leczenie antyseptyczne, zapewniając sterylność używanych tkanek i materiałów.

Wczesny okres pooperacyjny może być związany z gromadzeniem się reaktywnego wysięku w okolicy płata skórno-rozcięgnowego. W takiej sytuacji wykonuje się nakłucie i odsysanie wysięku.

Rzadko, ale bardzo rzadko, może dojść do przemieszczenia implantu, jeśli nie jest on prawidłowo zamocowany. [ 16 ]

W przypadku wystąpienia powikłań infekcyjno-zapalnych płytka może zostać odrzucona na tle powstawania ogniska ropno-zapalnego. Jeśli tak się stanie, przeprowadza się drugą interwencję z usunięciem wszczepionej struktury i intensywną antybiotykoterapią.

Prawdopodobieństwo wystąpienia odległych powikłań po kranioplastyce zależy od wielu czynników, takich jak:

• Na podstawie charakterystyki urazu (rozmiar, ciężkość, zmiany łączone itp.);
• Indywidualne cechy pacjenta (wiek, ogólny stan zdrowia, przebyte urazy czaszki lub operacje itp.);
• O przebiegu wczesnego okresu pooperacyjnego, czasie trwania śpiączki i obecności drgawek;
• O jakości działań rehabilitacyjnych.

Z reguły im łagodniejszy uraz i młodszy pacjent, tym rzadziej występują powikłania i tym mniej poważne są skutki kranioplastyki.

Do długoterminowych skutków operacji ciężkich urazów czaszki zalicza się przewlekłe, postępujące schorzenia, którym towarzyszą objawy neurologiczne (niedowład, porażenie, zaburzenia koordynacji i mowy), zaburzenia umysłowe i poznawcze, problemy z krążeniem płynów oraz niewydolność narządów wewnętrznych.

Za najczęstsze zaburzenia psychiczne po kranioplastyce uważa się depresję, zaburzenia asteniczne i nerwicowe, które wymagają aktywnego wsparcia psychoterapeutycznego. Zapobieganie rozwojowi takich następstw polega na terminowym wykrywaniu i leczeniu początkowych objawów patologii. Za pomocą specjalistycznych testów określa się jakość funkcji poznawczych (uwaga, aktywność myślowa, pamięć) i w razie potrzeby przeprowadza się leczenie. W ten sposób można zapobiec rozwojowi demencji, która w fazie aktywnej jest praktycznie nieuleczalna (można jedynie spowolnić postęp i złagodzić niektóre objawy choroby). [ 17 ]

Opieka po zabiegu

Po ustabilizowaniu się funkcji życiowych organizmu na etapie intensywnej terapii rozpoczyna się wczesne działania rehabilitacyjne, których celem jest zapobieganie rozwojowi powikłań po kranioplastyce i przygotowanie organizmu do bardziej aktywnych działań regeneracyjnych.

Główna rehabilitacja rozpoczyna się po zakończeniu ostrego okresu pooperacyjnego (tj. co najmniej 14 dni po zabiegu). Rozpoczęcie takich działań ustala lekarz prowadzący. Kontynuuj działania rehabilitacyjne tak długo, jak długo można prześledzić pozytywną dynamikę.

Rehabilitacja jest zalecana w cyklach trwających około 3 tygodnie. Częstotliwość i liczba takich cykli zależą od stanu pacjenta. Najważniejsze rezultaty uzyskuje się w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy po kranioplastyce.

Aby właściwie ocenić potencjał wyleczenia, rutynowo wykonuje się dodatkowe badania:

• Badania krwi;
• EKG, monitorowanie Holtera;
• MRI mózgu;
• Elektroencefalografia;
• Echokardiografia, badanie ultrasonograficzne narządów wewnętrznych, USG Doppler;
• Ocena potencjałów wywołanych, elektroneuromografia.

W razie potrzeby przeprowadzane są konsultacje z psychoterapeutą, psychiatrą, logopedą itp.

Zalecenia dla pacjentów poddających się zabiegowi kranioplastyki:

• Pacjenci, którzy przeszli operację kranioplastyki, często zmagają się z szeregiem problemów fizycznych, poznawczych, psychologicznych i psychospołecznych, które należy uwzględnić podczas planowania interwencji w celu powrotu do zdrowia.
• Po pierwszym zabiegu kranioplastyki pacjentowi nie zaleca się podróżowania samolotem, narażania go na duży wysiłek fizyczny i wahania ciśnienia.

Jeśli u pacjenta stwierdzono deficyty neurologiczne, będzie potrzebował więcej czasu na rekonwalescencję. Cranioplastyka zazwyczaj wymaga długoterminowej opieki zespołu specjalistów rehabilitacyjnych i neurologicznych, a także lekarzy z innych specjalności.