Późna porfiria skóry: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Późna porfiria skóry jest stosunkowo często rozwijającą się patologią, która ma wpływ głównie na skórę. Jony żelaza odgrywają kluczową rolę w patogenezie rozwoju tej formy porfirii. Objawy kliniczne obejmują pojawienie się kruchości i kruchości skóry oraz pojawienie się pęcherzy na wystawieniu na działanie promieni słonecznych obszarów skóry lub siniaków. Wśród populacji pacjentów z tą formą porfirii obserwuje się wzrost liczby przypadków patologii wątroby. Do czynników prowokujących należy nadmierna ekspozycja na słońce, alkohol, estrogeny, przeniesione wirusowe zapalenie wątroby typu C i ewentualnie zakażenie wirusem HIV; Jednak leki, które nie zawierają żelaza i estrogenów, nie są niebezpieczne. Rozpoznanie opiera się na fluorescencji osocza lub wykrywaniu porfiryn w analizie moczu i stolcu. Leczenie polega na zmniejszeniu zawartości żelaza we krwi podczas puszczenia krwi, wyznaczeniu chlorochiny i zwiększeniu wydalania porfiryn przy użyciu hydrochlorochiny. Profilaktyka polega na tym, że pacjenci powinni unikać bezpośredniego światła słonecznego na skórze, alkohol i leki zawierające żelazo są zabronione.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny późnej porfirii skórnej

Późna porfiria skóry (PCT) jest wynikiem genetycznie uwarunkowanego niedoboru dekarboksylazy uroporfirynogenu. Porfiryny gromadzą się w wątrobie i są transportowane na skórę, gdzie są przyczyną zwiększonej nadwrażliwości na światło. Zmniejszenie aktywności UPGD o 50% u pacjentów heterozygotycznych nie jest wystarczające dla pojawienia się objawów klinicznych późnej porfirii skórnej. Ze względu na swój wygląd powinny być obecne inne czynniki zakłócające aktywność enzymatyczną. Żelazo odgrywa kluczową rolę, prawdopodobnie przyczyniając się do generowania wolnych rodników tlenowych, które hamują UPGD poprzez natlenienie ich substratu; tak więc hemochromatoza jest wyraźnym czynnikiem ryzyka. Zastosowanie alkoholu, estrogenu i przewlekłego zakażenia wirusowego prawdopodobnie wpłynie również na szlaki patogenetyczne tej porfirii, co sprzyja wzrostowi aktywności jonów żelaza w tkance wątroby. Różne leki zdolne do wywoływania mechanizmu wyzwalającego ostrą porfirię nie są wyzwalaczami późnej porfirii skórnej.

Choroby wątroby często występują w późnej porfirii i są wynikiem częściowej akumulacji porfiryny, rozwoju zakaźnego zapalenia wątroby typu C, współistniejącej hemosyderozy lub nadużywania alkoholu. Marskość występuje u mniej niż 35% pacjentów, a rak wątrobowokomórkowy u 7-24% (bardziej typowy dla mężczyzn w średnim wieku).

Dwie znane formy choroby, typu 1 i typu 2, mają podobny początek, szybki rozwój, tę samą symptomatologię i takie samo leczenie. Występują również inne, mniej powszechne formy. Częstotliwość ich występowania wynosi około 1/10000.

W porfirii późnej skórnej typu 1 (sporadycznie), rozwijający się deficyt dekarboksylazy ogranicza się do wątroby. Zwykle ten typ manifestuje się klinicznie w średnim wieku lub później.

W typie 2 późnej porfirii skórnej (rodzinnej) rozwijający się niedobór dekarboksylazy jest dziedziczny, przenoszony przez typ dominujący w jamie brzusznej, z ograniczoną penetracją. Niedobór rozwija się we wszystkich komórkach, w tym erytrocytach. Objawy kliniczne obserwowane są wcześniej niż w typie 1, czasami z dzieciństwa.

Wtórne stany podobne do PCT (pseudoporfiria) mogą wystąpić przy stosowaniu niektórych leków światłouczulających (np. Furosemidu, tetracyklin, kwasu pentanowego, sulfonamidów, niektórych NLPZ). Z powodu złego wydalania porfiryn przez nerki, niektórzy pacjenci popadają w przewlekłą hemodializę i rozwijają patologię skóry podobną do późnej porfiru skórnego (pseudoporfiria w końcowym stadium przewlekłej niewydolności nerek).

Objawy późnej porfirii skórnej

U pacjentów, przerzedzenie i łamliwość skóry rozwija się głównie w niezabezpieczonych obszarach od słońca. Zwiększona fotowrażliwość skóry zmniejsza się: pacjenci nie zawsze wykazują charakterystyczne objawy, gdy są na słońcu.

Spontanicznie lub po lekkim urazie rozwija się pęcherzyca. Związana erozja i owrzodzenie skóry mogą być powikłane wtórną infekcją; powoli goją się, pozostawiając atroficzne blizny. Pobyt w słońcu czasami prowadzi do pojawienia się rumienia, obrzęku i swędzenia. Może rozwinąć się zapalenie spojówek, ale inne błony śluzowe pozostają nietknięte. Mogą występować obszary niedorozwoju lub przebarwienia, a także nadmierne owłosienie twarzy i zmiany w rzekomowścipłodziku.

Rozpoznanie późnej porfirii skórnej

W niektórych przypadkach inni zdrowi ludzie rozwijają cienką i łamliwą skórę oraz wysypkę pęcherzykową, która świadczy na korzyść PCT. Dlatego też, różnicowaniu ostrej porfirii z objawami skórnymi [barwny porfirię (VP) i dziedzicznego coproporphyria (NDS)] jest bardzo ważne, ponieważ u pacjentów z VP i HCP porfirinogennyh leków może spowodować rozwój objawów neyrovistseralnoy. Wcześniej stwierdzone objawy neurologiczne, psychosomatyczne lub przeniesione objawy ze strony brzucha o nieznanej etiologii mogą wskazywać na ostrą porfirię. Należy również wziąć pod uwagę historię stosowania chemikaliów przez pacjenta, które mogą powodować objawy pseudoporfirii.

Mimo wszystkich porfirii, powodując uszkodzenia skóry, mają podwyższone poziomy porfiryn w osoczu i zwiększone poziomy uroporphyrin geptakarboksilporfirina w moczem i kałem izokoproporfirina dowody na korzyść PCT. Stężenie w moczu prekursora porfiryny porfiryny (PBG) i, z zasady, kwasu 5-aminolewulinowego (ALA) z PCT jest prawidłowe. Aktywność erytrocytów UPGD w typie 1 PCT jest również normalna, ale wzrasta w typie 2.

Ponieważ współistniejący rozwój zakaźnego zapalenia wątroby typu C jest charakterystyczny dla tej patologii, a kliniczne objawy zapalenia wątroby są w ten sposób złagodzone lub nieokreślone, należy określić markery surowicy zapalenia wątroby typu C (patrz strona 292).

[5], [6], [7], [8], [9]

Leczenie i zapobieganie porfirii późnej

Można stosować dwa różne podejścia terapeutyczne: zmniejszanie zapasów żelaza w organizmie i zwiększanie wydalania porfiryn. Te dwa podejścia do leczenia można łączyć.

Zmniejszenie dostaw żelaza przez puszczanie krwi i upuszczanie krwi jest zwykle skuteczne. Pacjent pozbywa się około 0,5 litra krwi co 2 tygodnie. Kiedy poziom żelaza w surowicy spadnie nieco poniżej normy, puszczanie krwi ustaje. Zwykle potrzeba tylko 5-6 procedur. Poziomy porfiryny w moczu i osoczu zmniejszają się stopniowo podczas całego okresu leczenia, po czym następuje równoległy spadek poziomu żelaza w surowicy. Skóra staje się w końcu normalna. Po rozpoczęciu remisji dalsza flebotomia jest konieczna tylko w przypadku nawrotów choroby.

Małe dawki chlorochiny i hydrochlorochiny (100 do 125 mg doustnie dwa razy w tygodniu) pomagają pozbyć się nadmiaru porfiryn w wątrobie poprzez zwiększenie wydalania. Wysokie dawki mogą powodować przemijające uszkodzenie wątroby i pogorszenie porfirii. Po uzyskaniu remisji leczenie zostaje przerwane.

Stosowanie chlorochiny i hydrochlorochiny nie jest skuteczne w przypadku wyraźnej patologii nerek. Puszczenie krwi w tym przypadku jest zwykle przeciwwskazane, ponieważ obserwuje się rozwój wtórnej niedokrwistości. Niemniej jednak, rekombinowana erytropoetyna mobilizuje nadmiar żelaza, zmniejsza nasilenie anemii, co jest wystarczające, aby nadal stosować puszczanie krwi jako metodę leczenia.

Pacjenci powinni unikać ekspozycji na słońce; Nakrycia głowy i ubrania starają się wybierać z najlepszymi właściwościami przeciwsłonecznymi i wykorzystują ekrany przeciwsłoneczne z cynku lub tytanu (z tlenku tytanu). Konwencjonalne ekrany, które zachowują tylko promienie UV, są nieskuteczne, ale absorbujące UFO ekrany ochronne zawierające dibenzylometan mogą po części pomóc w ochronie pacjentów. Kategorycznie unikaj picia alkoholu, ale terapię estrogenową można z powodzeniem wznowić po wystąpieniu remisji choroby.