Późna porfiria skórna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Porfiria skórna późna jest stosunkowo częstym schorzeniem, które dotyka przede wszystkim skóry. Jony żelaza odgrywają kluczową rolę w patogenezie tej postaci porfirii. Objawy kliniczne obejmują kruchość i łamliwość skóry oraz powstawanie pęcherzy na obszarach skóry wystawionych na działanie promieni słonecznych lub siniaków. U pacjentów z tą postacią porfirii obserwuje się wzrost zachorowań na choroby wątroby. Czynnikami wyzwalającymi są nadmierna ekspozycja na słońce, spożywanie alkoholu, estrogeny, wcześniejsze zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C i prawdopodobnie zakażenie wirusem HIV; jednak leki niezawierające żelaza i estrogenów nie są niebezpieczne. Diagnozę stawia się na podstawie fluorescencji osocza lub wykrycia porfiryn w testach moczu i kału. Leczenie polega na obniżeniu zawartości żelaza we krwi za pomocą pobrań krwi, podaniu chlorochiny i zwiększeniu wydalania porfiryn za pomocą hydrochlorochiny. Zapobieganie polega na zaleceniu pacjentom unikania bezpośredniego światła słonecznego na skórze oraz unikania picia alkoholu i przyjmowania leków zawierających żelazo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny późnej porfirii skórnej

Porfiria skórna późna (PCT) jest wynikiem genetycznego niedoboru dekarboksylazy uroporfirynogenu. Porfiryny gromadzą się w wątrobie i są transportowane do skóry, gdzie powodują zwiększoną wrażliwość na światło. 50% spadek aktywności UPGD u pacjentów heterozygotycznych nie jest wystarczający, aby wywołać objawy kliniczne PCT. Aby wystąpiły objawy, muszą być obecne inne czynniki zakłócające aktywność enzymatyczną. Żelazo odgrywa kluczową rolę, prawdopodobnie poprzez generowanie wolnych rodników tlenowych, które hamują UPGD poprzez utlenianie ich substratu; hemochromatoza jest zatem znaczącym czynnikiem ryzyka. Alkohol, estrogen i przewlekła infekcja wirusowa prawdopodobnie również wpływają na szlaki patogenetyczne tej postaci porfirii poprzez zwiększenie aktywności jonów żelaza w wątrobie. Różne leki, które mogą wywołać ostrą porfirię, nie są wyzwalaczami PCT.

Choroba wątroby jest powszechna w porfirii skórnej późnej i jest konsekwencją częściowego gromadzenia się porfiryny, rozwoju zakaźnego zapalenia wątroby typu C, współistniejącej hemosyderozy lub nadużywania alkoholu. Marskość wątroby występuje u mniej niż 35% pacjentów, a rak wątrobowokomórkowy u 7-24% (częściej u mężczyzn w średnim wieku).

Dwie znane formy choroby, typ 1 i typ 2, mają podobny początek, szybki postęp, te same objawy i to samo leczenie. Występują również inne, mniej powszechne formy. Ich częstość występowania wynosi około 1/10 000.

W porfirii skórnej typu 1 późnej (sporadycznej) niedobór dekarboksylazy, który się rozwija, ogranicza się do wątroby. Ten typ zwykle staje się klinicznie widoczny w średnim wieku lub później.

W porfirii skórnej późnej typu 2 (rodzinnej) rozwijający się niedobór dekarboksylazy jest dziedziczny, przekazywany w sposób autosomalny dominujący, z ograniczoną penetracją. Niedobór rozwija się we wszystkich komórkach, w tym w czerwonych krwinkach. Jego objawy kliniczne obserwuje się wcześniej niż w typie 1, czasami od dzieciństwa.

Wtórne stany podobne do PCT (pseudoporfiria) mogą wystąpić przy stosowaniu niektórych leków fotouczulających (np. furosemidu, tetracyklin, kwasu pentanowego, sulfonamidów, niektórych NLPZ). Z powodu słabego wydalania porfiryn przez nerki niektórzy pacjenci są poddawani przewlekłej hemodializie i rozwija się u nich patologia skóry podobna do porfirii skórnej późnej (pseudoporfiria schyłkowej niewydolności nerek).

Objawy późnej porfirii skórnej

U pacjentów skóra staje się cieńsza i łamliwa, głównie w miejscach narażonych na działanie słońca. Zwiększona wrażliwość skóry na światło maleje: u pacjentów nie zawsze występują charakterystyczne objawy po wystawieniu na działanie słońca.

Pęcherzyca rozwija się spontanicznie lub po niewielkim urazie. Towarzyszące jej nadżerki i owrzodzenia skóry mogą być powikłane wtórną infekcją; goją się powoli, pozostawiając zanikowe blizny. Ekspozycja na słońce czasami powoduje rumień, obrzęk i swędzenie. Może rozwinąć się przekrwienie spojówek, ale inne błony śluzowe pozostają nienaruszone. Mogą pojawić się obszary hipopigmentacji lub hiperpigmentacji, a także nadmierne owłosienie twarzy i zmiany pseudosklerodermoidalne.

Diagnostyka porfirii skórnej późnej

W niektórych przypadkach u zdrowych osób rozwija się ścieńczenie i kruchość skóry oraz wysypka pęcherzykowa, które są oznaką PCT. Dlatego też różnicowanie ostrej porfirii z objawami skórnymi [porfiria pstra (VP) i dziedziczna koproporfiria (HCP)] jest niezwykle ważne, ponieważ stosowanie leków porfirynogennych u pacjentów z VP i HCP może powodować rozwój objawów neurovisceralnych. Wcześniej odnotowane objawy neurologiczne, psychosomatyczne lub objawy brzuszne o nieznanej etiologii mogą wskazywać na ostrą porfirię. Należy również pamiętać o historii pacjenta dotyczącej stosowania środków chemicznych, które mogą powodować objawy pseudoporfirii.

Chociaż wszystkie porfirie powodujące zmiany skórne mają podwyższone poziomy porfiryn w osoczu, podwyższone poziomy uroporfiryny i heptakarboksylporfiryny w moczu oraz izokoproporfiryny w kale wspierają PCT. Poziomy prekursora porfiryny, porfobilinogenu (PBG) i zwykle kwasu 5-aminolewulinowego (ALA), w moczu są prawidłowe w PCT. Aktywność UPGD czerwonych krwinek jest również prawidłowa w PCT typu 1, ale jest podwyższona w typie 2.

Z uwagi na fakt, że współistnienie zakaźnego zapalenia wątroby typu C jest charakterystyczne dla tej patologii, a objawy kliniczne zapalenia wątroby są wygładzone lub nieustalone, konieczne jest oznaczenie markerów surowiczych dla zapalenia wątroby typu C (patrz str. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie i zapobieganie porfirii skórnej późnej

Możliwe są dwa różne podejścia terapeutyczne: zmniejszenie zapasów żelaza w organizmie i zwiększenie wydalania porfiryny. Te dwa podejścia terapeutyczne można łączyć.

Wyczerpywanie żelaza poprzez pobranie krwi i upuszczenie krwi jest zazwyczaj skuteczne. Pacjent traci około 0,5 litra krwi co 2 tygodnie. Gdy poziom żelaza w surowicy spadnie nieznacznie poniżej normy, pobranie krwi zostaje przerwane. Zazwyczaj potrzebnych jest tylko 5-6 zabiegów. Poziom porfiryny w moczu i osoczu stopniowo spada w trakcie leczenia, po czym następuje równoległy spadek poziomu żelaza w surowicy. Skóra ostatecznie wraca do normy. Po remisji dalsza flebotomia jest konieczna tylko w przypadku nawrotu choroby.

Niskie dawki chlorochiny i hydrochlorochiny (100 do 125 mg doustnie dwa razy w tygodniu) pomagają usunąć nadmiar porfiryn z wątroby poprzez zwiększenie wydalania. Wysokie dawki mogą powodować przejściowe uszkodzenie wątroby i pogorszenie porfirii. Po osiągnięciu remisji leczenie jest przerywane.

Stosowanie chlorochiny i hydrochlorochiny nie jest skuteczne w przypadkach ciężkiej patologii nerek. W tym przypadku zwykle przeciwwskazane jest pobranie krwi, ponieważ rozwija się wtórna niedokrwistość. Jednak rekombinowana erytropoetyna mobilizuje nadmiar żelaza, zmniejsza nasilenie niedokrwistości, co jest wystarczające, aby nadal stosować pobranie krwi jako metodę leczenia.

Pacjenci powinni unikać ekspozycji na słońce; staraj się wybierać kapelusze i ubrania o lepszych właściwościach ochrony przeciwsłonecznej i stosuj filtry przeciwsłoneczne z cynkiem lub tytanem (tlenkiem tytanu). Konwencjonalne filtry, które blokują tylko promienie UV, są nieskuteczne, ale filtry ochronne pochłaniające promieniowanie UV zawierające dibenzylometan mogą pomóc w pewnym stopniu chronić pacjentów. Należy bezwzględnie unikać alkoholu, ale terapię estrogenową można z powodzeniem wznowić po ustąpieniu choroby.