Przetoki po radioterapii (przetoki popromienne)

Szczególnie poważnym powikłaniem radioterapii złośliwych guzów miednicy są przetoki popromienne, które stanowią około 8% wszystkich przetok moczowo-płciowych. Przetoki po radioterapii tworzą się u 1-5% pacjentów, którzy przeszli radioterapię.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Przyczyny przetoki po radioterapii (przetoki popromienne)

Częstość występowania przetok wzrasta wraz z powtarzanymi cyklami radioterapii. W etiologii powikłań urologicznych po radioterapii rolę odgrywają zarówno uszkodzenia splotu pochwy i nadbrzusza, jak i obecność chorób naczyniowych. Na przykład u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem rozwijają się cięższe powikłania po radioterapii. Pomimo stworzenia nowoczesnego sprzętu do radioterapii, liczba pacjentów z różnymi powikłaniami po radioterapii, w tym przetokami moczowo-płciowymi po radioterapii, pozostaje znacząca. Interwencja chirurgiczna przyczynia się również do zaburzenia trofizmu narządów moczowo-płciowych.

Tak więc przy skojarzonym leczeniu raka szyjki macicy ryzyko przetoki moczowo-płciowej wzrasta czterokrotnie. Takie powikłania występują zazwyczaj późno po zakończeniu cyklu radioterapii (średnio po dwóch latach), ponieważ zmiany troficzne prowadzące do powstania przetoki postępują powoli.

Jednakże w literaturze istnieją doniesienia o powstaniu przetoki po 28 latach od zakończenia radioterapii, a nawet po 38 latach od zakończenia napromieniowania. Tak długi okres od momentu napromieniowania do powstania przetoki pozwala odróżnić przetoki urogenitalne popromienne od pierwotnych przetok nowotworowych, które powstają bezpośrednio po zniszczeniu guza. Wskazuje to na udział zaburzeń troficznych w powstawaniu przetok urogenitalnych popromiennych.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie przetoki po radioterapii (przetoki popromienne)

Korekta chirurgiczna jest wykonywana po ustabilizowaniu się ogólnego stanu pacjentów i uzyskaniu przez tkanki w okolicy przetoki właściwości plastycznych. W tym przypadku stan zapalny zanika, obszary martwicze są odrzucane, a blizny zmiękczają. Przetoki popromienne są operowane średnio 7 miesięcy po zakończeniu radioterapii lub wystąpieniu nawrotu.

Trudno jest zamknąć przetoki popromienne standardowymi metodami; chirurg musi kreatywnie podejść do opracowania operacji. Często pacjenci są operowani wielokrotnie. Oczywiście coraz trudniej jest zamknąć nawracającą przetokę za każdym razem, ponieważ po poprzednich operacjach blizny w otaczających tkankach stają się rozległe i gęstsze, co pogarsza ukrwienie tkanek. Powtarzające się operacje prowadzą nie tyle do przywrócenia dobrowolnego oddawania moczu, co do stałego zmniejszania się pojemności pęcherza, która jest już zmniejszona u połowy pacjentów.

Aby poprawić trofizm tkanek i zastąpić rozległe ubytki w przetokach popromiennych, większość metod opiera się na wykorzystaniu płata szypułkowego wyciętego z nienapromieniowanych tkanek. SR Kovac i in. (2007) uważają, że fistuloplastyka z użyciem poduszek tkankowych jest główną metodą leczenia chirurgicznego przetok urogenitalnych popromiennych. Obecnie wielu autorów zaleca stosowanie płata Martiusa do zamykania przetok urogenitalnych popromiennych.

Ponadto w leczeniu operacyjnym przetok popromiennych jako uszczelki stosuje się mięsień smukły, mięsień prosty brzucha, otrzewną oraz sieć główną.

Zaproponowano modyfikację operacji Latsko w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych po radioterapii. Istota proponowanej metody polega na tym, że po możliwie najszerszej mobilizacji tkanek pochwy i pęcherza moczowego w obszarze przetoki nie wycina się brzegów tego ostatniego. Na ubytek ściany pęcherza zakłada się szwy odwrócone z syntetycznych materiałów wchłanialnych.

Jeśli jest to technicznie możliwe, drugi rząd szwów jest zakładany na tkanki przypęcherzowe. Szwy są zakładane na ubytek pochwy w taki sposób, że przednia i tylna ściana pochwy są zszywane razem poniżej obszaru przetoki. Dlatego operację nazwano „high colpocleisis”. Metodę tę zastosowano do operacji 174 pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi po radioterapii. Pozytywne wyniki uzyskano u 141 (81%) kobiet.

W niektórych przypadkach, przy znacznym zmniejszeniu pojemności pęcherza i zaangażowaniu w proces miednicznych odcinków moczowodów, dobrowolne oddawanie moczu jest przywracane naturalnie za pomocą przeszczepów jelit. Jeśli jednak pojemność pęcherza jest nieodwracalnie utracona lub występują rozległe ubytki w dnie pęcherza i nie ma cewki moczowej, pojawia się pytanie o przeszczepienie moczowodów do jelita wzdłuż lub nadzmysłowe odprowadzenie moczu z utworzeniem zbiorników Brickera. Mainz-Pouch i ich różne modyfikacje, co zapewnia normalne zachowanie czynności nerek.

Pomimo przestrzegania wszystkich reguł i zasad interwencji chirurgicznych, doskonalenia technik chirurgicznych i tworzenia materiałów szewnych o ulepszonych właściwościach, skuteczność operacji przetok moczowo-płciowych po radioterapii pozostaje niska. Częstość nawrotów w różnych klinikach waha się od 15 do 70%. Tak więc w jednym z eksperymentów nad leczeniem chirurgicznym 182 pacjentów z przetokami pochwowo-pochwowymi po radioterapii, dobrowolne oddawanie moczu zostało przywrócone u 146 pacjentów (80%). Wysoka częstość nawrotów zachęca do opracowywania i doskonalenia metod chirurgicznych leczenia pacjentów z przetokami moczowo-płciowymi po radioterapii.