Przetoki moczowo-płciowe

Przetoki moczowo-płciowe prowadzą do dysfunkcji wielonarządowych z długotrwałą i uporczywą niepełnosprawnością oraz powodują poważne moralne i fizyczne cierpienie pacjentów.

[1], [2], [3]

Przyczyny przetoki moczopłciowe

Według czynników etiologicznych wyróżnia się trzy grupy przetok moczowo-płciowych:

• traumatyczne, wynikające z operacji położniczych i ginekologicznych, spontanicznego porodu, gwałtownej traumy;
• zapalny, wynikający ze spontanicznej perforacji ropnia małej miednicy w wydrążonym narządzie;
• onkologiczne, wynikające z rozpadu guza lub pod wpływem radioterapii.

W Europie przyczyną przetok moczowo-płciowych są częściej powikłania operacji ginekologicznych. "Afrykańskie" przetoki moczopędne, wynikające z różnych urazów położniczych, stanowią poważny problem społeczny nie tylko w krajach rozwijających się, ale na całym świecie.

Położnicze przetoki moczowo-płciowe z reguły związane są z niewykwalifikowaną kontrolą urodzeń. Ich powstawanie ułatwiają przedłużające się porody, wąska miednica i słabość porodu. W takich przypadkach pęcherz jest trwale upośledzony między kością miednicy a głową płodu, co prowadzi do zakłócenia przewodu moczowego i trądziku narządów płciowych. Często, przetoki moczowo-płciowe powstają po cięciu cesarskim.

Na tle gwałtownego spadku częstości występowania przetok położniczych ostatnio wzrosła liczba pacjentów z przetokami po operacjach ginekologicznych. Lee i in. (1988) odnotowano 303 kobiety z przetokami moczowo-płciowymi operowanych w Klinice Mayo od piętnastu lat. Operacje ginekologiczne powodowały powstawanie przetok w 82% przypadków, interwencje położnicze w 8%, radioterapia u 6% i uraz w 4% przypadków.

Zwiększenie częstości wykrywania przetok ginekologicznych wiąże się ze wzrostem aktywności operacyjnej, wzrostem wskazań do leczenia chirurgicznego pacjentów z rakiem, późnym rozpoznaniem urazów dróg moczowo-płciowych, a nie zawsze z odpowiednią opieką. W Stanach Zjednoczonych przetoki moczowo-płciowe stanowią ok. 3% powikłań wszystkich zabiegów ginekologicznych (70-80% wszystkich wykrytych przetok moczopłciowych). W 20-30% przypadków przetoki moczopłciowe powstają w wyniku zabiegów urologicznych, okrężniczo-odbytniczych i naczyniowych.

W praktyce ginekologicznej przetoki moczopłciowe powstają głównie po histerektomii  raka szyjki macicy. W Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych, przetoki moczopłciowe często pojawiają się po histerektomii jamy brzusznej. Według Lee i in. (1988), u 65% z 303 pacjentów, przetoki moczopłciowe powstały w wyniku histerektomii zmian łagodnych. P. Harkki-Siren i in. (1998), po przeanalizowaniu krajowej bazy danych Finlandii, doniosły o tym. że pęcherzykowo-pochwowe przetoki moczowo-płciowe komplikują histerektomię w 0,08%. Według S. Mulvey et al., Ryzyko przetoki pęcherzowo 0,16% po histerektomii, 0,17% po histerektomii pochwy i 1,2% po histerektomii.

Ureterinowo-pochwowe przetoki moczowo-płciowe są prawie zawsze uważane za traumatyczne, a uraz moczowodu zwykle pojawia się podczas operacji. Zgodnie z V.I. Krasnopolsky i SN. Buyanova (2001) stanowią 2-5.7% wszystkich przetok moczowo-płciowych. Przetoki moczowo-płciowe pochwowo-pochwowe często powstają w wyniku histerektomii brzusznej z usunięciem przydatków. Sekcja moczowodu miednicznego jest zwykle uszkadzana w obszarze więzadeł woroncotazowych podczas podwiązywania naczyń jajnikowych. Innym częstym miejscem uszkodzenia moczowodów jest więzadło kardynalne, w którym moczowód przechodzi pod naczyniami macicy. Może również doznać obrażeń w punkcie przecięcia końcówki pochwy, u podstawy pęcherza.

Urethrovaginal przetoki moczowo-płciowe są obserwowane rzadziej pęcherzykowo-pochwowego (w stosunku 1: 8,5); stanowią 10-15% całkowitej liczby przetok moczowo-płciowych. Najczęściej powstają w wyniku zabiegów chirurgicznych dotyczących uchyłków cewki moczowej, wypadania pochwy przedniego odcinka pochwy (torbielowate), operacji procy z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.

Rzadziej dochodzi do urazów, ciężkiego samodzielnego porodu,  cięcia cesarskiego  i radioterapii. Prognostyczną uretrovlagalischnye moczowych przetoki cięższe, a często w procesie patologicznym zaangażowany nie tylko cewki, ale także zwieracza urządzenie, które dostarcza arbitralnego moczu.

Powszechne wprowadzenie operacji laparoskopowych w ginekologii wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia moczowodów i pęcherza moczowego w wyniku koagulacji lub strzyżenia naczyń. Powstawanie pęcherzowo-moczowodowych przetok pochwowych z obecnymi torbielami i opóźnionymi objawami klinicznymi (często po wypisaniu ze szpitala) można wytłumaczyć zwiększeniem objętości interwencji endoskopowych. Według P. Harkki-Siren i wsp. (1998). Lapidoskopowa histerektomia w 0,22% przypadków jest powikłana przetoką pęcherzykowo-pochwową. Według Deprest i in. (1995), uszkodzenie moczowodu wystąpiło w 19 (0,42%) 4502 laparoskopowej histerektomii.

W rozwoju przetok narządów płciowych o podłożu zapalnym głównym czynnikiem etiologicznym jest ropne zapalenie, a nie wtórne zmiany zapalne w przebiegu przetoki.

Najcięższą postacią przetoki moczowo-płciowej jest tak zwana onkologiczna przetoka moczowo-płciowa, powstająca w wyniku raka szyjki macicy w wyniku kiełkowania guza w przegrodzie pęcherzowo-pochwowej. Średnia długość życia takich pacjentów wynosi 5 miesięcy. Dzięki badaniom profilaktycznym ta forma przetok moczowo-płciowych staje się coraz rzadsza każdego roku.

[4], [5]

Formularze

Najczęściej stosuje się następującą anatomiczną klasyfikację przetoki moczowo-płciowej:

• pęcherzowo-pochwowe przetoki moczowo-płciowe;
• przetoki moczowo-płciowe moczowodu;
• maciczne pęcherzykowe przetoki moczowo-płciowe;
• pęcherzykowe przetoki moczowo-płciowe;
• przetoki moczowo-moczowe pochwowe;
• moczowodo-maciczna przetoka moczowo-płciowa;
• połączone (pęcherzowo-pochwowo-pochwowy, pęcherzowo-moczowo-maciczny, pęcherzowo-pochwowy-odbytniczy).

Najczęstsza przetoka przedsionkowo-pochwowa, stanowiąca 54-79% całej przetoki moczopłciowej.

[6], [7]

Diagnostyka przetoki moczopłciowe

Rozpoznanie przetok moczowo-płciowych z reguły nie powoduje dużych trudności.

Opiera się ona na skargi pacjenta, wywiadu, badanie pacjenta,  USG i RTG endourological metod badawczych (cystoscopy, wydalniczy urografii, vaginografiya, rosnąco cystografia, CT ma wątpliwości, że ustalenie właściwej diagnozy nietrzymania przetoki. - Gwarancja przyszłego skutecznego leczenia.

[8], [9], [10],

Leczenie przetoki moczopłciowe

Zachowawcze leczenie przetok moczowo-płciowych jest nieskuteczne. W niektórych przypadkach drenaż pęcherza moczowego przez długi czas (od dziesięciu dni do 6 tygodni) prowadzi do zamknięcia przetoki. Częściej - z punktową, szybko rozpoznawaną przetoką pęcherzowo-pochwową.

Przetoki moczowo-płciowe są leczone głównie metodami operacyjnymi. Chirurgia plastyczna ma na celu znormalizowanie funkcji narządów moczowych i naturalnie przywrócić dowolne oddawanie moczu. Tylko pacjenci z nawrotem nowotworu złośliwego nie podlegają korekcji chirurgicznej. Według WG Davila i in. (2006), przed próbą zamknięcia przetoki, konieczne jest wykluczenie nawrotu guza poprzez wykonanie biopsji dotkniętej tkanki.

Niestety, rzadko udaje się mniej niż 8 tygodni na przygotowanie pacjentów cierpiących pęcherzowo-pochwowa przetoki, aby fistuloplastike, który jest związany z ciężkim zapaleniem pochwy kikuta i przetoki strefy ani spowodowane nie tylko zaburzenia troficzne w tkankach vezikovaginalnoy przegrody spowodowanych błędami technika chirurgiczna, ale również za pomocą szwów nieaktualne. - jedwab, Dacron itp szew matka powoduje okołoogniskowy reakcji amplifikacji procesów zapalnych pochwy pnia przetok lub strefy. Według CR Chappie (2003), przetoki powinny być stosowane 2 tygodnie po ich rozwoju lub po 3 miesiącach.

Złożoność operacji wzrasta w tym okresie, a prawdopodobieństwo powodzenia maleje. Obecnie optymalne warunki do przetoki przetok opłucnowych są uważane za 3-4 miesiące od momentu ich powstania. Rozwój terapii przeciwbakteryjnej, ulepszenie materiału do szycia oraz techniki chirurgiczne skłaniają wielu chirurgów do wcześniejszego zamknięcia przetok, co pomaga uniknąć długotrwałego dyskomfortu u pacjentów. AM Weber i in. (2004) wspierają wczesne leczenie chirurgiczne tylko w nieskomplikowanych przypadkach (przy braku ostrego zapalenia).

Zasady chirurgicznego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych opracowano ponad sto lat temu i opisali je Sims i Trendelenburg. Opiera się na wycięciu bliznowatych pęknięć przetoki, rozległej mobilizacji tkanek pochwy i pęcherza. Następnie oddzielne zszywanie przeprowadza się z obowiązkowym przesunięciem linii szwu względem siebie i przedłużonym drenażem pęcherza, aby zapobiec uszkodzeniu stawów.

Prowadzenie rutynowej operacji jest możliwe dopiero po długim przedoperacyjnym przygotowaniu (lokalne leczenie przeciwzapalne, jeśli to konieczne -  antybiotykoterapia ). Obejmuje usuwanie martwiczych tkanek, włóknistych warstw ligatur, kamieni drugorzędowych i podwiązkowych; mycie pochwy roztworami antyseptycznymi i wstrzyknięcie tamponów z różnymi środkami antyseptycznymi i przeciwzapalnymi; stosowanie enzymów proteolitycznych w celu przyspieszenia oczyszczania tkanek, instalacji roztworów antyseptycznych i stymulatorów procesów regeneracyjnych w pęcherzu moczowym; leczenie skóry krocza i bioder mydłem dezynfekcyjnym, a następnie smarowanie obojętnymi kremami w celu wyeliminowania zapalenia skóry.

W razie potrzeby użyj kremów hormonalnych. Gdy przetoka znajduje się bezpośrednio w pobliżu odbytu moczowodu, przed operacją wykonuje cewnikowanie. Konieczne jest przeprowadzenie sanacji, ale niestety nigdy nie jest ona kompletna, co wiąże się z istnieniem przetoki wspomagającej zakażenie moczem. Potrzeba dokładnego przygotowania przedoperacyjnego wynika z faktu, że chirurgia plastyczna w warunkach trwającego procesu zapalnego jest obarczona rozwojem powikłań pooperacyjnych i nawrotów.

Fistuloplastyka jest wykonywana z różnych metod operacyjnych. CR Chappie (2003) uważa, że wybór dostępu zależy od umiejętności chirurga i jego preferencji, ale rozmiar i lokalizacja przetoki odgrywa dużą rolę. W operacjach przetok pęcherzowo-pochwowa przezpochwowe dostępowych najbardziej fizjologiczne, ale uzasadnione i inni dostępu (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopowych), z których każdy ma swoje wskazania i przeciwwskazania. So. Plastikowa przetoka pęcherzowo-pochwowa z dostępem przezprzełykowym jest bezwzględnie wskazana, gdy:

• przetoki zlokalizowane w pobliżu ujścia moczowodów, których wstępne cewnikowanie jest niemożliwe;
• zajęcie odbytu moczowodu w procesie blizny lub ich przemieszczenie w świetle przetoki;
• połączone przetoki moczowodowo-pęcherzykowo-pochwowe;
• kombinacja przetoki pęcherzowo-pochwowej z niedrożnością miednicznych podziałów moczowych;
• promieniowe zwężenie pochwy.

Ostatnio dostęp laparoskopowy do przetok pęcherzowo-pochwowych zyskuje coraz więcej zwolenników.

Aby zamknąć przetokę pęcherzykowo-pochwową, wielu autorów stosuje metodę Lacko. Istotą operacji jest zszycie defektu pęcherza po szerokiej mobilizacji tego ostatniego oraz tkanek pochwowych wokół przetoki i wycięciu brzegów przetoki. Następnie, w przeciwieństwie do plastyki przetoki według Sims, przednia i tylna ściana pochwy są zszyte razem w strefie przetoki. Operacja pozwala na uratowanie części pochwy, co jest ważne dla zachowania funkcji seksualnej pacjentów. AM Weber i in. (2004) uważają, że ta metoda jest odpowiednia do eliminacji prostego pęcherzykowo-pochwowego powstającego po histerektomii, gdy przetoka znajduje się w pobliżu kopuły pochwy.

Sukces każdej operacji, szczególnie chirurgii plastycznej, zależy nie tylko od starannego przygotowania przedoperacyjnego, ale także od prawidłowego postępowania w okresie pooperacyjnym. Pęcherz opróżniany jest cewnikiem cewkowym przez okres od siedmiu dni do 3 tygodni (w zależności od złożoności operacji). Przed usunięciem cewnika cewkowego niektórzy autorzy zalecają wykonanie cystogramu. Leki przeciwbakteryjne są przepisywane z uwzględnieniem wrażliwości mikroflory bakteryjnej moczu.

Aby uniknąć skurczów pęcherza w okresie pooperacyjnym, wielu autorów zaleca przepisywanie leków antycholinergicznych (oksybutyniny, tolterodyny). Zaleca się również stosowanie maści zawierających estrogeny, przed operacją oraz w ciągu 2 tygodni po jej zakończeniu. Wszystkim pacjentom po operacji plastycznej z powodu choroby, takiej jak przetoki moczowo-płciowe, zalecane jest powstrzymanie się od aktywności seksualnej przez 2-3 miesiące.

Według różnych autorów, z transwaginalną fistuloplastyką, sukces można uzyskać w 77-99% przypadków, z dostępu przezbrzusznego w 68-100% przypadków. CR Chappie (2003) uważa, że jeśli przestrzegane są podstawowe zasady leczenia operacyjnego prostych przetok pęcherzowo-pochwowych, to jest skuteczne w 100%. Istnieje doświadczenie w leczeniu operacyjnym 802 pacjentów z przetoką pęcherzowo-pochwową. Po pierwszej operacji w kierunku przetoki pęcherzowo-pochwowej 773 (96,4%) pacjentom udało się uzyskać pozytywne wyniki, po drugim - u 29 (99,5%) kobiet.

W przypadku przetok moczowodowo-pochwowych wybór metody rekonstrukcyjnej chirurgii zależy od lokalizacji uszkodzenia moczowodu i jego bliskości z pęcherzem. Biorąc pod uwagę fakt, że w większości obserwacji w wyniku operacji ginekologicznych moczowód uszkadza się w pobliżu pęcherza, wskazane jest wykonanie ureterocystonostomii. Według literatury. Skuteczność chirurgicznego leczenia przetok moczowodowo-pochwowych sięga 93%.

Operacyjna korekta przetok cewki moczowej pochwy jest trudnym zadaniem. Wynika to z niewielkiego rozmiaru narządu, w związku z którym po wycięciu zmian w blizny powstaje duży defekt, podczas szycia istnieje napięcie tkanek i ewentualnie rozwój zwężenia cewki moczowej. Jej wada pokryta jest własnymi tkankami, płatem pęcherza. Ponadto należy stosować klatkę Martius, błonę śluzową pochwy, policzkową klapę. W przypadkach, gdy przetoka znajduje się w proksymalnej części cewki moczowej, zadaniem lekarza jest nie tylko zamknięcie ubytku, ale także przywrócenie funkcji zwieracza.