Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy rzadko pojawia się na tle niezmienionego nabłonka. Choroba ta jest naturalnie poprzedzona przez dysplazję i / lub raka przedinwazyjnego. Rak szyjki macicy jest trzecim najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet na całym świecie i pozostaje główną przyczyną śmierci kobiet w krajach rozwijających się.

[1], [2], [3],

Epidemiologia

Liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy zmniejsza się z roku na rok, ale w krajach rozwijających się choroba nadal powoduje śmierć 46 000 kobiet w wieku 15-49 lat i około 109 000 w wieku 50 lat lub starszych każdego roku.

[4], [5],

Przyczyny rak szyjki macicy

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest główną przyczyną raka szyjki macicy.

HPV jest niejednorodną grupą wirusów, które mają zamknięte koliste dwuniciowe DNA. 6 genów kodujących białka wirusowe (E1, E2, E3, E4, E6 i E7), które działają jako białka regulacyjne, i dwie ostatnio odkryto białka (L1 i L2), które tworzą wirusowy kapsyd.

Do chwili obecnej znanych jest około 115 różnych genotypów wirusa HPV. Ponad 90% wszystkich przypadków raka szyjki macicy na świecie wywołanych przez HPV 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 i 58. Trzy typy - 16, 18, i 45 do 94% przypadków gruczolakoraka szyjki powodować .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Czynniki ryzyka

• Rodzaj i czas trwania infekcji wirusem brodawczaka.
• Osłabiona odporność (np. Złe odżywianie, immunosupresja i zakażenie wirusem HIV).
• Czynniki środowiskowe (np. Palenie i brak witamin).
• Słaby dostęp do rutynowych badań przesiewowych.
• Wczesny wiek pierwszego stosunku płciowego i duża liczba partnerów seksualnych.

Predyspozycje genetyczne

Zmiany genetyczne w kilku klasach genów są związane z rakiem szyjki macicy. Czynnik martwicy nowotworów (TNF) bierze udział w inicjacji apoptozy, geny TNF-8, TNF-572, TNF-857, TNF-a i TNF-863 308A G związane z większą częstością. Polimorfizm genu TP53 jest związany ze zwiększoną zapadalnością na infekcję HPV, która często jest przekształcana w raka szyjki macicy.

Receptora chemokiny 2 (CCR2) genu na chromosomie 3p21 i genu na chromosomie Fas 10q24.1 może również wpływać na genetyczną predyspozycję do raka szyjki macicy, ewentualnie przerywając reakcję odpornościową na HPV.

Gen Casp8 (znany również jako FLICE lub MCH5) ma polimorfizm w regionie promotora, wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka raka szyjki macicy.

[12], [13]

Objawy rak szyjki macicy

Najczęstsze objawy raka szyjki macicy:

• Nieprawidłowe krwawienie z pochwy.
• Dyskomfort pochwy.
• Nieprzyjemny zapach i wydzielina z pochwy.
• Zdenerwowany pęcherz.

Przedinwazyjnego raka szyjki macicy (Ca situ) - Powłoka patologii nabłonka szyjki macicy na całej grubości, które są histologiczne nowotworu, utrata laminowania i polaryzacji bez inwazji do leżącej poniżej zrębu. Ca in situ znajduje się w stanie dynamicznej równowagi, jest to "kompensowany" rak.

Preferencyjnie zlokalizowane raka przedinwazyjnego jest granica między warstwowej płaskonabłonkowego oraz nabłonka (u młodych kobiet - obszar OS zewnętrzne, przed i po menopauzie okresy - kanał szyjki macicy). W zależności od cech struktury komórek, dwie formy raka są rozróżniane in situ - zróżnicowane i niezróżnicowane. W przypadku zróżnicowanej postaci nowotworu komórki mają zdolność dojrzewania, natomiast w przypadku niezróżnicowanej postaci charakterystyczny jest brak charakterystyk warstwowych w warstwie nabłonkowej.

Objawy przedinwazyjnego raka szyjki macicy nie mają konkretnych objawów. W wielu przypadkach występują bóle w dolnej części brzucha, krwawienie, plamienie z dróg rodnych.

Mikroinwazyjny rak szyjki macicy jest stosunkowo skompensowaną i mało agresywną postacią guza, który zajmuje pośrednią pozycję między nowotworami nabłonkowymi i inwazyjnymi.

Mikrokraker, a także rak in situ, jest przedkliniczną postacią procesu złośliwego i dlatego nie ma żadnych specyficznych objawów klinicznych.

Głównymi objawami inwazyjnego raka są: ból, krwawienie, leukorrhoea. Bóle zlokalizowane są w okolicy kości krzyżowej, dolnej części pleców, odbytnicy i podbrzusza. Ze wspólnym rakiem szyjki macicy ze zmianą parametrycznej tkanki i węzłów chłonnych miednicy ból może być napromieniany na biodro.

Krwawienie z dróg rodnych następuje w wyniku uszkodzenia łatwo traumatyzowanych małych naczyń guza (podczas działania potu, defekacji, podnoszenia ciężkości, badania pochwy)

Beli ma charakter surowiczy lub krwawy, często z nieprzyjemnym zapachem; pojawienie się białych jest spowodowane otwarciem naczyń limfatycznych podczas rozpadu guza.

Wraz z przejściem raka na pęcherz obserwuje się częste poprzestawanie i częste oddawanie moczu. Ucisk moczowodu prowadzi do powstania hydro- i pionierezy, aw przyszłości - rozwoju mocznicy. Kiedy guz odbytnicy jest uszkodzony, pojawiają się zaparcia, śluz i krew pojawiają się w kale, powstają przetoki pochwowe i odbytnicze.

[14], [15], [16], [17]

Gradacja

• 0 etap - rak przedinwazyjny (Ca in situ).
• 1a - guz jest ograniczony do szyjki macicy i inwazji w zrębie nie więcej niż 3 mm (średnica guza nie powinna przekraczać 1 cm) - mikroinwazyjny rak
• Etap 1b - guz jest ograniczony do szyjki macicy z inwazją większą niż 3 mm
• 2a - rak nacieka pochwę, nie przechodząc do jej dolnej trzeciej i / lub rozprzestrzenia się na ciało macicy
• Etap 2b - rak infiltruje parametr po jednej lub obu stronach bez przemieszczania się do ściany miednicy
• Stadium 3 - rak nacieka dolną trzecią część pochwy i / lub w przerzutach macicy występują przerzuty, nie występują regionalne przerzuty
• Etap 3b - Cancer infiltruje parametrów na jednej lub na obu stronach ściany w obrębie miednicy i / lub mają przerzutów regionalnych węzłów chłonnych miednicy i wodonerczu lub zdefiniowana i nie działa nerek, zwężenie moczowodu wywołane
• Etap IVa - rak wyrasta z pęcherza i / lub odbytnicy
• Etap IVb - określa się odległe przerzuty poza miednicę

Międzynarodowa klasyfikacja raka szyjki macicy przez TNM (1989)

T - stan guza

• Rak Tis - in situ
• T1 - rak szyjki macicy ograniczony do macicy
  • T1a - rak jest diagnozowany tylko mikroskopowo
    • T1a1 - minimalna inwazja zrębu
    • Т1а2 - głębokość <5 mm, poziomo <7 mm
  • T1b - guz większy niż T1a2
• T2 - rozprzestrzenia się na macicę, ale bez ścian miednicy lub dolnej trzeciej części pochwy
  • T2a - bez wpływu na parametr
  • T2b - z porażką parametru
• T3 - dolna trzecia część pochwy jest dotknięta lub rozprzestrzenia się na ścianę miednicy, wodonercze
  • T3a - dotyczy to dolnej trzeciej części pochwy
  • T3b - rozprzestrzenienie się na ścianę miednicy (wodonercze)
• T4 - błona śluzowa pęcherza, odbytnicy, rozciągnięta poza miednicę

N - Regionalne węzły chłonne

• NX - niewystarczające dane do oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych
• N0 - nie ma oznak regionalnych przerzutów węzłów chłonnych
• N1 - przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

M - odległe przerzuty

• Mx - niewystarczające dane do określenia odległych przerzutów
• M0 - brak oznak przerzutów
• M1 - istnieją odrębne przerzuty

Diagnostyka rak szyjki macicy

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Rozpoznanie przedinwazyjnego raka szyjki macicy

Główne metody diagnozowania raka przedinwazyjnego to kolposkopia, badania cytologiczne i histologiczne.

• Kolposkopia. Rak przedinwazyjny charakteryzuje się zmianami, które odpowiadają nietypowemu nabłonkowi i nietypowym naczyniom.
• Badanie cytologiczne. W przypadku raka in situ występują oznaki ciężkiej dysplazji i infiltracji limfoidalnej za pomocą nietypowych komórek płaskich nabłonka.
• Badanie histologiczne może wykryć nietypowy nabłonek bez naruszenia integralności błony podstawnej, a tym samym ustalić ostateczną diagnozę.

[27], [28], [29], [30], [31]

Rozpoznanie mikroinwazyjnego raka szyjki macicy

• Kolposkopia. Zmiany w pochwowej części szyjki macicy spowodowane są rodzajem nietypowego nabłonka.
• Badanie cytologiczne. W przypadku mikrokoraka rozpoznaje się oznaki ciężkiej dysplazji i atenii tła komórkowego.
• Badanie histologiczne. Badanie mikro-preparatów ujawnia naruszenie integralności błony podstawnej, wprowadzenie do leżących poniżej warstw poszczególnych komórek nowotworowych i ich grup; inwazja elementów złośliwych nie przekracza 3 mm.

[32], [33], [34]

Rozpoznanie inwazyjnego raka szyjki macicy

Kontrola szyjki macicy w lusterkach. Badanie pacjentów rozpoczyna się od badania szyjki macicy w lusterkach. Aby zapobiec uszkodzeniu narządu dotkniętego przez guz, szyjkę macicy należy odsłonić za pomocą lustra w kształcie łyżeczki i podnieść. W egzofitycznej postaci nowotworu znajdują się bulwiaste formacje o czerwonawym zabarwieniu, a obszary martwicy mają szary kolor.

Postać endofityczna charakteryzuje się zwiększeniem i utrwaleniem szyjki macicy, owrzodzeniem w okolicy gardła zewnętrznego.

Kolposkopia. W egzofitycznej postaci raka wizualizowane są żółto-czerwone formacje z wyraźnie zarysowanymi naczyniami obwodowymi o kształcie korkociągu. W postaci endofitycznej guz definiuje się jako krater o nierównych krawędziach i brodawkowatym dnie pokrytym masami martwiczymi.

Test Schillera nie jest specyficzny dla rozpoznania raka szyjki macicy, ponieważ pozwala jedynie odróżnić normalne i zmienione patologicznie obszary pochwowej części szyjki macicy.

Colposomyroscopy pomaga ustalić polimorfizm komórek i ich jąder z nieuporządkowanym rozmieszczeniem elementów komórkowych. Badanie cytologiczne ujawnia dużą liczbę nietypowych komórek.

Badanie histologiczne biopsji szyjki macicy ma kluczowe znaczenie w diagnostyce procesu złośliwego. Dokładność badania patomorfologicznego zależy od metody pozyskania materiału do badań. Dlatego też biopsja powinna być wykonywana celowo przy kontroli kolposkopowej.

Przerzuty raka szyjki macicy i ich rozpoznanie. Przerzuty raka szyjki macicy prowadzone są głównie w układzie limfatycznym, w końcowym stadium choroby szlak limfatyczny nowotworu można łączyć z krwioobiegiem. Chromolimfografia, urografia wydalnicza, rektoskopia, tomografia komputerowa i spektroskopia NMR są stosowane do wykrywania przerzutów raka szyjki macicy.

[35],

Leczenie rak szyjki macicy

Leczenie raka szyjki macicy różni się w zależności od stadium choroby:

• Stadium 0: Rak in situ (etap 0) - leczenie miejscowe, ablacja laserowa, kriochirurgia, wycięcie miejsca patologicznego; zalecane jest chirurgiczne usunięcie miejsca patologicznego.
• Etap IA1: Korzystną metodą leczenia w etapie IA1 jest operacja; całkowita histerektomia, radykalna histerektomia i konizacja.
• Stadium IA2, IB, IIA: Połączona brachyterapia z wiązką zewnętrzną i radykalną histerektomię z limfadenektomią miednicy u pacjentów ze stopniem IB lub chorobą IIA; radykalna tracheektomia pochwy z limfodiektacją miednicy.
• Stadium IIB, III lub IVA: Chemioterapia z cisplatyną i napromienianie.
• Stadium IVB i nawrót raka: paliatywna terapia spersonalizowana; Radioterapię stosuje się w celu zatrzymania krwawienia i zmniejszenia intensywności bólu; Systemowa chemioterapia stosowana jest w przypadku wielu przerzutów.

Leczenie przedinwazyjnego raka szyjki macicy

Metodą z wyboru w leczeniu pacjentów z przedinwazyjnym rakiem szyjki macicy jest elektroekstrakcja stożka. Wskazania do radykalnej operacji - wyniszczenia macicy - to:

1. wiek powyżej 50 lat;
2. preferencyjne umiejscowienie guza w kanale szyjnym;
3. popularny wariant anaplastyczny z wrastaniem do gruczołu;
4. Nieobecność w preparacie usunięto podczas poprzedniego konizowania miejsc wolnych od komórek nowotworowych;
5. niemożność szerokiego wycięcia;
6. połączenie przedinwazyjnego raka z innymi chorobami narządów płciowych wymagającymi interwencji chirurgicznej;
7. nawrót guza.

W przypadku przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego wykonuje się napromienianie gamma.

Leczenie mikroinwazyjnego raka szyjki macicy

Metodą z wyboru w leczeniu mikrokoraka jest ekstrawaganckie wytępienie macicy, w obecności przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego - macicy wewnątrzczaszowej. W przypadku kombinacji wskazań stosuje się szeroką konidalizację w leczeniu nowotworów przedinwazyjnych:

1. wiek młodszy niż 40 lat;
2. wczesna inwazja zrębu (do 1 mm);
3. brak komórek nowotworowych w dalszych odcinkach biopsji;
4. wysoce zróżnicowana postać raka, ograniczona do ectocervix;
5. możliwość kontroli dynamicznej, klinicznej, cytologicznej i kolposkopowej.

Leczenie inwazyjnego raka szyjki macicy

• Etap 1b - leczenie skojarzone w dwóch wariantach: napromienianie odległe lub wewnątrznerwisowe, po którym następuje poszerzone wytępienie macicy z wyrostkami robaczkowymi lub rozszerzona eksternacja macicy, a następnie zdalna terapia gamma. W obecności przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej - skojarzonej radioterapii (radioterapia zdalna i wewnątrzkomórkowa).
• Etap 2 - w większości przypadków stosuje się kombinowaną metodę radialną; leczenie chirurgiczne jest wskazane dla tych pacjentów, u których radioterapia nie może być przeprowadzona w całości, a stopień miejscowego rozprzestrzeniania się guza pozwala na radykalną interwencję chirurgiczną.
• Etap 3 - radioterapia w połączeniu z ogólnym leczeniem wzmacniającym i detoksyfikacyjnym.
• Etap 4 - leczenie objawowe.

W sierpniu 2014 r. FDA zaakceptowała bevacizumab (Avastin) do leczenia późnego (przerzutowego) stadium raka szyjki macicy. Lek ten jest zatwierdzony do skojarzonej chemioterapii z paklitakselem i cisplatyną lub paklitakselem i topotekanem.

Zapobieganie

1. Systematyczne, oparte na nauce poparcie dla potrzeb kobiet w zakresie okresowych badań lekarskich w celu identyfikacji wczesnych stadiów nowotworów.
2. Badania profilaktyczne kobiet, począwszy od 30 roku życia, w tym badania cytologiczne rozmazów pochwy.
3. Badanie kliniczne kobiet z chorobami szyjki macicy.

[36], [37], [38], [39],

Prognoza

Rokowanie w przypadku raka szyjki macicy jest indywidualne i zależy od struktury morfologicznej guza oraz etapu rozprzestrzeniania się procesu złośliwego. Wraz z wdrożeniem odpowiednich środków medycznych, pięcioletnie przeżycie pacjentów z gruczolakorakiem wynosi 80-90%, stadium I raka szyjki macicy 75-80%, stadium II 60%, stadium III 35-40%.

Leczenie pacjentów z rakiem szyjki macicy w połączeniu z ciążą. Wybierając strategię leczenia kobiet w ciąży z rakiem szyjki macicy, bierze się pod uwagę, że ciąża stymuluje wzrost komórek złośliwych.

Wykrywanie przedinwazyjnego raka w pierwszym trymestrze ciąży jest wskazaniem do jego przerwania, z obowiązkowym zeskrobaniem kanału szyjki macicy i późniejszym zakażeniem szyjki macicy; w II i III trymestrze ciąża może być utrzymana do czasu porodu z dynamiczną kontrolą kolposkopową i cytologiczną.

W I i II stadium raka w I i II trymestrze wykonuje się ekstensywne wycięcie macicy z przydatkami, a następnie radioterapią; W trzecim trymestrze ciąży leczenie raka szyjki macicy poprzedza cięcie cesarskie.

Pacjenci z nowotworem III stopnia w I i II trymestrze przerywają ciążę lub amputację ciała macicy, a następnie radioterapię; w trzecim trymestrze ciąży - cięcie cesarskie, amputacja ciała macicy, skojarzona radioterapia.

[40], [41],