Przetoka zapalna: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Przyczyny powstawania przetoki zapalnej: nieprawidłowa taktyka postępowania z chorymi z ropnymi chorobami narządów miednicy. U chorych z długim i nawracającym przebiegiem procesu ropnego z przedwczesnym leczeniem chirurgicznym, przy kolejnej aktywacji procesu, dochodzi do perforacji ropnia (zwykle wielokrotnie) do narządów pustych i (lub) przedniej ściany jamy brzusznej (u chorych z powikłaniami po poprzednich operacjach). Powstawaniu przetok wyrostka robaczkowego sprzyjają wielokrotne nakłucia lub kolpotomie u chorych z powikłanymi postaciami zapalenia ropnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przetoki jelitowe

Objawy

Poniższe objawy są charakterystyczne dla stanu poprzedzającego perforację ropnia do dystalnych części jelita:

• ciągły ból promieniujący do odbytu, dolnej części pleców, pępka, kończyn dolnych;
• bolesna perystaltyka;
• luźne stolce, niekiedy z domieszką śluzu, co bywa interpretowane jako objaw dysbakteriozy na tle intensywnej terapii przeciwbakteryjnej;
• parcie;
• ostry ból i „napięcie” tworu ropnego przy badaniu bimanualnym i odbytniczo-pochwowym.

W przypadku perforacji ropnia do jelita u pacjentów występuje parcie i obfite wydzielanie śluzu z odbytu, następnie obfite, cuchnące, płynne, ropne wydzielanie z odbytu, któremu towarzyszy poprawa ogólnego stanu pacjenta. Często jest to uważane za wyzdrowienie i pacjent zostaje wypisany ze szpitala. Należy jednak pamiętać, że nawet w przypadku obecności przetoki nie dochodzi do całkowitego opróżnienia ropnej formacji przydatków macicy. Formacja zapalna pozostaje, kanał przetoki, zawsze kręty, dość szybko ulega zablokowaniu, co prowadzi do kolejnego nawrotu stanu zapalnego.

Cechą charakterystyczną przetoki czynnej jest przebieg nawracający z okresowym zaostrzeniem odczynu zapalnego i wydzielaniem ropy z kałem.

Diagnostyka

Badanie odbytniczo-pochwowe jest obowiązkowe, w którym to przypadku konieczne jest określenie ewentualnego wypadnięcia nacieku lub ropnia w kierunku odbytnicy, a także ocena stanu błony śluzowej nad nią (ruchoma, o ograniczonej ruchomości, nieruchoma) - objawy te odzwierciedlają fakt i stopień zaangażowania ściany odbytnicy w proces zapalny. Należy zauważyć, że nie można ustalić lokalizacji ewentualnej perforacji poprzez palpację, ponieważ takie perforacje występują głównie w dolnej trzeciej części esicy i kącie odbytniczo-esiczym. W przypadku obecności funkcjonującej przetoki wyrostkowo-jelitowej i palpacji wyrostka podczas badania odbytu wykrywa się domieszkę lub znaczną ilość wydzieliny ropnej.

Najbardziej miarodajnymi metodami diagnostyki przetoki wyrostkowo-jelitowej są ultrasonografia i tomografia komputerowa.

Poniższe objawy echograficznie mogą wskazywać na ryzyko powstania przetoki wyrostkowo-jelitowej:

1. zniszczenie otoczki tworu zapalnego w miejscu sąsiedztwa jelita (z kontrastem tego ostatniego);
2. zmniejszona echogeniczność tkanki w obszarze dotkniętym chorobą;
3. twór jajowodowo-jajnikowy jest ściśle zespolony z przyległą częścią jelita - torebka ropnia i kontrastowa ściana jelita nie przemieszczają się względem siebie podczas napełniania i opróżniania.

Objawy echa sugerujące istnienie przetoki wyrostkowo-jelitowej:

1. w strukturze formacji zapalnej występują obszary, w których ściana jelita styka się z torebką ropnia bez wyraźnej granicy, a ich „rozdzielenie” na echogramie nawet z kontrastem jest niemożliwe;
2. zmniejszona echogeniczność tkanki w obszarze dotkniętym chorobą;
3. struktura GVZPM zawiera pęcherzyki gazu (pośredni dowód komunikacji z jelitem lub obecności patogenu beztlenowego, czemu zawsze towarzyszy poważne zniszczenie tkanek).

W niektórych przypadkach widoczny jest sam kanał przetoki – struktura o ujemnym echo-negatywnym kształcie, „skręconym” kształcie i gęstych ścianach o dodatnim echo-pozytywnym, wychodząca bezpośrednio z ropnia.

Tomografia komputerowa pozwala na dokładne określenie lokalizacji przetok o etiologii zapalnej, stadium ich powstawania, określenie stopnia zajęcia narządów miednicy mniejszej w procesie, a także głębokości zachodzących w nich zmian destrukcyjnych i zapalnych.

Poniższe objawy TK mogą wskazywać na ryzyko perforacji ropni miednicy do dystalnych części jelita lub powstania przetoki wyrostkowo-jelitowej:

• w strukturze tworu jajowodowo-jajnikowego występują obszary, w których ściana jelita styka się z torebką bez wyraźnej granicy;
• Za pomocą tomografii komputerowej nie można rozdzielić granicy ściany jelita i tworu; w miejscu zmienionym chorobowo występuje ostre naciekanie celulozy; obserwuje się zwiększenie obrazu w ścianie jelita odpowiadające zagęszczeniu detrytusu, co pośrednio świadczy o zniszczeniu ściany aż do błony śluzowej.

Zawartość informacyjna metody TK w diagnostyce przetok wyrostkowo-jelitowych wynosi 93,75%.

Fistulografia podczas TK pomaga zwiększyć skuteczność diagnostyki przetok narządów płciowych. Wprowadzenie środka kontrastowego podczas endoskopii (kolonoskopii, cystoskopii) pozwala na wyjaśnienie charakteru przetoki lub przetok narządów płciowych (jej przebiegu, długości) u wszystkich pacjentów.

Kolonoskopię zaleca się pacjentom z objawami klinicznymi poprzedzającymi perforację oraz perforacją w dystalnych odcinkach jelita, a także w przypadku uzyskania podobnych danych w badaniu echokardiograficznym odbytnicy z dodatkowym kontrastem lub w tomografii komputerowej.

W przypadku zagrożenia perforacją ropnia do ściany jelita, a także w przypadku przetok niepełnych, błona śluzowa jelita w miejscu ropnia jest obrzęknięta, wygładzona, jej naczynia rozszerzone, a przy próbie jej przemieszczenia jest ona lekko ruchoma lub nieruchoma. W przypadku przetok czynnych na zmienionej błonie śluzowej określa się przetokę w postaci lejkowatego wcięcia, z którego wydobywa się ropa.

Wstępne barwienie błony śluzowej jelita błękitem metylenowym (za pomocą lewatywy) ułatwia identyfikację zmienionego obszaru błony śluzowej.

Diagnostyka różnicowa

Najczęściej ropne twory jajowodowo-jajnikowe powikłane przetokami należy różnicować z chorobą Leśniowskiego-Crohna i nowotworami złośliwymi jelita.

Choroba Leśniowskiego-Crohna, czyli ziarniniakowe zapalenie jelit, jest przewlekłą niespecyficzną segmentową zmianą zapalną jelita, której dominującą lokalizacją jest końcowy odcinek jelita krętego. Proces patologiczny rozpoczyna się w warstwie podśluzówkowej jelita, przechodząc kolejno do warstwy mięśniowej i surowiczej. Rozwija się obrzęk zapalny ściany jelita, tworzą się ziarniniaki. Światło jelita zwęża się, a często tworzą się przetoki, głównie jajników, jajowodu i pęcherza moczowego. Wszystko to może powodować wtórne zakażenie i uszkodzenie przydatków macicy.

Przebieg choroby jest falisty. Według danych endoskopowych wyróżnia się trzy fazy: naciekową, pękniętą, bliznowatą lub remisyjną. Jedna faza przechodzi w drugą powoli, sama choroba ma charakter „tlący się”. W niektórych przypadkach proces ustępuje lub zatrzymuje się całkowicie w jednym odcinku jelita i występuje w odcinkach położonych dystalnie. Rozmiary dotkniętych odcinków jelit wahają się w granicach 6-18 cm. W obrazie klinicznym choroby przeważają umiarkowane bóle w podbrzuszu i lewym podbrzuszu, częste, ale uformowane miękkie stolce, niezawierające domieszek śluzu i ropy nawet w szczytowym stadium choroby. Zawsze obserwuje się przedłużony przebieg gorączkowy ze wzrostem temperatury ciała do 38-38,5 °C, ogólne osłabienie, bladość skóry, utratę masy ciała, niekiedy imperatywną potrzebę wypróżnienia i zaburzenie wszelkiego rodzaju metabolizmu, zwłaszcza białkowego. Palpacja brzucha jest bolesna; czasami przez przednią ścianę jamy brzusznej wykrywa się formację przypominającą guz, która jest naciekiem zapalnym lub skupiskiem pogrubionych pętli jelitowych.

Badanie rentgenowskie ujawnia zwężenie dotkniętego odcinka jelita (objaw „sznura”), pogrubienie fałdów błony śluzowej i wygładzenie jej ulgi. Dotknięty odcinek jelita przyjmuje postać sztywnej rurki. Ulga błony śluzowej typu brukowanego jest typowa dla pacjentów z ciężką i długotrwałą chorobą Leśniowskiego-Crohna. Światło jelita w tych przypadkach jest zdeformowane z powodu polipowatych formacji, procesu destrukcyjnego, głębokich i szerokich pęknięć.

Leczenie chirurgiczne choroby Leśniowskiego-Crohna jest środkiem ekstremalnym, daje wysoki odsetek powikłań i zgonów. W związku z tym, aby wykluczyć chorobę Leśniowskiego-Crohna, konieczne jest przeprowadzenie badania endoskopowego z obowiązkową biopsją. W diagnostyce różnicowej ważny jest brak treści ropnej w materiale pobranym podczas nakłucia formacji.

Istotne trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej chorób zapalnych przydatków macicy i raka esicy. Częstość występowania raka esicy, występującego pod postacią zapalnej formacji przydatków, według naszych danych wynosi 0,7%. Proces złośliwy w esicy występuje głównie z naroślą endofityczną, naciekającą, najczęściej jest to rak włóknisty. Do czasu diagnostyki różnicowej z guzopodobną formacją przydatków macicy rak esicy z reguły osiągnął już stadium II, a czasami stadium III, tzn. istniejący guz jest dość duży.

W raku okrężnicy esowatej ból może być związany z częściową niedrożnością lub dysfunkcją jelita. We wczesnych stadiach dysfunkcja nie jest związana z niedrożnością mechaniczną, ale z towarzyszącymi zjawiskami spastycznymi wynikającymi ze stanu zapalnego krezki i wywołanymi przez te patologiczne odruchy.

Stan gorączkowy w raku esicy z długotrwałymi wzrostami temperatury do 38-39°C jest najczęściej spowodowany owrzodzeniem błony śluzowej jelita, rozkładem i martwicą tkanek w tym odcinku. W złośliwych zmianach esicy dość powszechna jest patologiczna wydzielina w postaci śluzu, czasami z domieszką ropy. Cechą charakterystyczną jest gromadzenie się kału z jego obfitym wydalaniem i pojawienie się luźnych stolców.

Podczas badania stwierdza się nieruchomą, bolesną, przypominającą guz formację bez wyraźnych granic i konturów w lewym obszarze biodrowym, której wielkość może być różna, ale na ogół nie przekracza 10 cm średnicy. Wiodącą metodą diagnostyki raka esicy do dziś pozostaje badanie rentgenowskie jelita - irygoskopia.

Bezpośrednie objawy radiologiczne złośliwego guza okrężnicy esowatej to brzeżny lub centralny defekt wypełnienia, zwężenie światła jelita, zmiany w rzeźbie błony śluzowej i dodatkowy cień w świetle jelita. Pośrednie objawy obejmują skurcz jelit i brak haustracji w ograniczonym obszarze, poszerzenie jelit powyżej i poniżej dotkniętego segmentu oraz niepełne wydalenie środka kontrastowego po defekacji.

Rektomanoskopia i fibrokolonoskopia mają ogromne znaczenie w prawidłowej diagnostyce raka esicy. Biopsja jest ostatnim etapem badania pacjenta. Oczywiście pozytywna odpowiedź wskazująca na obecność procesu złośliwego jest ostateczna w postawieniu diagnozy. Jednak negatywne dane z biopsji, zwłaszcza w przypadku naciekającego wzrostu guza, nie mogą być wystarczającą podstawą do wykluczenia raka esicy.

Leczenie

Pacjentom z przetokami wyrostkowo-jelitowymi z pewnością zaleca się poddanie się zabiegowi operacyjnemu, który naszym zdaniem zawsze powinien być zaplanowany, ponieważ oprócz tradycyjnego wymaga on również specjalnego przygotowania jelita grubego (zawsze istnieje możliwość interwencji na odpowiednich odcinkach jelita grubego). Przygotowanie polega na przepisaniu diety bezżużlowej i oczyszczających lewatyw (rano i wieczorem) przez 3 dni.

Cechy interwencji chirurgicznej:

• Optymalnie jest wykonać etap jelitowy przed ginekologicznym. Etap jelitowy jest najważniejszy ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia zespolenia lub zerwania szwów w warunkach procesu ropnego, a w konsekwencji zapalenia otrzewnej i niedrożności jelit, dlatego należy go wykonywać szczególnie ostrożnie. Oddzielenie jelita od torebki ropnia należy wykonać głównie metodą ostrą. Konieczne jest wcześniejsze odizolowanie jamy brzusznej serwetkami, ponieważ zawartość ropnia z reguły wypływa do jamy miednicy. Ważnym warunkiem jest radykalne wycięcie tkanek martwiczych wokół przetoki, jednak nie można ich całkowicie usunąć ze względu na rozprzestrzenienie się strefy nacieku. W przypadku niekompletnych przetok wyrostkowo-jelitowych (nienaruszona błona śluzowa i część warstwy mięśniowej jelita), jeśli są ku temu warunki, ubytek zamyka się oddzielnymi surowiczo-mięśniowymi szwami wikrylowymi 000 na igle atraumatycznej. Jeżeli nie jest to możliwe (wycięcie tkanki), dopuszczalne jest późniejsze dostarczenie rurki do APD do strefy destrukcji.
• W przypadku, gdy występuje przetoka całkowita, a strefa nacieku z ropniem nie przekracza 5 cm i znajduje się na tej samej ścianie co przetoka, nie rozszerzając się pierścieniowo na inne ściany, należy wyciąć tę część jelita razem z przetoką. Na zakończenie operacji wykonuje się intubację jelita grubego przezodbytniczo, wprowadzając rurkę poza strefę zespolenia.
• Jeśli obszar dotknięty jest większy lub ma charakter pierścieniowy, wskazane jest wykonanie resekcji jelita z zespoleniem. Na zakończenie operacji wykonuje się również przezodbytniczą intubację jelita grubego z wprowadzeniem rurki poza obszar zespolenia.
• Czasową kolostomię stosuje się w skrajnych przypadkach - przy rozległych ropno-destrukcyjnych uszkodzeniach jelita (ryzyko rozerwania szwów i zapalenia otrzewnej), a także w przypadku poważnego stanu pacjenta.
• Jelito musi być zszyte zgodnie ze wszystkimi zasadami chirurgii przy użyciu niewchłanialnego lub długowchłanialnego syntetycznego materiału szewnego (cienki nylon, vicryl, polysorb) w 2 warstwach. Nie wolno używać katgutu. Nici muszą być cienkie - nr 00 lub 000, należy je nakładać atraumatyczną okrągłą igłą:
  • Rząd 1 - szwy śluzowo-mięśniowe z zanurzeniem węzłów do światła jelita;
  • Rząd 2 - szwy surowiczo-mięśniowe.

Jeżeli pozwalają na to warunki (umiejscowienie przetoki na ścianie odbytnicy lub w okolicy odbytniczo-esiczej), w celu dodatkowej ochrony ściany jelita i zapobiegania zapaleniu otrzewnej, otrzewną jelitową powyżej miejsca przetoki lub zespolenia mocuje się do tylnej ściany pochwy.

• Korekta narządów płciowych jest konieczna w celu określenia zakresu interwencji na nich, ze szczególnym uwzględnieniem oceny stopnia zaangażowania macicy i przydatków po obu stronach w proces zapalno-destrukcyjny. Zakres stadium ginekologicznego dobierany jest ściśle indywidualnie. U pacjentek z przetokami udało nam się wykonać operacje oszczędzające narząd tylko w 31,8% przypadków. Większość pacjentek miała liczne ropnie, wyraźne zmiany naciekowe w tkance parametrycznej i miednicy, ścianie jelita, w której znajdowała się przetoka, zaangażowanie macicy w proces ropny, powodując wysokie ryzyko rozwoju ciężkich powikłań ropno-septycznych lub nawrotu choroby, co wymagało ekstyrpacji macicy (w tym przypadku zawsze staraliśmy się zachować część jajnika).

Przetoki pęcherzowe przydatkiowe

W przypadku ryzyka perforacji ropnia do pęcherza moczowego u pacjentów pojawiają się kolejno następujące objawy kliniczne:

• zwiększona częstotliwość oddawania moczu;
• pieczenie podczas oddawania moczu, które następnie ustępuje miejsca silnemu bólowi po każdym oddaniu moczu, stopniowo narastającemu; ból staje się stały, przybierając nie do zniesienia, tnący charakter;
• wzrasta leukocyturia i białkomocz, mocz staje się mętny.

Pojawienie się obfitej, ropnej wydzieliny z cewki moczowej świadczy o otwarciu ropnia w pęcherzu moczowym.

Ryzyko wystąpienia opisanego powikłania jest bardzo wysokie. Jego ciężkość zależy od rodzaju mikroflory ropnia przydatków, ciężkości i czasu trwania ostrego zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej oraz związanego z nim zatrucia, początkowych zmian czynnościowych nerek i układu moczowego.

Należy podkreślić, że ze względu na bezpośrednie zagrożenie urosepsją, opóźnianie operacji w tych przypadkach jest niedopuszczalne, pomimo trudności technicznych i niekorzystnych uwarunkowań wyjściowych.

Najbardziej informatywnymi metodami diagnostyki przetok pęcherzowo-żylnych są również ultrasonografia i tomografia komputerowa.

Należy podkreślić, że w celu wykrycia ropnia przestrzeni pęcherzowo-macicznej należy wykonać badanie echograficzne (w tym przezpochwowe) przy dobrze wypełnionym pęcherzu. Warunki te są niezbędne do wyraźnego określenia konturów ropnia, wykrycia ubytku w jego przedniej ścianie i oceny cech strukturalnych tylnej ściany pęcherza.

Objawy echograficznie wskazujące na zagrożenie perforacją ropni miednicy mniejszej do pęcherza moczowego:

1. Występuje nietypowe, „bliskie” położenie ropnia i pęcherza moczowego (ropień okolicy kikuta szyjki macicy, sklepienia pochwy lub ropień o dużych rozmiarach - powyżej 15 cm).
2. Echogeniczność tkanki przedpęcherzowej jest wyraźnie zmniejszona, występują w niej jamy z gęstą, niejednorodną zawartością.
3. Głównym objawem jest zniszczenie części torebki tworu bezpośrednio przylegającego do tylnej ściany pęcherza moczowego, tj. nie ma wyraźnej granicy między tylną ścianą pęcherza moczowego a tworem ropnym. Wewnętrzny kontur pęcherza moczowego jest zdeformowany, struktura jego ściany jest niejednorodna (pogrubiona, zawiera liczne wtrącenia echo-ujemne), natomiast w treści pęcherza moczowego można stwierdzić niejednorodną zawiesinę echo-dodatnią w różnych ilościach (nagromadzenie wysięku ropnego).

W niektórych przypadkach naciek tkanki przedpęcherzowej zawiera tworzące się struktury przetokowe podobne do opisanych wcześniej.

W przypadku zagrożenia perforacją torbieli pęcherzowo-moczowodowej do pęcherza lub powstaniem przetok pęcherzowo-pęcherzowych objawy TK są następujące:

• obserwuje się ostre naciekanie tkanki przypęcherzowej;
• dochodzi do deformacji konturów pęcherza moczowego na skutek nacieku zapalnego;
• formacja ściśle przylega do pęcherza i ma wyraźne kontury, z wyjątkiem obszaru sąsiedztwa ropnia i ściany pęcherza. Informacyjność metody CT w identyfikacji ropni tkanki retropęcherzowej, według naszych danych, wynosiła 100%.

Podczas cystoskopii obserwuje się charakterystyczny obraz: deformację ściany pęcherza moczowego i obrzęk pęcherzowy z obszarami krwawienia. Zazwyczaj perforacja ropnej formacji występuje w miejscu obrzęku pęcherzowego. Ropień z reguły przebija się w okolicy szczytu pęcherza moczowego na prawo lub lewo od linii środkowej.

Cechy interwencji chirurgicznej u chorych z przetoką pęcherzowo-przydatkową:

1. Przy zabiegach operacyjnych przetok pęcherzowo-płciowych o podłożu zapalnym należy stosować wyłącznie dostęp przezotrzewnowy.
2. Po przywróceniu prawidłowych stosunków anatomicznych narządów miednicy mniejszej przeprowadza się dwa kolejne etapy operacji – ginekologiczny i urologiczny.
3. W przypadku połączenia przetok pęcherzowo-płciowych z przetokami jelitowo-płciowymi, pierwszy etap zabiegu rozpoczyna się od wyizolowania i zszycia przetok jelitowych, następnie przeprowadza się odpowiednią interwencję na narządach płciowych, a na końcu na pęcherzu moczowym i moczowodzie.
4. Etap ginekologiczny operacji polega na usunięciu ropnia i zapewnieniu jak najlepszych warunków drenażu jamy miednicy, łącznie z obszarami urologicznymi operowanymi.
5. Rewizję moczowodów po obu stronach uważamy za warunek konieczny do wykonania urologicznego etapu operacji, zwłaszcza w przypadkach, gdy przed operacją stwierdzono istotne zmiany w czynności nerek, poszerzenie moczowodu i miedniczki nerkowej.
6. Etap urologiczny polega na właściwej rekonstrukcji pęcherza moczowego z usunięciem przetoki i przywróceniem prawidłowego przepływu moczu przez moczowody. Ten ostatni zabieg wykonuje się, jeśli istnieją ku temu wskazania ustalone podczas operacji (zwężenie moczowodu, wycieki moczu w tkance parametrycznej, bliznowata deformacja ujścia moczowodu).
7. W przypadku niekompletnych przetok pęcherzowo-płciowych, zmienione tkanki tkanki przypęcherzowej i pęcherza moczowego wycina się oszczędnie, a do mięśnia pęcherza moczowego zakłada się oddzielne szwy wikrylowe lub katgutowe (nr 00) za pomocą atraumatycznej igły.
8. Podczas wykonywania operacji plastycznej niekompletnych przetok pęcherzowo-płciowych należy zachować ostrożność i starać się unikać otwierania pęcherza moczowego. Jeśli błona śluzowa pęcherza moczowego zostanie otwarta podczas wycinania tkanki, nie ma w tej sytuacji szczególnego niebezpieczeństwa. W takich przypadkach pęcherz zszywa się w taki sam sposób, jak w przypadku całkowitej przetoki pęcherzowej:
   • po dodatkowej mobilizacji błony śluzowej pęcherza moczowego następuje jej wciągnięcie do rany (cały ubytek powinien być wyraźnie widoczny);
   • błonę śluzową pęcherza zszywa się oddzielnymi szwami katgutowymi (nr 00 lub 000) na igle atraumatycznej w kierunku poprzecznym; w odróżnieniu od szwu jelitowego, węzły powinny znajdować się na zewnątrz błony śluzowej pęcherza; odległość między szwami wynosi 0,5-0,7 cm;
   • drugi rząd szwów zakłada się na mięśnie pęcherza za pomocą katgutu lub wikrylu nr 00, najlepiej w przestrzeniach między pierwszym rzędem szwów;
   • Do tkanki i otrzewnej zakłada się oddzielne szwy z katgutu lub wikrylu nr 1 (trzeci rząd). W przypadkach, gdy etap ginekologiczny obejmuje wycięcie macicy, linia szwów jest dodatkowo otrzewniana ze ścianą pochwy, przyszywając ją do ściany pęcherza moczowego powyżej założonych szwów.
9. Po zakończeniu obu etapów wykonuje się osobną peritonizację pęcherza moczowego i obszarów operowanych w obrębie miednicy z obowiązkową izolacją zeszytej przetoki od zakażonej jamy brzusznej.
10. Aby skutecznie zapobiegać zapaleniu otrzewnej w drogach moczowych, w każdym przypadku pozostawia się otwartą sklepienie pochwy w kierunku jamy brzusznej.
11. Obowiązkowymi etapami operacji są sanityzacja i drenaż jamy brzusznej i miednicy. Sanitacja wykonywana jest 1% wodnym roztworem dioksydyny. We wszystkich przypadkach wskazane jest użycie APD do drenażu. Rurki wprowadza się do obszaru największego zniszczenia i do kanałów bocznych drogą przezpochwową - przez otwartą kopułę pochwy lub ranę po kolpotomii. 12. Pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika Foleya.

Przetoki wyrostkowo-pochwowe

Powstają one w wyniku manipulacji instrumentalnych wykonywanych w celu leczenia GPZPM (wielokrotne nakłucia ropni miednicy, kolpotomia). W zdecydowanej większości przypadków lokalizują się w górnej 1/3 tylnej ściany pochwy (w miejscach manipulacji). Są to ubytki błony śluzowej o wapiennych brzegach. Podczas badania pochwy i palpacji tworów przydatków zwiększa się ilość wydzieliny z ujścia przetoki. Charakter przetoki (jej długość i połączenie z tworem przydatków) lepiej określa się echograficznie, kontrastując ją np. poprzez wprowadzenie do niej metalowej sondy.

Cechy operacji

1. Podczas wycięcia macicy wykonuje się wystarczającą mobilizację górnej jednej trzeciej pochwy, głównie jej ścian bocznych i tylnych, w celu stopniowego przecięcia więzadeł kardynalnych po oddzieleniu przedniej ściany odbytnicy od tyłu, pęcherza moczowego i powięzi przedpęcherzowej od przodu.
2. Wskazane jest otwarcie przedniej lub bocznej ściany pochwy, a na końcu wykonanie resekcji górnej jednej trzeciej tylnej ściany pochwy, w której znajduje się przetoka, już pod kontrolą wzrokową (od wewnątrz), aby całkowicie wyciąć tkankę martwiczą po jednej stronie i nie usuwać nadmiaru tkanki pochwy, a tym samym jej nie skracać.
3. Zaleca się wykonanie resekcji tylnej ściany pochwy w sposób klinowy. Jeśli przetoka jest mała, tylną ścianę pochwy zszywa się, jak zwykle, oddzielnymi szwami katgutowymi, chwytając więzadła maciczno-krzyżowe w szwach; jeśli wada tylnej ściany jest znaczna, najpierw zakłada się oddzielne szwy na klinowaty wycięty odcinek pochwy, aby go nie skrócić, a następnie zszywa się przewód pochwowy, jak zwykle, oddzielnymi szwami katgutowymi.
4. Jama brzuszna zostaje odkażona i osuszona za pomocą rurek APD przezpochwowo.

Przetoki brzuszno-przydatkowe

Powody

Przetoki powstają z dwóch głównych powodów: niecałkowitego usunięcia wyrostka ropnego, nieracjonalnego lub nieprawidłowego użycia materiału szewnego. W rezultacie zaczynają tworzyć się kanały przetoki, przechodzące z nowo utworzonej jamy ropnej w miejsce nieusuniętej torebki wyrostka ropnego do przedniej ściany jamy brzusznej. Kanały przetoki są zwykle kręte, angażują różne narządy w procesie, tworząc wokół siebie gęste nacieki.

Objawy

W przypadku zagrożenia perforacją ropnia przez przednią ścianę brzucha (zawsze po wcześniejszych operacjach) występują silne bóle o charakterze „drgającym” w okolicy blizny pooperacyjnej, jej naciekanie i przekrwienie. Przez utworzoną przetokę okresowo wydziela się niewielka ilość treści ropnej. Jednak nawet w tym okresie chorzy mają gorączkę, niekiedy z dreszczami, ich ogólny stan ulega pogorszeniu, a funkcje narządów biorących udział w procesie są upośledzone.

U chorych z czynnymi przetokami, podczas palpacji tworów miednicy mniejszej w trakcie badania ginekologicznego, obserwuje się zwiększenie ilości ropnej wydzieliny z podejrzanych kanałów przetoki na przedniej ścianie jamy brzusznej.

Diagnostyka

Zniszczenie tkanek przedniej ściany jamy brzusznej jest dobrze widoczne zarówno w badaniu echoskopowym, jak i radiologicznym (TK).

Zawartość informacyjna metody TK w diagnostyce rozwijających się lub tworzących się przetok między ścianą jamy brzusznej a przydatkami wynosi 100%.

Na echo- i tomogramach rozróżnia się następujące stadia rozwoju przetok ściany jamy brzusznej:

1. zniszczenie tkanek aż do rozcięgna,
2. zniszczenie tkanki aż do skóry,
3. wizualizacja utworzonego kanału przetoki.

Fistulografia pomaga zwiększyć skuteczność diagnostyki. Wprowadzenie środka kontrastowego do zewnętrznego otworu przetoki na przedniej ścianie jamy brzusznej pozwala określić jej przebieg i długość.

Cechy instrukcji operacyjnej

W takich przypadkach zabieg należy rozpocząć od owalnego rozcięcia tkanek wokół kanału przetoki od skóry do rozcięgna. Następnie powstałą „rurę” przykrywa się jałowymi serwetkami z gazy i wykonuje się laparotomię środkową powyżej kanału przetoki, omijając pępek. Następną izolację przetoki należy wykonać w sposób ostry, stopniowo w kierunku od przedniej ściany jamy brzusznej głęboko do miednicy małej. W niektórych przypadkach, dla lepszej orientacji, można okresowo rewidować kanał przetoki sondą guzikową. Wybór objętości i techniki interwencji chirurgicznej na narządach miednicy opisano powyżej. Za obowiązkowe warunki takich operacji uważamy konieczność całkowitej sanitacji jamy brzusznej i stworzenia optymalnych warunków odpływu wydzieliny z rany. Jako materiał szewny do tych operacji należy stosować wyłącznie nici katgutowe.

Przednia ściana brzucha po wycięciu przetoki ropnej jest starannie zszywana z obowiązkową izolacją i dopasowaniem brzegów rozcięgna na całej długości, aby zapobiec przepuklinie pooperacyjnej. Zaleca się zastosowanie dwurzędowego szwu z nylonu lub kaprogagu (1. rząd szwów oddzielnych - otrzewna-rozcięgno, 2. rząd szwów oddzielnych tkanka podskórna - skóra). Tkanka podskórna jest dezynfekowana 10% roztworem dioksydyny przed zszyciem. W okresie pooperacyjnym zaleca się noszenie opatrunku.