Przetoki moczowodowe

Przetoka moczowo-jelitowa to patologiczne połączenie między układem moczowym a jelitami.

Epidemiologia

Częstość występowania nowych przypadków u pacjentów z uchyłkowatością esicy w Stanach Zjednoczonych sięga 2%. Wyspecjalizowane ośrodki medyczne podają wyższe liczby. Nowotworom złośliwym jelita grubego towarzyszy powstawanie przetok moczowodowych w 0,6% przypadków.

Jednocześnie w ciągu ostatnich dziesięcioleci liczba pacjentów z przetokami nerkowo-jelitowymi i moczowodowo-jelitowymi znacznie spadła, co wiąże się z wczesną diagnostyką i skutecznym leczeniem ropno-zapalnych chorób nerek i dróg moczowych. Według V.S. Ryabinsky'ego i V.N. Stepanowa, tylko sześciu (6,7%) z dziewięćdziesięciu obserwowanych pacjentów z przetokami moczowodowymi cierpiało na przetoki nerkowe i moczowodowo-jelitowe. U pozostałych pacjentów zdiagnozowano przetoki pęcherzowo-jelitowe i cewkowo-odbytnicze. Przetoki moczowodowe wykrywa się 3 razy rzadziej u kobiet niż u mężczyzn, co można tłumaczyć częstszymi chorobami i urazami jelita grubego i pęcherza u tych ostatnich.

[ 1 ]

Przyczyny przetoki moczowodowe

Przetoki moczowo-jelitowe mogą być wrodzone i nabyte. Wrodzone przetoki pęcherzowo-jelitowe są niezwykle rzadkie. Zazwyczaj występują między odbytem a trójkątem pęcherzowym, czasami w połączeniu z atrezją odbytu. Najczęściej wykrywane są nabyte przetoki moczowodowe. Dzielą się na pourazowe i samoistne (w wyniku różnych stanów patologicznych). Za przyczyny tych pierwszych uważa się równoczesne urazy dróg moczowych i jelit spowodowane urazami jatrogennymi, radioterapią i interwencjami chirurgicznymi (epicystostomia trokarowa, TUR prostaty i szyi pęcherza moczowego, RPE).

Samoistne przetoki moczowodowe powstają zazwyczaj w wyniku różnych procesów zapalnych, nowotworów, perforacji ściany jelita i pęcherza moczowego przez ciała obce. Przetoki nerkowo-jelitowe najczęściej powstają w wyniku ropno-zapalnych, w tym specyficznych, chorób nerek i tkanki okołonerkowej. Przetoki moczowodowo-jelitowe mają głównie charakter jatrogenny i powstają z połączonym uszkodzeniem moczowodu i jelita podczas operacji narządów jamy brzusznej i dróg moczowych. Tak więc przetoki nerkowe i moczowodowo-jelitowe z reguły powstają w wyniku chorób zapalnych nerek i dróg moczowych z wtórnym zajęciem w procesie różnych części jelita, a przetoki pęcherzowo-jelitowe - w wyniku pierwotnych chorób i urazów jelita, rozprzestrzeniających się na pęcherz moczowy.

Uchyłkowatość i przewlekłe zapalenie jelita grubego są najczęstszymi przyczynami przetok jelitowo-pęcherzowych. Choroby te prowadzą do powstania wewnętrznych połączeń między jelitem a pęcherzem u 50-70% pacjentów. W 10% przypadków przetoki występują w wyniku choroby Leśniowskiego-Crohna i zwykle tworzą się między pęcherzem a jelitem krętym. Rzadziej przetoki jelitowo-pęcherzowe powstają w wyniku uchyłka Meckela, zapalenia wyrostka robaczkowego, kokcydioidomikozy układu moczowo-płciowego i promienicy miednicy.

Drugą najważniejszą (20% przypadków) przyczyną przetok jelitowo-pęcherzowych są nowotwory złośliwe (najczęściej rak jelita grubego). W przypadku guzów pęcherza moczowego powstawanie przetok pęcherzowo-jelitowych obserwuje się niezwykle rzadko, co można wytłumaczyć wczesnym rozpoznaniem choroby.

Radioterapia zdalna lub brachyterapia może doprowadzić do powstania patologicznych połączeń między jelitem a układem moczowym nawet po kilku latach. Opisano wystąpienie przetoki z powodu uszkodzenia popromiennego i perforacji jelita z utworzeniem ropnia miednicy mniejszej, który przebił się do pęcherza moczowego. Istnieje wiele publikacji poświęconych powstawaniu przetok jelitowo-pęcherzowych z powodu obecności ciał obcych w organizmie. Te ostatnie mogą znajdować się w jelicie (kości, wykałaczki itp.), jamie brzusznej (kamienie, które dostały się do niej z pęcherzyka żółciowego podczas laparoskopowej cholecystektomii). pęcherzu moczowym (długotrwałe cewnikowanie narządu). Przyczyną powstawania przetok cewkowo-odbytniczych może być jatrogenne uszkodzenie cewki moczowej i jelita podczas manipulacji przezcewkowych.

Objawy przetoki moczowodowe

Skargi pacjentów z przetokami moczowodowymi są zwykle spowodowane zmianami w układzie moczowym. W przetokach nerkowych i moczowodowo-jelitowych na tle urostazy występują bóle w okolicy lędźwiowej, podwyższona temperatura ciała i dreszcze. Pacjenci z przetokami pęcherzowo-jelitowymi odczuwają dyskomfort lub umiarkowany ból w dolnej części brzucha, częste bolesne oddawanie moczu i parcie na mocz. Mocz pacjentów nabiera nieprzyjemnego zapachu. Wzrost temperatury jest spowodowany ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub powstaniem ropnia międzyjelitowego poprzedzającego powstanie przetoki pęcherzowo-jelitowej.

Specyficzne objawy przetoki jelitowo-pęcherzowej nie występują w niektórych przypadkach, a choroba przetoki moczowodowej występuje pod postacią nawracających zakażeń dróg moczowych. Fecaluria i pneumaturia mogą występować epizodycznie, w związku z czym należy zwrócić szczególną uwagę na zbieranie wywiadu. Pneumaturia jest wykrywana u 60% pacjentów, ale nie jest uważana za specyficzny objaw choroby. Obserwuje się ją również w obecności mikroorganizmów gazotwórczych (clostridia), grzybów w pęcherzu u pacjentów z cukrzycą, po badaniu instrumentalnym. Pneumaturia jest częściej wykrywana w uchyłkowatości okrężnicy esowatej lub chorobie Leśniowskiego-Crohna niż w nowotworach jelit.

W przypadku przetok cewkowo-odbytniczych pacjenci skarżą się na pneumaturię, czyli uwalnianie gazów jelitowych z zewnętrznego otworu cewki moczowej poza aktem oddawania moczu. Fecaluria jest objawem patognomonicznym przetok cewkowo-odbytniczych, obserwowanym u 40% pacjentów. Bardzo charakterystycznym objawem przetoki cewkowo-odbytniczej jest przechodzenie małych, bezkształtnych cząstek kału z moczem. Treść jest w większości przypadków wyrzucana z jelit do pęcherza, a nie odwrotnie. Pacjenci rzadko zauważają obecność moczu w treści jelitowej.

Gdy zwężenia tylnej cewki moczowej (jej słaba drożność) są połączone z przetoką cewkowo-odbytniczą, cały lub większość moczu może dostać się do odbytnicy, powodując, że pacjenci oddają mocz przez nią, jak to się dzieje po przeszczepieniu moczowodów do okrężnicy esowatej. W przypadku przetok nerkowych i moczowodowo-jelitowych w moczu wykrywa się domieszki żółci i resztek pokarmu.

Często występują wzdęcia, biegunka lub zaparcia. W niektórych przypadkach obserwuje się krew w stolcu. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od choroby, która spowodowała przetokę. Dlatego przetoka nerkowo-jelitowa objawia się objawami ropnego odmiedniczkowego i przynerkowego zapalenia nerek. Przedostaniu się ropnego moczu do jelit może towarzyszyć biegunka, nudności i wymioty. Gdy kał wniknie do nerki, może dojść do uwolnienia moczu zmieszanego z żółcią, cząstkami pokarmu, gazami i kałem.

W przypadku zewnętrznej przetoki moczowodowej stwierdza się skórne ujście tej ostatniej, przez które wydostaje się mocz z domieszką treści jelitowej i gazu; przy palpacji brzucha u chorych na uchyłkowatość i przewlekłe zapalenie jelit stwierdza się ból wzdłuż esicy. Powstawaniu nacieku międzyjelitowego i jego ropniu towarzyszą objawy podrażnienia otrzewnej. W jamie brzusznej można stwierdzić wolumetryczne uformowanie, które jest również charakterystyczne dla choroby Leśniowskiego-Crohna i nowotworów złośliwych.

Formularze

Ze względu na umiejscowienie przetoki moczowodowe dzielimy na:

• nerkowe i jelitowe;
• moczowodowo-jelitowy;
• pęcherzowo-jelitowy;
• cewkowo-odbytniczy.

W zależności od sposobu komunikacji przetoki skórnej ze środowiskiem zewnętrznym rozróżnia się przetoki moczowodowe otwarte i zamknięte.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnostyka przetoki moczowodowe

Badania moczu ujawniają leukocyty, erytrocyty, bakterie i domieszkę kałową. Zaleca się wykonanie testu na obecność węgla drzewnego (po podaniu doustnym) w osadzie moczu. Analiza bakteriologiczna moczu zwykle ujawnia wzrost kilku rodzajów mikroorganizmów z przewagą E. coli. Pacjenci z rakiem mają niedokrwistość i podwyższone OB. Leukocytoza może być konsekwencją zakażenia dróg moczowych, oznaką rozwijającego się ropnia. Obowiązkowe jest biochemiczne badanie krwi (oznaczenie kreatyniny, elektrolitów itp.).

Diagnostyka instrumentalna przetok moczowodowych

Badanie ultrasonograficzne nie dostarcza wystarczających informacji, dlatego nie jest powszechnie stosowane w diagnostyce przetok moczowodowych.

W przypadku zewnętrznej przetoki moczowodowej można wykonać fistulografię, która pozwala na stwierdzenie kontrastu między przewodem przetoki a drogami moczowymi.

Za pomocą badania przeglądowego i urografii wydalniczej można wykryć kamienie i ciała obce w świetle dróg moczowych lub jelit, ocenić czynność nerek i napięcie górnych dróg moczowych. W przypadku przetok nerkowych i moczowodowo-jelitowych stwierdza się po stronie dotkniętej ektazję i deformację kielichów i miedniczki nerkowej oraz zmniejszoną czynność nerek. W przypadku cystografii zstępującej, w wyniku przedostania się środka kontrastowego do esicy i odbytnicy, możliwe jest określenie konturów tej ostatniej (w przetokach pęcherzowo-jelitowych). W przypadku przetok nerkowych i moczowodowo-jelitowych pouczająca jest wsteczna ureteropielografia.

W przypadku cystografii wstecznej, którą należy wykonać w dwóch projekcjach i przy szczelnie wypełnionym pęcherzu, możliwe jest wykrycie wycieku środka kontrastowego do jelita.

Tomografia komputerowa z kontrastem jest najczulszą metodą diagnostyki przetok enterocystycznych i powinna wchodzić w zakres standardowego badania tej choroby.

Rezonans magnetyczny jest skuteczny w diagnostyce głębokich przetok krocza (należy stosować zgodnie ze wskazaniami).

Badanie rentgenowskie jelita z kontrastem nie zawsze pozwala na wykrycie przetoki moczowodowej, ale pomaga w różnicowaniu uchyłkowatości i nowotworów jelita.

Wprowadzenie do pęcherza moczowego roztworu barwionego poprawia wizualizację otworu przetoki podczas rektoskopii i kolonoskopii. Za ich pomocą można ustalić chorobę jelit, która spowodowała powstanie przetoki, jej lokalizację i wielkość, stopień zapalenia okołoogniskowego oraz wykonać biopsję celowaną.

Cystoskopia jest jedną z najbardziej informatywnych metod badania, pozwalającą nie tylko wizualnie określić obecność przetoki, ale także wykonać biopsję w celu wykluczenia procesu onkologicznego. Ograniczone przekrwienie, zmiany brodawkowate lub pęcherzowe błony śluzowej, śluz lub cząstki kału w pęcherzu występują u 80-90% pacjentów. Ze względu na rozwój obrzęku pęcherzowego błony śluzowej nie zawsze jest możliwe ustalenie drogi przetoki. W takim przypadku wskazane jest podjęcie próby cewnikowania i kontrastowania tego ostatniego. Należy pamiętać, że przetoki najczęściej lokalizują się w szczycie pęcherza moczowego.

Biorąc pod uwagę, że przetoki jelitowo-pęcherzowe (najczęstsze) powstają w wyniku pierwotnej choroby jelit, w procesie diagnostycznym i ustalaniu taktyki leczenia powinien uczestniczyć chirurg.

[ 7 ], [ 8 ]

Leczenie przetoki moczowodowe

Leczenie zachowawcze przetok nerkowych i moczowodowo-jelitowych jest nieskuteczne. Stały przepływ treści jelitowej, któremu towarzyszy zaostrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek, sprzyja rozwojowi jego postaci ropnych i sepsy, co jest uważane za wskazanie do wczesnego leczenia operacyjnego.

W niektórych przypadkach wskazane jest przeprowadzenie leczenia zachowawczego małych przetok pęcherzowo-jelitowych spowodowanych uchyłkowatością okrężnicy esowatej lub chorobą Leśniowskiego-Crohna u osłabionych, ciężko somatycznych pacjentów jako przygotowanie do interwencji chirurgicznej. Przepisywane są sulfonamidy, metronidazol, antybiotyki o szerokim spektrum działania, glikokortykoidy, merkaptopuryna itp.

Podstawową i radykalną metodą leczenia jest zabieg chirurgiczny mający na celu zamknięcie przetoki moczowodowej i usunięcie choroby, która ją wywołała.

Leczenie chirurgiczne przetok moczowodowych

Radykalne leczenie chirurgiczne przetok moczowodowych. Wskazania - przetoka moczowodowa. Za standardową metodę leczenia chirurgicznego uważa się wykonanie jedno- lub wieloetapowej fistuloplastyki z usunięciem ogniska patologicznego, które spowodowało powstanie przetoki.

Wieloetapowa fistuloplastyka obejmuje wstępne wyprowadzenie moczu i kału. W przypadku przetok nerkowych i moczowodowych może być konieczne udrożnienie ogniska ropnego i drenaż tkanki zaotrzewnowej. Naruszenie urodynamiki wymaga nefrostomii. Wieloetapowa interwencja, którą pacjenci łatwiej tolerują, powoduje mniej powikłań pooperacyjnych.

Jednoetapowa operacja wykonywana jest poza zaostrzeniem procesu zapalnego (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie jelita grubego) i przy zachowanej funkcji nerek, dróg moczowych i jelit. Znacznie skraca czas leczenia i rehabilitacji pacjentów.

Jednoetapowa operacja przetok nerkowo-jelitowych jest zazwyczaj wykonywana z dostępu lędźwiowego. Najpierw wykonuje się operację nerki (w większości przypadków wskazana jest nefrektomia), a następnie wykonuje się dokładne wycięcie przetoki. Kolejnym etapem jest operacja jelita, której objętość zależy od charakteru choroby pierwotnej, stanu pacjenta i lokalizacji ujścia przetoki. Operację kończy drenaż tkanki zaotrzewnowej.

Najczęstszym zabiegiem chirurgicznym w przypadku przetok jelitowo-moczowodowych z ropnymi zmianami i utratą funkcji nerek jest nefroureterektomia. Otwór przetoki jelita jest zszywany, rzadziej wykonuje się jego resekcję. Przy dobrej funkcji nerek wykonuje się operacje oszczędzające narząd: resekcję moczowodu z założeniem zespolenia ureterocystoanastomozy, operację Boariego lub ureteroplastykę jelitową.

Jednoetapowa operacja przetok pęcherzowo-jelitowych wykonywana jest przez dolną linię środkową przezotrzewnową. Podczas rewizji jamy brzusznej określa się stan jej narządów, przede wszystkim tych zaangażowanych w tworzenie przetoki. Pętle jelitowe, ściana pęcherza moczowego i okolica przetoki są mobilizowane tępo i ostro. Podczas dalszej izolacji wskazane jest obejście okolicy tej ostatniej, po czym ściana pęcherza moczowego zostaje otwarta w odległości 1,5-2 cm od otworu przetoki, a pęcherz moczowy zostaje oddzielony od konglomeratu przetoki i jelita przez nacięcie graniczące.

Jeśli zachodzi konieczność ustalenia etiologii choroby jelit i pęcherza moczowego, wykonuje się biopsję doraźną, a następnie rewizję pęcherza moczowego. W przypadku braku innych zmian patologicznych wymagających korekcji chirurgicznej, szczelnie zszywa się je dwurzędowym ciągłym przerywanym szwem wikrylowym z drenażem przez cewkę moczową za pomocą cewnika Foleya. W niektórych przypadkach (ciężkie zapalenie pęcherza moczowego, IVO, niedociśnienie mięśnia wypieracza moczu itp.) wykonuje się epicystostomię. Następnie wykonuje się operację jelita, której zakres zależy od cech wykrytej choroby, stopnia rozpowszechnienia procesu patologicznego i stanu przewodu pokarmowego.

Gdy pęcherz moczowy komunikuje się z wyrostkiem robaczkowym, wykonuje się appendektomię. Metodą z wyboru w przypadku przetoki jelita cienkiego jest resekcja jelita z przywróceniem drożności jelita metodą „koniec do końca” lub „bok do boku”. Przetoka pęcherzowo-jelitowa, która powstaje w wyniku uchyłkowatości jelit, wymaga starannej rewizji zmobilizowanego jelita w celu wykrycia obszarów z uchyłkami. W przypadku izolowanych uchyłków w ograniczonym obszarze jelita dopuszczalne jest wycięcie kanału przetoki w obrębie zdrowych tkanek z szyciem ubytku okrężnicy esowatej w kierunku poprzecznym za pomocą dwurzędowego szwu wikrylowego.

W przypadku mnogiego zapalenia uchyłków prowadzącego do zmian destrukcyjnych w ścianie okrężnicy esowatej, powstania dolichosigma lub zmian nowotworowych narządu, konieczne jest usunięcie okrężnicy esowatej w obrębie zdrowych tkanek z założeniem zespolenia koniec do końca i dwurzędowego szwu ciągłego przerywanego wikrylowego.

Jama brzuszna jest drenowana za pomocą drenów silikonowych, zszywanych warstwowo.

Operacje wieloetapowe są zalecane w przypadku ostrego początku choroby, nacieku zapalnego, dużych ropni miednicy, urazów popromiennych, zatruć, a także u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby nowotworowej. W pierwszym etapie konieczne jest wykonanie kolostomii i odprowadzenie moczu. Po poprawie ogólnego stanu pacjenta (średnio po 3-4 miesiącach) można wykonać fistuloplastykę.

Leczenie chirurgiczne pacjentów wysokiego ryzyka polega na całkowitym drenażu pęcherza za pomocą cewnika Foleya lub epicystostomii. Drenaż kału wykonuje się za pomocą kolostomii.

Zapobieganie

Przetokom moczowo-jelitowym można zapobiegać. Zapobieganie to polega na terminowej diagnozie i leczeniu chorób zapalnych i nowotworów nerek, dróg moczowych i jelit. Podczas wykonywania takich powszechnych interwencji chirurgicznych, jak TUR prostaty i szyi pęcherza moczowego, RP, operacje laparoskopowe, a także brachyterapia raka prostaty, należy pamiętać i unikać możliwości jednoczesnego uszkodzenia ściany cewki moczowej, pęcherza moczowego i jelit.

[ 9 ], [ 10 ]

Prognoza

Rokowanie w przypadku przetok moczowodowych zależy od ciężkości choroby pierwotnej, która spowodowała przetokę moczowodową. Należy zauważyć, że samoistne gojenie się przetok moczowodowych jest niezwykle rzadkie, dlatego dobre rokowanie wiąże się z terminowym i wysokiej jakości leczeniem chirurgicznym.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]