Przewlekłe zapalenie trzustki - klasyfikacja

Rozróżnia się pierwotne przewlekłe zapalenie trzustki, w którym proces zapalny od samego początku jest zlokalizowany w trzustce, oraz tzw. wtórne lub towarzyszące zapalenie trzustki, które stopniowo rozwija się na tle niektórych innych chorób, zwykle układu pokarmowego (przewlekłe zapalenie żołądka i jelit, wrzód trawienny itp.). W pierwotnym zapaleniu trzustki główne objawy są spowodowane przez tę chorobę, ale może ono również łączyć się z innymi chorobami narządów trawiennych (przewlekłe zapalenie żołądka, dwunastnicy itp.), które sukcesywnie dodają się do choroby głównej (przede wszystkim dlatego, że w wielu chorobach narządów trawiennych głównymi przyczynami ich występowania są te same czynniki: błędy pokarmowe, nadużywanie alkoholu, zmiany zakaźne: bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze itp.).

W przypadku wtórnego zapalenia trzustki w obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej, natomiast objawy zapalenia trzustki (a także innych chorób współistniejących, jeśli takie występują) schodzą „na dalszy plan”. Podział zapalenia trzustki (a także szeregu innych chorób) na pierwotne i wtórne (współistniejące) ma również duże znaczenie praktyczne, gdyż od samego początku nakazuje lekarzowi leczenie najpierw choroby podstawowej, gdyż bez skuteczności tej terapii nie można osiągnąć sukcesu w leczeniu towarzyszącego cierpienia.

Ze względu na cechy morfologiczne wyróżnia się: postać obrzękową, sklerotyczno-zanikową, włóknistą (rozlaną i rozlano-guzkową), pseudotorbielowatą, a także postać przewlekłego zapalenia trzustki z wapnieniem trzustki („wapniejące zapalenie trzustki”).

W zależności od cech klinicznych wyróżnia się: postać wieloobjawową (w tym przewlekłe nawracające zapalenie trzustki), bolesną, pseudoguzową, dyspeptyczną, utajoną (długotrwale bezobjawową); w każdym przypadku wskazuje się, czy występuje faza remisji czy zaostrzenia.

W zależności od przebiegu choroby:

1. łagodne zapalenie trzustki (stopień I - początkowe);
2. umiarkowane zapalenie trzustki (stopień II);
3. ciężkie zapalenie trzustki (stadium III - terminalne, wyniszczające).

Stopnie zaawansowania choroby określane są na podstawie objawów klinicznych, morfologicznych i czynnościowych. W stadium I objawy zaburzeń zewnętrznych i endokrynnych funkcji trzustki zazwyczaj nie są wykrywane; stadium II, a zwłaszcza stadium III występują z zaburzeniami zewnętrznych funkcji wydzielniczych (stopnie I-II-III) i (lub) endokrynnych trzustki (cukrzyca wtórna łagodna, umiarkowana lub ciężka).

W III stadium choroby obserwuje się przewlekłą biegunkę „trzustkową” lub „pankreatogenną”, postępujące wyczerpanie i polihipowitaminoza.

Według klasyfikacji marsylsko-rzymskiej (1989), przyjętej w krajach europejskich, wyróżnia się następujące postacie kliniczne przewlekłego zapalenia trzustki.

Przewlekłe obturacyjne zapalenie trzustkipowstaje w wyniku niedrożności głównego przewodu trzustkowego. Zmiana występuje dystalnie od miejsca niedrożności, jest jednorodna i nie towarzyszy jej tworzenie się kamieni wewnątrz przewodów. W obrazie klinicznym tej postaci przewlekłego zapalenia trzustki przeważa zespół bólu stałego. W przewlekłym obturacyjnym zapaleniu trzustki wskazane jest leczenie operacyjne.

Przewlekłe wapniowe zapalenie trzustkicharakteryzuje się nierównomiernymi zmianami zrazikowymi trzustki, o różnym nasileniu w sąsiednich zrazikach. W przewodach stwierdza się osady białkowe lub zwapnienia, kamienie, torbiele i pseudotorbiele, zwężenie i atrezję, a także zanik tkanki zrazikowej. Ta postać przewlekłego zapalenia trzustki charakteryzuje się nawracającym przebiegiem z epizodami zaostrzeń, przypominającymi ostre zapalenie trzustki we wczesnych stadiach.

Przewlekłe zapalenie trzustki (miąższowe)charakteryzuje się rozwojem ognisk zapalnych w miąższu z przewagą nacieków komórek jednojądrowych i obszarów włóknienia, które zastępują miąższ trzustki. W tej postaci przewlekłego zapalenia trzustki nie dochodzi do uszkodzeń przewodów i zwapnień w trzustce. Objawy niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej postępują powoli i nie występuje zespół bólowy.

Włóknienie trzustkicharakteryzuje się zastąpieniem znacznej części miąższu gruczołu tkanką łączną, postępującą niewydolnością zewnątrzwydzielniczą i wewnątrzwydzielniczą. Zwykle rozwija się w wyniku innych postaci przewlekłego zapalenia trzustki.

Formy kliniczne

1. Postać utajona (bezbolesna)– występuje u około 5% chorych i charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi:
   • ból nie występuje lub jest łagodny;
   • okresowo chorym dokuczają łagodne zaburzenia dyspeptyczne (nudności, odbijanie się zjedzonym pokarmem, utrata apetytu);
   • czasami pojawia się biegunka lub papkowate stolce;
   • badania laboratoryjne wykazują zaburzenia czynności zewnątrz- lub wewnątrzwydzielniczej trzustki;
   • systematyczne badanie koprologiczne ujawnia tłuszczową biegunkę, kreatoreę i amyloreę.
2. Postać przewlekła nawracająca (bolesna) - obserwowana u 55-60% chorych i charakteryzująca się okresowymi atakami silnego bólu o charakterze obręczy lub zlokalizowanego w nadbrzuszu, lewym podżebrzu. Podczas zaostrzenia występują wymioty, obserwuje się powiększenie i obrzęk trzustki (według badania USG i RTG), wzrasta zawartość a-amylazy we krwi i moczu.
3. Postać pseudotumorowa (żółtaczkowa)- występuje u 10% chorych, częściej u mężczyzn. W tej postaci proces zapalny lokalizuje się w głowie trzustki, powodując jej powiększenie i ucisk na przewód żółciowy wspólny. Główne objawy kliniczne to:
   • żółtaczka;
   • swędzenie skóry;
   • ból w nadbrzuszu, bardziej po prawej stronie;
   • zaburzenia dyspeptyczne (spowodowane niewydolnością zewnątrzwydzielniczą);
   • ciemnienie moczu;
   • odbarwiony stolec;
   • znaczna utrata wagi;
   • powiększenie głowy trzustki (najczęściej stwierdza się to za pomocą badania USG).
4. Przewlekłezapalenie trzustki z zespołem ciągłego bólu. Ta postać charakteryzuje się stałym bólem w górnej części brzucha, promieniującym do pleców, utratą apetytu, utratą wagi, niestabilnym stolcem, wzdęciami. Można wyczuć powiększoną, zbitą trzustkę.
5. C sklerosująca postać przewlekłego zapalenia trzustki. Ta postać charakteryzuje się bólem w górnej części brzucha, który nasila się po jedzeniu; słabym apetytem; nudnościami; biegunką; utratą wagi; poważnym upośledzeniem funkcji zewnątrzwydzielniczych i wewnątrzwydzielniczych trzustki. Badanie USG ujawnia poważne zagęszczenie i zmniejszenie wielkości trzustki.

Poziomy powagi

Łagodny przebieg choroby charakteryzuje się następującymi objawami:

• zaostrzenia są rzadkie (1-2 razy w roku), krótkotrwałe i szybko ustępują;
• zespół bólowy jest umiarkowany;
• poza zaostrzeniami stan zdrowia pacjenta jest zadowalający;
• brak utraty wagi;
• funkcja trzustki nie jest upośledzona;
• analiza koprologiczna jest prawidłowa.

Przebieg umiarkowanego nasilenia spełnia następujące kryteria:

• zaostrzenia występują 3-4 razy w roku i przebiegają z typowym zespołem bólowym o charakterze przewlekłym;
• stwierdzono hiperfermentemię trzustki;
• stwierdza się umiarkowane osłabienie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki i utratę masy ciała;
• Obserwuje się stolce tłuszczowe, kreatoreę i aminoreę.

Ciężkie przewlekłe zapalenie trzustki charakteryzuje się:

• częste i długotrwałe zaostrzenia z przewlekłym bólem i ciężkimi zespołami dyspeptycznymi;
• biegunka „trzustkowa”;
• utrata masy ciała aż do postępującego wyczerpania;
• poważne zaburzenia czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki;
• powikłania (cukrzyca, torbiele rzekome i torbiele trzustki, niedrożność przewodu żółciowego wspólnego, częściowe zwężenie dwunastnicy z powodu powiększenia głowy trzustki, zapalenie okołotrzustkowe itp.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]