Przyczyny i patogeneza akromegalii i gigantyzmu

W zdecydowanej większości przypadków choroba ma charakter sporadyczny, opisano jednak przypadki rodzinnej akromegalii.

Teoria zespołu przysadkowego została wysunięta już pod koniec XIX wieku. Następnie, głównie krajowi badacze, wykazali niespójność lokalnych koncepcji o wyłącznej roli przysadki w patogenezie choroby, wykorzystując duże materiały kliniczne. Udowodniono, że pierwotne zmiany patologiczne w międzymózgowiu i innych częściach mózgu odgrywają znaczącą rolę w jego rozwoju.

Cechą charakterystyczną akromegalii jest zwiększone wydzielanie hormonu wzrostu. Jednak nie zawsze obserwuje się bezpośredni związek między jego zawartością we krwi a objawami klinicznymi aktywności choroby. W około 5-8% przypadków, przy niskim lub nawet prawidłowym poziomie hormonu somatotropowego w surowicy krwi, u pacjentów występuje wyraźna akromegalia, co tłumaczy się albo względnym wzrostem zawartości specjalnej formy hormonu wzrostu o wysokiej aktywności biologicznej, albo izolowanym wzrostem poziomu IGF.

Częściowa akromegalia, która charakteryzuje się powiększeniem poszczególnych części szkieletu lub narządów, zwykle nie wiąże się z nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu i stanowi wrodzoną miejscową nadwrażliwość tkanek.

W literaturze opisano szeroki zakres stanów patologicznych i fizjologicznych, które mają bezpośredni lub pośredni związek z rozwojem akromegalii. Należą do nich stres psychoemocjonalny, częste ciąże, porody, aborcje, zespoły klimakteryczne i pokastracyjne, guzy mózgu poza przysadką, urazy głowy z wstrząsem mózgu, wpływ specyficznych i niespecyficznych procesów zakaźnych na ośrodkowy układ nerwowy.

Tak więc przyczynami akromegalii jako zespołu chorobowego mogą być: pierwotna patologia podwzgórza lub leżących nad nim części ośrodkowego układu nerwowego, prowadząca do pobudzenia funkcji somatotropowej i przerostu komórek przysadki; pierwotny rozwój procesu nowotworowego w przysadce mózgowej z autonomicznym nadmiernym wydzielaniem hormonu somatotropowego lub jego aktywnych form; wzrost zawartości lub aktywności IGF we krwi, co bezpośrednio wpływa na wzrost aparatu kostno-stawowego; zwiększona wrażliwość na działanie hormonu somatotropowego lub IGF tkanek obwodowych; guzy wydzielające hormon somatotropowy lub czynnik uwalniający STH i ektopowe w innych narządach i tkankach organizmu - płucach, żołądku, jelitach, jajnikach.

Anatomia patologiczna

Główną przyczyną akromegalii i gigantyzmu są gruczolaki przysadki mózgowej somatotropinowe i wydzielające komórki somatotropinowe i prolaktynowe, których stosunek różni się w zależności od przypadku. Istnieją dwa rodzaje gruczolaków przysadki mózgowej, które produkują hormon somatotropowy: gruczolaki komórek acidofilowych (bogato ziarniste i słabo ziarniste) oraz gruczolaki chromofobowe. Bardzo rzadko somatotropinomy są guzami komórek onkocytarnych.

Gruczolak komórek acidofilnych jest łagodnym guzem otoczonym lub nieotoczonym torebką, zwykle składającym się z komórek acidofilnych, rzadziej z domieszką dużych komórek chromofobowych lub form przejściowych. Komórki nowotworowe tworzą sznury i pola rozdzielone bogato unaczynionym podścieliskiem. Są identyfikowane na poziomie mikroskopii świetlnej, ultrastrukturalnie i immunocytochemicznie jako somatotrofy z licznymi granulkami wydzielniczymi o średnicy 300-400 nm. Niektóre komórki zawierają duże jąderka, intensywnie rozwinięte siateczki śródplazmatyczne i niewielką liczbę granulek wydzielniczych, co odzwierciedla ich wysoką aktywność wydzielniczą.

Chromofobowe gruczolaki przysadki mózgowej powodują rozwój akromegalii lub gigantyzmu u średnio 5% pacjentów. Są to guzy słabo ziarniste. Komórki, które je tworzą, są mniejsze niż kwasochłonne, cytoplazma jest skąpa z niewielką liczbą elektronowo gęstych granulek o średnicy 80-200 nm z elektronowo gęstą błoną i otoczką okołoziarnistą. Jądro komórkowe jest zwarte i zawiera jąderka. Największe komórki zawierają dużą liczbę wydzielniczych granulek, chociaż mniej niż w kwasochłonnych gruczolakach. Chromofobowe gruczolaki o strukturze litej lub beleczkowej zajmują dolną boczną część przysadki mózgowej. Opisano przypadki, w których chromofobowe gruczolaki z ultrastrukturalnymi cechami komórek produkujących TSH, ale także wydzielających hormon somatotropowy, leżą u podstaw rozwoju akromegalii.

U niektórych pacjentów z akromegalią i gigantyzmem, z powodu nadmiernego wydzielania STH-RH przez podwzgórze, w przysadce mózgowej występuje rozlana lub wieloogniskowa hiperplazja komórek acidofilnych. Akromegalia może rozwinąć się również u pacjentów z apudomami o różnej lokalizacji, z guzami komórek wysepek, które produkują albo hormon somatotropowy, albo STH-RH, który stymuluje somatotropy przysadki mózgowej. Czasami ma działanie parakrynowe, stymulując wytwarzanie hormonu somatotropowego przez same komórki guza. STH-RH jest również wytwarzany przez gangliocytomy podwzgórza, raka płaskonabłonkowego i raka płuca oraz rakowiaka oskrzeli.

U około 50% pacjentów z akromegalią stwierdza się powiększenie tarczycy, co może być spowodowane nadprodukcją TSH przez komórki nowotworowe.

U pacjentów z akromegalią i gigantyzmem występuje splanchnomegalia spowodowana przerostem struktur miąższowych i nadmiernym rozrostem tkanki włóknistej. Przerost nadnerczy u niektórych pacjentów jest związany z nadprodukcją ACTH zarówno przez komórki nowotworowe, jak i tkankę przysadki przysadkowej. Wzrost kości i zmiany patologiczne w nich spowodowane są wysoką aktywnością funkcjonalną osteoblastów. W późnym stadium choroby przypominają one zmiany w chorobie Pageta.

Pacjenci z akromegalią należą do grupy ryzyka polipów i raka jelita grubego. Występują u ponad 50% pacjentów i są połączone ze znamionami skórnymi (papillomatosis), które są zewnętrznymi markerami polipów jelita grubego.