Przyczyny i patogeneza niedoczynności przysadki

Niedobór hormonalny układu podwzgórzowo-przysadkowego powstaje wskutek uszkodzeń zakaźnych, toksycznych, naczyniowych (np. w układowych chorobach kolagenowych), pourazowych, nowotworowych i alergicznych (autoimmunologicznych) przedniego płata przysadki mózgowej i/lub podwzgórza.

Podobny zespół kliniczny występuje również w wyniku radioterapii i chirurgicznej hypophysectomii. Każda infekcja i zatrucie może prowadzić do dysfunkcji układu podwzgórzowo-przysadkowo-gruczołowego. Gruźlica, malaria, kiła w niedawnej przeszłości często powodowały procesy destrukcyjne w podwzgórzu i przysadce mózgowej z późniejszym rozwojem zespołu Simmondsa. Zmniejszenie ogólnej częstości występowania tych przewlekłych infekcji zmniejszyło ich rolę w występowaniu niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej.

Chorobie mogą towarzyszyć grypa, zapalenie mózgu, tyfus, czerwonka, procesy ropne w różnych narządach i tkankach z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi i martwicą przysadki, urazy czaszkowo-mózgowe z towarzyszącymi krwotokami śródmózgowymi w podwzgórzu lub przysadce z powstawaniem torbieli w wyniku resorpcji krwiaka. Rozwój niedoczynności przysadki może być spowodowany zakażeniami grzybiczymi, hemochromatozą, sarkoidozą, guzami pierwotnymi i przerzutowymi.

Jedną z najczęstszych przyczyn choroby u kobiet jest poronienie, a zwłaszcza poród powikłany rzucawką w ostatnich miesiącach ciąży, posocznicą, zatorami, masywną (700-1000 ml) utratą krwi, co prowadzi do zaburzeń krążenia w przysadce, skurczów naczyń, niedotlenienia i martwicy. Powtarzające się i częste ciąże i porody, jako czynniki obciążenia czynnościowego przysadki, mogą przyczyniać się do rozwoju niedoczynności przysadki. W ostatnich latach niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa u kobiet z ciężką toksykozą w drugiej połowie ciąży w niektórych przypadkach wiąże się z rozwojem procesów autoimmunologicznych (autoagresji). Dowodem na to jest wykrycie autoprzeciwciał do wyciągu z przedniego płata przysadki.

Choć zdarza się to rzadko, zmiany niedokrwienne mogą wystąpić również u mężczyzn po krwawieniach z przewodu pokarmowego i nosa oraz w wyniku systematycznego, długotrwałego oddawania krwi.

U części pacjentów nie można ustalić przyczyny niedoczynności przysadki (idiopatyczna niedoczynność przysadki).

Niezależnie od charakteru czynnika uszkadzającego i charakteru procesu destrukcyjnego, który ostatecznie prowadzi do zaniku, zmarszczek i stwardnienia przysadki mózgowej, patogenetyczną podstawą choroby we wszystkich wariantach klinicznych niedoczynności podwzgórzowo-przysadkowej jest zmniejszenie lub całkowite zahamowanie produkcji hormonów tropowych przysadki mózgowej. Powoduje to wtórną niedoczynność nadnerczy, tarczycy i gruczołów płciowych. W rzadkich przypadkach jednoczesnego zaangażowania tylnego płata lub szypuły przysadki w proces patologiczny możliwe jest obniżenie poziomu wazopresyny z rozwojem moczówki prostej. Należy wziąć pod uwagę, że równoczesne obniżenie ACTH i kortykosteroidów, antagonistów wazopresyny w odniesieniu do metabolizmu wody, może wyrównać i złagodzić objawy kliniczne niedoboru wazopresyny. Jednakże spadek jego aktywności w odpowiedzi na obciążenie osmotyczne jest obserwowany u pacjentów z zespołem Sheehana i przy braku objawów klinicznych moczówki prostej. Na tle terapii zastępczej kortykosteroidami możliwe jest ujawnienie się moczówki prostej. W zależności od lokalizacji, rozległości i nasilenia procesu destrukcyjnego, równomiernego, całkowitego (panhipopituitaryzm) lub częściowego, gdy zachowana jest produkcja jednego lub więcej hormonów, możliwa jest utrata lub zmniejszenie wytwarzania hormonów w przysadce mózgowej. Bardzo rzadko, w szczególności w przypadku zespołu pustego siodła, może wystąpić izolowana niedoczynność jednego z hormonów tropowych.

Spadek produkcji hormonu wzrostu, a co za tym idzie jego uniwersalny wpływ na syntezę białek, prowadzi do postępującego zaniku mięśni gładkich i szkieletowych oraz narządów wewnętrznych (splanchnomycosis). Istnieje koncepcja, że to zaangażowanie jąder podwzgórza w proces patologiczny decyduje o szybkości rozwoju i nasileniu wyczerpania.

Wada syntezy prolaktyny prowadzi do agalactii. Wraz z tym, pourazowy podwzgórzowy panhipopituitaryzm z utratą czynnika hamującego prolaktynę może być połączony z wysokim poziomem prolaktyny. Hiperprolaktynemię i niedoczynność przysadki obserwuje się w złośliwych prolaktynoma.

Przejściowa lub trwała niedoczynność przysadki, częściowa lub całkowita, może komplikować chirurgiczne lub radiologiczne leczenie guzów przysadki i podwzgórza. Operacja hypophysectomii jest czasami wykonywana w celu stłumienia hormonów przeciwwyspowych u pacjentów z ciężką, postępującą retinopatią cukrzycową z ryzykiem utraty wzroku.

Anatomia patologiczna

Panhypopituitaryzm rozwija się, gdy co najmniej 90-95% tkanki przysadki mózgowej jest uszkodzone. Rzadko jest spowodowany aplazją przysadki mózgowej z powodu wrodzonego braku narządu lub defektu w formowaniu kieszonki Rathkego. Czasami brakuje tylko przedniego płata gruczołu. Jego wrodzony zanik najczęściej występuje z powodu ucisku przysadki mózgowej przez torbiel z kieszonki Rathkego.

Ostre zapalenie przysadki (ropne zapalenie przysadki) jako przyczyna panhypopituitaryzmu występuje z powodu posocznicy lub zakażenia z sąsiednich obszarów. W takich przypadkach mogą rozwinąć się ropnie niszczące przysadkę. Jedną z rzadkich przyczyn panhypopituitaryzmu jest limfoidalne zapalenie przysadki z masywnym naciekiem limfoidalnym gruczołu i zastąpieniem tkanki przysadki tkanką limfoidalną, które może być łączone z chorobami autoimmunologicznymi innych narządów endokrynnych.

Zmianom ziarniniakowym przysadki mózgowej o różnej etiologii często towarzyszy niedoczynność przysadki mózgowej spowodowana zniszczeniem tkanki przysadki. Gruźlica tego narządu dokrewnego występuje podczas rozsiewu procesu, a zmiany patologiczne w nim są typowe dla gruźlicy o dowolnej lokalizacji. Kiła przysadki mózgowej rozwija się albo jako proces rozlanego bliznowacenia, albo jako proces gumowaty niszczący tkankę gruczołową.

Niewydolność podwzgórza spowodowana uszkodzeniem kiłowym, sarkoidozą, ziarniniakami olbrzymiokomórkowymi, przerzutami nadsiodłowymi (guzami rozrodczymi szyszynki i innymi nowotworami) to prawdopodobne przyczyny panhipopituitaryzmu.

W uogólnionej hemochromatozie i hemosyderozie żelazo odkłada się w komórkach miąższowych podwzgórza i przysadki mózgowej, a następnie następuje zniszczenie tych komórek i rozwój włóknienia, najczęściej w przednim płacie przysadki mózgowej. W histiocytozie złogi X-xanthoma i nacieki komórek histiocytarnych często występują w obu płatach przysadki mózgowej. Powodują one zniszczenie komórek gruczołowych.

Przewlekła niedoczynność przysadki może być spowodowana przez funkcjonalnie nieaktywny gruczolak chromofobowy przysadki, torbiele wewnątrzsiodłowe i zewnątrzsiodłowe, guzy: kraniopharyngioma, glejak podwzgórza lub skrzyżowania wzrokowego, oponiak nadsiodłowy, naczyniak szypuły przysadki itp. We wszystkich tych przypadkach zakrzepica naczyń wrotnych może być główną przyczyną zniszczenia tkanki przysadki. Zniszczenie lejka prowadzi do całkowitej martwicy przedniego płata przysadki. Przyczyną martwicy przysadki mózgowej w zespole Sheehana jest okluzyjny skurcz tętniczek w miejscu ich ujścia do przedniego płata; trwa on 2-3 godziny, w trakcie których dochodzi do martwicy przysadki. Wznowienie przepływu krwi przez naczynia lejka nie przywraca krążenia przez uszkodzone przez niedokrwienie naczynia wrotne. Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który często towarzyszy krwotokowi poporodowemu, prowadzi do zakrzepicy biernie rozciągniętych naczyń i martwicy znacznej części przysadki mózgowej, głównie jej części centralnej. W tym miejscu pojawia się blizna, wapniejąca, a nawet kostniejąca.

Zespół rodzinnej niedoczynności przysadki mózgowej, związany z powiększonym siodłem tureckim i zespołem „pustego siodła tureckiego”, występuje w wyniku guza przysadki mózgowej występującego w dzieciństwie, który z czasem uległ samoistnej regresji, ale spowodował nieodwracalny ucisk i zanik przysadki mózgowej.

U osób zmarłych z powodu niewydolności przysadki mózgowej stwierdza się 1-2 do 10-12% nienaruszonej tkanki przysadki. W przysadce mózgowej stwierdza się wyraźny zanik podtorebkowy i zmiany bliznowaciejące. W podwzgórzu (w jądrach tylnych, nadoczodołowych i przykomorowych) z czasem rozwijają się zmiany zanikowe, a w jądrach podkomorowych przerost neuronów. W narządach wewnętrznych (w sercu, wątrobie, śledzionie, nerkach, tarczycy, gonadach i nadnerczach) występują zmiany zanikowe, niekiedy z wyraźnym zwłóknieniem.