Malaria

Malaria (Engl malarię; .. Paludisme Francja) - ostre anthroponotic przenoszone choroby pierwotniakowe z przenośnych infekcji mechanizm, znamienne charakteryzuje ciężkich objawów zatrucia, cykliczny fragment z naprzemiennych odcinków gorączki i apyrexia okresy powiększony wątroby i śledziony, rozwój anemii hemolitycznej w przepływie progradiently, nawracający choroba.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Źródłem czynnika zakaźnego jest chory lub nosiciel pasożyta, w którego krwi znajdują się gametocyty. Malaria jest infekcją przenoszoną przenoszoną przez ugryzienie komara. Gametocyty P. Vivax, P. Ovale i P. Malariae znajdują się we krwi we wczesnych dniach choroby; ich liczba wzrasta po kilku cyklach schizogonii erytrocytów. Gdy P. Falciparum jest zarażone, osoba staje się źródłem infekcji 10-12 dni po rozpoczęciu parazytemii i może pozostać przez 2 miesiące lub dłużej.

W przypadku malarii możliwe są różne mechanizmy przenoszenia zakażenia:

Mechanizm przeniesienia transmisyjnego (z ukąszeniem komara)

Mechanizm ten jest najważniejszy, co zapewnia istnienie plazmazji jako gatunku biologicznego. Źródłem zakażenia jest osoba (pacjent malarii lub nosiciel pasożytów), której krwią są dojrzałe gametocyty (męskie i żeńskie komórki rozrodcze pasożyta). Nosicielami malarii są tylko samice z rodzaju Anopheles.

W żołądku komarów gdzie wraz z męskich i żeńskich spadek tętniczego gametocytes wewnątrz czerwonych krwinek poddać dalszemu dojrzewaniu (po lizie krwinek czerwonych), stwardnienie połączenia i podziału, aby utworzyć sporozoitów, które kumulują się w gruczołach ślinowych komara. Bez płciowe formy pasożyta (trofozoity, schizonty), które dostały się do żołądka komara, giną.

Tak więc, w organizmie człowieka jest bezpłciowy droga rozwoju pasożytów (schizogony) z powstawania i gromadzenia gametocytes i na komary - seksualną (sporogenezy), połączenia gametocytes męskich i żeńskich z ich dalszy rozwój i tworzenie sporozoitami.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Mechanizm transmisji pionowej skrzyni biegów

Pionowy mechanizm przenoszenia (od matki do płodu) lub od matki do noworodka (w procesie porodu, mechanizm pozajelitowy). W transmisji pionowej płód rzadko zaraża się przez łożysko. Częściej infekcja występuje w czasie porodu, gdy noworodek dostanie się do krwioobiegu pewnej ilości krwi matczynej, w czerwonych ciałkach krwi, które są bezpłciowymi postaciami pasożyta.

Mechanizm dostarczania pozajelitowego

Pozajelitowy mechanizm infekcji prowadzi do rozwoju tak zwanej malarii schizonicznej. Realizowane jest to za pomocą transfuzji krwi lub mniejszej z naruszeniami aseptycznych zastrzyków (na przykład wśród osób zażywających narkotyki za pomocą jednej strzykawki). W przypadku infekcji przez transfuzję krwi stanowi źródło zakażenia pasożytami dawcy, często z parazytemii sublatentnoy (liczba pasożytów jeden poniżej pięciu ml krwi). Dlatego w obszarach malarii endemicznych świata zwalczania krwi powinny być stosowane wraz z metodami parazytologicznych (oznaczenie pasożyta w preparatach o grubości krople rozmazach krwi) i serologicznych (immunologiczny) metody diagnostyki laboratoryjnej malarii (RNIF, ELISA itd.) .. Biorąc pod uwagę, że zakażenie pozajelitowe jest zwykle podawana małe pasożyty (zwłaszcza wstrzykiwań), okres inkubacji może być przedłużony do 3 miesięcy (z masywnym zakażeniu okresu inkubacji, przeciwnie, może być bardzo krótka - kilka dni), ważne jest, aby wiedzieć, kiedy rozpoznanie malarii u pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu, narkomanom.

Warunki rozprzestrzeniania się malarii

Następujące warunki są niezbędne do rozprzestrzeniania się malarii w określonym regionie (kraju, prowincji, regionu):

1. Źródło infekcji (malaria lub nosiciel pasożyta).
2. Obecność skutecznego nosiciela (komary z rodzaju Anopheles). Podatność na pasożyty malaryczne jest główną cechą określonego rodzaju komara z rodzaju Anopheles. Liczba komarów z rodzaju Anopheles wśród populacji innych gatunków nie jest tak wysoka, jak w przypadku nie-malarycznych komarów i rzadko poważnie przejmują się ich ukąszeniami. Jednak małe gatunki w innych korzystnych warunkach (bliskość miejsc hodowli komarów do domów ludzi) mogą odgrywać dość poważną rolę. Ponad 70 gatunków komarów z Anopheles (spośród ponad 200 znanych gatunków) może być skutecznym nosicielem malarii.
3. Korzystne warunki klimatyczne: średnia dzienna temperatura powietrza powyżej 16 ° С i dostępność miejsc hodowli komarów: zbiorniki wodne, zbiorniki wodne, urządzenia nawadniające itp. Minimalna średnia dzienna temperatura powietrza wymagana do rozwoju komara w ciele Pl. Vivax, - 16 ° C, dla Pl. Falciparum - 18 ° C, przy niskiej temperaturze sporogonia nie występuje. Czas trwania sporogonii jest mniejszy, im wyższa temperatura (do pewnego poziomu, ponieważ średnia dzienna temperatura 30 ° C i wyższa jest niekorzystna dla sporogonii). Przy optymalnej średniej temperaturze dziennej (25-26 ° C), sporogonia w Pl. Vivax trwa 8-9 dni, z Pl. Falciparum - 10-11 dni.

Cały obszar malarii rozprzestrzeniający się na całym świecie (od 45 ° N do 40 ° S do 64 ° N i 45 ° S w różnych latach) jest zajęty przez malarię-vivax. Obszary malarii-falciparum i malarii-malarii są nieco mniejsze ze względu na niezbędną wyższą temperaturę dla skutecznej sporogonii; Obszar malarii-ovale znajduje się w dwóch regionach, które nie są ze sobą powiązane geograficznie: tropikalna Afryka i stany zachodniego Pacyfiku (Indonezja, Wietnam, Filipiny, Nowa Gwinea itd.). W krajach górskich malarii ogniska może tworzyć się na wysokości 1000 m w strefie klimatu umiarkowanego i do 1500-2500 m w podzwrotnikowych i tropikalnych, a przy dużych wysokościach (1000/00 m i więcej) Istnieje kieszenie malarii vivax.

Malarii cechuje wyraźne sezonowym. W krajach o umiarkowanym klimacie, malarii i subtropikalnych pora jest podzielony na okresy: skuteczne zarażenie komarów przesyłowych, masowych objawów choroby. Począwszy okres skutecznego zakażenie komary (jeśli źródło zakażenia - Pacjenci pasożyta) stykała się ze stałym wzrostem temperatury średniej dziennej do 16 ° C Uruchom okresie przeniesienia związanego z sporogonic zakończenie na komara, który zależy od konkretnych temperatur dziennych w tym roku. W regionie Moskwie podczas przenoszenia malarii vivax, może osiągnąć 1,5-2 miesięcy lub więcej, zanim pierwszych przymrozków jesiennych. Okres ograniczające objawy masie mniejszej zdefiniowane. W przypadku gdy tylko ognisk przenoszonych vivax, masa częstość może rozpocząć się na długo przed okresem transmisji. Obserwowane przypadki podstawowe objawy malarii vivax o długich inkubacji (3-10 miesięcy) z powodu infekcji w poprzedniego sezonu i przechowywać w hipnozoitów wątroby (bez objawów podstawowych z krótką inkubację) oraz nawrotów zdalnego ekzoeritrotsitarnye (po serii atakami malarii krótkim inkubacja w poprzednim sezonie, bez odpowiedniego leczenia zapobiegawczego).

Podatność na malarię jest powszechna. Wynik infekcją patogenu po wprowadzeniu do krwiobiegu i przebieg kliniczny określony przez danego stanu immunologicznego, aktywność czynników niespecyficzne wrodzoną odporność na ścieranie, odporność na siły po infekcji, a dla noworodków - poziom swoistych przeciwciał klasy G, uzyskuje się od matki. Wyjątkiem są rdzenni mieszkańcy Afryki Zachodniej i Nowej Gwinei, w większości odporni na infekcje Pl. Vivax, która jest związana z genetycznie określone przez brak erytrocytów izoantigenov grupę Duffy, pełniący funkcję receptorów merozoitów PI. Vivax. W związku z tym w tym regionie jest znacznie mniej prawdopodobne niż w innych regionach tropikalnej Afryki, są przypadki zakażenia malarią-vivax.

Jest stosunkowo odporna na zakażenia przez różnego rodzaju pasożytów ludzi jest nosicielem nieprawidłowego stężenia hemoglobiny (talasemii, anemii sierpowatej, wózek hemoglobiny E, et al.), Cierpiących z powodu zaburzeń w strukturze podporowej erytrocytów (dziedzicznej sferocytozą, południowo elliptocytosis, dziedziczny elliptotsitoz) lub z deficytem enzymu glukozo-6-fosforanu, dehydrogenazy niedobór krwinek czerwonych. W przypadku malarii, cierpią z łatwo liczba pasożytów we krwi są zapisywane na stosunkowo niskim poziomie, przypadki przepływu złośliwego (mózgowe malarii falciparum) praktycznie nieobecne. Z drugiej strony, osoby z niedoborem glukozo-6-fosforanu jest ryzyko wystąpienia ostrego hemolizy przy użyciu liczby leków przeciw malarii (prymachiny, chininą i in.). Mechanizmów naturalnej odporności na różne rodzaje malarii w wielu aspektach nie jest jeszcze jasne, i nadal są badane.

Noworodki mają również pewną odporność na wszystkie formy malarii. Jest to spowodowane:

1. obecność odporności biernej wywołanej przez przeciwciała klasy G, uzyskane przez noworodka z matki hiperimmunizacyjnej (w ogniskach z wysoką częstością występowania malarii);
2. utrzymanie swoistej odporności po urodzeniu z powodu przeciwciał klasy A, uzyskanych przez noworodki z mlekiem matki;
3. obecność hemoglobiny płodowej u noworodka, pasożyta malarii, który nie nadaje się do odżywiania.

Po pierwszych trzech do sześciu miesięcy życia u niemowląt znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich, złośliwych form malarii, falciparum (zmiana czerwonych krwinek zawierających hemoglobinę płodową w czerwonych krwinek, które zawierają normalną hemoglobinę, o mieszanym tłumaczeniu diety - spożycie w parabenów żywności, niezbędnej dla rozwoju pasożyta , który nie występuje w mleku ludzkim).

[10], [11], [12], [13]

Odporność na malarię

Odporność na malarię jest niesterylna, specyficzna dla gatunku i specyficzna dla szczepu, niestabilna i krótkotrwała. Aby utrzymać ochronny poziom przeciwciał, konieczna jest stała stymulacja antygenowa w postaci powtarzających się infekcji malarią. Odporność na Pl. Malariae i Pl. Vivax jest zainstalowany wcześniej i jest utrzymywany dłużej niż do Pl. Falciparum. Odporność na lek przeciwmalaryczny obejmuje odpowiedzi komórkowe i humoralne. Początkiem procesów immunologicznych stymulujących syntezę przeciwciał jest fagocytoza pasożytów malarycznych przez makrofagi. Przejawia się to w hiperplazji układu histiofagocytarnego śledziony, wątroby, szpiku kostnego.

Występowanie malarii

Spośród czterech gatunków patogeny malarii ludzkiej jest najczęściej na świecie P. Vivax. W strefach podzwrotnikowych i tropikalnych w puli genowej populacji jest zdominowany przez P. Sporozoitów vivax. Powodując chorobę po krótkiej inkubacji (10-21 dni). Na kontynencie afrykańskim P. Vivax konsekwentnie znaleźć w Afryce Wschodniej przez Arabów, Hindusów, Etiopczyków, Europejczyków. Afryki Zachodniej zaludnionych głównie sadze, P. Vivax nie spełniają to wyjaśnić genetycznie uwarunkowanej odporności wrodzonej afrykańskich czerni P. Vivax [off receptorem na erytrocytów do merozoity P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d lub Fy ^b )] , P. Ovale mały obszar, który składa się z dwóch części. Główny, część Afryki zajmują tropikalnej Afryki z Gambii na północy do Konga w południowej części kontynentu. Druga część obszaru - kraje zachodniego Pacyfiku i Azji Południowo-Wschodniej. Obszar geograficzny malarii tropikalnej osiągnie 40 ° szerokości geograficznej północnej i 20 ° szerokości geograficznej południowej P. Falciparum powoduje do 50% występowania malarii na świecie. Cztery dni malaria jest teraz znaleźć w Afryce, części Ameryki Środkowej i Południowej i na Karaibach. Azji Południowo-Wschodniej.

Większość ludzi jest podatna na malarię. Wyjątkiem jest rdzenna Afryka Zachodnia. W hiperendemicznych ogniskach tropikalnej Afryki, gdzie przeważa P. Falciparum, charakterystyczna jest stosunkowo stabilna struktura odpornościowa ludności tubylczej:

• dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy nie chorują z powodu biernej odporności otrzymywanej od matki:
• większość dzieci w wieku 6-24 miesięcy cierpi na P. Falciparum; odporność bierna wymarła, aktywny nie jest jeszcze rozwinięty; w tej grupie obserwuje się najwyższą śmiertelność z powodu malarii:
• u dzieci w wieku powyżej 2 lat P. Falciparum występuje rzadziej, przebieg malarii łagodzony jest w wyniku nabytej odporności, intensywność parazytemii zmniejsza się wraz z wiekiem:
• u dorosłych P. Falciparum rzadko występuje z powodu wysokiej odporności, nie ma objawów klinicznych po zakażeniu.

Malarii tropikalnej łatwo przenoszone jako nośniki zaburzenia hemoglobiny S (anemia sierpowata) oraz osób z pewnymi genetycznie ustalonej nieprawidłowej hemoglobiny i erytrocytów enzymów (niedobór G-6-PDG).

Historia badań nad malarią

Badanie malarii (jednej z najstarszych ludzkich chorób) jest nierozerwalnie związane z samą historią rozwoju ludzkiej cywilizacji. Zakłada się, że malaria zaczęła rozprzestrzeniać się na Ziemi (z afrykańskiego regionu Morza Śródziemnego) około 10 000 lat temu z powodu intensywnego rozwoju rolnictwa, handlu, rozwoju nowych ziem. W starożytnych egipskich papirusach, chiński starożytnej literatury i kanony ( «Charaka» i «Sushrutha») klasyczny Ayurveda ( «») Ayurveda przetrwał do naszej kliniki opisania czasu i epidemie malarii; już wtedy pojawiały się sugestie o możliwym związku między rozwojem choroby a ukąszeniami komarów. Później (5-6 wiek pne) starożytni lekarze Grecji: Hipokrates, Geradot, Empedokles opisali szczegółowo klinikę malarii. Hipokrates przypisuje się alokacji malarię od chorób grupa gorączkowych: zaproponował przeznaczyć 3 postacie choroby: «Quotidian» (codzienne ataki) «tertian» (ataki co drugi dzień) i «powtarzający się co czwarty dzień» (drgawki po 2 dniach).

Era odkryć naukowych w badaniach nad malarią powiązanego z 1640, kiedy to pierwszy hiszpański lekarz konkwistador Juan del Vego (NIAP del Vego) w leczeniu pacjentów z wlewem kory chinowej był używany przez malarię, wcześniej używany przez Indian z Peru i Ekwadoru jako febrifuge. Kredyt dla nazwy choroby „malaria” (. Ital „Mal jest aria” - złe powietrze) należy do włoskiej Lancisi (1717), który łączył ludzi zarażonych malarią przez „toksyczne” odparowanie z bagien. W 1880 roku francuski lekarz A. Laveran, pracując w Algierii, opisane szczegółowo morfologię pasożyta malarii. W 1897 roku brytyjski lekarz wojskowy Ronald Ross (Ronald Ross) w Indiach powstała zakaźnej mechanizm przenoszenia malarii.

Obecnie malaria jest jednym z najpoważniejszych problemów zdrowotnych dla ponad 100 krajów w Afryce, Azji i Ameryce Południowej, około połowa światowej populacji żyje z ryzykiem zarażenia się malarią. Prawie wszystkie kraje w Europie i Ameryce Północnej rejestrują corocznie setki importowanych przypadków malarii wśród osób pochodzących z regionów, w których są rozprzestrzeniane, rośnie liczba przypadków tak zwanej malarii na lotniskach. Według WHO na świecie każdego roku około 200-250 milionów ludzi choruje na malarię, co najmniej 80% wszystkich przypadków malarii jest zarejestrowanych w Afryce Subsaharyjskiej. Każdego roku od 1 do 2 milionów ludzi umiera z powodu malarii, głównie dzieci poniżej 5 roku życia. Straty społeczne i gospodarcze w samej Afryce szacowane są na 2 miliardy dolarów rocznie. Od 1998 r. Pod auspicjami WHO, Bank Światowy, UNICEF, Inicjatywa Roll Back Malaria została wdrożona w celu monitorowania malarii (głównie w krajach rozwijających się). Program jest ważny do 2010-2015. Podejmowane są czynione wysiłki, aby stworzyć skuteczną szczepionkę przeciwko malarii, ale wymagać to będzie co najmniej kolejnych 10-15 lat. Poszukiwanie, rozwój i doskonalenie leków stosowanych w leczeniu malarii to jeden z priorytetowych programów WHO, różne firmy farmaceutyczne, instytuty badawcze na całym świecie. W ostatnich latach, w wyniku wzrostu procesów migracyjnych, intensywnego rozwoju turystyki międzynarodowej, w Rosji odnotowano wzrost przypadków importu malarii.

Przyczyny malaria

Nazwa choroby "malaria" faktycznie podsumowuje cztery oddzielne choroby pierwotniakowe, wywołane odpowiednio przez cztery typy patogenów.

Przyczyną malarii są pasożyty, które są klasyfikowane jako Protozoa, klasa Sporozoa, rodzina Plasmodiidae, rodzaj Plasmodium. Cztery typy patogenów są pasożytowane: P. Vivax powoduje trzydniowy P. Malariae - czterodniowe, P. Falciparum - tropikalna malaria; P. Ovale jest przyczyną trzydniowej owalnej malarii.

Patogeny malarii

Czynnik sprawczy	Forma malarii (zgodnie z ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria wywołana przez Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria wywołana przez Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria wywołana przez Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria wywołana przez Plasmodium malariae (malaria-malariae)

W większości publikacji krajowych (podręczniki, instrukcje, podręczniki) zachowane dawne formy nazw malarii: tropikalne malarii (malarii falciparum) vivax (malaria, vivax), owalne, malaria (malaria-ovale) i cztery dni malarię (malaria-malarii).

Każda z czterech postaci malarii charakteryzuje się cechami klinicznymi, patogenetycznymi i epidemiologicznymi. Najważniejsza jest malaria-falciparum, stanowiąca 80-90% wszystkich przypadków malarii na świecie, których czynnik sprawczy należy do określonego podrodzaju (Laverania). Tylko malaria-falciparum może być złośliwa, prowadząc do śmierci.

Patogeny malarii w procesie życia są kolejnym cyklem rozwoju ze zmianą gospodarzy:

• rozwój aseksualny (schizogonia) występuje w ciele pośredniego gospodarza - osoby;
• rozwój seksualny (sporogonia) ma miejsce w ciele ostatniego gospodarza - żeńskiego komara z rodzaju Anopheles.

W ludzkim organizmie sporozoity dostają się do gryzienia, gdy są zarażone komarami malarii. Po wniknięciu do krwi przez sporozoity 15-45 minut wprowadza się do hepatocytów z wątroby sinusoidalnych naczyń i ekzoeritrotsitarny rozpoczęcia cyklu (schizogony tkanki). Selektywność i szybkość infestacji wynikają z obecności specyficznych receptorów na błonach hepatocytów. Pasożyty zwiększają się, dzielą wiele razy i tworzą wiele małych pojedynczych zarodków formacji - merozoitów. Minimalny czas cyklu ekzoeritrotsitarnogo jest 5-7 dni w P. Falciparum, 6-8 dni w P. Vivax, 9 dni w P. Ovale i 14-16 dni w P. Malariae. Następnie merozoity pozostawić hepatocytów w krew i włączone do erytrocytów, gdzie erytrocytowym schizogony. Do trzech dni, a owalne malarii cechuje się specjalny typ ekzoeritrotsitarnogo: wszystkie lub część pasożyty stanie przez dłuższy czas (7-14 miesięcy lub dłużej), aby być w hepatocytach w „uśpionych” stan (Hipnozoity), a dopiero po tym czasie zaczynają się obracać w Merozoity, zdolne do infekowania erytrocytów. A zatem powoduje to przedłużoną inkubację i występowanie odległych nawrotów do 3 lat.

Erytrocytowy schizogony towarzyszyć cykliczne rozwoju i Division Multiple pasożytów malarii Plasmodia testowano w następujących etapach: młody trophozoite (w kształcie pierścienia); opracowanie trofozoitu; dojrzały trofozoit (ma duże jądro): rozwijający się schizon; dojrzały schizonont. Po zakończeniu procesu schizogony erytrocyt jest niszczony. Wolne merozoity aktywnie przenikają do nowych czerwonych ciałek krwi, ale większość z nich umiera z wpływu ochronnych mechanizmów obronnych gospodarza. Czas erytrocytowy schizogony wynosi P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 godziny, a po 72 godzinach P. Malariae Podczas cyklu erytrocytowym części merozoity zamienia form płciowych. - Kobiety (makrogametotsity) lub męskiej (mikrogametocyty).

Gametocyty dostają się do organizmu nosiciela komarów, gdy żywią się krwią pacjenta cierpiącego na malarię lub nosiciela pasożyta. Zawierające dojrzałe gametocyty. W żołądku komara, po 9-12 minutach, męski gametocyt wyrzuca osiem cienkich ruchomych paczek. Darmowe wiązki (mikrogamety) przenikają do komórki żeńskiej (macrogamet); po fuzji jąder powstaje zygota - okrągła, nawożona komórka. Ponadto, ookinety, oocysty z sporozoitami rozwijają się sukcesywnie, ich dojrzewanie przebiega w ślinowych gruczołach komara. Przy optymalnej temperaturze otoczenia (25 ° C) sporogonia trwa 10 dni w P. Vivax. 12 dni w P. Falciparum. 16 dni u P. Malariae i P. Ovale; przy temperaturze powietrza poniżej 15 ° C sporozoity nie rozwijają się.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Wszystkie objawy malarii są spowodowane schizogonią erytrocytarną - wzrostem i reprodukcją we krwi bezpłciowych postaci erytrocytów pasożyta. Schizogonia tkanek nie jest klinicznie widoczna.

Ataku malarii związane z zakończeniem erytrocytowym schizogony, masa erythrocytolysis i uzyskiwanie do krwi wielu merozoitów pasożytów produktów metabolizmu o pirogenicznych oraz toksyczne własności, które prowokuje rozwój gorączkowe reakcje. Ze względu tsikltsichnosti erytrocytowym schizogony drgawki gorączkowe są powtarzane co 48 godzin w trzydniowych i ovale- malarii tropikalnej i po 72 godzinach w czwartym dniu. W organizmie ludzkim po zakażeniu strzela heterogenicznej populacji pasożytów i w początkowym okresie schizogony asynchronicznie, ponieważ ten rodzaj gorączki może być nieprawidłowy. Jako powstawania odpowiedzi immunologicznej na pasożytniczych pojemności erytrocytów przechowywane w jednym głównym Plasmodia generujących Cechą charakterystyczną tego rodzaju gorączki rytmu. Tylko w przypadku tropikalnej malarii może istnieć kilka (2-3) głównych pokoleń plazmocji, więc gorączka często ma złą naturę.

Niedokrwistość charakterystyczna dla malarii jest konsekwencją niszczenia krwinek czerwonych przez obecne w nich pasożyty. Wiadomo, że P. Vivax i P. Ovale są wprowadzane głównie do młodych erytrocytów, P. Malariae - w dojrzałe. P. Falciparum infekuje erytrocyty o różnym stopniu dojrzałości, co przyczynia się do ich bardziej znaczących zmian i hemolizy, dlatego w tropikalnej malarii w genezie anemii główną rolę odgrywa hemoliza. Dodatkowymi czynnikami hemolitycznych erytrocytów są również mechanizmy autoimmunologiczne, które uszkadzają niezakażone krwinki czerwone. Rozwijając się z malarią, rozrost elementów siateczkowo-śródbłonkowych śledziony zmniejsza hemopoezę, co zwiększa niedokrwistość i małopłytkowość.

Powiększenie wątroby i śledziony było początkowo spowodowane zatorem w narządach, ale wkrótce nastąpił w nich rozrost limfoidalny i siatkowo-śródbłonkowy. W wyniku hemolizy erytrocytów, a także zmian hepatocytów, rozwija się żółtaczka. Zmniejszenie wchłaniania węglowodanów i hamowanie glukoneogenezy w wątrobie powoduje hipoglikemię. Aktywacja beztlenowej glikolizy prowadzi do akumulacji mleczanu we krwi, płynie mózgowo-rdzeniowym i występowaniu kwasicy mleczanowej, która jest jedną z przyczyn ciężkiego przebiegu tropikalnej malarii.

W przypadku malarii tropikalnej zmieniają się właściwości erytrocytów, w wyniku czego dochodzi do zaburzeń mikrokrążenia (cytoadydy, sekwestracja, rozrywanie). Cytoadhezja - przyklejanie zainfekowanych czerwonych krwinek do komórek śródbłonka, przyczyna sekwestracji w naczyniach włosowatych i żyłach połogowych. Główną rolę w cytoadhezji przypisywane są specyficzne białka ligandów (ich ekspresja na powierzchni erytrocytów jest indukowana przez pasożyta) i receptory zlokalizowane na zewnętrznej powierzchni komórek śródbłonka. Okluzja naczyń powoduje niedokrwienie dotkniętych narządów. Na błonach erytrocytów pojawiają się występy (gałki), które stykają się z wyrostkami w postaci pseudopodiów utworzonych na komórkach śródbłonka. Niektóre odmiany P. Falciparum powodują przywieranie zdrowych erytrocytów do zakażonych - w rezultacie powstają "rozetki". Erytrocyty stają się sztywne, co pogarsza właściwości reologiczne krwi i pogarsza zaburzenia mikrokrążenia. Ważnym czynnikiem uszkadzającym jest niedotlenienie wywołane niedostateczną funkcją transportu tlenu przez zakażone krwinki czerwone. Tkanka mózgowa jest najmniej odporna na niedotlenienie, co przyczynia się do rozwoju malarii mózgowej. Istnieją nieprawidłowości w układzie krzepnięcia krwi: w ciężkiej tropikalnej malarii obserwuje się objawy zespołu trombocytopenii i hipofimbrinogenezy ICE. Szczególną rolę w patogenezie tropikalnej malarii przypisuje się uogólnionej niespecyficznej reakcji zapalnej. Uszkodzenie naczyń spowodowane jest głównie działaniem mediatorów stanu zapalnego. Najbardziej aktywnymi produktami są peroksydacja lipidów i proteaza uwalniana przez granulocyty. W patogenezie ciężkiej malarii wiele uwagi poświęca się cytokinom, w szczególności TNF i IL (IL-2 i IL-6). Najbardziej charakterystyczne zmiany w ciężkiej tropikalnej malarii występują w mózgu, gdzie obserwuje się obrzęk, obrzęk mózgu, okołonaczyniowe i perianglioniczne wzrosty neurogli (ziarniniak Durka). Kapilary są blokowane przez zaatakowane erytrocyty i pasożyty; istnieje rozległa hemostaza. Rozwija okołonaczyniowy obrzęk z krwotokami i martwicą ogniskową. Na podstawie obrazu patoanatomicznego można wyciągnąć wniosek, że w przypadku śpiączki malarskiej rozwija się określone zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Zakażenie malarią może zakłócać odpowiedź immunologiczną gospodarza, co wywołuje kaskadę odpowiedzi immunopatologicznych. Utrwalenie immunoglobulin i dopełniacza na podstawowych błonach kłębuszków powoduje ostrą nefropatię. Zespół nerczycowy, który rozwija się u pacjentów z czterodniową malarią, jest określany jako kłębuszkowa immunokompleks.

Cykl życia wszystkich patogenów malarii

Cykl życia wszystkich patogenów malarii obejmuje dwa osobniki: mężczyznę (schizogonię - cykl rozwoju bezpłciowego) i komary z rodzaju Anopheles (sporogonia - seksualny cykl rozwoju).

Tradycyjnie, cykl schizogony u wszystkich gatunków pasożytów malarii na trzy etapy: schizogony ekzoeritrotsitarnuyu (EESH) erytrocytów schizogony (ESH) i gametotsitogoniyu. Ponadto w cyklach życiowych Pl. Vivax i Pl. Ovale przydziela oddzielny etap - hibernacji - ze względu na możliwość wprowadzania do organizmu ludzkiego przez ukąszenie komara są morfologicznie niejednorodne sporozoity grup (tahisporozoitov i bradisporozoitov lub tylko bradisporozoitov). W tych przypadkach, bradisporozoites (hypnozoites) utrzymują się przez długi czas w hepatocytach w stanie nieaktywnym przed początkiem EEC.

[20], [21], [22], [23], [24],

Schizogonia egzoerytrocytarna

Wprowadzane przez komary ślinowe w organizmie człowieka sporozoity bardzo szybko (w ciągu 15-30 minut) z dopływem krwi do wątroby, gdzie aktywnie wnikają do hepatocytów, nie uszkadzając ich. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malariae i tachysporozoites Pl. Vivax i Pl. Ovale natychmiast rozpoczyna EES z utworzeniem dużej liczby egzoerytrocytów merozoitów (do 40 000 z jednego sporozoitu z malarią-falciparum). Hepatocyty są niszczone, a merozoity ponownie wchodzą do krwioobiegu, a następnie szybko (w ciągu 15-30 minut) wprowadzenie do erytrocytów. Czas trwania EEC na malarię-falciparum wynosi zwykle 6 dni, w przypadku malarii-vivax - 8 dni, w przypadku malarii - jajowodu - 9 dni, w przypadku malarii - malarii - 15 dni.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Etap hibernacji

W malarii vivax-ovale i malaria bradisporozoity przenikającego do hepatocytów, są przekształcane do postaci nieaktywnych - Hipnozoity, które można wykonać bez dzielenia na wiele miesięcy lub nawet lat przed ponownym reaktywacji (podział i tworzenie merozoitów). W ten sposób, hipnozoitów powiązanego unikalnego te formy malarii przedłużonej inkubacji (nawet 3-10 miesięcy, lub więcej) i rozwoju odległych nawrotów ekzoeritrotsitarnyh.

Schizogonia erytrocytów

Po wprowadzeniu merozoitów do erytrocytów pasożytów wielokrotnie (cyklicznie) kolejno przechodzić etapów: trophozoite (zasilanie, komórki jednojądrowe) schizonta (wielordzeniowych podział komórek) i Morula (utworzone pasożytów wewnątrz erytrocytów). Później, po zniszczeniu krwinek czerwonych, merozoity wchodzą do osocza krwi. Największą liczbę merozoitów potomnych tworzy tropikalna malaria - do 40 w jednym erytrocytach. Etap El jest stały w czasie: 48 godzin w malarii falciparum, malarię Vivah, malarii owalny, i 72 godzin w malarii malariae.

Cechy cyklu schizogonii erytrocytów i głównych mechanizmów patogenetycznych rozwoju ciężkich i skomplikowanych postaci malarii-falciparum:

• akumulacji (sekwestracji) porażone erytrocyty zawierające Trofozoity dorosłych (z etapu ameboidalnego trophozoite) schizonty w naczyniach krwionośnych narządów wewnętrznych, zwłaszcza mózgu, nerki, wątroby, jelita, szpiku kostnego, łożyska itp.;
• powstawanie tak zwanych rozet składających się z inwazyjnych i niezmotywowanych erytrocytów;
• rozwój zaburzeń mikrokrążenia, niedotlenienie tkanek, kwasica metaboliczna (znaczne nagromadzenie kwasu mlekowego);
• ISF aktywacji (Th-1 głównie odpowiedź immunologiczna) w celu zwiększenia syntezy i czynnik martwicy nowotworów, interferon-gamma, interleukiny-1 i innych cytokin i uszkodzenia śródbłonka naczyń powodującego przyleganie erytrocytów śródbłonka naczyń krwionośnych.

W ostatnich latach rozważano szczególną rolę zwiększonej syntezy tlenku azotu (NO) przez komórki śródbłonka naczyń mózgowych w rozwoju mózgowej postaci malarii-falciparum.

Ważnym patofizjologiczny mechanizm w rozwoju ciężkiej malarii falciparum, w porównaniu z innymi formami malarii, jest hipoglikemia, pogłębia mikrokrążenia i zaburzenia metaboliczne (kwasica metaboliczna) u pacjentów, zwłaszcza dzieci i kobiet w ciąży. W rozwoju hipoglikemią malarii tropikalnej trzy główne czynniki: zmniejszenie glukoneogenezy w wątrobie i wykorzystania glukozy przez pasożyty stymulacji wydzielania insuliny. Jednocześnie hipoglikemia może być konsekwencją hiperinsulinemii, która rozwija się po podaniu chininy, aby złagodzić ataki malarii-falciparum.

W konsekwencji długotrwałego utrzymywania pasożyta (bez odpowiedniego leczenia), w zespole nerczycowym malarii malariae może rozwijać się w wyniku mechanizmu immunologicznego (odkładaniem kompleksów immunologicznych zawierających antygeny pasożytów na błonie podstawnej w kłębuszkach nerek).

Należy zauważyć, że główne objawy kliniczne w każdej postaci malarii (zatrucie, powiększenie wątroby i śledziony, niedokrwistość) są połączone z schizogony stadium erytrocytowym (stwardnienie bezpłciowy reprodukcji pasożytów w erytrocytach) oraz wyższą zawartość pasożytów u pacjenta w 1 ml krwi określa się w pod mikroskopem gęstej kropli, tym częściej ma miejsce malaria. W związku z tym, w Badania laboratoryjne malarii jest ważna nie tylko dla ustanowienia postać pasożyta malarii, ale również określenie poziomu parazytemii. Przy maksymalnym poziomie parazytemii formy malarii rozmieszczone malejące: (. Do 100 tysięcy na litr lub więcej) malarii falciparum, malarii Vivah (. Do 20 tysięcy na | il rzadko więcej), malarii ovale i malarię malariae (10 -15 tysięcy w μl). W malarii falciparum, który wypływa z dużą parazytemii (100 tys. W l, powyżej) znacząco zwiększa ryzyko poważnych, poważne komplikacje, które określa tack intensywnego (pozajelitowe) leczenia malarii.

Występowania gorączki napady malarii hemolizy erytrocytów, merozoity do gniazda plazmy, zaburzenia niektóre z nich (a pozostała część jest wprowadzona ponownie merozoitów do erytrocytów), aktywację MFS i zwiększenie syntezy interleukiny-1, -6 i czynnik martwicy nowotworów i innych endogennych pirogenów ( prozapalne cytokiny), które wpływają na podwzgórze centrum termoregulacji.

W obecności we krwi pokolenia pasożytów w pierwszych dniach choroby pojawiają się prawidłowo alternatywne paroksyzmy. Często w malarii falciparum i malarii vivax (w hiperendemicznej obszarach o intensywnej transmisji malarii) u osób nie-immunologicznych obserwowano początkowo (początkowe) gorączkę związaną z rozwojem w erytrocytach pacjentów z wielu pokoleń patogenów z innego czasu zakończenia cyklu rozwoju, co prowadzi do naleciałości napady apyrexia okres, zakłócenia typowego paroksyzmie wygładzania.

W trakcie rozwoju choroby, wzrost specyficznych i niespecyficznych czynników zabezpieczenia (do końca 1-2 tygodniem) z wytwarzania matryc i pozostaje jeden (dwa), co prowadzi do opracowania wytwarzania pasożytów typowe napady w ciągu dnia (lub codziennie).

Powiększenie wątroby i śledziony we wszystkich formach malarii wiąże się z ich znacznym wypełnieniem krwią, obrzękiem, rozrostem MFS.

Zwykle malaria prowadzi zawsze do niedokrwistości hemolitycznej niedoboru chromochłonnego, w której patogenezie wiele czynników jest istotnych:

• hemoliza wewnątrznaczyniowa zakażonych erytrocytów;
• fagocytoza przez komórki retikulum-śródbłonka śledziony zarówno zainfekowanych, jak i niezakażonych erytrocytów;
• sekwestracja (gromadzenie) erytrocytów zawierających dojrzałe pasożyty, w szpiku kostnym, ucisk hematopoezy;
• mechanizm immunologiczny (niszczenie nienaruszonych erytrocytów w wyniku adsorpcji kompleksów immunologicznych zawierających frakcję dopełniacza C-3 na błonie erytrocytów).

Etap gametocytogonii jest jak gdyby odgałęzieniem ze stadium ES. Część merozoitów (proces uwarunkowany genetycznie), zamiast powtarzać bezpłciowy cykl rozwojowy po wprowadzeniu do krwinek czerwonych, przechodzi w formy seksualne - gametocyty (męskie i żeńskie).

Cechy stadium gametocytogony dla malarii-falciparum:

• gametocyty pojawiają się we krwi obwodowej nie wcześniej niż 10-12 dni choroby;
• gametocyty, gromadzące się w trakcie choroby, mogą krążyć przez długi czas w krwioobiegu (do 4-6 tygodni lub dłużej).

W innych postaciach malarii (vivax, ovale, malariae) gametocyty mogą być wykrywane we krwi obwodowej od pierwszych dni choroby i szybko umierają (w ciągu kilku godzin - dni).

[32], [33], [34], [35], [36]

Objawy malaria

Z uwagi na szczególne gatunki pasożytów malarii i objawy związane są cztery postacie choroby: trzydniowe malarii (vivax malarii, malarii tertiana) cztery dni malarii (malarii quartana), tropikalna malarii (falciparum malarii, malarii tropi-ca), owalne trzydniowe malarii (ovale- malaria).

Przebieg pierwotnej malarii obejmuje początkowy okres choroby, okres wysokiej choroby i rekonwalescencji. Bez leczenia lub z niedostateczną terapią etiotropową, malaria przechodzi w okres powtarzającego się przebiegu. W okresie rozwoju występują nawroty erytrocytów i erytrocytów - wczesne i późne. Nawroty erytrocytów obserwuje się, gdy zakażone są wszystkie typy plazmodiów. Najwcześniej występuje w ciągu 2 miesięcy po początkowych napadach; nawroty, które rozwijają się w późniejszym terminie, są spóźnione. Bez leczenia lub niewłaściwego leczenia trzydniowej i owalnej malarii dochodzi do "uśpienia" trwającego od 6 do 11 miesięcy z powodu zniknięcia pasożytów z krwi i klinicznego samopoczucia. Następnie dochodzi do późnych nawrotów (spowodowanych aktywacją hipnozoitów w wątrobie), bez leczenia, po którym następuje kolejny okres utajony, po którym choroba powraca ponownie.

P. Falciparum żyją w ciele człowieka (bez leczenia) do 1,5 roku, P. Vivax i P. Ovale - do 3 lat, P. Malariae - wiele lat, czasami do końca życia.

Formularze

Zgodnie z zaleceniem WHO, malaria dzieli się na nieskomplikowaną, ciężką i skomplikowaną. Złośliwe formy malarii i powikłania są charakterystyczne głównie dla zakażenia P. Falciparum. Choroba wywołana przez P. Vivax, P. Ovale i P. Malariae ma z reguły przebieg łagodny.

Trzy dniowa malaria

Okres inkubacji trzydniowej malarii wynosi od 10-21 dni do 6-14 miesięcy. Prodromalnych objawy malarii przed pierwszym atakiem malarii są rzadkie, ale często są one poprzedzone nawrotu i wyraził poczucie ogólne złe samopoczucie, osłabienie, zmęczenie, ból w okolicy lędźwiowej, oczywiście, niewielki wzrost temperatury ciała, utrata apetytu, bóle głowy. Czas trwania prodromalnego okresu wynosi średnio 1-5 dni.

Początkowo krzywa temperatury jest nieprawidłowa (początkowa gorączka), co jest związane z przypadkowym uwolnieniem kilku pokoleń P. Vivax do krwi. Później typowe napady malarii zaczynają się od przerywanej trzydniowej gorączki, wskazując na powstawanie głównego pokolenia pasożytów we krwi. W napadzie malarycznym z gorączką trzy fazy są wyraźnie oznaczone, bezpośrednio następujące po sobie: stadium chłodu, ciepła i potu. Atak malarii zaczyna się od chłodu, jego intensywność może być różna - od łatwego poznania do ogromnego chłodu. W tej chwili pacjent kładzie się spać, próbuje bezskutecznie się rozgrzać, ale chłód wzmaga się. Skóra staje się sucha, w dotyku szorstka lub "gęsia", zimna, kończyny i widoczna śluzowata sinica. Występują objawy malarii, takie jak: silny ból głowy, czasami wymioty, bóle stawów i okolicy lędźwiowej. Etap schładzania trwa od kilku minut do 1-2 godzin, zostaje zastąpiony etapem ogrzewania. Pacjent odrzuca ubranie, bieliznę, ale to nie przynosi ulgi. Temperatura ciała osiąga 40-41 ° C, skóra staje się sucha i gorąca, twarz staje się czerwona. Ból głowy, ból w okolicy lędźwiowej i stawy są wzmocnione, możliwe są nonsensy i zamieszanie. Etap ogrzewania trwa od jednej do kilku godzin, a po nim następuje okres pocenia. Temperatura spada krytycznie, pocenie się jest często obfite, więc pacjent musi wielokrotnie zmieniać ubrania. Uleczony napadem, szybko zasypia. Czas trwania ataku wynosi 6-10 godzin, a charakterystyczny jest początek ataków choroby rano i po południu. Po ataku rozpoczyna się okres apyreksji, trwający około 40 godzin, po 2-3 atakach temperatury wątroba i śledziona są znacznie powiększone. Zmiany we krwi: niedokrwistość, która rozwija się stopniowo od drugiego tygodnia choroby, leukopenia, neutropenia z lewą dźwignią, względna limfocytoza, aneosinofilia i podwyższona ESR.

W naturalnym przebiegu choroby bez leczenia etiotropowego po 12-14 atakach (4-6 tygodni), zmniejsza się intensywność gorączki, ataki stopniowo zanikają, zmniejsza się rozmiary wątroby i śledziony. Jednak po 2 tygodniach-2 miesiącach pojawiają się wczesne nawroty, charakteryzujące się synchroniczną krzywą temperatury, wzrostem w wątrobie i śledzionie, niedokrwistością. W przyszłości, wraz ze wzrostem odporności, pasożyty znikają z krwi i zaczyna się ukryty okres. Jeśli w tym czasie nie są leczone lekami histotnotropowymi, to po 6-8 miesiącach (a czasem po 1-3 latach) następuje aktywacja "uśpionych" form tkanek pasożytów i rozwijają się odległe nawroty. Charakteryzują się one ostrym początkiem, lżejszym przebiegiem, wczesnym wzrostem w śledzionie, krótką liczbą napadów (do 7-8), mniejszą intensywnością i czasem trwania parazytemii oraz obecnością gametocytów we krwi.

Malaria owalna

W wielu cechach klinicznych i patogenetycznych malaria owalna jest podobna do trzydniowej malarii żywej. Okres inkubacji owalnej malarii wynosi 11-16 dni. W przypadku owalnej malarii obserwuje się tendencję patogenu do pierwotnego opóźnienia. W tym przypadku czas trwania okresu inkubacji może trwać od 2 miesięcy do 2 lat lub dłużej. Objawy malarii występują w przerywanej trzydniowej gorączce, rzadziej codziennie. Ataki gorączkowe często występują w godzinach wieczornych, a nie rano, co jest typowe dla innych form malarii. Malaria owalna charakteryzuje się głównie łatwym przepływem z niewielką ilością paroksyzmów, odbywającą się bez wyraźnego chłodu i z niższą temperaturą w szczycie napadów. Charakterystyczne jest, że paroksyzmy podczas pierwotnego ataku bardzo często kończą się spontanicznie. Wynika to z szybkiego tworzenia trwałej odporności. Jeśli leczenie histotnotropowe nie zostanie wykonane, możliwe są 1-3 nawroty z interwałem od 17 dni do 7 miesięcy.

[37], [38],

Czterodniowa malaria

Zwykle płynie łaskawie. Okres inkubacji wynosi od 3 do 6 tygodni. Objawy prodromalne malarii są rzadko obserwowane. Początek choroby jest ostry. Od pierwszego ataku pojawia się okresowa gorączka z częstością napadów po 2 dniach. Paroksyzm zwykle rozpoczyna się w południe, jego średni czas trwania wynosi około 13 godzin, okres dreszczy jest długi i wyraźny. Okres gorąca trwa do 6 godzin, towarzyszą mu bóle głowy, bóle mięśni, bóle stawów, czasami nudności, wymioty. Czasami pacjenci są niespokojni i bredzą. W okresie międzyprzedmiotowym stan pacjentów jest zadowalający. Niedokrwistość, hepatosplenomegalia rozwijają się powoli - nie wcześniej niż 2 tygodnie po wystąpieniu choroby. W przypadku braku leczenia występuje 8-14 napadów, ale proces schizogonii erytrocytarnej na niskim poziomie utrzymuje się przez wiele lat. Najczęściej infekcja występuje w postaci parazytogenezy bez aktywacji schizogonii erytrocytów, co czyni te osoby potencjalnie niebezpiecznymi dawcami. W ogniskach endemicznych czterodniowa malaria powoduje zespół nerczycowy ze złym rokowaniem u dzieci.

Tropikalna malaria

Najcięższa postać zakażenia malarycznego. Okres inkubacji wynosi 8-16 dni. Pod koniec tego ze strony osób innych niż immunologiczne powiedzieć zwiastujące objawy malarii, trwające od kilku godzin do 1-2 dni: złe samopoczucie, osłabienie, zmęczenie, bóle mięśni, bóle mięśni i stawów i bóle głowy. U większości pacjentów tropikalna malaria zaczyna się ostro, bez okresu prodromalnego, ze wzrostem temperatury ciała do 38-39 ° C. Jeżeli zainfekowanego organizmu w kilku pokoleniach cykli schizogony P. Falciparum erytrocytów nie kończą się w tym samym czasie, klinicznie często ekspresji w nieobecności cyklicznego częstotliwości drgawek gorączkowych. Napady występujące ze zmianą fazy przemian, począwszy dreszcze trwających od 30 minut do 1 godziny. W tym czasie, skóra, patrząc blada i zimna w dotyku, często o chropowatości typu „gęsiej skórki”. Dreszczom towarzyszy wzrost temperatury ciała do 38-39 ° C. Wraz z ustaniem chłodu pojawia się druga faza paroksyzmu - gorączka. Pacjenci odczuwają niewielkie uczucie ciepła, czasami odczuwają prawdziwe ciepło. Skóra staje się gorąca w dotyku, twarz jest przekrwiona. Czas trwania tej fazy wynosi około 12 godzin, jest zastąpiony łagodnym poceniem. Temperatura ciała spada do normalnych i nienormalnych cyfr i po 1-2 godzinach wzrasta ponownie. W niektórych przypadkach wystąpieniu tropikalnej malarii towarzyszą nudności, wymioty, biegunka. Czasem obserwuje się nieżytowe objawy malarii z górnych dróg oddechowych: kaszel, katar, ból gardła. W późniejszym czasie obserwuje się wysypkę opryszczki na wargach i obserwuje się skrzydła nosa. W stanie ostrym pacjenci zauważają przekrwienie spojówki, w przypadku ciężkiej choroby może jej towarzyszyć krwawe lub większe krwawienie podspojówkowe.

Podczas wzrostu tropikalnej malarii chłód jest mniej wyraźny niż w pierwszych dniach choroby, a jego czas trwania wynosi 15-30 minut. Gorączka utrzymuje się przez kilka dni, okresy apyreksji są rzadko rejestrowane. Przy łagodnym przebiegu choroby temperatura ciała na szczycie osiąga 38,5 ° C, czas trwania gorączki wynosi 3-4 dni; przy średniej ostrości - odpowiednio 39,5 ° C i 6-7 dni. Ciężki przebieg choroby charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała do 40 ° C i powyżej, a jego czas trwania wynosi osiem lub więcej dni. Czas trwania pojedynczych paroksyzmów (i, w istocie, stratyfikacja kilku) z tropikalną malarią sięga 30-40 godzin, przeważa zły typ krzywej temperatury, rzadko remisujący, rzadko przerywany i stały.

Powiększenie wątroby jest zwykle określane w dniu 3 choroby, powiększenie śledziony również trwa od 3 dni, ale jest rejestrowane częściej tylko perkusją; czyste palpacje stają się możliwe tylko przez 5-6 dni. Przy pomocy ultradźwięków jamy brzusznej, wzrost wielkości wątroby i śledziony określany jest już w 2-3 dniu po klinicznych manifestacjach tropikalnej malarii. Zaburzenia metabolizmu pigmentowego obserwuje się tylko u pacjentów z ciężkim i rzadziej umiarkowanym przebiegiem malarii tropikalnej. Ponad trzykrotny wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy jest uważany za wskaźnik niekorzystnego rokowania. Do zaburzeń metabolicznych w tropikalnej malarii należą zmiany w układzie hemostazy i hipoglikemii. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego mają charakter czynnościowy, są wyrażane przez tachykardię, stłumione tony serca, niedociśnienie. Czasami słychać przejściowy skurczowy szmer w wierzchołku serca. W przypadku ciężkiej choroby zmiany EKG są odnotowywane jako deformacja końcowej części kompleksu komorowego: spłaszczenie i odwrotna konfiguracja załamka T, zmniejszenie odcinka ST. Jednocześnie zmniejsza się napięcie zębów R w standardowych przewodach. U pacjentów z postacią mózgową zmiany w załamku P są typu P-pulmonalnego.

W tropikalnej malarii często obserwuje OUN skutków ubocznych związanych z wysoką gorączką i bólem głowy, zatrucia: wymioty, meningismus, drgawki, senność, czasami deliriopodobny zespołem, ale świadomość pacjenta jest przechowywany.

Charakterystyczne objawy srednetyazholoy i poważne infekcje malarii - anemia hemolityczna i leukopenia w liczbie leukocytów i pamiętać eozino- neutropenia, krewny limfocytoza. W ciężkich postaciach choroby możliwa jest leukocytoza neutrofilowa; ESR jest stale i znacząco ulepszany. Małopłytkowość jest objawem typowym dla wszystkich rodzajów malarii. Podobnie jak w przypadku innych chorób zakaźnych u pacjentów obserwuje się przemijające białkomocz.

Powtarzający się kurs tropikalnej malarii spowodowany jest nieodpowiednim leczeniem etiotropowym lub obecnością oporności na P. Falciparum na stosowane środki chemioterapeutyczne. Naturalny przebieg tropikalnej malarii o korzystnym wyniku trwa nie dłużej niż 2 tygodnie. W przypadku braku leczenia etiotropowego, nawroty pojawiają się po 7-10 dniach.

Ciąża jest uznanym czynnikiem ryzyka tropikalnej malarii. Wynika to z częstszego występowania ciąży, z tendencją do ciężkich postaci klinicznych, ryzyka dla zdrowia i życia dziecka, z ograniczonym leczniczym arsenałem. Malarię tropikalną u dzieci w pierwszych pięciu latach należy uznać za potencjalnie śmiertelną. U dzieci w młodszych grupach wiekowych (do 3-4 lat), szczególnie u niemowląt, malaria charakteryzuje się szczególnym obrazem klinicznym: brak najbardziej jaskrawego objawu klinicznego - malarycznego paroksyzmu. Jednocześnie obserwuje się takie objawy malarii jak drgawki, wymioty, biegunka, bóle brzucha, z szybko postępującym pogorszeniem stanu dziecka. Pojawienie się drgawek i innych objawów mózgu niekoniecznie oznacza rozwój malarii mózgowej - jest to często jeden z objawów neurotoksykozy. Parazytemia u małych dzieci jest zwykle wysoka: P. Falciparum może dotykać do 20% czerwonych krwinek. Choroba może szybko nabawić się złośliwego przebiegu i zakończyć się śmiercią dziecka.

Komplikacje i konsekwencje

Zapis we wszystkich stadiach tropikalnej malarii. Prognostycznie niekorzystne objawy malarii, wskazujące na możliwość wystąpienia malarii złośliwej. - codzienne gorączka, brak apyrexia pomiędzy ataki, silnego bólu głowy, napady uogólnione, powtarzające się więcej niż dwa razy w ciągu 24 godzin, decerebrate sztywność, wstrząs hemodynamiczny (skurczowego ciśnienia krwi przekracza 70 mm Hg u dorosłych, a mniej niż 50 mm Hg dziecko). To jest określony jako wysoki parazytemii (ponad 100000 P. Falciparum w 1 litrze krwi), identyfikacja różnych etapach wiekowych pasożytów we krwi obwodowej w obecności gametocytes zwiększenie leukocytozę (więcej 12,0h10 ⁹ / l). Prognostycznie niekorzystne jak hipoglikemia mniejsza niż 2,2 mmol / l, niewyrównaną kwasicy metabolicznej, bardziej niż trzykrotny wzrost aktywności aminotransferaz w osoczu, a także zmniejszenie poziomu glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym i mleczanu poziomów wyższych niż 6 mola / l.

Ciężkie zmiany ośrodkowego układu nerwowego w tropikalnej malarii łączą się pod nazwą "malaria mózgowa", a jej głównym znakiem jest rozwój śpiączki. Spora malaria jest powikłaniem pierwotnej, nawracającej i nawracającej malarii, ale częściej występuje w pierwotnej malarii, głównie u dzieci, kobiet w ciąży oraz u osób młodych i w średnim wieku.

Forma mózgowa jest najczęstszym powikłaniem ciężkiego przebiegu malarii-falciparum. We współczesnych warunkach forma mózgowa rozwija się w 10% wszystkich przypadków malarii-falciparum na świecie, a 60-80% wszystkich zgonów choroby wiąże się z tą komplikacją. Forma mózgowa może rozwijać się od pierwszych dni, ale częściej jest rejestrowana w drugim tygodniu choroby na tle braku specyficznej lub nieodpowiedniej terapii. Śmiertelny wynik może wystąpić w ciągu 1-2 dni. W obrazie klinicznym malarii mózgowej wyróżniamy trzy okresy: oszałamiającą, soporową i prawdziwą śpiączkę.

Stadium ogłuszenia charakteryzuje się psychiczną i fizyczną opieszałością pacjenta, szybkim wyczerpaniem. Jest zorientowany w czasie i przestrzeni, ale niechętnie wchodzi w kontakt, odpowiada na pytania monosyllabicznie, szybko się męczy. Odruchy ścięgna są zachowane.

Stadium soporu wyraża głębokie pokłony pacjenta z rzadkimi przebłyskami świadomości. Możliwe ataksje, amnezja, konwulsje, czasami natura padaczki. Odruchy rogówki są zachowane, źrenice są normalne. Odruchy ścięgna są zwiększone, powstają patologiczne odruchy.

W stanie śpiączki pacjent jest nieprzytomny, nie reaguje na bodźce zewnętrzne. Obserwować naruszenie zbieżności, rozbieżne zeza, ruchy gałek ocznych z otwartymi powiekami (tak, jakby pacjent badał sufit), oczopląs poziomy i pionowy, paraliż szóstej pary nerwów czaszkowych; nie występują odruchy i odruchy brzucha, funkcje wegetatywne są gwałtownie łamane. Pojawiają się objawy meningalne malarii i patologiczne odruchy Babinsky'ego, Rossolimo itp. Zauważają nietrzymanie moczu i kału. W przypadku punkcji rdzeniowej wykryto wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego bez wyraźnych zaburzeń w białku i składzie komórkowym CSF. W przypadku gęstego opadania i rozmazu krwi u pacjentów z malarią wywołaną śpiączką określa się wysoki stopień parazytemii o różnych stopniach wiekowych P. Falciparum. Jednocześnie znane są przypadki śmiercionośnych skutków malarii mózgu z bardzo niskim poziomem parazytemii. Malaria mózgowa u dzieci często towarzyszy niedokrwistości. Niedokrwistość pogłębia stan neurologiczny i somatyczny dziecka. Przy skutecznym leczeniu, świadomość powraca zwykle nagle.

W przypadku malarii mózgowej możliwy jest rozwój psychoz w wyniku zmian dystroficznych w miąższu mózgu. W ostrym okresie psychozy występują w postaci delirium, amenii, napadów padaczkowych, stanów maniakalnych. W przypadku postmalariazy psychozy charakteryzują się depresją, osłabieniem psychicznym, histerią, zespołami schizofrenii, u dzieci - czasowym opóźnieniem w rozwoju umysłowym. Czasami obserwuje się odległe konsekwencje malarii mózgowej: porażenie połowicze, ataksja, nerwy ogniskowe, zaburzenia pozapiramidowe, zapalenie pojedynczego i wielonerwowego.

Częstym powikłaniem wszystkich postaci malarii jest niedokrwistość niedobarwliwa. Ciężka niedokrwistość jest rozpoznawana w przypadkach, gdy hematokryt spada poniżej 20%, a poziom hemoglobiny jest niższy niż 50 g / l. Stopień anemii zależy od rodzaju pasożyta, a także od intensywności i czasu trwania infekcji. Nasilenie malarii wśród ludności tubylczej w krajach tropikalnych często pogłębia niedobór żelaza i kwasu foliowego w diecie. Już po pierwszych atakach malarii możliwy jest rozwój anemii, który jest bardziej widoczny w tropikalnej malarii niż w innych formach.

Szok infekcyjno-toksyczny (ITSH) wraz z rozwojem zespołu DIC jest powikłaniem typowym dla malarii-falsiramu, który występuje z wysoką parazytemią. Charakterystyka rozwoju ostrej niewydolności nadnerczy. Przebiegowi toksyczności zakaźnej w gorącym klimacie towarzyszy hipowolemia.

Rozwój ostrej niewydolności nerek obserwuje się zwykle w złośliwym, skomplikowanym przebiegu malarii-falciparum. Charakterystyczne dla rozwoju skąpomoczu i bezmoczu wraz ze wzrostem we krwi kreatyniny, mocznika, analizy moczu oznaczono wyraźne białkomocz, cylindruria, ropomocz, mikrofemimię.

Zespół nerczycowy - charakterystyczne powikłanie malarii-malarii, charakteryzuje się powolnym, równomiernie postępującym przebiegiem, któremu towarzyszy obrzęk, nadciśnienie tętnicze, białkomocz i rozwój niewydolności nerek.

Hemoglobinuric gorączki - w wyniku masowej wewnątrznaczyniowej hemolizy, jak w intensywnej inwazji, a w rezultacie stosowanie niektórych leków przeciw malarii (chinina, prymachina, sulfonamidy) u pacjentów z niedoborem enzymu dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. W jej ciężkiej postaci rozwiniętej intensywne żółtaczka wyrażone syndromu krwotocznej niedokrwistość i bezmocz, wraz dreszcze, gorączkę (40 ° C), bóle w okolicy lędźwiowej, żółć powtarzane wymioty, bóle mięśniowe. Bóle stawów. Mocz uzyskuje ciemnobrązowy kolor, który wynika z obecności oksyhemoglobiny. Liczba erytrocytów w ciężkich przypadkach zmniejsza się do 1x10 ¹² / l, a poziom hemoglobiny - do 20-30 g / l. Pasożyty we krwi z hemoglobinurią malarii są bardzo nieliczne lub w ogóle ich nie wykryto. Przy szybkim usunięciu leku przeciwmalarycznego, który spowodował hemolizę czerwonych krwinek, stan pacjenta poprawia się bez poważnych konsekwencji. W ciężkich przypadkach, z powodu rozwoju ostrej niewydolności nerek, rokowanie może być niekorzystne. W ostatnich latach rozważa się autoimmunologiczny charakter rozwoju ostrej hemolizy, związany z długim i częstym stosowaniem leków przeciwmalarycznych - chininy i prymachiny. Jest wysoka gorączka (z nieznacznym parazytemii) moczu jest czarno, są określone w analizie niedokrwistości krwi, leukocytoza, przyspieszonej szybkości sedymentacji erytrocytów, szybko postępującej niewydolności nerek, co prowadzi do śmierci z powodu braku odpowiedniej terapii.

Malarialny glon charakteryzuje się objawami klinicznymi właściwymi dla szoku toksycznego dla infekcji: zaburzenia hemodynamiczne, mikrokrążenie, zaburzenia w układzie hemostazy, niewydolność wielonarządowa i hipotermia. W przeciwieństwie do malarii mózgowej świadomość jest zachowana, chociaż w przyszłości możliwy jest rozwój śpiączki. Algid może rozwijać się na tle obrzęku płuc, kwasicy metabolicznej i ciężkiego odwodnienia. Oznaczyć wysoki poziom parazytemii. Rokowanie w dużej mierze zależy od terminowego i prawidłowego leczenia.

Ostry obrzęk płuc u pacjentów z tropikalną malarią często prowadzi do śmierci. Mechanizm tego poważnego powikłania nie jest w pełni zrozumiały. Obrzęk płuc może być spowodowany nadmiernym nawadnianiem, ale może rozwijać się i na tle normalnego ciśnienia w małym krążku krążenia. Obecnie większość badaczy uważa ostrą niewydolność oddechową w tropikalnej malarii za przejaw zespołu niewydolności oddechowej dorosłych.

Rzadko występującym, ale groźnym powikłaniem w dowolnej klinicznej postaci malarii z hiperreaktywną splenomegalią lub bez niej jest pęknięcie śledziony. Pęknięcie może być spowodowane skręceniem nogi śledziony z ostrą stagnacją krwi i rozwojem krwiaka podtorebkowego.

W tropikalnej malarii są możliwe zniszczenie rogówki, zapalenie tęczówki, ciała rzęskowego, szkliste zmętnienia, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie naczyniówki i siatkówki i siatkówki, krwotoki, istnieją doniesienia o paraliżu mięśni oczu spowodowane przez klęski III, IV i VI par nerwów czaszkowych, porażenie akomodacji.

Nawroty malarii

Poziom parazytuii podczas nawrotu jest zwykle niższy niż w przypadku pierwotnych objawów malarii. Ze względu na zwiększony próg pirogenu w trakcie przebiegu zakażenia, objawy kliniczne podczas nawrotu zwykle występują z wyższą parazytemią. Zwroty z reguły przebiegają łagodnie, z łagodnie wyrażonym zespołem toksycznym i prawidłową przemianą malarycznych napadów od początku nawrotu; liczba napadów jest znacznie mniejsza niż w przypadku pierwotnych objawów choroby. Do czasu ofensywy, wczesne (rozwój objawów klinicznych w ciągu pierwszych 2 miesięcy po początkowych objawów malarii) i późno (po 2 miesiącach) są izolowane. Rzutki pochodzenia są podzielone na erytrocytarne (wszystkie formy malarii) i egzoerytrocytarne (tylko w przypadku malarii-vivax i ovale).

[39], [40], [41],

Diagnostyka malaria

Rozpoznanie malarii opiera się na danych epidemiologicznych (pozostają w skupieniu na malarii, braku lub braku chemoprofilaktyki). Na obraz kliniczny choroby (charakterystyczne drgawki) i jest potwierdzony testami laboratoryjnymi.

Rozpoznanie malarii powinno uwzględniać:

• ostry początek choroby, wyraźne objawy zatrucia, cykliczny przebieg z naprzemiennymi atakami gorączki i okresami apyreksji, powiększoną wątrobą i śledzioną, rozwój postępującej niedokrwistości hemolitycznej;
• dane z historii epidemiologicznej (pobyt w ubogiej na malarii okolicy, transfuzja krwi, narkomania);

Czas trwania malarii, biorąc pod uwagę rozwój nawrotów z pojedynczą infekcją i bez odpowiedniej terapii etiotropowej

Forma malarii	Czas trwania infekcji
	Zwykle	Maksimum
Malaria-falciparum	Do 1 roku	Do 3 lat
Malaria-malariae	Do 2-3 lat	Możliwe do życia
Malaria-vivax i ovale	Do 1,5-2 lat	Do 4-5 lat

• dane z badań laboratoryjnych:
  • wyniki hemogramu: obniżenie poziomu hemoglobiny, leukopenia, limfocytonoza, zwiększenie ESR;
  • wyniki mikroskopii o dużej kropli krwi (obserwacja co najmniej 100 pól widzenia w przypadku niskiej parazytemii): znalezienie plazmasmów i ustalenie poziomu parazytemii w 1 μl krwi (100 pól widzenia - 0,2 μl krwi).

Konieczne jest:

1. Aby wybrać stopień intensywności specyficznej terapii przeciwmalarycznej (z wysokim poziomem parazytemii u pacjentów z tropikalną malarią preferowane jest podawanie pozajelitowe).
2. Aby kontrolować skuteczność określonej terapii.

Poziom parazytemii można oszacować i zliczanie leukocytów w 100 grubości spadku odsetka krwi pasożytami erytrocytów (w tym przypadku, w celu oszacowania liczby pasożytów 1 mm, trzeba znać całkowitą liczbę leukocytów i erytrocytów w 1 litrze organizmu pacjenta);

• dane mikroskopowe rozmazu krwi do oznaczania gatunku plazmazji. Kolor gęstej kropli i rozmazu krwi przeprowadzany jest zgodnie z metodą Romanowskiego-Giemsy.

W wyniku tego, akumulacja porażone erytrocytów zawierających Trofozoity dorosłych i schizonty w naczyniach krwionośnych organów wewnętrznych, w preparacie o grubości folii badawczym dla ciężkiego erytrocytów malarię falciparum określony jedynie małymi (małych) trofozoitów w pierścieniach etapie. Pojawienie się w obwodowej krwi zakażonych erytrocytów zawierających etapy dorosłych pasożyta (dojrzałe lub ameboidalnego Trofozoity, schizonty) jest laboratorium niekorzystne znak wskazuje, ciężkiego (skomplikowane) malarii-falciparum.

Stopnie parazytemii w malarii

Stopnie parazytemii	Symbol	Liczba pasożytów w polu widzenia	Liczba pasożytów w 1 μl krwi
IV	+	1-20 na 100 polach	5-50
III	+ +	10-100 na 100 polach	50-500
II	+ + +	1-10 w 1 polu	500-5000
Ja	+ + + +	Więcej niż 10 w 1 polu	Ponad 5000

U osób, które po raz pierwszy kontaktowały się (nie odporne) z tą infekcją, małe dzieci, pierwsze napady padaczkowe mogą wystąpić przy bardzo niskiej parazytemii, czasem niewykrywalnej pod mikroskopem; wiąże się to z koniecznością powtórnego badania krwi (gruby spadek) w ciągu 6-12 godzin, ale nie później niż 24 godziny.

Laboratoryjna diagnoza malarii to mikroskopijne badanie produktów krwiopochodnych (metody grubej kropli i cienkiej mazi), malowane przez Romanowskiego-Giemsę.

Pacjenci z malarią powinni być badani na pacjentów z gorączką z niezidentyfikowaną diagnozą w ciągu 3 dni w sezonie epidemicznym i 5 dni w pozostałej części roku; pacjenci z utrzymującą się podwyższoną temperaturą ciała wzrastają, pomimo ciągłego leczenia zgodnie z ustaloną diagnozą; biorcy krwi ze wzrostem temperatury ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy po transfuzji; ludzie żyjący aktywnie, z każdym wzrostem temperatury ciała. Należy pamiętać, że przy pierwszych atakach malarii liczba pasożytów we krwi obwodowej jest niewielka, dlatego potrzebne są najdokładniejsze badania. Dzięki niskiej parazytemii malaria występuje także u osób przyjmujących profilaktycznie się choroby leki przeciwmalaryczne (terapia) leki tłumiące ogień (tetracykliny, sulfonamidy), które mają wpływ hamujący na Plasmodium malarii. Zaleca się pobieranie krwi do badań zarówno w okresie gorączki, jak i apyreksji. Aby zidentyfikować pasożyty, bada się gęstą kroplę, ponieważ objętość krwi w niej jest 30-40 razy większa niż w cienkim rozmazie. Z wysoką parazytemią złośliwy patogen wykrywa się również w badaniu cienkiej wymazy. Cechy morfologiczne i właściwości barwnikowe (barwienie) różnych stadiów wieku form aseksualnych w erytrocytach są dobrze rozróżnialne w cienkim rozmazie. Ustal, jaki rodzaj pasożyta jest konieczny: jest to szczególnie ważne w przypadku P. Falciparum. W niepowikłanej tropikalnej malarii P. Falciparum w krwi obwodowej obserwuje się tylko w stadium młodych trofozoitów w kształcie pierścienia. W pierwotnej infekcji, dojrzałe stadia pasożyta w krwi obwodowej są wykrywane, gdy choroba ma ciężki przebieg złośliwy. Parazytemia rozwija się szybciej niż infekcja innymi patogenami. Gametocytes P. Falciparum dojrzewają powoli, ale żyć dłuższy czas (do 6 tygodni), a gametocytes innych gatunków umiera w kilka godzin po ich dojrzewanie. Wykryta w gametocytes falciparum pomóc określić okres choroby: Na początku okresu (na nieskomplikowanych obecne) wykryto tylko pierścieniowe trofozoitów na wysokości - w pierścieniu i gametocytes (podczas zakażenia pierwotnego w porównaniu z brakiem leczenia pokazuje, że malarii trwa co najmniej 10-12 dni) ; w okresie rekonwalescencji znajdują się tylko gametocyty. W procesie leczenia poziom parazytemii we krwi obwodowej określa się w dynamice. Dzień po rozpoczęciu leczenia etiotropowego powinien zmniejszyć się o 25% lub więcej, a trzeciego dnia nie powinien przekroczyć 25% początkowego. Obecność pasożytów w preparacie krwi w 4 dniu po rozpoczęciu leczenia, pod warunkiem pomyślnego leczenia każdych warunkach - znak odporności na patogena do korzystania z narkotyków.

W ostatnich latach, w endemicznych ognisk szybką reakcję stosuje testy Przedb³ysk (metody immunochromatograficzne) są oparte na wykrywaniu specyficznego białka HRP-2a i enzym pLDH P. Falciparum. Testy jednego ze znanych szybkich testów KAT-PF ("CAT MEDICAL", Republika Południowej Afryki) wykazały wysoką wydajność i swoistość dla P. Falciparum. Porównanie wyników szybkiego testu, mikroskopii i PCR pokazało, że jego skuteczność diagnostyczna sięga 95-98%. Korzystanie z szybkich testów pozwala rozpoznać wynik po 10 minutach. Personel laboratoryjny może nauczyć się reagować w ciągu 1-2 godzin.Specjalne metody umożliwiają autodiagnostykę osobom żyjącym lub podróżującym w regionach endemicznych, mogą być prowadzone w terenie. W Rosji szybkie rozpoznanie malarii ogranicza się do pojedynczych badań klinicznych.

W nowoczesnych warunkach, szczególnie w badaniach masowych, szczególne znaczenie ma metoda PCR, oparta na wykrywaniu DNA pasożyta malarii. Stosując metodę można określić nośnik w niskiej parazytemii i mieszane zakażenia przez różne typy pasożytów, a także rozróżnienia nawrót lekoopornej falciparum malarii reinfekcji z P. Falciparum. Obecnie jest wykorzystywany głównie w badaniach epidemiologicznych.

[42], [43], [44],

Diagnostyka różnicowa

Różnicowe diagnostyczne poszukiwanie malarii przeprowadza się w zależności od nasilenia klinicznych objawów choroby i jej trwania. Przede wszystkim malarii odróżniane od chorób związanych z długotrwałym gorączka, powiększenie wątroby, śledziony, możliwy rozwój anemii: dur paratyfus, brucelozy, leptospirozy, posocznica, lymphogranulomatosis. W pierwszych 5 dniach po chorobie częstą błędną diagnozą malarii w regionach nieendemicznych jest grypa (lub inny ARVI).

W tropikalnych krajach Ameryki Południowej, Afryki, Azji Południowo-Wschodniej, Indii przeprowadza się diagnostykę różnicową malarii z krwotoczną gorączką wirusową (żółtą gorączką, gorączką denga itp.).

Powikłania mózgowe w malarii kształtowe falciparum różnica malarii Diagnoza odbywa się z encefalopatią (śpiączki), opracowanie z wyrównaną cukrzycy, niewydolności wątroby i nerek, jak również obrzęk, obrzęk mózgu, zapalenie opon mózgowych i zapalenie opon bakteryjnej lub wirusowej etiologii.

Leczenie malaria

Leczenie malarii obejmuje złagodzenie ostrych ataków choroby, zapobieganie nawrotom i przenoszeniu gamet, a także przywracanie upośledzonych funkcji organizmu.

Leki przeciwmalaryczne, w zależności od ich wpływu na jeden lub inny etap rozwoju pasożyta, dzielą się na następujące grupy: czynniki hematoschotropowe skuteczne w bezpłciowych stadiach erytrocytów zarodźca; czynniki histotransopotyczne skuteczne w stosunku do bezpłciowych stadiów tkankowych plazmodiów; Leki gamotropowe, które powodują śmierć gametocytów we krwi pacjenta lub zakłócają dojrzewanie gamet i tworzenie sporozoitów w ciele komara.

Leczenie etiotropowe

Etiotropowe leczenie malarii pacjentów chorych na malarię powinno zostać wyznaczone niezwłocznie po ustaleniu diagnozy klinicznej i epidemiologicznej oraz pobraniu krwi do badań parazytologicznych.

Obecnie stosowane leki obejmuje sześć grup związków chemicznych: 4-owego (Chlorochin - delagil fosforan chlorochiny nivahin) chinolinometanolu (chinina - chinina dichlorowodorek, siarczan chininy, hinimaks, meflochina), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantryna) pochodną artemizyniny (artesunat, artemeter, arteeter), antymetabolity (proguanil), 8-aminochinoliny (primachina, tafenohin). Ponadto, stosowanie kombinacji leków przeciwmalarycznych: Savarina (chlorochina + prokwanilu) Malarone (atovaquon proguanil +) lub riamet Coartem (artemeteru lumefantryna +).

Gdy pacjent znajdzie P. Vivax, P. Ovale lub P. Malariae, stosuje się leki z grupy 4-aminochinolin, najczęściej chlorochinę (delagil). Leczenie malarii jest w następujący sposób: pierwsze dwa dni lek jest stosowany w dawce 10 mg / kg zasady (delagila czterech tabletek na raz), w dniu 3 - 5 mg / kg (dwie tabletki delagila) jeden raz. Istnieją doniesienia o oporności szczepów P. Vivax na chlorochinę w Birmie, Indonezji, Papui Nowej Gwinei i Vanuatu. W takich przypadkach leczenie powinno być prowadzone za pomocą meflochiny lub chininy zgodnie ze schematem leczenia niepowikłanej malarii. Ataki ustają w ciągu 24-48 godzin, a pasożyty znikają z krwi 48-72 godziny po rozpoczęciu przyjmowania chlorochinonu.

Aby radykalnie wyleczyć (zapobieganie długotrwałym nawrotom) z malarią wywołaną przez P. Vivax lub P. Ovale, po zakończeniu przebiegu chlorochininy stosuje się shizontocid-prymachinę. Przyjmuje się go przez 14 dni w dawce 0,25 mg / kg (zasada) na dzień. Szczepy P. Vivax, odporne na primaquin (tak zwane szczepy typu Cheson), występują na wyspach Pacyfiku i w krajach Azji Południowo-Wschodniej. W takich przypadkach jednym z zalecanych schematów jest podawanie prymachiny w dawce 0,25 mg / kg dziennie przez 21 dni.

Po wykryciu P. Falciparum krwi osobnika, w przypadku nieimmunologicznym netyazhologo obecne leki z wyboru, zgodnie z zaleceniami WHO - meflochina, artemizynina i jej pochodne (artemeter, artesunat, arteeter); możliwe jest również użycie halofantryny. W przypadku braku meflochina i halofantryna i / lub przeciwwskazania dla stosowania tych leków, chinina podawany w połączeniu z antybiotykami (tetracyklina, doksycyklina). Tetracyklinę pobiera się 0,5 g dwa razy dziennie przez 7-10 dni; Można go zastąpić na doksycyklinę w dziennej dawce 0,1 g godzina okres 7-10 dni. W obszarach, w których P. Falciparum zaleca odporne na meflochina i chininy w leczeniu malarii tropikalnej nieskomplikowany w obsłudze połączenie meflochiny z preparatami artemizyniny (ARTES} napięcia, artemeter). Skuteczne leczenie niepowikłanej malarii falciparum połączeniu z fansidar i artesunian. Leki Artemizyna są szeroko stosowane w leczeniu wielolekowej odporne malarii tropikalnej w Azji Południowo-Wschodniej, niektóre kraje Ameryki Południowej i Afryki. Bardzo szybko działają zarówno na etapach we krwi, jak i na gametocytach. Jednak leki te są szybko usuwane z organizmu, więc nawrót malarii. Bardziej odpowiednie określenie ich w połączeniu z meflochina w następujących dawkach:

• artesunat: 4 mg / kg dwa razy dziennie przez 3 dni; meflochina: 15 mg / kg raz w 2. Dniu lub w dawce 25 mg / kg w dwóch dawkach w drugim i trzecim dniu;
• Artemether: 3,2 mg / kg raz dziennie przez 3 dni; meflochina: 15 mg / kg raz na drugi dzień lub dawka 25 mg / kg w dwóch dawkach w drugim i trzecim dniu.

Schematy leczenia niepowikłanej malarii

	Schematy aplikacji
Lek	Pierwsza dawka, mg / kg	Kolejne dawki, mg / kg (przerwa, h)	Czas trwania kursu, dni
Chlororin	10 (podstawa)	10 - 1-2 dni 5 - 3 dni	3
Fansidar (sulfadoksyna + pirymetamina)	2,50-1,25	-	1
Chinina, kinimax, kinoform	10 (podstawa)	7,5 (8)	7-10
Mefloquine	15 (baza)	-	1
Galofantrin	8 (sól)	8 (6)	1
Sulfadoksyną	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1.6 (24)	7.0
Chininotetracyklina	10,0-1,5	10,0 (8) +5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artemether + lumefantrine)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3.0

Gdy nie ustalono rodzaju patogenu, zaleca się leczenie zgodnie ze schematami leczenia tropikalnej malarii. Jeśli pacjent wymiotuje wcześniej niż 30 minut po przyjęciu przepisanego leku przeciwmalarycznego, należy ponownie przyjąć tę samą dawkę. Jeśli wymioty wystąpiły po 30-60 minutach po zażyciu tabletek, należy dodatkowo przepisać połowę dawki tego leku.

Pacjenci z ciężką postacią tropikalnej malarii muszą być hospitalizowani na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na oddziale intensywnej terapii. Środkiem do leczenia ciężkiej tropikalnej malarii pozostaje chinina. W leczeniu skomplikowanych form (malaria mózgowa, algid) pierwszą dawkę (7 mg / kg) zasady chininy podaje się dożylnie przez 30 minut. Następnie kolejne 10 mg / kg wstrzyknięto dożylnie kroplówkę przez 4 godziny, tak więc pacjent otrzymuje 17 mg / kg chininy w ciągu pierwszych 4,5 godzin po rozpoczęciu leczenia. W innym schemacie dawkę początkową 20 mg / kg zasady chininy podaje się przez 4 h. Oba schematy są tolerowane w sposób zadowalający przez pacjentów, bez zaburzeń sercowo-naczyniowych lub innych zaburzeń. Dawka podtrzymująca 10 mg / kg chininy zasady podawania w odstępach od 8 godzin, czas wtrysku wynosi 1,5-2 godzin. Wskazane jest, aby połączyć chininę tetracykliną (250 mg cztery razy dziennie przez 7 dni) lub doksycyklina (0,1 g dzień przez 7-10 dni). W przypadku leczenia dzieci, zaleca się dawkę nasycającą (15 mg / kg) chininy bazowej dożylnie w 5% roztworze glukozy przez 4 godziny. Utrzymywane dawki (10 mg / kg) podawano w ciągu 2 godzin, w odstępie 12 godzin. Te same dawki stosowane oraz z zastrzykiem domięśniowym, ale chinina jest zalecana do pięciokrotnego rozcieńczenia w wodzie destylowanej i rozprowadzenia na dwa zastrzyki na różne poślady.

Jako alternatywny preparat do leczenia skomplikowanej postaci tropikalnej malarii, arteretr stosuje się w dziennej dawce 3,2 mg / kg w pierwszym dniu leczenia. W ciągu następnych sześciu dni podaje się go w dawce 1,6 mg / kg domięśniowo w połączeniu z pojedynczą dawką meflochiny.

Pacjentom z ciężkimi i skomplikowanymi postaciami malarii przepisuje się intensywną terapię patogenetyczną. Gdy nawodnieniu należy obawiać się obrzęku płuc i mózgu, ale nie mniej niebezpieczne i stanu hipowolemii. W przypadku nieudanej rehydratacji u tych pacjentów może występować niedostateczna perfuzja tkanek, kwasica, niedociśnienie, wstrząs i niewydolność nerek. Rozwijająca się niedokrwistość zazwyczaj nie zagraża życiu pacjenta, ale jeśli hematokryt zmniejszy się do 15-20%, należy przelać masę czerwonych krwinek lub pełną krew. Transfuzję świeżej krwi pełnej lub koncentratów czynników krzepnięcia i płytek krwi stosuje się w zespole DIC. Kiedy hipoglikemię należy zastosować do dożylnego podania 40% roztworu glukozy.

Podstawą leczenia obrzęku mózgu jest detoksykacja, odwodnienie, walka z niedotlenieniem mózgu i zaburzenia oddechowe (tlenoterapia, wentylacja). Zgodnie ze wskazaniami podaje się leki przeciwdrgawkowe. Doświadczenie w leczeniu malarii mózgowej wykazało nieskuteczność, a nawet ryzyko stosowania diuretyków osmotycznych: dekstran o niskiej masie cząsteczkowej; adrenalina; prostacyklina; pentoksyfilina; cyklosporyna; surowice hiperimmunizacyjne. Nie polecaj hiperbarycznego natleniania.

Wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek lub ostrej niewydolności nerek, wątroby, chinina dzienna dawka powinna być zmniejszona do 10 mg na kg nagromadzeniem roztworów leku i mogą być podawane w dawce 20 kropli na minutę. W początkowym okresie ostrej niewydolności nerek przeprowadzana jest wymuszona diureza, a przy braku efektu i wzrostu azotemii - hemodializa lub dializa otrzewnowa, zwykle dająca dobry wynik. Wraz z rozwojem gorączki hemoglobinowej, lek wywołujący hemolizę zostaje anulowany. Jeśli to konieczne, należy go zastąpić innymi lekami przeciwmalarycznymi, jednocześnie przepisać glukokortykosteroidy (prednizolon 1-2 mg / kg), terapię detoksykacyjną.

Gdy śledziona pęka, co zwykle rozwija się w przypadku szybkiego i znacznego powiększenia narządu, wskazana jest interwencja chirurgiczna w trybie nagłym.

W leczeniu nawrotów tropikalnej malarii stosuje się wcześniej niewykorzystany lek lub stosuje się ten pierwszy, ale w połączeniu z innymi lekami przeciwmalarycznymi. Nośnik gametu jest eliminowany przez prymachinę przez 1-3 dni w zwykłych dawkach terapeutycznych.

Skuteczność leczenia malarii kontroluje się, badając gęstą kroplę parazytemii zliczających krew w 1 μl. Badania te są wykonywane codziennie od 1 do 7 dnia po rozpoczęciu leczenia etiotropowego. Jeśli pasożyty znikną w tym czasie, dalsze badania nad produktami krwi są przeprowadzane 14, 21 i 28 dni po rozpoczęciu leczenia.

[45], [46], [47],

Ocena skuteczności

Skuteczność eti-trotycznego leczenia malarii u pacjentów z malarią ocenia się za pomocą trzech parametrów: wczesnej nieskuteczności (RN), późnej nieskuteczności (PN) i skutecznego leczenia.

Po zażyciu leku przeciwmalarycznego pacjent może mieć wymioty (zwłaszcza u dzieci). Należy pamiętać, że jeśli wymioty wystąpiły mniej niż 30 minut po przyjęciu leku, należy powtórzyć tę samą dawkę, po 30-60 minutach - połowę dawki.

Ocena skuteczności leczenia malarii (WHO, 1996)

Wczesna nieskuteczność (RN)	Pogorszenie lub utrzymywanie się klinicznych objawów malarii w obecności parazytemii w ciągu pierwszych 3 dni od rozpoczęcia określonej terapii
Późna nieskuteczność (MN)	Ponownie pojawienie się charakterystycznych klinicznych objawów malarii (w tym rozwój ciężkiego stanu) w obecności parazytemii od 4 do 14 dnia od momentu rozpoczęcia określonej terapii
Skuteczność leczenia	Brak parazytemii po 14 dniach od rozpoczęcia specyficznej terapii przy braku kryteriów RN i PN

[48], [49], [50],

Radykalne leczenie malarii

Radykalne leczenie malarii przeprowadza się jednocześnie z zatrzymaniem lub zaraz po nim.

1. W celu zapobiegania nawrotom ekzoeritrotsitarnyh i malarię vivax malarii ovale wpływania na giptozoity przepisanej prymachinę (prymachiną) (45 mg, 27 mg zasady) na dzień (tabela 3). - przebieg 14 dni lub w tabeli 6. - 1 raz w tygodniu - 6-8 tygodnie (z deficytem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej). Preparat przechodzi próby kliniczne tafenohin (Tafenoquine) - analogu prymachiny, ale o wyższej skuteczności klinicznej i mniejszą częstość występowania działań niepożądanych.
2. Aby wykluczyć przeniesienie malarii falciparum (przez wpływ na gametocyty), Primaxine (Prymachina) 45 mg (27 mg zasady) na dobę (3 tabletki) stosuje się przez 3 dni. Leczenie prowadzone jest w regionach endemicznych z powodu tropikalnej malarii. W przypadku korzystania z fansidar w leczeniu pacjentów, którzy doznali malarii falsirarum, primachina, ponieważ nie są podawane w skutecznej pirymetaminy ekspozycji (Pirymetamina), który jest częścią fansidar na gametocytes Pl. Falciparum.

Leczenie ciężkiej i / lub powikłanej malarii-falciparum odbywa się na oddziale intensywnej terapii, w resuscytacji. Jeśli leków nie można podawać doustnie, terapię parenteralną podaje się za pomocą jednego z następujących leków:

• Chininy, dichlorowodorek (chininy, dichlorowodorek) - 10-20 mg / kg (2,0 g na dzień) / w 500 ml 5% roztworu glukozy, powoli, 2-3 razy dziennie pacjentowi opuszczającego poważne choroby, następnie jeden z doustnych leków do leczenia niepowikłanej malarii-falciparum;
• nowoczesnych warunków leczenia malarii złośliwej-falciparum w niektórych krajach są za pomocą nowych leków pochodzenia roślinnego (w Rosji, leki te nie są przystosowane) artemeteru (Artenam) - V / m do 160 mg w pierwszym dniu, następnie 80 mg - 6 dni; Artesunate - in / m (iv) 50 mg dwa razy dziennie - 7 dni; Artemisinine - w / m dla 1200 mg - 7 dni.

Patogenetyczne leczenie malarii zależy od nasilenia malarii i rozwoju powikłań. Przeprowadzenia leczenia detoksykacji, korekcję kwasicy metabolicznej, hipoglikemia, wyznacza diuretyki, leki przeciwhistaminowe, kortykosteroidy (jeśli jest to wskazane), witaminy, leki sercowo-naczyniowe i inne. W przypadku bezmoczu możliwa jest dializa otrzewnowa. W leczeniu gorączki hemoglobinurowej, głównie leki powodujące hemolizę są anulowane i przeprowadza się transfuzję krwinek czerwonych.

Reconvalvesent jest rozładowywany po zakończeniu leczenia etiotypem parazytologicznym (terapia zaprzestania) z 2-3 ujemnymi wynikami badania krwi (gruby spadek). Pacjenci po przebytej malarii - wibracjach i malarii - jajowodzie, późniejszy przebieg leczenia primaquinem można przeprowadzić ambulatoryjnie. W przypadku pacjentów z malarią należy obserwować przez 1-1,5 miesiąca z powtarzającymi się badaniami pasożytniczymi z gęstą kroplą krwi co 7-10 dni. Badanie kliniczne pacjentów z malarią-wibracją, malarią-jajowodem i malarią-malarią przeprowadza się przez dwa lata, z obowiązkowym badaniem parazytologicznym grubego spadku przy dowolnym wzroście temperatury.

Zapobieganie

WHO prowadzi walkę z malarią na świecie pod „Roll Back Malaria”, przyjętej w 1998 roku Obecnie w Regionie Europejskim WHO ustanowiła nowy cel - wyeliminować trzydniowy malarii (P. Vivax) w 2010 r .. I tropikalne - 2015 Najważniejszym ogniwem w kompleksie środków jest szybkie wykrywanie i leczenie źródeł infekcji.

Działania prewencyjne koncentrują się na wykrywaniu i leczeniu malarii, a także nosicieli pasożytów (źródeł infekcji), a także na walce z wektorami malarii. Obecnie nie ma skutecznych szczepionek do czynnej immunizacji przeciwko malarii.

Indywidualna profilaktyka malarii w przypadku endemicznego skupienia ma na celu zapobieganie infekcjom i zapobieganie atakowi malarii. Zapobieganie zakażeniu jest do podjęcia środków ochronnych przeciwko ukąszenia komara (stosowanie repelentów, siatki na okna i drzwi, zadaszenia pościelowej, odzieży, która zakrywa ramiona i nogi podczas pobytu na zewnątrz w godzinach wieczornych lub w nocy). Zgodnie z zaleceniami WHO zapobiegania ataku malarii odbiera przeciw malarii leki, zaleca się, aby osoby tylko non-immunologiczne podróżujący w ośrodkach o wysokim ryzyku zachorowania na malarię, i brak niedrogiej opieki zdrowotnej (odległości od ośrodków zdrowia, niemożności szybkich testów krwi na malarię).

Potrzeba użycia, czas trwania i częstotliwość przyjmowania leków ustalana jest dopiero po konsultacji z lekarzem chorób zakaźnych. Ważne jest, aby zidentyfikować przeciwwskazania do stosowania leków chemioterapeutycznych, obecność ciężkich współistniejących chorób. Ciężarne kobiety nieodporne, małe dzieci nie powinny odwiedzać regionów endemicznych z powodu malarii.

Biorąc pod uwagę wysoką odporność Pl. Falciparum na chlorochinę, standard zapobiegania malarii, falciparum, zgodnie z zaleceniami WHO, jest obecnie meflochina (250 mg jeden raz na tydzień przez 2 tygodnie przed wylotem w regionie endemicznych i przez 4 tygodnie po powrocie). Stosowanie innych leków (doksycykliny, w połączeniu z chlorchiną proguanil, atovakin w połączeniu z proguanilem, prymachina itp) określona przez lekarza, z uwzględnieniem sytuacji zakaźnego epidemii choroby w obszarze przejazdu i innych czynników omówionych powyżej.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Prognoza

W większości przypadków śmiertelność wynika z tropikalnej malarii, a raczej z jej formy mózgowej, występującej w 10% przypadków ciężkiej malarii falciparum. Śmiertelne skutki innych rodzajów malarii są bardzo rzadkie. Jednak tropikalna malaria, z odpowiednią diagnozą i właściwym leczeniem malarii, kończy się całkowitym wyzdrowieniem.

W przypadku pacjentów, którzy przenieśli tropikalną malarię, zaleca się przeprowadzenie kontrolnego badania lekarskiego przez 1-1,5 miesiąca i przeprowadzenie badania parazytologicznego krwi w odstępach 1-2 tygodniowych. Profilaktyka pacjentów cierpiących na malarię wywołana przez P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae powinno być prowadzone przez dwa lata. Każdy wzrost temperatury ciała wymaga laboratoryjnego badania krwi w celu wykrycia malarycznego plazmidu w czasie.

[59], [60], [61], [62], [63],