Przyczyny i patogeneza przewlekłej niewydolności nadnerczy

Najczęstsze przyczyny pierwotnego zniszczenia nadnerczy obejmują procesy autoimmunologiczne i gruźlicę, podczas gdy rzadkie przyczyny obejmują guzy (naczyniaki, ganglioneuromy), przerzuty i zakażenia (grzybicze, kiłowe ). Kora nadnerczy jest niszczona przez zakrzepicę żył i tętnic. Całkowite usunięcie nadnerczy jest stosowane w leczeniu choroby Itsenko-Cushinga i nadciśnienia. Martwica nadnerczy może wystąpić w zespole nabytego niedoboru odporności u homoseksualistów.

W ostatnich dekadach nastąpił wzrost autoimmunologicznych uszkodzeń nadnerczy. W literaturze zagranicznej choroba ta jest opisywana jako „autoimmunologiczna choroba Addisona”. U większości pacjentów stwierdza się autoprzeciwciała przeciwko tkance nadnerczy. Zakłada się genetyczną predyspozycję do tej postaci choroby, ponieważ istnieją przypadki choroby w jednej rodzinie i u bliźniąt. Możliwe są przypadki choroby rozwijającej się w obecności przeciwciał przeciwko receptorom ACTH. Istnieje wiele publikacji na temat łączenia autoimmunologicznej choroby Addisona z innymi chorobami autoimmunologicznymi w jednej rodzinie. Autoprzeciwciała przeciwko tkance nadnerczy to immunoglobuliny i należą do klasy M. Są one specyficzne dla narządów, ale nie gatunkowo specyficzne i częściej występują u kobiet. W miarę postępu choroby poziom autoprzeciwciał może się zmieniać. Główną rolę w zaburzeniu immunoregulacji odgrywają komórki T: niedobór supresorów T lub zakłócenie interakcji komórek pomocniczych T i supresorów T prowadzi do chorób autoimmunologicznych. Choroba Addisona o podłożu autoimmunologicznym często współwystępuje z innymi chorobami: przewlekłym zapaleniem tarczycy, niedoczynnością przytarczyc, anemią, cukrzycą, niedoczynnością gonad, astmą oskrzelową.

Bardziej powszechny jest zespół opisany przez Schmidta w 1926 r., w którym występuje autoimmunologiczne uszkodzenie nadnerczy, tarczycy i gruczołów płciowych. W tym przypadku przewlekłe zapalenie tarczycy może przebiegać bez objawów dysfunkcji gruczołu i jest wykrywane tylko za pomocą autoprzeciwciał narządowych. Czasami zapaleniu tarczycy towarzyszy niedoczynność tarczycy lub tyreotoksykoza. Przyjmuje się, że pomimo odmienności objawów klinicznych stanów immunopatologicznych istnieje jeden mechanizm agresji przeciwko tkankom produkującym hormony.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza przewlekłej niewydolności nadnerczy

Zmniejszona produkcja glikokortykoidów, mineralokortykoidów i androgenów przez korę nadnerczy w chorobie Addisona prowadzi do zaburzenia wszystkich rodzajów metabolizmu w organizmie. W wyniku niedoboru glikokortykoidów zapewniających glukoneogenezę zmniejszają się rezerwy glikogenu w mięśniach i wątrobie, a także obniża się poziom glukozy we krwi i tkankach. Poziom cukru we krwi nie zmienia się po obciążeniu glukozą. Typowa jest płaska krzywa glikemiczna. Pacjenci często doświadczają stanów hipoglikemicznych. Obniżony poziom glukozy w tkankach i narządach prowadzi do adynamii i osłabienia mięśni. Glikokortykoidy aktywnie wpływają na syntezę i katabolizm białek, wykazując zarówno działanie antykataboliczne, jak i kataboliczne. Wraz ze spadkiem produkcji hormonów glikokortykoidowych synteza białek w wątrobie jest zahamowana, a niewystarczające wytwarzanie androgenów osłabia procesy anaboliczne. Z tych powodów u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nadnerczy obserwuje się spadek masy ciała, głównie z powodu tkanki mięśniowej.

Glikokortykoidy znacząco wpływają na dystrybucję płynu w tkankach i wydalanie wody z organizmu. Dlatego pacjenci mają obniżoną zdolność do szybkiego usuwania płynu po obciążeniu wodą. Zmiany w aktywności psychicznej i emocjonalnej u pacjentów z niedostateczną produkcją glukokortykoidów są spowodowane działaniem ACTH, który wpływa na różne procesy w ośrodkowym układzie nerwowym.

Anatomia patologiczna przewlekłej niewydolności nadnerczy

Zmiany morfologiczne nadnerczy w przewlekłej niewydolności nadnerczy zależą od przyczyny choroby. W procesie gruźliczym niszczone jest całe nadnercze, w przypadku uszkodzenia autoimmunologicznego – tylko kora. W obu przypadkach proces jest obustronny. Charakterystyczne są zmiany gruźlicze, można wykryć prątki gruźlicy. Proces autoimmunologiczny prowadzi do znacznego zaniku kory, czasami do całkowitego zaniku. W innych przypadkach obserwuje się obfite nacieki limfocytów i proliferację tkanki włóknistej.