Przyczyny i patogeneza wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy

Wrodzony zespół adrenogenitalny - jest uwarunkowany genetycznie, wyrażony w niedostateczności układów enzymatycznych zapewniających syntezę glukokortykoidów; powoduje zwiększone wydzielanie ACTH, które stymuluje kory nadnerczy, wydzielając tę chorobę głównie androgeny.

W przypadku wrodzonego zespołu adrenogenitalnego, w wyniku recesywnego genu, zaburzony jest jeden z enzymów. Ze względu na dziedziczną naturę choroby przerwanie procesu biosyntezy kortykosteroidów rozpoczyna się w okresie wewnątrzmacicznym, a obraz kliniczny powstaje w zależności od defektu genetycznego układu enzymatycznego.

Po uszkodzeniu enzymu 20,22-desmolaza nie tworzy się synteza hormonów steroidowych od cholesterolu do aktywnych steroidów ( aldosteron, kortyzol i androgeny ). Prowadzi to do zespołu utraty soli, niewydolności glukokortykoidów i niedostatecznego rozwoju maskulinizacji płciowej u płodów męskich. Jeśli pacjentki mają normalną strukturę wewnętrznych i zewnętrznych narządów płciowych, wówczas u chłopców rodzą się kobiece zewnętrzne narządy płciowe, obserwuje się zjawiska pseudohermafrodytyzmu. Rozwija tak zwany wrodzony przerost lipoidowy kory nadnerczy. Pacjenci umierają we wczesnym dzieciństwie.

Ta postać choroby jest identyczny zespół Pradera-Gartner lub „feminizacji przerost nadnerczy”, który opisali E. Hartemann i I.B. Gotton jako specjalna forma wrodzonego przerostu nadnerczy, obraz kliniczny samców zdominowany niepełne objawy maskulinizacji.

Niedobór 3b-ol-dehydrogenazy prowadzi do przerwania syntezy kortyzolu i aldosteronu we wczesnych stadiach ich powstawania. Pacjenci rozwijają kliniczny obraz zespołu utraty soli. Ze względu na częściowe tworzenie się DHEA, wirylizacja ciała u dziewcząt jest słabo wyrażana. U chłopców, z powodu naruszenia syntezy aktywnych androgenów, obserwuje się niecałkowitą maskulinizację zewnętrznych narządów płciowych (cechy zewnętrznego hermafrodytyzmu). Najczęściej nowonarodzeni chłopcy mają spodziectwo i wnętrostwo, co wskazuje na naruszenie enzymów, nie tylko w nadnerczu, ale także w jądrach. Poziom w moczu 17-CS wzrasta głównie z powodu DHEA. Choroba jest ciężka. Istnieje duży procent zgonów we wczesnym dzieciństwie.

Niedobór 17a-hydroksylazy powoduje naruszenie syntezy hormonów płciowych (androgeny i estrogeny) i kortyzolu, co prowadzi do niedorozwoju seksualnego, nadciśnienia, zasadowicy hipokalemicznej. Przy tej patologii wydziela się duża ilość kortykosteronu i 11-deoksykortykosteronu, co powoduje nadciśnienie i zasadowicę hipokalemiczną.

Umiarkowany niedobór enzymu 21-hydroksylazy objawia się klinicznie przez zespół wirusowy, tak zwaną wirusową (lub nieskomplikowaną) postać choroby. Ponieważ hiperplastyczna kora nadnercza jest w stanie zsyntetyzować odpowiednią ilość aldosteronu i kortyzolu, zapobiega się utracie soli i nie rozwija się kryzys kory nadnerczy. Zwiększona produkcja androgenów z kory nadtwardówki siatkowatej kory nadnerczy prowadzi do rozwoju maskulinizacji u kobiet i makrogenyzy u mężczyzn, niezależnie od obecności lub braku formy powodującej utratę soli. Wirifikacja u chorych kobiet jest bardzo wyraźna.

Z pełnym blokiem enzymu 21-hydroksylaza wraz z wirylizacją ciała pacjenta rozwija się zespół utraty soli: gwałtowna utrata sodu i chlorków w moczu. Zawartość potasu zwykle wzrasta w surowicy. Zespół ten najczęściej objawia się w pierwszych miesiącach życia dziecka i zyskuje wiodącą rolę w obrazie klinicznym choroby. W ciężkich przypadkach rozwija się ostra niewydolność kory nadnerczy. Wymioty i biegunka prowadzą do zgagi. Bez leczenia takie dzieci z reguły umierają we wczesnym dzieciństwie.

Wada enzymu 11b-hydroksylazy prowadzi do zwiększenia ilości 11-deoksykortykosteronu, który ma wysoką aktywność mineralokortykoidową, co powoduje opóźnienie w sodu i chlorku. Tak więc, wraz z wirylizacją, obserwuje się wysokie ciśnienie krwi. Przy tej formie choroby wydalanie z moczem 11-dezoksykortyzolu jest znacznie zwiększone ("S" Reichsteina). Retencja soli jest taka sama jak w przypadku hydroksylacji 17a i jest wynikiem syntezy MRL.

Gdy defekt enzymu 18-oksydazy, który jest niezbędny tylko do syntezy aldosteronu, rozwija się zespół utraty soli. Ponieważ synteza kortyzolu nie jest naruszona, nie ma zachęty do zwiększenia produkcji progesteronu i, odpowiednio, syntezy DOC. W tym przypadku nie występuje rozrost strefy siatkowatej kory nadnerczy, a zatem wzrost produkcji androgenów nadnerczowych. Zatem brak enzymu 18-oksydazy może prowadzić tylko do niedoboru aldosteronu. Klinicznie objawia się to ciężkim syndromem solteringowym, w którym pacjenci umierają we wczesnym dzieciństwie.

Opisano kilka innych postaci, które są bardzo rzadkie: postać z epizodami hipoglikemii i forma z okresowymi gorączkami etiocholanowymi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Sekcja zwłok

W większości pacjentów z wrodzonym zespołem nadnerczy występuje przerost kory nadnerczy, których nasilenie zależy od płci pacjenta, nasilenia wrodzonego niedoboru enzymu oraz wiek, gdy pojawi.

Średnia waga nadnerczy dzieci klasycznej wersji adrenogenital wrodzonym zespołem, od narodzin do dojrzewania jest 5-10 razy większe od normy, i wynosi więcej niż 60, przy pojawieniu się nadnerczy przypominają kory mózgowej, cięcie brązowej substancji. W obrazie mikroskopowym, cała grubość kory aż strefy kłębuszkowej tworzą zwarte komórki eozynochłonnych cytoplazmy z małych kropelek lipidowych. Niektóre komórki zawierają lipofuscynę. Czasami komórki kompaktowe są oddzielane od kłębuszka cienką warstwą spongiocytów bogatych w lipidy. Tworzą one zewnętrzną część strefy belki. Stopień jego ekspresji zależy od poziomu krążącego ACTH: im wyższe stężenie, tym mniejsza jest zewnętrzna część strefy belki. Strefy kłębuszkowej kory podczas utrzymywania virilnoe wrodzonej adrenogenital tworzą zespół (pod niewielkim niedoborem enzymów) i przerost w poważnej wady, szczególnie ostro (wraz z obszarem belki) w postaci solteryayuschey wrodzonej adrenogenital zespołu. Tak więc, w wrodzonego przerostu nadnerczy wskutek niedoboru 21-hydroksylaza, nie jest rozrost podobny do sieci oraz kłębuszkowe regionach kory nadnerczy, obszar wiązki głównie niedorozwój. W wielu przypadkach powstają gruczolaki i węzły w nadnerczu.

Podobne zmiany w nich obserwuje się u pacjentów z nadciśnieniową formą wrodzonego zespołu adrenogenitalnego, spowodowaną niedoborem 11b-hydroksylazy. Wada układu enzymu dehydrogenazy Zb-hydroxysteroid jest dość rzadka, ale często śmiertelna. Wraz z nim wpływają zarówno gruczoły nadnercza, jak i gonady. Możliwy jest również wyizolowany niedobór As-izomerazy w nadnerczach. Nadnercza tych pacjentów charakteryzują się również wyraźną hiperplazją ich elementów z utratą spongiocytów.

Zmiany w nadnerczach z defektem 20,22-desmolazy są redukowane do hiperplazji i przelewania komórek we wszystkich strefach przez lipidy, głównie cholesterol i jego etery. Jest to tak zwany wrodzony "lipoidowy" przerost kory nadnerczy, czyli zespołu Pradera. W procesie patologicznym uczestniczą również jądra. Nawet podczas rozwoju płodowego synteza testosteronu jest zakłócona, w wyniku czego upośledzona jest maskulinizacja zewnętrznych narządów płciowych.

Obecnie istnieje pogląd, że wirylizujące i feminizujące nowotwory kory nadnerczy są przejawem wrodzonego zespołu adrenogenitalnego.

W nadciśnieniem postaci choroby zaznaczono zmiany w organach wewnętrznych, które są typowe dla nadciśnienia: przerost lewej komory serca, zmian tętniczek siatkówki, nerek, mózgu. Istnieje przypadek rozwoju guza przysadki wydzielającego ACTH u pacjenta z wrodzonym zespołem adrenogenitalnym na glebie z niedoborem 21-hydroksylazy. Gdy solteryayuschey tworzą wrodzonej kory nadnerczy występują określone zmiany w nerkach: aparatu przykłębuszkowego aparaturę przerost w wyniku rozrostu i przerostu komórek tworzących go, co zwiększa ilość granulek reniny. Równolegle do tego, mesangium jest ekspandowane z powodu wzrostu liczby komórek i gromadzenia się materiału ziarnistego w cytoplazmie. Ponadto zwiększa się ziarnistość komórek śródmiąższowych, które są miejscem syntezy prostaglandyn. U chłopców z wrodzoną postacią zespołu adrenogenitalnego tworzą się nowotwory w jądrach o wadze od kilku gramów do kilkuset gramów (u dorosłych mężczyzn).

Kiedy choroba jest zaangażowana w proces patologiczny, zaangażowane są również jajniki. Zwykle ulegają tym samym zmianom strukturalnym, niezależnie od tego, czy pacjenci mieli spontaniczne miesiączki, czy nie. Charakterystyczne jest pogrubienie i stwardnienie płaszcza brzucha i przerzedzenie warstwy korowej. Zmiany w jajnikach są drugorzędne, wiążą się z nadmiarem androgenów w organizmie oraz z naruszeniem funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej.