Przyczyny i patogeneza wielotorbielowatości nerek

Pierwszą próbą wyjaśnienia przyczyn wielotorbielowatości nerek było stworzenie teorii retencji zapalnej, zaproponowanej w 1865 r. przez R. Virchowa. Zaproponowano również inne teorie (kiłową, nowotworową), które obecnie mają jedynie znaczenie historyczne.

Większość autorów uważa, że wielotorbielowatość nerek ma przyczyny teratogenne, które powstają w wyniku przerwania rozwoju embrionalnego nerek na etapie połączenia aparatu wydalniczego i wydzielniczego, gdy w pewnej liczbie nefronów nie dochodzi do kontaktu rosnącego zawiązka moczowodu z tkanką metanefrogenną. Kanaliki nerkowe, które nie są połączone z układem wydalniczym, ulegają zwyrodnieniu torbielowatemu. Postępujący proces prowadzi do zwiększonego ucisku miąższu i obumarcia znacznej części nefronów.

Według nowych badań przyczyną wielotorbielowatości nerek jest zaburzenie podziału brodawki. Brodawka indukuje tworzenie nefronu. Po podziale jedna połowa brodawki łączy się z nefronem, druga indukuje nowy nefron, z którym następnie się łączy. Obie brodawki dzielą się ponownie i tworzą nowy nefron.

Wielkość torbieli zależy od ciśnienia wydzielniczego i oporu tkankowego słabo rozwiniętych krętych kanalików wydalniczych. Może to wyjaśniać obecność torbieli o różnych rozmiarach - od małych, małych do dużych. W związku z tym istotne jest pytanie: czy wszystkie nefrony w obszarach torbielowatych zwyrodnień obumierają, czy też niektóre z nich nadal funkcjonują? Sprawdzając funkcję nefronów nerek policystycznych, niektórzy badacze udowodnili, wprowadzając inulinę i kreatyninę, że zmienione nefrony, zwłaszcza przy małych torbielach, funkcjonują, ponieważ w zawartości torbieli stwierdzono mocz tymczasowy, powstały w wyniku filtracji przez układ kłębuszkowo-cewkowy nerki. Wynika z tego wniosek, który jest ważny w praktyce: podczas operacji ignipunktury nie należy niszczyć torbieli, których średnica nie przekracza 1,0-1,5 cm.

Cysty zlokalizowane są na całej powierzchni nerki pomiędzy prawidłową tkanką nerkową. Potwierdzają to dane badania histologicznego, kiedy obok zmienionych kłębuszków i nefronów w preparatach stwierdza się prawidłowe kłębuszki i kanaliki. R. Scarpell i wsp. w 1975 r. wysunęli hipotezę, zgodnie z którą rozwój torbieli w nerkach wiąże się z niezgodnością immunologiczną metanefrogennego blastoma i zarodka moczowodu. Potwierdzają swoje przypuszczenie faktem, że stężenie dopełniacza C3 układu dopełniacza zmniejsza się w surowicy krwi pacjentów z wielotorbielowatością nerek.

Wielotorbielowatość nerek jest zawsze obustronną anomalią rozwojową, a liczba i wielkość torbieli często różnią się w obu nerkach. Często, równocześnie z wielotorbielowatością nerek, pacjenci mają również wielotorbielowatość wątroby i trzustki, co jest wyjaśnione przez ścisłe korelacje czynnościowe i morfologiczne tych narządów.

Głównym czynnikiem determinującym występowanie i postęp niewydolności nerek u pacjentów z anomaliami budowy nerek jest odmiedniczkowe zapalenie nerek, które jest utajone przez długi czas i dopiero po pewnym czasie ujawnia się klinicznie. Wynika to w dużej mierze z zaburzenia odpływu moczu i cech nieprawidłowego krążenia limfy i krwi w nerkach. Rozwój i postęp niewydolności nerek zależy nie tylko od stopnia i ciężkości odmiedniczkowego zapalenia nerek, ale także od liczby wyłączonych neuronów. Występowaniu i rozwojowi odmiedniczkowego zapalenia nerek sprzyja również zastój żylny spowodowany uciskiem żyły nerkowej i jej odgałęzień przez duże torbiele. Zastój żylny w nerce prowadzi do niedotlenienia i zwiększonej przepuszczalności ściany naczyniowej, co z kolei pociąga za sobą obrzęk podścieliska nerkowego, stwarzając najkorzystniejsze warunki do rozwoju zakażenia w tkance śródmiąższowej tego narządu.

Występowanie i rozwój obustronnego przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek w nerkach wielotorbielowatych prowadzi do drastycznych zmian czynnościowych nie tylko w nerkach, ale także w wątrobie. Zaburzony jest metabolizm białek, protrombiny, substancji antytoksycznych, węglowodanów, tłuszczów, deaminacji, enzymów i steroidów. Poprawa wskaźników czynnościowych wątroby podczas zachowawczego leczenia przedoperacyjnego jest korzystnym objawem prognostycznym.

Istniała opinia, że rozwój wielotorbielowatości nerek przebiega w ten sam sposób zarówno u noworodków, jak i u dorosłych. Jednak NA Lopatkin i AV Lyulko (1987) przedstawili dane pokazujące, że wielotorbielowatość nerek u dzieci i dorosłych różni się zarówno pod względem patogenetycznym, jak i klinicznym.

Klasyfikacja wielotorbielowatości nerek

Wielu autorów, biorąc pod uwagę cechy morfologiczne i przebieg kliniczny wielotorbielowatości nerek, wyróżnia wielotorbielowatość u noworodków, dzieci, młodzieży i dorosłych. Głęboka analiza kliniczna, genetyczna i morfologiczna wykazała, że pomimo istotnych różnic między wielotorbielowatością nerek u noworodków, dzieci i młodzieży, ten stan patologiczny jest zasadniczo taki sam. Wielotorbielowatość u dzieci charakteryzuje się autosomalnym recesywnym typem dziedziczenia choroby, ale mutacja występuje w różnych genach.

U noworodków nerki wielotorbielowate są równomiernie powiększone, ich płatowatość zarodkowa jest zachowana. W przekroju nerki torbiele są tej samej wielkości i kształtu, miejscowo rozproszone wśród prawidłowego miąższu, kora i rdzeń nie są wyraźnie odgraniczone. U starszych dzieci i młodzieży obraz morfologiczny wielotorbielowatości nerek różni się tym, że ponad 25% kanalików jest już zaangażowanych w proces patologiczny. Nerki są znacznie powiększone, powierzchnia jest guzowata. Torbiele są widoczne przez torebkę włóknistą. W przekroju, wśród matowego miąższu nerkowego, rozproszonych jest wiele torbieli, już nie tej samej wielkości, jak u noworodków, ale różnej wielkości, chociaż są mniejsze niż u dorosłych. Światło kanalików jest rozszerzone, miejscami ściśnięte, nefrony są słabo rozwinięte.

U dorosłych ilość niezmienionego miąższu jest znacznie zmniejszona. Płyn w cystach jest przezroczysty, ropny w stanie zapalnym i brązowy w czasie krwotoków. Zawartość cyst różni się od osocza składem głównych elektrolitów i składa się z mocznika, kwasu moczowego i cholesterolu. Po przecięciu nerek ich powierzchnia jest usiana cystami o różnej średnicy. Z reguły duże cysty występują naprzemiennie z małymi, rozrzuconymi po całym miąższu nerkowym, przypominającymi nieregularnie ukształtowane plastry miodu.

W zależności od czasu trwania procesu i stopnia powikłań wtórnych miąższ nabiera szarawego odcienia, a jego wydolność funkcjonalna stopniowo się zmniejsza.

Badanie mikroskopowe niepowikłanych torbieli pokazuje, że ich powierzchnia wewnętrzna jest wyłożona nabłonkiem sześciennym. Ściany torbieli składają się z cienkiej warstwy gęstej tkanki łącznej, przebijanej przez małe niepulpowalne pęczki nerwowe, rozprzestrzeniające się w słabo rozwiniętych mięśniach gładkich. Liczba struktur nerwowych ulega znacznemu zmniejszeniu, gdy dochodzi do infekcji. Śmierć elementów nerwowych w nerce policystycznej jest spowodowana niedotlenieniem spowodowanym niedokrwieniem tkanki nerkowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]