Przyczyny, patogeneza i epidemiologia błonicy

Błonicę wywołuje bakteria Corynebacterium diphtheiiae (rodzaj Corynebacterium, rodzina Corynebacteriaceae), niezarodnikująca, Gram-dodatnia, maczugowata pałeczka.

Corynebacterium diphtheriae rośnie tylko na specjalnych pożywkach (najbardziej popularne jest podłoże tellurowe). Ze względu na swoje właściwości biologiczne, diphtheria corynebacteria dzielą się na trzy biovary: mittis (40 serowarów), gr avis (14 serowarów) i blisko spokrewnione intermedius (4 serowary). Głównym czynnikiem patogeniczności patogenu jest wytwarzanie toksyn. Szczepy nietoksygenne nie powodują choroby. Toksyna błonicza ma wszystkie właściwości egzotoksyny: nietrwałość cieplną, wysoką toksyczność (ustępującą jedynie toksynie botulinowej i toksynie tężcowej), immunogenność, neutralizację przez surowicę antytoksyczną.

Bakteria błonicy jest stabilna w środowisku: w błoniczych błonicach, na przedmiotach gospodarstwa domowego, w zwłokach przeżywa około 2 tygodni; w wodzie, mleku - do 3 tygodni. Pod wpływem środków dezynfekujących w normalnych stężeniach ginie w ciągu 1-2 minut, po ugotowaniu - natychmiast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza błonicy

Powszechnie przyjmuje się, że egzotoksyna błonicza jest głównym czynnikiem uszkadzającym błonicę. Ciężkie postacie błonicy u osobnika rozwijają się tylko przy braku lub niskim mianie przeciwciał antytoksycznych. Toksyna, która przeniknęła do krwi, wchodzi w interakcję z komórką, wiążąc się z receptorami cytoplazmatycznymi.

Toksyna błonicza może uszkodzić każdą komórkę, zwłaszcza w dużych stężeniach, jednak najczęściej atakuje komórki docelowe: kardiomiocyty, oligodendrogliocyty i leukocyty.

Eksperyment wykazał, że egzotoksyna blokuje mechanizm wahadłowy karnityny, który ma uniwersalne znaczenie w układzie metabolicznym. Koncepcja ta została potwierdzona w praktyce klinicznej. Istnieją dowody na wysoką skuteczność stosowania karnityny w leczeniu i zapobieganiu zapaleniu mięśnia sercowego w błonicy. Ze względu na blokadę mechanizmu wahadłowego karnityny przez toksynę, główne szlaki metabolizmu białek (aminokwasów), tłuszczów i węglowodanów są zaburzone z powodu faktu, że acetylo-CoA nie może przejść przez błonę cytoplazmatyczną mitochondriów i wejść do cyklu Krebsa. Komórka zaczyna odczuwać „głód” energetyczny, w wyniku czego zmieniają się główne szlaki metaboliczne. W rezultacie, przy poważnym uszkodzeniu komórki, postępuje stężenie zredukowanych form dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego, mleczanu i jonów wodorowych w cytozolu, hamowana jest glikoliza, co może prowadzić do dekompensacji kwasicy wewnątrzkomórkowej i śmierci komórki. Kwasica wewnątrzkomórkowa i wysoka zawartość kwasów tłuszczowych powodują aktywację peroksydacji lipidów. Przy wyraźnym nasileniu peroksydacji lipidów, destrukcyjne zmiany w strukturach błonowych pociągają za sobą nieodwracalne zmiany homeostazy. Jest to jeden z uniwersalnych mechanizmów dezorganizacji i śmierci komórek. W wyniku uszkodzenia komórek docelowych w ciężkiej błonicy zachodzą następujące zmiany patofizjologiczne.

• W pierwszych dniach choroby największe znaczenie ma rozwój hipowolemii i zespołu DIC.
• Uszkodzenie kardiomiocytów przez egzotoksynę (u chorych na ciężką postać błonicy, już od pierwszych dni choroby).
• Uszkodzenia neuronów występują we wszystkich postaciach błonicy, ale w ciężkiej błonicy charakter tych zmian jest zawsze masywny i wyraźny. Oprócz nerwów czaszkowych i somatycznych, ciężka błonica wpływa również na część przywspółczulną układu nerwowego autonomicznego.

Wieloczynnikowy charakter uszkodzeń różnych narządów i układów (działanie toksyn, kaskada cytokin, peroksydacja lipidów, rozwój różnych typów niedotlenienia, procesy autoimmunologiczne itp.) w praktyce klinicznej objawia się rozwojem szeregu zespołów chorobowych.

Głównymi przyczynami zgonów w przypadku błonicy są uszkodzenie serca, porażenie mięśni oddechowych, uduszenie w błonicy dróg oddechowych, zespół DIC z rozwojem ostrej niewydolności nerek i/lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej dorosłych i wtórne zakażenie bakteryjne, zapalenie płuc, sepsa).

Epidemiologia błonicy

Źródłem patogenu są chorzy z jakąkolwiek postacią kliniczną błonicy, a także nosiciele szczepów toksynotwórczych. Główną drogą transmisji patogenu jest droga powietrzna, możliwy jest kontakt-domostwo (np. przy błonicy skóry), w rzadkich przypadkach droga pokarmowa (mleko). Podatność na błonicę jest powszechna, ale u niektórych osób proces zakaźny przebiega w postaci bezobjawowego nosicielstwa.

Odporność na błonicę jest antytoksyczna, nie antybakteryjna. Powtarzające się choroby i choroby u osób zaszczepionych są możliwe, często występujące w łagodnej formie.

Najbardziej aktywnym źródłem zakażenia są osoby chore. Okres zakaźności jest indywidualny i określany jest na podstawie wyników badania bakteriologicznego. Nosiciele są niebezpieczni ze względu na ich większą liczbę w porównaniu do chorych, brak objawów klinicznych i aktywny tryb życia. Szczególnie niebezpieczni są nosiciele cierpiący na infekcje dróg oddechowych, u których aktywowany jest mechanizm przenoszenia patogenu. Średni czas trwania nosicielstwa wynosi około 50 dni (czasem więcej). Liczba nosicieli toksynotwórczych maczugowców jest setki razy większa niż liczba chorych na błonicę. W ogniskach błonicy nosiciele mogą stanowić do 10% lub więcej osób pozornie zdrowych. Błonica jest klasyfikowana jako zakażenie kontrolowane, tj. zapadalność jest wysoka, jeśli nie przeprowadzono masowych szczepień populacji. W przeszłości i podczas ostatniej epidemii odnotowano sezonowość jesienno-zimową. Przed rozpoczęciem planowych szczepień błonica charakteryzowała się okresowością: wzrosty zachorowań występowały co 5-8 lat i trwały 2-4 lata. 90% chorych stanowiły dzieci; podczas ostatniej epidemii wśród zakażonych przeważali dorośli.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]