Psychogenny ból brzucha - przyczyny i objawy

Migrena brzuszna

Ból brzucha w migrenie brzusznej występuje najczęściej u dzieci i młodzieży, ale często wykrywa się go u pacjentów dorosłych. Jako brzuszne odpowiedniki migreny, ból brzucha może być połączony z wymiotami i biegunką. Wymioty są zwykle uporczywe, natarczywe, z żółcią, nie przynoszą ulgi; ból jest silny, rozproszony, może być zlokalizowany w okolicy pępka, towarzyszą mu nudności, wymioty, bladość, zimne kończyny. Wegetatywne towarzyszące objawy kliniczne mogą mieć różny stopień nasilenia, czasami ich jaskrawa manifestacja tworzy dość wyraźny obraz jednego lub drugiego wariantu kryzysu wegetatywnego. Czas trwania bólu brzucha w tych sytuacjach jest różny - od pół godziny do kilku godzin, a nawet kilku dni. Czas trwania wegetatywnych towarzyszących objawów może być również różny. Należy podkreślić, że obecność komponentów hiperwentylacji w strukturze objawów wegetatywnych może prowadzić do wystąpienia i nasilenia takich objawów tężcowych jak drętwienie, sztywność, skurcze i skurcze mięśni w obrębie dystalnych części kończyn (skurcze nadgarstka, nadgarstka i stopy).

Analiza związku między bólem brzucha a objawami głowowymi migreny ma duże znaczenie dla diagnostyki klinicznej. Możliwe są zatem różne warianty wskazanych zależności: ból brzucha może być wykrywany równocześnie z atakiem migreny głowowej; napady głowowe i brzuszne mogą się przeplatać; ból brzucha może być wiodący w obrazie klinicznym. W tym ostatnim przypadku diagnostyka migrenowego charakteru bólu brzucha jest znacznie skomplikowana.

Stawiając diagnozę, należy wziąć pod uwagę następujące cechy bólu brzucha tego rodzaju: obecność pewnego związku z bólem głowy migrenowym (pulsujący, wywoływany emocjami, czynnikami meteorologicznymi, któremu towarzyszy światłowstręt, nietolerancja hałasu itp.), przeważnie młody wiek, występowanie migreny w rodzinie, przebieg napadowy, względny czas trwania (godziny lub nawet dni) napadu, pewien wpływ terapii przeciwmigrenowej, wykrycie oznak dyskokrążenia w naczyniach jamy brzusznej (na przykład przyspieszenie prędkości liniowej przepływu krwi w aorcie brzusznej podczas badania dopplerowskiego), zwłaszcza w trakcie napadu.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku padaczki trzewnej (brzusznej).

Należy również zauważyć, że badania specjalistyczne przeprowadzone na takich pacjentach ujawniają objawy zaburzeń w układzie wegetatywnym, reaktywności i podtrzymania, objawy hiperwentylacyjno-tężcowe oraz subkliniczne zaburzenia metabolizmu mineralnego.

Padaczka z drgawkami brzusznymi

Ból brzucha, który ma w swoim rdzeniu mechanizmy padaczkowe, mimo że jest dobrze znany, jest diagnozowany niezwykle rzadko. Samo zjawisko bólu, jak w większości postaci bólu brzucha, nie jest w stanie wskazać charakteru bólu, dlatego analiza kontekstu klinicznego, „otoczenia syndromowego” ma fundamentalne znaczenie dla diagnozy. Najważniejsze w obrazie klinicznym bólu brzucha o charakterze padaczkowym jest jego napadowy charakter i krótki czas trwania (sekundy, minuty). Z reguły czas trwania bólu nie przekracza kilku minut. Zanim pojawi się ból, pacjenci mogą odczuwać różne nieprzyjemne doznania w okolicy nadbrzusza.

Zaburzenia wegetatywne i psychiczne z bólem brzucha mogą mieć różną intensywność. Początek napadu może objawiać się wyraźną paniką (horror), która fenomenologicznie przypomina manifestację ataku paniki, ale nagłość i krótki czas trwania ułatwiają odróżnienie ich od prawdziwych zaburzeń panicznych. Objawy wegetatywne (bladość, pocenie się, kołatanie serca, uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszność itp.) są bardzo wyraziste, ale krótkotrwałe. Czynnikami prowokującymi wystąpienie tego napadu mogą być różne stresy, przemęczenie, przemęczenie, bodźce świetlne (telewizja, lekka muzyka). Czasami ból ma wyraźny charakter skurczowy (bolesne skurcze). Podczas napadu w niektórych przypadkach pacjent odczuwa niepokój psychoruchowy, różne, najczęściej kliniczne, ruchy mięśni brzucha, żuchwy. Czasami może wystąpić utrata moczu i kału. W niektórych przypadkach okres po napadzie jest dość charakterystyczny: wyraźny stan asteniczny, senność, letarg.

Kryteria diagnostyczne bólu brzucha o podłożu padaczkowym: charakter napadowy, krótki czas trwania napadu, inne objawy padaczki (inne rodzaje napadów), wyraźne objawy afektywno-wegetatywne, obecność szeregu zjawisk padaczkowych w strukturze samego napadu, otępienie po napadzie bólu. Badanie elektroencefalograficzne różnymi metodami prowokacji (w tym deprywacją snu w nocy) może być bardzo pomocne w wyjaśnieniu padaczkowej genezy bólu, a także w osiągnięciu pozytywnego efektu w leczeniu lekami przeciwdrgawkowymi lub zatrzymaniu napadu bólu dożylnym podaniem seduxenu.

Do celów rozpoznania klinicznego konieczne jest zróżnicowanie bólu brzucha o charakterze padaczkowym z postacią brzuszną obejmującą migrenę, tężyczkę, hiperwentylację i napady paniki.

Diagnostyka różnicowa padaczki brzusznej i migreny jest szczególnie trudna. Jednak krótki czas trwania ataku, zmiany w EEG i pewien wpływ stosowania leków przeciwdrgawkowych pozwalają z pewnym prawdopodobieństwem odróżnić te formy choroby.

Patogeneza bólu brzucha o podłożu padaczkowym wiąże się z różnymi sytuacjami. Z jednej strony może być przejawem napadu częściowego prostego z zaburzeniami wegetatywno-trzewnymi w obrębie napadów ogniskowych (według najnowszej międzynarodowej klasyfikacji napadów padaczkowych - 1981 r.); z drugiej strony przejawem aury wegetatywno-trzewnej.

Brzuszna postać spazmofilii (tężyczki) Trzewna, w tym brzuszna, postać spazmofilii lub tężyczki opiera się na zjawisku wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej, objawiającej się skurczami trzewnymi w narządach o mięśniach gładkich. W związku z tym ważną cechą bólu brzucha jest najczęściej jego okresowy, spazmatyczny i bolesny (kurczowy) charakter. Ból może objawiać się zarówno napadowo (czasami intensywność bólu jest bardzo wyraźna), jak i stale. W tym ostatnim przypadku pacjenci skarżą się na „kolkę”, uczucie skurczu, ściskania, skurcze w jamie brzusznej. Bolesnym napadom brzusznym mogą towarzyszyć, oprócz charakterystycznego bólu, nudności i wymioty. Częste wymioty mogą prowadzić do jeszcze większego nasilenia skurczów trzewnych w wyniku utraty płynów i elektrolitów. Taka analiza struktury doznań bólowych, zwłaszcza napadowych, może ujawnić, oprócz specyficznych, skurczowych doznań bólowych, także inne zjawiska kliniczne, które mają duże znaczenie w identyfikacji charakteru bólu brzucha: są to zjawiska mięśniowo-toniczne w kończynach (zjawisko ręki położnika, skurcze stóp lub łączone skurcze podudzia i stopy), doznania związane z oddychaniem (guzek w gardle, trudności w oddychaniu). Charakterystyczna jest również obecność różnych typów parestezji dystalnych (drętwienie, mrowienie, uczucie pełzania) zarówno w trakcie, jak i poza napadami. Jeśli lekarz podejrzewa, że pacjent może mieć objawy tężcowe, należy ustalić objawy wskazujące na zwiększoną pobudliwość nerwowo-mięśniową. Istnieją pewne kryteria diagnostyczne pozwalające na identyfikację zespołu tężcowego.

1. Objawy kliniczne:
   • zaburzenia czucia (parestezje, bóle głównie w dystalnych częściach kończyn);
   • zjawiska toniczne mięśniowe (obniżenie, skurcze, skurcze mięśni podudzia i stopy);
   • objawy „tła” w postaci wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej, objawy Chvostka, Trousseau, Trousseau-Bonsdorfa itp.;
   • zaburzenia troficzne (zaćma tężcowa lub zmętnienie soczewki, zwiększona łamliwość paznokci, włosów, zębów, zaburzenia troficzne skóry);
2. Objawy elektromiograficzne (powtarzająca się aktywność w postaci dubletów, tripletów, multipletów podczas niedokrwienia ramienia w połączeniu z hiperwentylacją).
3. Zaburzenia biochemiczne (w szczególności elektrolitowe) (hipokalcemia, hipomagnezemia, hipofosfatemia, zaburzenie równowagi jonów jedno- i dwuwartościowych).
4. Efekt terapii ma na celu wyrównanie zaburzeń mineralnych (podawanie wapnia, magnezu).

Należy zauważyć, że terapia zespołu tężcowego, zmniejszenie wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej, prowadząca do znacznego ustąpienia bólu brzucha, jest naszym zdaniem istotnym dowodem na obecność związku patogenetycznego między tężyczką a bólem brzucha, przy czym nie mówimy o bólu brzucha na tle objawów tężcowych.

Patogeneza bólu brzucha w tężyczce wiąże się z głównym zjawiskiem leżącym u podstaw objawów klinicznych - zwiększoną pobudliwością nerwowo-mięśniową. Stwierdzono związek między zwiększoną pobudliwością nerwowo-mięśniową a występowaniem skurczów i spazmów mięśni zarówno w mięśniach prążkowanych, jak i gładkich (trzewna postać spazmofilii lub tężyczki), z zaburzeniem (czysto subklinicznym) równowagi mineralnej, z dysfunkcją autonomiczną. W tym przypadku różne poziomy układu nerwowego (obwodowy, rdzeniowy, mózgowy) mogą być „generatorem” zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej.

Ból brzucha u pacjentów z zespołem hiperwentylacji został zauważony przez wielu badaczy. Ból brzucha został niedawno zidentyfikowany jako odrębny objaw kliniczny w obrębie zaburzeń hiperwentylacji. Ból brzucha jest najczęściej zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, ma charakter „skurczów żołądka” i pod wieloma względami przypomina ból opisywany w tężyczce. Należy podkreślić, że zespół bólu brzucha wpisuje się w specyficzny kontekst kliniczny, którego rozważenie pomaga zidentyfikować patofizjologiczne podłoże cierpienia. U pacjentów najczęściej spotyka się dwa warianty tego kontekstu klinicznego. Pierwszy to inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, burczenie w brzuchu, zaparcia, biegunka, gula w gardle). Szczególne miejsce wśród nich zajmuje objaw związany z „wnikaniem” powietrza do przewodu pokarmowego w wyniku zwiększonego oddychania i częstego połykania, charakterystyczny dla pacjentów z zespołem hiperwentylacji. To uczucie wzdęcia, gazy, odbijanie się powietrza lub pokarmu, aerofagia, uczucie rozdęcia w żołądku, w podbrzuszu, ciężkości, ucisku w okolicy nadbrzusza. Drugim wariantem zjawisk klinicznych jest zaburzenie innych układów: zaburzenia emocjonalne, oddechowe (brak powietrza, niezadowolenie z wdychania itp.), nieprzyjemne doznania ze strony serca (ból w sercu, kołatanie serca, skurcze dodatkowe) i inne zaburzenia.

W strukturze licznych objawów zespołu hiperwentylacji często spotykane są objawy zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej (tężyczki). Jest to najwyraźniej związane z tożsamością szeregu cech zespołu brzusznego, a mianowicie skurczowego charakteru bólu. Duże znaczenie ma analiza syndromowego „środowiska” objawów bólowych, test hiperwentylacji, który odtwarza szereg dolegliwości występujących u pacjentów nieobecnych w chwili badania, pozytywny wynik testu „oddychania do woreczka celofanowego”, obecność objawów zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej i zmniejszenie stężenia dwutlenku węgla w powietrzu pęcherzykowym.

Patogeneza bólu brzucha w kontekście zaburzeń hiperwentylacji wiąże się z kilkoma mechanizmami. Wyrażona dysfunkcja wegetatywna naturalnie towarzyszy upośledzeniu motoryki żołądka i jelit, co prowadzi do gwałtownego obniżenia progu percepcji wegetatywnej. Czynnik ten, wraz ze zwiększoną pobudliwością nerwowo-mięśniową i zmianami humoralnymi w wyniku hiperwentylacji (hipokapnia, zasadowica, zaburzenia równowagi mineralnej itp.), determinuje powstawanie silnych impulsów intraceptywnych w warunkach obniżonych progów (percepcji wegetatywnej, sensorycznej, bólowej). Powyższe mechanizmy, przede wszystkim natury biologicznej, w połączeniu z szeregiem cech psychologicznych o charakterze afektywnym i poznawczym, najwyraźniej prowadzą do powstawania bólu brzucha u pacjentów z zaburzeniami hiperwentylacji.

Choroba okresowa

W 1948 r. E.M. Reimanl opisał 6 przypadków choroby, którą nazwał „chorobą okresową”. Choroba charakteryzowała się okresowo występującymi atakami ostrego bólu brzucha i stawów, którym towarzyszył wzrost temperatury do wysokich wartości. Takie stany utrzymywały się przez kilka dni, po czym znikały bez śladu, ale po pewnym czasie pojawiały się ponownie.

Choroba okresowa dotyka pacjentów niemal wszystkich narodowości, ale najczęściej objawia się u przedstawicieli niektórych grup etnicznych, głównie u mieszkańców regionu Morza Śródziemnego (Ormianie, Żydzi, Arabowie). Wariant brzuszny choroby okresowej jest głównym i najbardziej uderzającym.

Napady bólu brzucha w tej chorobie, oprócz okresowości, mają pewną stereotypię. Charakterystyczny obraz kliniczny objawia się osobliwymi napadami bólu brzucha, których natężenie przypomina obraz ostrego brzucha. W tym przypadku rozwija się obraz rozlanego zapalenia błon surowiczych (otrzewnej). Lokalizacja bólu może być różna (okolica nadbrzusza, podbrzusze, prawy podżebrze, okolica pępka lub cały brzuch) i zmieniać się z napadu na napad. Częstym objawem towarzyszącym bólowi brzucha jest wzrost temperatury, czasami do wysokich wartości (42 °C).

Uderzenie brzucha może być połączone z objawami emocjonalnymi i wegetatywnymi na samym początku lub nawet jako prekursorami u 85-90% pacjentów. Są to uczucie niepokoju, strachu, ogólne złe samopoczucie, pulsujący ból głowy, bladość lub przekrwienie twarzy, zimne kończyny, ziewanie, wielomocz, wahania ciśnienia krwi, bóle serca, kołatanie serca, pocenie się. W szczytowym momencie napadu pacjenci są przykuci do łóżka z powodu silnego bólu, najmniejsze ruchy nasilają ból. Palpacja ujawnia ostre napięcie mięśni przedniej ściany brzucha; zauważa się ostro dodatni objaw Szczetkina-Blumberga.

Biorąc pod uwagę, że ból brzucha, oprócz gorączki, może również towarzyszyć wzrost OB i leukocytoza, pacjenci z chorobą okresową często (47,8%) przechodzą zabiegi chirurgiczne, niektóre z nich (32,2%) - powtarzane. U takich pacjentów brzuch jest pokryty licznymi bliznami pooperacyjnymi („brzuch geograficzny”), co ma pewną wartość diagnostyczną. Ze strony przewodu pokarmowego pacjenci najczęściej odczuwają nudności, wymioty, obfite wypróżnienia i inne objawy. Ważnym aspektem bólu brzucha w chorobie okresowej jest czas trwania ataku - 2-3 dni. Większość pacjentów zauważa szereg czynników, które mogą u nich wywołać atak: negatywne emocje, przepracowanie, cierpienie z powodu jakiejkolwiek choroby lub operacji, miesiączka, spożywanie niektórych pokarmów (mięsa, ryb, alkoholu) itp.

Główne kryteria diagnozy bólu brzucha w chorobie okresowej opierają się na analizie samego ataku: rytmicznie nawracające ataki bólu, ich czas trwania (2-3 dni), obecność rozlanego surowiczego zapalenia otrzewnej, zapalenia opłucnej, całkowity zanik bólu w okresie międzynapadowym. Dodatkowe kryteria choroby obejmują: początek choroby we wczesnym dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, predyspozycje etniczne i obciążenie dziedziczne, powikłania z nerczycą amyloidową, częste artropatie, zmiany w przebiegu choroby w czasie ciąży i laktacji, podwyższone OB, leukocytoza, eozynofilia, zaburzenia autonomiczne itp.

Chorobę okresową różnicuje się z zapaleniem wyrostka robaczkowego, zapaleniem trzustki, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, porfirią itp.

Etiologia i patogeneza choroby okresowej są nadal nieznane. Liczne teorie (zakaźne, genetyczne, immunologiczne, endokrynologiczne, podwzgórzowe itp.) najwyraźniej odzwierciedlają różne aspekty patogenezy tej choroby. Mechanizmy powstawania objawów opierają się na okresowym zaburzeniu przepuszczalności ściany naczyń i tworzeniu wysięków surowiczych, zapaleniu surowic (zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej, rzadko zapalenie osierdzia). Specjalne badanie neurologicznych aspektów choroby okresowej ujawniło objawy dysfunkcji autonomicznej u pacjentów w okresie międzynapadowym, mikrosymptomologię organiczną, która wskazywała na zaangażowanie głębokich struktur mózgu, udział mechanizmów podwzgórzowych w patogenezie choroby.

Ból brzucha związany z obwodowymi (segmentowymi) zaburzeniami autonomicznymi

Uszkodzenia splotu słonecznego (solarititis) z występowaniem znanych objawów klinicznych, szczegółowo opisanych przez krajowych wegetologów, są obecnie niezwykle rzadkie, stanowiąc praktycznie kazuistykę. Takie opisy (poza sytuacjami urazowymi i onkologicznymi) praktycznie nie występują w literaturze światowej. Wieloletnie doświadczenie kliniczne Wszechrosyjskiego Centrum Patologii Autonomicznego Układu Nerwowego wskazuje, że u większości pacjentów zdiagnozowanych z „solarititis”, „solaralgią”, „solarapatią” itp., po wnikliwej analizie nie stwierdzono jednoznacznych objawów uszkodzeń splotu słonecznego, a także uszkodzeń innych splotów wegetatywnych. Zdecydowana większość takich pacjentów odczuwa ból brzucha o charakterze psychogennym, cierpi na migrenę brzuszną lub ból mięśniowo-powięziowy lub ma objawy brzuszne hiperwentylacji i tężyczki. Wymienione przyczyny bólu mogą być niezależnymi zespołami klinicznymi, ale najczęściej są składnikami w strukturze zespołu psychowegetatywnego o charakterze trwałym lub (częściej) napadowym.

Specjalne badanie długotrwałego i uporczywego bólu brzucha bez objawów organicznego uszkodzenia obwodowego układu nerwowego autonomicznego i bez somatycznych zaburzeń organicznych pozwoliło ustalić główną rolę czynnika psychicznego w genezie wspomnianego bólu. Głęboka analiza sfery psychicznej, układu nerwowego autonomicznego i staranny dynamiczny pomiar progów czuciowych i bólowych we wspomnianej grupie pacjentów, a także u pacjentów z chorobami organicznymi przewodu pokarmowego i w grupie kontrolnej pozwoliły zidentyfikować szereg charakterystycznych wzorców w patogenezie bólu brzucha, dowodząc niewątpliwej psychowegetatywnej genezy tzw. solaritów. Należy dodać, że odpowiednim badaniem uszkodzeń obwodowego układu nerwowego autonomicznego powinny być nowoczesne testy specjalne, szczegółowo opisane w części poświęconej metodom badania obwodowej niewydolności autonomicznej. Objawy takie jak ból w okolicy nadbrzusza (stały lub napadowy), bolesne punkty „wegetatywne”, przebyte w przeszłości „neuroinfekcje” itp. nie mogą służyć jako poważne kryterium rozpoznania „solaritu” lub „solaralgii”, ponieważ są naturalnymi sytuacjami u pacjentów z zespołem psychowegetatywnym o charakterze psychogennym.

W większości przypadków uszkodzenia splotu słonecznego są zasadniczo zespołami podrażnienia słonecznego wynikającymi z różnych chorób narządów jamy brzusznej i innych układów. Rak trzustki i innych narządów jamy brzusznej często kryje się za objawami uszkodzeń splotu słonecznego. Inną przyczyną może być uraz tego obszaru. Gruźlica i kiła mogą również wpływać na splot słoneczny zarówno miejscowo, jak i poprzez ogólny wpływ toksyczny.

Kryzysy tabetyczne „żołądkowe”. Pomimo że późne stadium kiły - tabes darsalis - jest dość rzadkie, neurolog powinien mieć na uwadze również tę patologię. „Kryzys żołądkowy” zwykle imituje ból wrzodu żołądka, kamicy żółciowej i nerkowej, a nawet niedrożności jelit. Ból brzucha zwykle zaczyna się bez okresu prodromalnego, nagle i szybko osiąga maksymalne nasilenie. Ból jest bardzo silny, rozdzierający, ciągnący, „rozdzierający”, skurczowy. Najczęściej ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, ale może promieniować do lewego podżebrza lub okolicy lędźwiowej i może być rozproszony. Okresowo nasilający się ból może trwać kilka dni i nagle ustać. Nie ma związku między bólem a przyjmowaniem pokarmu, a konwencjonalne środki przeciwbólowe nie dają efektu.

Przy odnotowanych napadach bólu brzucha możliwe są również inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, które nie łagodzą stanu pacjenta. Palpacja brzucha jest bezbolesna, brzuch miękki, jednak podczas palpacji mogą występować odruchowe, a dokładniej psychiczne (lękowe) skurcze mięśni brzucha. Oprócz bólu brzucha można wykryć przemijające bóle kończyn.

Możliwe są również wielowymiarowe zaburzenia ogólne i wegetatywne, takie jak astenia, hipertermia, tachykardia, niedociśnienie, niekiedy omdlenia, skąpomocz itp. Badania serologiczne i analiza objawów neurologicznych są istotne dla rozpoznania charakteru opisywanych bólów, które mogą wskazywać na obecność ukrytych lub oczywistych objawów uszkodzenia układu nerwowego u chorego.

Patogeneza napadów bólu w tabes dorsalis nie jest jeszcze w pełni poznana. Wybiórcze uszkodzenia tylnych kolumn, tylnych korzeni i błon rdzenia kręgowego najczęściej występują na dolnym poziomie piersiowym, lędźwiowym i krzyżowym (dolne tabes). Mechanizm zaangażowania tylnych kolumn rdzenia kręgowego pozostaje niejasny. Spośród istniejących hipotez najpowszechniejsza koncepcja wyjaśnia mechanizm uszkodzenia tylnych kolumn poprzez ich ucisk w miejscach przejścia przez oponę miękką procesów proliferacyjnych dotkniętych tylnych korzeni i błon. Możliwe, że te procesy organiczne zakłócają procesy układu nocyceptywnego-antynocyceptywnego (zgodnie z teorią kontroli bramkowej), tworząc szereg warunków występowania napadowych objawów bólowych.

Porfiria to duża grupa chorób o różnej etiologii, które opierają się na zaburzeniu metabolizmu porfiryny. Jedną z najczęstszych odmian porfirii jest ostra porfiria przerywana. Wiodącym objawem tej postaci choroby jest zespół brzuszny: okresowo występujący kolkowy ból brzucha trwający od kilku godzin do kilku dni. Do bólu mogą wkrótce dołączyć wymioty, zaparcia, rzadziej biegunka.

Patognomonicznym objawem porfirii jest wydalanie czerwonego moczu, którego intensywność zależy od ciężkości choroby. Specjalna analiza ujawnia pozytywną reakcję na porfobilinogen w kale i uroporfirynę w moczu. Później pojawiają się różne objawy zaangażowania układu nerwowego.

Rozpoznanie bólu brzucha związanego z porfirią ustala się na podstawie połączenia silnego bólu z objawami psychicznymi i neurologicznymi, zmiany koloru moczu (zabarwienie czerwone przy braku krwiomoczu, dodatnia reakcja jakościowa na porfobilinogen), obecności zmian skórnych, uwzględnienia czynników (przyjmowanie wielu leków) prowokujących ataki oraz obecności wywiadu rodzinnego.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku bólu brzucha spowodowanego zatruciem ołowiem (kolka ołowiowa), stanu przedśpiączkowego spowodowanego cukrzycą, późnego zapalenia okołotętniczego. Obraz kliniczny wszystkich tych stanów jest połączeniem bólu brzucha i uszkodzenia układu nerwowego (zwłaszcza jego części obwodowej). Prawidłowa diagnoza jest jednak możliwa tylko na podstawie cech klinicznych i danych paraklinicznych.

Etiologia i patogeneza porfirii nie zostały wystarczająco zbadane. Najczęściej występują porfirie uwarunkowane genetycznie. Obserwuje się również bardziej rozproszone zmiany układu nerwowego - w postaci poliradikuloneuropatii lub nawet encefalomielopoliradikuloneuropatii. Cechą neuropatii jest ich przeważający deficyt ruchowy. Kończyny górne mogą być dotknięte silniej niż dolne, a mięśnie proksymalne bardziej niż dystalne. Możliwe jest porażenie mięśni twarzy i oczu. W niektórych przypadkach rozwijają się drgawki konwulsyjne. U niektórych pacjentów może być dotknięty układ mięśniowy (porfiria miopatyczna).

Ból brzucha pochodzenia kręgowego

Ból brzucha może być związany z uszkodzeniem formacji nerwowych (korzenie tylne) pochodzenia spondylogenetycznego. Najczęściej są to zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, ale mogą również występować inne różne choroby (spondyloza, gruźlica, guzy, zmiany pourazowe kręgosłupa itp.).

Ból brzucha nie jest rozproszony, lecz zlokalizowany w strefie unerwienia określonego odcinka rdzenia kręgowego. Najczęściej ból odczuwany jest na powierzchni ciała, w mięśniach brzucha, ale może być również głęboki, trzewny. Ważną cechą zespołu bólowego jest jego związek z ruchem tułowia. Wstawanie z łóżka, schylanie się, prostowanie tułowia, obracanie się może powodować lub nasilać ból. Ból jest również ściśle związany ze zmianami ciśnienia wewnątrzbrzusznego, co objawia się podczas kaszlu, defekacji, parcia. Często ból może być jednostronny, może być łączony z bólem dolnej części pleców lub pleców. Z reguły ból jest stały, może być tępy i staje się ostry, gdy jest prowokowany, ale przebieg bólu może być również napadowy.

Zespół kręgowo-brzuszny wyróżnia się jako jeden z powszechnych zespołów uszkodzeń kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego. Jego częstość waha się od 10 do 20% u pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa. Główne objawy kliniczne są takie same, jak opisano powyżej. Jednocześnie zwraca się uwagę na to, że ból ma charakter tępy, kłujący, rozrywający lub nudny. Oprócz bólu brzucha pacjenci zwykle skarżą się na ograniczenie ruchu w dotkniętym odcinku kręgosłupa, uczucie sztywności w nim i sztywności.

Istnieją trzy typy zespołu kręgosłupa kręgowego: piersiowy, lędźwiowy i lędźwiowo-krzyżowy. Podczas obiektywnego badania pacjentów można wykryć pewne zmiany w mięśniach ściany brzucha: zmianę napięcia (hipotonia, nadciśnienie), strefy neuro-osteofibroz. Z reguły ruchy kręgosłupa są ograniczone w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej, mogą występować deformacje kręgów. Wykrywa się napięcie mięśni przykręgosłupowych i bolesność dotkniętych segmentów kręgowo-ruchowych. Zmiany zwyrodnieniowe ujawniają się na zdjęciach rentgenowskich. Rozpoznanie bólu brzucha pochodzenia kręgosłupa opiera się na klinicznych cechach bólu: ograniczeniu odpowiadającym pewnym segmentom, jednostronności, ścisłym związku z ruchem i wahaniami ciśnienia śródbrzusznego; obecności objawów choroby kręgosłupa - zmiana napięcia, konfiguracji mięśni ściany brzucha i okolicy przykręgosłupowej, ograniczenie ruchu. Ważne są wyniki badania radiologicznego.

Występowanie bólów brzucha w osteochondrozie kręgosłupa odbywa się poprzez mechanizmy wegetatywno-drażniące, reakcje trzewno-ruchowe, które w dużej mierze decydują o pojawieniu się zmian neurodystroficznych w mięśniach brzucha.

Ważne jest pytanie o mechanizmy patogenetyczne napadowych objawów bólowych. Oprócz reakcji miejscowych i odruchowych, duże znaczenie mają struktury mózgowe, w szczególności głębokie, które integrują funkcje psychiczne, wegetatywne i endokrynno-humoralne zaangażowane w zjawisko przewlekłego bólu w tych sytuacjach. Ból brzucha w chorobach organicznych mózgu i rdzenia kręgowego. Ból brzucha na pewnym etapie rozwoju choroby neurologicznej może zajmować ważne miejsce w objawach klinicznych choroby. Najczęściej ból brzucha może występować w stwardnieniu rozsianym, jamistości rdzenia i guzach mózgu. Opisano ostry ból brzucha, który występuje również w ostrym zapaleniu mózgu, zmianach naczyniowych układu nerwowego, encefalopatii i innych chorobach. W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego o dowolnej etiologii (guz, zapalenie rdzenia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.) zaangażowanie korzeni może prowadzić do pojawienia się bólu brzucha, którego charakterystykę podano w odpowiedniej sekcji. Ból brzucha w guzach czwartej komory jest bardzo intensywny, towarzyszy mu samoistne wymioty bez poprzedzających je nudności (wymioty mózgowe). Guzy lokalizacji skroniowej (zwłaszcza wyspy) i górnej ciemieniowej mogą powodować silny ból trzewny, najczęściej nadbrzusza w lokalizacji brzusznej. Ból brzucha w stwardnieniu rozsianym i jamistości rdzenia rzadko występuje jako zespół wiodący w objawach klinicznych; najczęściej jest częścią dość wyraźnych zaburzeń neurologicznych. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykluczenia choroby somatycznej i wykrycia choroby układu nerwowego. Leczenie bólu brzucha jest ściśle związane z leczeniem choroby podstawowej.

Ból brzucha w chorobach przewodu pokarmowego o niejasnej etiologii W ostatnich latach coraz bardziej oczywiste staje się, że czynniki psychiczne i dysfunkcja autonomiczna odgrywają kluczową rolę w patogenezie tzw. nieorganicznych (czynnościowych) chorób przewodu pokarmowego. Analiza współczesnej literatury na ten temat ujawnia dwie sytuacje, w których zespół brzuszny może być głównym lub jednym z głównych objawów choroby. Są to zespół jelita drażliwego i zespół dyspepsji żołądkowej. Chociaż w dużej mierze identyczne, te dwa stany patologiczne nadal różnią się od siebie. Łączy je nieznana etiologia i niejasna patogeneza. Biorąc pod uwagę niewątpliwą rolę mechanizmów psychowegetatywnych w patogenezie obu schorzeń, obecność bólu brzucha w ich objawach klinicznych sugeruje, że współczesna wegetologia powinna zostać uwzględniona w analizie klinicznej i naukowej tych schorzeń.

Zespół jelita drażliwego to przewlekły stan patologiczny charakteryzujący się bólem brzucha połączonym z dysfunkcją jelit (biegunka, zaparcia) bez utraty apetytu i utraty masy ciała, trwający co najmniej 3 miesiące przy braku zmian organicznych w przewodzie pokarmowym, które mogłyby wyjaśnić istniejące zaburzenia. W populacji amerykańskiej zespół jelita drażliwego występuje u 8-17% badanych, a wśród pacjentów gastroenterologicznych odsetek ten jest znacznie wyższy - 50-70. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 1,5:1. Najczęściej zespół występuje w trzeciej dekadzie życia, chociaż przypadki choroby w dzieciństwie i w podeszłym wieku nie są rzadkością. Zespół bólowy charakteryzuje się różnorodnością objawów: od rozproszonego tępego bólu do ostrego, spazmatycznego; od stałego do napadowego bólu brzucha. U osób dorosłych ból najczęściej zlokalizowany jest w lewym dolnym kwadrancie brzucha, ale często w lewym i prawym podżebrzu, wokół pępka (ból okołopępkowy jest szczególnie typowy dla dzieci), ból może być również rozlany. Czas trwania epizodów bólowych wynosi od kilku minut do kilku godzin. Ból brzucha może dokuczać pacjentowi przez cały dzień, ale zasypianie i sen nie są zaburzone. Ból napadowy jest nieregularny zarówno pod względem czasu trwania, jak i trwania. W 90% przypadków bólowi towarzyszy dysfunkcja jelit (biegunka lub zaparcie). Biegunka jest możliwa przy nasilonym bólu i niezależnie od objawów bólowych.

Niektórzy autorzy wyróżniają nawet dwa warianty zespołu jelita drażliwego: z przewagą bólu i z przewagą biegunki. Rano chorzy opróżniają jelita kilkakrotnie (3-4 razy). W przypadku zaparć stolec może przypominać „odchody owiec”, mieć niewielką objętość, a czynność defekacji jest bolesna. Apetyt z reguły nie cierpi, masa ciała się nie zmienia. Niektórzy chorzy mają nietolerancję na szereg pokarmów.

Występują zaburzenia asteniczne, łagodne zaburzenia depresyjne i lękowe, objawy dysfunkcji wegetatywnej. Badania endoskopowe ujawniają hiperalgezję błon śluzowych okrężnicy esowatej. Badanie rentgenowskie ujawnia stan spastyczny różnych części jelita.

Diagnozę zespołu jelita drażliwego stawia się na podstawie badań klinicznych i paraklinicznych. W nowoczesnych publikacjach poświęconych temu problemowi, wśród klinicystów, którzy kładą szczególny nacisk na znalezienie psychosomatycznego podłoża cierpienia, najpopularniejsze są następujące kryteria diagnostyczne:

1. Obecność bólu brzucha bez zmian organicznych w przewodzie pokarmowym.
2. Zaburzenia jelitowe (biegunka z luźnymi stolcami lub zaparcia z oddawaniem stolca o małej objętości, w kształcie kulek lub pigułek, przypominającego „odchody owiec”).
3. Objawy kliniczne mają charakter stały lub okresowy i trwają ponad 3 miesiące.
4. Brak innych chorób u pacjenta, które mogłyby wyjaśnić genezę istniejących zaburzeń.

Etiologia i patogeneza nie są jasne. Zmiany psychiczne w postaci zaburzeń lękowych i depresyjnych występują u 70-90% pacjentów z zespołem jelita drażliwego. Objawy zaburzeń panicznych u tych pacjentów ustępują podczas leczenia lekami przeciwdepresyjnymi jednocześnie z normalizacją funkcji przewodu pokarmowego, co wskazuje na istnienie związku między tymi dwoma stanami. Istnieją również pewne dowody na rolę mechanizmów hiperwentylacji w patogenezie zespołu jelita drażliwego.

Niestrawność definiuje się jako ból brzucha, dyskomfort lub nudności występujące okresowo, trwające co najmniej miesiąc, niezwiązane z wysiłkiem fizycznym i nieustępujące w ciągu 5 minut odpoczynku [Talley N., Piper D., 1987].

Dyspepsja niewrzodowa to dyspepsja, w której szczegółowe badanie kliniczne nie ujawnia zmian organicznych, a panendoskopia wyklucza ostrą lub przewlekłą chorobę wrzodową żołądka, zapalenie przełyku i nowotwory złośliwe.

Za dyspepsję samoistną uznano dyspepsję niewrzodową, w której wykluczono chorobę dróg żółciowych na podstawie badania radiologicznego, zespół jelita drażliwego i refluks żołądkowo-przełykowy wykluczono na podstawie kryteriów klinicznych, a nie występowały żadne inne choroby lub zaburzenia przewodu pokarmowego, które mogłyby wyjaśnić objawy kliniczne.

Istnieją również inne definicje dyspepsji, jak np. rozpatrywanie jej w ramach zespołu niestrawności – zaburzenia procesów trawienia jamistego w żołądku, jelicie cienkim lub jelicie grubym.

Zespół bólowy w dyspepsji jest w dużej mierze identyczny z bólem w zespole jelita drażliwego. Zazwyczaj łączy się je z uczuciem ciężkości, ucisku i pełności po jedzeniu w okolicy nadbrzusza, odbijaniem się powietrza lub pokarmu, nieprzyjemnym metalicznym smakiem w ustach, a czasem spadkiem apetytu. Chorym dokuczają również dudnienie, przelewanie i wzmożona perystaltyka. Częściej rozwija się biegunka, a czasem zaparcia. Zaburzenia te, mimo że dokuczają pacjentom, sprawiając im liczne cierpienia, wywołując zaburzenia asteniczne i wegetatywne, nie wpływają znacząco na ogólną aktywność społeczną pacjentów.

Oprócz omówienia czynników powodujących zaburzenia aktywności enzymatycznej w wyniku przebytych chorób (zapalenie żołądka, dwunastnicy, jelit, okrężnicy), dużą wagę przywiązuje się do efektów psychogennych. Wykazano, że mechanizmy psychosomatyczne mogą wpływać na napięcie i funkcje motoryczne przewodu pokarmowego, powodując zaburzenia o różnym charakterze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]