Psychogenny ból brzucha

Zaburzenia psychogenne układu pokarmowego, w tym bóle brzucha, są powszechne zarówno wśród populacji, jak i wśród pacjentów poszukujących pomocy medycznej.

W populacji zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego w postaci niejasnej lub epizodycznej dyspepsji, według D. Morgana (1973), występują u 30% osób. Zjawiska te są szczególnie powszechne u dzieci. Skargi na bóle brzucha w losowo wybranej próbie dzieci stwierdzono u 11-15% [Aplay J., 1975]. W badaniach W. Thomsona, K. Heatona (1981) 20% badanej populacji dorosłych skarżyło się na bóle brzucha (ponad 6 razy w ciągu roku).

Wiadomo, że ostry ból brzucha to dramatyczna sytuacja wymagająca pilnej, najczęściej chirurgicznej, oceny i leczenia. Dość często ostry ból brzucha jest oznaką nieorganicznych (psychogennych, czynnościowych) zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Świadczy o tym fakt, że 10-30% pacjentów operowanych z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ma odległeBadanie histologiczne wyrostka robaczkowego nie wykazuje żadnych zmian, najczęściej takimi pacjentami są młode kobiety.

Badania specjalistyczne u pacjentów z bólami brzucha, operowanych przy zdrowym wyrostku robaczkowym, ujawniły częste zaburzenia w sferze psychicznej (głównie objawy depresyjne) oraz dużą liczbę stresujących wydarzeń życiowych.

W strukturze zachorowalności przewodu pokarmowego dużą część zajmuje geneza czynnościowa (psychogenna) zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Według W. Dolle (1976) zaburzenia żołądkowo-jelitowe o podłożu psychogennym wykrywa się u 30-60% pacjentów z chorobami układu trawiennego. Wśród pacjentów cierpiących na różne choroby przewodu pokarmowego z zaburzeniami depresyjnymi u 64% nie udało się znaleźć podłoża organicznego, natomiast stwierdzono bóle brzucha i zespół jelita drażliwego.

Ból brzucha, który nie jest oparty na zmianach organicznych i ma charakter nawracający, stwierdzono u 90-95% chorych dzieci z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Wśród pacjentów z psychogennymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi ból brzucha jako wiodący objaw występuje u 30% pacjentów. Psychogenny charakter bólu przewlekłego stwierdzono u 40% pacjentów z bólem brzucha.

Ból brzucha o podłożu psychogennym

W tym artykule omówione zostaną bóle brzucha (abdominalgia), które nie są związane z chorobami organicznymi przewodu pokarmowego i sfery ginekologicznej, a które stanowią duże trudności diagnostyczne w praktyce medycznej. Należy od razu podkreślić, że bóle brzucha, które zostaną omówione, mają zazwyczaj wieloczynnikową etiologię i patogenezę; głównymi ogniwami są tutaj mechanizmy psychogenne, neurogenne, endokrynologiczne, metaboliczne i inne lub ich kombinacje.

Często w literaturze takie bóle określane są ogólnym terminem „nieorganiczne”, który podkreśla brak tradycyjnych dla organicznych chorób przewodu pokarmowego lub sfery ginekologicznej zmian morfologicznych leżących u podłoża choroby. Z reguły lekarze dochodzą do takich wniosków po analizie klinicznej i zastosowaniu nowoczesnych metod badania narządów jamy brzusznej (endoskopia, najczęściej panendoskopia, badania radiologiczne i rentgenowskie, USG, tomografia komputerowa), a także po diagnostycznej laparoskopii i biopsji różnych narządów.

Zastosowanie tych nowoczesnych, stosunkowo wiarygodnych metod badawczych wpłynęło na dalszy rozwój teorii nieorganicznego bólu brzucha.

Jednak diagnoza nieorganicznego bólu brzucha jest trudnym pytaniem, prawie zawsze kamieniem probierczym dla lekarza, który musi rozwiązać prawdziwą zagadkę - równanie z wieloma niewiadomymi. Zazwyczaj lekarz ustala jedną lub drugą diagnozę w zależności od osobistych upodobań, własnego doświadczenia lub klinicznej „inspiracji”.

Biorąc pod uwagę trudności w diagnozowaniu nieorganicznego bólu brzucha i wysoki potencjał błędów diagnostycznych, ocena bólu brzucha jako niezwiązanego z chorobami brzucha rzadko była przeprowadzana w przeszłości; być może było to całkowicie uzasadnione. Na tym etapie kliniczne podejście do oceny bólu brzucha powinno być bardziej aktywne. Następujące okoliczności wskazują na taką możliwość:

1. Badania nad zjawiskiem bólu w ostatnich latach wykazały, że odczuwanie bólu jest zjawiskiem niezwykle złożonym i wielopoziomowym pod względem mechanizmów psychogenezy. Ból, mając określoną lokalizację w obrębie narządu lub układu, ma jednocześnie charakter „ponadnarządowy”, co najwyraźniej manifestuje się w bólu przewlekłym.
2. W ostatnich latach coraz bardziej oczywiste staje się, że pozytywna diagnostyka w określaniu charakteru choroby jest absolutnie konieczna. Do diagnozy np. choroby psychogennej, oprócz wiarygodnego wykluczenia organicznego podłoża choroby, wymagana jest obecność faktów dowodzących psychogennej genezy tego cierpienia.
3. Postęp w badaniu psychosomatycznych podstaw wielu chorób nie tylko otwiera wielkie perspektywy w zrozumieniu potrzeby jednolitego spojrzenia na zjawisko człowieka i badanie jego chorób, ale także pozwala na ukształtowanie pewnego aparatu pojęciowego u praktykujących lekarzy. Skupienie się wyłącznie na poszukiwaniu i znajdowaniu materialnego podłoża choroby bez uwzględnienia psychosomatycznej jedności konkretnego pacjenta zawęża podejście diagnostyczne lekarza, uniemożliwiając mu zrozumienie i dostrzeżenie możliwych ścieżek terapii. Najczęściej takie sytuacje spotykane są wśród lekarzy specjalności chirurgicznych.

Brak doświadczenia i umiejętności lekarza do przeprowadzenia subtelnej, niestandardowej i niekonwencjonalnej analizy w poszukiwaniu związków przyczynowo-skutkowych pomiędzy bólem a patologią dowolnego narządu, zwłaszcza gdy stwierdza się w nim drobne zaburzenia, powoduje, że wielu chorych z bólem brzucha o podłożu nieorganicznym „z pacjentów staje się ofiarami nadmiaru chirurgicznego” [strongorten-strongrivine J., 1986].

Klasyfikacja bólu brzucha z perspektywy neurologa

Próbując usystematyzować istniejące rodzaje bólu brzucha, konieczne jest podkreślenie tych aspektów, które leżą w kompetencjach neurologa. Mechanizmy psychowegetatywne i neurologiczne odgrywają różną rolę w patogenezie jednego lub drugiego rodzaju bólu brzucha. Jednak neurologiczne spojrzenie na ten problem staje się coraz bardziej konieczne, biorąc pod uwagę osiągnięcia zarówno praktycznej, jak i teoretycznej neurologii. Oczywiście, pomiędzy klasami psychogennego bólu brzucha i bólu związanego z organicznymi chorobami przewodu pokarmowego istnieje cała grupa bólów brzucha, w których ani czynniki psychogenne, ani organiczne nie są oczywistymi przyczynami bólu. Proponowana klasyfikacja opiera się na patogenetycznej zasadzie jedności psychosomatycznej w szerokim tego słowa znaczeniu. Analiza koncentruje się na zjawisku bólu brzucha, a analiza jest przeprowadzana z pozycji szerokiego podejścia neurologicznego, biorąc pod uwagę współczesną klasyfikację zaburzeń wegetatywnych.

1. Ból brzucha związany z zaburzeniami autonomicznymi mózgu (suprasegmentalnymi)
   • Ból brzucha o podłożu psychogennym
   • Bóle brzucha o charakterze mieszanym (psychogenne z wtrąceniami endogennymi)
   • Ból brzucha jako objaw choroby psychicznej (endogennej)
   • Migrena brzuszna
   • Padaczka z drgawkami brzusznymi
   • Brzuszna postać spazmofilii (tężyczki)
   • Ból brzucha u pacjentów z zespołem hiperwentylacji
   • Choroba okresowa
2. Ból brzucha związany z obwodowymi (segmentowymi) zaburzeniami autonomicznymi
   • Uraz splotu słonecznego
   • Kryzysy tabetyczne „żołądkowe”
   • Porfiria
   • Ból brzucha pochodzenia kręgowego
   • Stwardnienie rozsiane
   • Syringomielia
   • Guzy mózgu i rdzenia kręgowego
3. Ból brzucha spowodowany chorobami przewodu pokarmowego o nieznanej etiologii.
   • Zespół jelita drażliwego.
   • Niestrawność.

Patogeneza bólu brzucha o podłożu psychogennym wiąże się z powstawaniem zespołu patologicznych połączeń mózgowo-brzusznych (bezpośrednich i odwrotnych). Zaburzenia afektywne, najczęściej o charakterze lękowo-depresyjnym, o charakterze neurotycznym ze względu na ich związek z reakcjami wegetatywnymi i hormonalnymi, humoralnymi prowadzą do naruszenia regulacji wegetatywno-trzewnej (żołądkowo-jelitowej), jednocześnie obniżając progi wegetatywnej (trzewnej) percepcji intraceptywnej. Prowadzi to do wzrostu lęku, co dodatkowo zwiększa dysfunkcję wegetatywną. Szereg czynników, takich jak hiperwentylacja, zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa, zwiększona motoryka przewodu pokarmowego, zaburza organizację aktywności percepcyjnej (udowodniliśmy to badając dynamikę progów czuciowych i bólowych).

Patogeneza psychogennego bólu brzucha

Najważniejsze kryteria diagnostyczne bólu brzucha:

1. występowanie bólu brzucha bez zmian organicznych w narządach wewnętrznych lub przy obecności pewnych zmian, które nie mogą wyjaśnić nasilenia bólu (dysocjacja algo-organiczna);
2. związek i udział czynników psychicznych w zjawisku bólu:
   • istnienie pewnego związku czasowego pomiędzy obiektywnymi, stresującymi wydarzeniami w życiu chorego, a wystąpieniem i przebiegiem (nasileniem, zaostrzeniem, zmniejszeniem, zanikiem, zmianą) bólu brzucha;
   • istnienie pewnego związku pomiędzy dynamiką sytuacji psychogennej, subiektywnymi przeżyciami chorego i przebiegiem bólu brzucha;
   • obecność czynników mogących wyjaśnić lokalizację bólu (obecność w otoczeniu chorego historii bólów brzucha – model objawowy), warunki patologiczne (choroba, uraz) i fizjologiczne (ciąża), obecność w strukturze sytuacji psychogennych, które mogłyby przyczynić się do patologicznego skupienia uwagi na okolicy brzucha itp.;
3. Ból brzucha nie jest oznaką choroby psychicznej.

Ból brzucha o podłożu psychogennym - diagnoza

Ból brzucha w migrenie brzusznej występuje najczęściej u dzieci i młodzieży, ale często wykrywa się go u pacjentów dorosłych. Jako brzuszne odpowiedniki migreny, ból brzucha może być połączony z wymiotami i biegunką. Wymioty są zwykle uporczywe, natarczywe, z żółcią, nie przynoszą ulgi; ból jest silny, rozproszony, może być zlokalizowany w okolicy pępka, towarzyszą mu nudności, wymioty, bladość, zimne kończyny. Wegetatywne towarzyszące objawy kliniczne mogą mieć różny stopień nasilenia, czasami ich jaskrawa manifestacja tworzy dość wyraźny obraz jednego lub drugiego wariantu kryzysu wegetatywnego. Czas trwania bólu brzucha w tych sytuacjach jest różny - od pół godziny do kilku godzin, a nawet kilku dni. Czas trwania wegetatywnych towarzyszących objawów może być również różny. Należy podkreślić, że obecność komponentów hiperwentylacji w strukturze objawów wegetatywnych może prowadzić do wystąpienia i nasilenia takich objawów tężcowych jak drętwienie, sztywność, skurcze i skurcze mięśni w obrębie dystalnych części kończyn (skurcze nadgarstka, nadgarstka i stopy).

Ból brzucha o podłożu psychogennym - przyczyny i objawy

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]