Kontrola ataku astmy oskrzelowej

Terapia doraźna

Mechanizm działania leków stosowanych w celu zatrzymania ataku astmy oskrzelowej opisano w artykule „ Leczenie astmy oskrzelowej ”.

Nieselektywne agonisty adrenergiczne

Nieselektywne leki adrenergiczne działają pobudzająco na receptory beta1-beta2- i alfa-adrenergiczne.

Adrenalina jest lekiem pierwszego wyboru w celu zatrzymania ataku astmy oskrzelowej ze względu na szybkie działanie hamujące.

U dorosłych pacjentów w trakcie napadu astmy podskórne podanie adrenaliny w dawce 0,25 mg (czyli 0,25 ml 0,1% roztworu) charakteryzuje się następującymi cechami: początek działania - po 15 minutach; maksymalne działanie - po 45 minutach; czas działania - około 2,5 godziny; maksymalny przepływ wydechowy powietrza (MEAF) zwiększa się o 20%; nie obserwuje się zmian częstości akcji serca; nieznacznie obniża się rozkurczowe ciśnienie tętnicze krwi.

Wstrzyknięcie 0,5 mg adrenaliny wywołuje ten sam efekt, ale z następującymi cechami: czas działania wydłuża się do 3 godzin lub dłużej; MAP wzrasta o 40%; częstość akcji serca nieznacznie wzrasta.

SA Sun (1986) zaleca podawanie adrenaliny podskórnie w następujących dawkach, w celu złagodzenia ataku astmy oskrzelowej, zależnie od masy ciała pacjenta:

• poniżej 60 kg - 0,3 ml 0,1% roztworu (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml 0,1% roztworu (0,4 mg);
• powyżej 80 kg - 0,5 ml 0,1% roztworu (0,5 mg).

Jeżeli nie ma efektu, po 20 minutach powtarza się podanie adrenaliny w tej samej dawce; adrenalinę można podać nie więcej niż 3 razy.

Podskórne podanie adrenaliny jest lekiem pierwszego wyboru w początkowej terapii pacjentów w trakcie ataku astmy.

Nie zaleca się podawania adrenaliny pacjentom w podeszłym wieku cierpiącym na chorobę wieńcową, nadciśnienie tętnicze, parkinsonizm, wole toksyczne ze względu na możliwość wzrostu ciśnienia tętniczego, tachykardii, nasilenia drżenia, pobudzenia, a czasem nasilenia niedokrwienia mięśnia sercowego.

Efedryna - może być również stosowana w celu złagodzenia ataku astmy oskrzelowej, ale jej działanie jest mniej wyraźne, zaczyna się po 30-40 minutach, ale trwa nieco dłużej, do 3-4 godzin. W celu złagodzenia astmy oskrzelowej podaje się podskórnie lub domięśniowo 0,5-1,0 ml 5% roztworu.

Efedryny nie należy stosować u pacjentów, u których przeciwwskazane jest stosowanie adrenaliny.

Selektywne lub częściowo selektywne agonisty beta2-adrenergiczne

Leki z tej podgrupy selektywnie pobudzają receptory beta2-adrenergiczne i powodują rozkurcz oskrzeli, nie pobudzają lub prawie nie pobudzają receptorów beta1-adrenergicznych mięśnia sercowego (przy stosowaniu w dopuszczalnych dawkach optymalnych).

Alupent (asthmopent, orciprenalina) - jest stosowany w postaci aerozolu dozowanego (1-2 głębokie wdechy). Działanie zaczyna się po 1-2 minutach, atak zostaje całkowicie zatrzymany po 15-20 minutach, czas działania wynosi około 3 godzin. Jeśli atak powróci, wdycha się tę samą dawkę. Alupent można stosować 3-4 razy dziennie. Aby zatrzymać atak astmy oskrzelowej, można również zastosować podskórne lub domięśniowe podanie 1 ml 0,05% roztworu Alupent, możliwe jest również dożylne podanie kroplowe (1 ml 0,05% roztworu w 300 ml 5% roztworu glukozy z szybkością 30 kropli/min).

Alupent jest częściowo selektywnym agonistą receptorów beta2-adrenergicznych, dlatego przy częstych inhalacjach leku mogą wystąpić kołatania serca i skurcze dodatkowe.

Salbutamol (Ventolin) - stosowany w celu zatrzymania ataku astmy, stosuje się aerozol dozowany - 1-2 inhalacje. W ciężkich przypadkach, jeśli po 5 minutach nie ma efektu, można przyjąć kolejne 1-2 inhalacje. Dopuszczalna dawka dobowa to 6-10 pojedynczych dawek inhalacyjnych.

Działanie rozszerzające oskrzela leku rozpoczyna się po 1-5 minutach. Maksymalne działanie występuje po 30 minutach, czas działania wynosi 2-3 godziny.

Terbutalina (Bricanil) jest selektywnym beta2-adrenergicznym agonistą, stosowanym w celu złagodzenia ataku astmy oskrzelowej w postaci dozowanego aerozolu (1-2 inhalacje). Działanie rozszerzające oskrzela jest zauważalne po 1-5 minutach, maksymalnie po 45 minutach (według niektórych danych po 60 minutach), czas działania wynosi co najmniej 5 godzin.

Po inhalacji terbutaliny nie obserwuje się istotnych zmian częstości akcji serca i ciśnienia skurczowego. W celu zatrzymania ataku astmy oskrzelowej można ją również stosować domięśniowo - 0,5 ml 0,05% roztworu do 4 razy dziennie.

Inolina jest selektywnym agonistą receptorów beta2-adrenergicznych, stosowanym w celu łagodzenia napadów astmy oskrzelowej w postaci aerozoli dozowanych (1-2 inhalacje), a także podskórnie - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol jest selektywnym agonistą receptorów beta2-adrenergicznych, stosowanym w celu łagodzenia napadów astmy oskrzelowej w postaci aerozolu dozowanego (1-2 inhalacje) lub dożylnie w postaci kroplówki 2 ml 1% roztworu.

Berotek (fenoterol) jest częściowo selektywnym beta2-adrenergicznym agonistą, stosowanym w celu złagodzenia ataku astmy oskrzelowej w postaci dozowanego aerozolu (1-2 inhalacje). Początek działania rozszerzającego oskrzela obserwuje się po 1-5 minutach, maksymalny efekt występuje po 45 minutach, czas działania wynosi 5-6 godzin (nawet do 7-8 godzin).

Yu.B. Belousov (1993) uważa Berotek za lek pierwszego wyboru ze względu na odpowiednio długi czas działania.

Połączone agonisty beta2-adrenergiczne

Berodual to połączenie beta2-adrenergicznego agonisty fenoterolu (berotek) i antycholinergicznego bromku iprapropionu, który jest pochodną atropiny. Jest produkowany jako aerozol dozowany i jest stosowany w celu złagodzenia ataku astmy (1-2 inhalacje). W razie potrzeby lek można wdychać do 3-4 razy dziennie. Lek ma wyraźne działanie rozszerzające oskrzela.

Ditek to łączony aerozol dawkowany składający się z fenoterolu (berotek) i stabilizatora komórek tucznych - intal. Za pomocą Diteku można zatrzymać ataki astmy oskrzelowej o łagodnym i umiarkowanym nasileniu (1-2 inhalacje aerozolu), jeśli nie ma efektu, inhalację można powtórzyć po 5 minutach w tej samej dawce.

Stosowanie stymulantów beta1, beta2-adrenergicznych

Isodrin (isoproterenol, novodrin) - pobudza receptory beta1- i beta2-adrenergiczne, a tym samym rozszerza oskrzela i przyspiesza czynność serca. W celu złagodzenia ataku astmy oskrzelowej stosuje się go w postaci dozowanych aerozoli 125 i 75 mcg w jednej dawce (1-2 inhalacje), maksymalna dawka dobowa to 1-4 inhalacje 4 razy dziennie. W niektórych przypadkach możliwe jest zwiększenie liczby dawek do 6-8 razy dziennie.

Należy pamiętać, że w przypadku przedawkowania leku mogą wystąpić poważne zaburzenia rytmu serca. Nie należy stosować leku w chorobie niedokrwiennej serca, a także w ciężkiej przewlekłej niewydolności krążenia.

Leczenie eufiliną

Jeżeli po upływie 15-30 minut od podania adrenaliny lub innego leku pobudzającego receptory beta2-adrenergiczne napad astmy oskrzelowej nie ustąpi, należy rozpocząć dożylne podawanie eufiliny.

Jak zauważa ME Gershwin, eufylina odgrywa kluczową rolę w leczeniu odwracalnego skurczu oskrzeli.

Euphyllin dostępny jest w ampułkach zawierających 10 ml roztworu o stężeniu 2,4%, tzn. 1 ml roztworu zawiera 24 mg euphyllinu.

Euphyllinę podaje się dożylnie początkowo w dawce 3 mg/kg, a następnie dawkę podtrzymującą podaje się dożylnie z szybkością 0,6 mg/kg/h.

Według SA San (1986) euphyllinę należy podawać dożylnie w kroplówce:

• w dawce 0,6 ml/kg na godzinę pacjentom, którzy wcześniej otrzymywali teofilinę;
• w dawce 3–5 mg/kg w ciągu 20 minut u osób, które nie otrzymywały teofiliny, a następnie przejść na dawkę podtrzymującą (0,6 mg/kg w ciągu 1 godziny).

Euphyllin podaje się dożylnie przez kroplówkę aż do poprawy stanu, ale pod kontrolą stężenia teofiliny we krwi. Terapeutyczne stężenie teofiliny we krwi powinno mieścić się w granicach 10-20 mcg/ml.

Niestety w praktyce nie zawsze jest możliwe określenie zawartości teofiliny we krwi. Dlatego należy pamiętać, że maksymalna dawka dobowa aminofiliny wynosi 1,5-2 g (czyli 62-83 ml 2,4% roztworu aminofiliny).

Aby zatrzymać atak astmy oskrzelowej, nie zawsze konieczne jest podawanie dobowej dawki eufyliny; taka potrzeba pojawia się, gdy rozwinie się stan astmatyczny.

Jeśli nie ma możliwości oznaczenia stężenia teofiliny we krwi i nie ma automatycznych systemów - pomp regulujących podawanie leku z zadaną szybkością, można postąpić następująco.

Przykład.

Atak astmy oskrzelowej u pacjenta o masie ciała 70 kg, który nie otrzymał teofiliny.

Najpierw podajemy eufylinę dożylnie w dawce 3 mg/kg, czyli 3x70= 210 mg (około 10 ml 2,4% roztworu eufyliny) w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, bardzo powoli przez 5-7 minut lub dożylnie w kroplówce przez 20 minut.

Następnie przechodzimy na wlew dożylny dawki podtrzymującej 0,6 mg/kg/h, czyli 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, czyli około 2 ml 2,4% roztworu na godzinę (4 ml 2,4% roztworu w 240 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 40 kropli na minutę).

Leczenie glikokortykosteroidami

Jeżeli w ciągu 1–2 godzin od rozpoczęcia podawania wyżej wymienionej dawki podtrzymującej nie obserwuje się efektu działania euphylliny, rozpoczyna się leczenie glikokortykosteroidami. Podaje się dożylnie za pomocą strumienia strumieniowego 100 mg rozpuszczalnego w wodzie hydrokortyzonu (hemisukcynianu lub fosforanu) lub 30–60 mg prednizolonu, niekiedy po 2–3 godzinach należy podać je ponownie.

Jeśli po podaniu prednizolonu nie ma efektu, można ponownie podać euphyllinę, a także stosować stymulanty beta2-adrenergiczne w inhalacjach. Skuteczność tych środków często wzrasta po zastosowaniu glikokortykoidów.

Wdychanie tlenu

Inhalacje tlenowe pomagają złagodzić ataki astmy. Nawilżony tlen jest wdychany przez cewniki nosowe z szybkością 2-6 l/min.

Masaż klatki piersiowej

Wibracyjny masaż klatki piersiowej i akupresura mogą być stosowane w kompleksowej terapii ataku astmy w celu osiągnięcia szybszego efektu niż inne środki.

Ogólny plan leczenia

SA Sun (1986) zaleca następujące środki:

1. Wdychanie tlenu przez cewnik nosowy w ilości 2-6 l/min (tlen można podawać również przez maskę).
2. Przepisanie jednego z leków beta-adrenergicznych:
   • adrenalina podskórnie;
   • siarczan terbutaliny podskórnie;
   • wdychanie orcyprenaliny.
3. Jeżeli w ciągu 15–30 minut nie nastąpi poprawa, należy powtórzyć podawanie leków beta-adrenolitycznych.
4. Jeżeli po upływie kolejnych 15-30 minut nie nastąpi poprawa, należy rozpocząć dożylny wlew kroplowy euphylliny.
5. W przypadku braku poprawy w ciągu 1–2 godzin od rozpoczęcia podawania euphylliny konieczne jest dodatkowe podanie atropiny lub atroventu w postaci inhalacji (u pacjentów z umiarkowanym kaszlem) lub dożylnych kortykosteroidów (100 mg hydrokortyzonu lub równoważna dawka innego leku).
6. Kontynuować wdychanie leków beta-adrenergicznych i dożylne podawanie eufyliny.

Leczenie stanu astmatycznego

Stan astmatyczny (AS) to zespół ostrej niewydolności oddechowej, który rozwija się w wyniku ciężkiej niedrożności oskrzeli opornej na standardowe leczenie.

Nie ma powszechnie akceptowanej definicji stanu astmatycznego. Najczęściej stan astmatyczny rozwija się wraz z astmą oskrzelową, obturacyjnym zapaleniem oskrzeli. Biorąc pod uwagę etiologię i środki leczenia stosowane przed rozwojem stanu astmatycznego, można podać inne definicje stanu astmatycznego.

Według SA Sun (1986) stan astmatyczny to ostry atak astmy, w którym leczenie środkami beta-adrenergicznymi, wlewami płynów i euphylliną jest nieskuteczne. Rozwój stanu astmatycznego wymaga również zastosowania innych metod leczenia ze względu na pojawienie się bezpośredniego i poważnego zagrożenia życia.

Według Hitlari Don (1984) stan astmatyczny jest definiowany jako wyraźne, potencjalnie zagrażające życiu pogorszenie stanu pacjenta z astmą oskrzelową, który nie reaguje na konwencjonalną terapię. Terapia ta powinna obejmować trzy podskórne wstrzyknięcia adrenaliny w odstępach 15-minutowych.

W zależności od cech patogenetycznych stanu astmatycznego wyróżnia się trzy warianty:

1. Powoli rozwijający się stan astmatyczny spowodowany narastającym zapalnym zablokowaniem oskrzeli, obrzękiem, zagęszczeniem plwociny, głęboką blokadą receptorów beta2-adrenergicznych i ciężkim niedoborem glikokortykoidów, który nasila blokadę receptorów beta2-adrenergicznych.
2. Stan astmatyczny (anafilaktyczny) rozwijający się natychmiastowo, spowodowany rozwojem hiperergicznej reakcji anafilaktycznej typu natychmiastowego z uwolnieniem mediatorów alergii i stanu zapalnego, co prowadzi do całkowitego skurczu oskrzeli i uduszenia w momencie kontaktu z alergenem.
3. Stan astmatyczny anafilaktoidalny wywołany odruchowym skurczem oskrzeli cholinergicznym w odpowiedzi na podrażnienie receptorów dróg oddechowych przez różne czynniki drażniące; uwalnianie histaminy z komórek tucznych pod wpływem nieswoistych czynników drażniących (bez udziału mechanizmów immunologicznych); pierwotna nadreaktywność oskrzeli.

Wszyscy pacjenci ze stanem astmatycznym powinni zostać natychmiast hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii.

Leczenie wolno rozwijającego się stanu astmatycznego

Etap I – etap uformowanej oporności na sympatykomimetyki, inaczej etap względnej kompensacji

Leczenie glikokortykosteroidami

W przypadku rozpoznania stanu zagrażającego życiu, w leczeniu stanu astmatycznego obowiązkowe jest stosowanie glikokortykosteroidów.

W tym przypadku glikokortykoidy mają następujące działanie:

• przywrócić wrażliwość receptorów beta2-adrenergicznych;
• wzmacniają działanie rozszerzające oskrzela endogennych katecholamin;
• likwiduje obrzęki alergiczne, zmniejsza niedrożność oskrzeli spowodowaną stanem zapalnym;
• zmniejszają nadreaktywność komórek tucznych i bazofilów, a tym samym hamują uwalnianie histaminy i innych mediatorów alergii i stanu zapalnego;
• eliminuje zagrożenie ostrej niewydolności nadnerczy spowodowanej niedotlenieniem.

Glikokortykoidy podaje się dożylnie w formie zastrzyku lub wstrzyknięcia co 3–4 godziny.

NV Putova zaleca stosowanie prednizolonu w dawce 60 mg co 4 godziny, aż do ustąpienia objawów astmy (dawka dobowa może osiągnąć 10 mcg/kg masy ciała pacjenta).

Zgodnie z zaleceniami T.A. Sorokiny (1987) dawka początkowa prednizolonu wynosi 60 mg; jeśli stan nie ulegnie poprawie w ciągu następnych 2-3 godzin, dawkę pojedynczą zwiększa się do 90 mg lub do prednizolonu dodaje się półbursztynian lub fosforan hydrokortyzonu dożylnie w dawce 125 mg co 6-8 godzin.

Jeżeli stan pacjenta poprawia się po rozpoczęciu leczenia, kontynuuje się podawanie prednizolonu w dawce 30 mg co 3 godziny, następnie wydłuża się przerwy między dawkami.

W ostatnich latach, oprócz pozajelitowego podawania prednizolonu, przepisuje się go doustnie w dawce 30–40 mg na dobę.

Po odstawieniu leku dawkę dobową prednizolonu zmniejsza się o 20-25%.

W 1987 roku opublikowano metodę leczenia stanu astmatycznego Yu. V. Anshelevicha. Początkowa dawka dożylnego prednizolonu wynosi 250-300 mg, po czym lek kontynuuje się wstrzyknięciem strumieniowym co 2 godziny w dawce 250 mg lub w sposób ciągły w kroplówce, aż do osiągnięcia dawki 900-1000 mg w ciągu 6 godzin. Jeśli stan astmatyczny utrzymuje się, prednizolon należy kontynuować w dawce 250 mg co 3-4 godziny w całkowitej dawce 2000-3500 mg przez 1-2 dni, aż do uzyskania efektu ulgi. Po ustąpieniu stanu astmatycznego dawkę prednizolonu zmniejsza się codziennie o 25-50% w stosunku do dawki początkowej.

Leczenie eufiliną

Euphyllin jest najważniejszym lekiem wyprowadzającym pacjenta ze stanu astmatycznego. Na tle podawania glikokortykoidów zwiększa się działanie rozszerzające oskrzela euphyllin. Euphyllin, oprócz działania rozszerzającego oskrzela, zmniejsza ciśnienie w krążeniu płucnym, zmniejsza ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi i zmniejsza agregację płytek krwi.

Euphyllinę podaje się dożylnie w dawce początkowej 5-6 mg/kg (czyli około 15 ml 2,4% roztworu dla osoby ważącej 70 kg), podawanie odbywa się bardzo powoli przez 10-15 minut, po czym lek podaje się dożylnie w kroplówce z szybkością 0,9 mg/kg na godzinę (czyli około 2,5 ml 2,4% roztworu na godzinę) aż do poprawy stanu, a następnie tę samą dawkę przez 6-8 godzin (dawka podtrzymująca).

Dożylny wlew kroplowy euphyllinu w wyżej wymienionym tempie jest najwygodniej wykonywany przy użyciu automatycznego urządzenia dozującego. Jeśli nie jest ono dostępne, można po prostu „wstrzyknąć” około 2,5 ml 2,4% roztworu euphyllinu do układu co godzinę lub ustanowić dożylny wlew kroplowy euphyllinu 10 ml 2,4% euphyllinu w 480-500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu w tempie 40 kropli na minutę, w takim przypadku tempo wlewu euphyllinu zbliży się do 0,9 mcg/kg na godzinę.

Przy udzielaniu pomocy choremu w stanie astmatycznym dopuszczalne jest podanie 1,5-2 g eufiliny na dobę (62-83 ml 2,4% roztworu).

Zamiast eufiliny można podawać podobne leki - diafilinę i aminofilinę.

Terapia infuzyjna

Przeprowadza się ją w celu nawodnienia, poprawy mikrokrążenia. Terapia ta uzupełnia niedobór BCC i płynu pozakomórkowego, eliminuje hemokoncentrację, wspomaga wydzielanie i upłynnianie plwociny.

Terapia infuzyjna jest wykonywana poprzez dożylny wlew kroplowy 5% glukozy, płynu Ringera, izotonicznego roztworu chlorku sodu. W przypadku ciężkiej hipowolemii, niskiego ciśnienia tętniczego wskazane jest podanie reopoliglicyny. Całkowita objętość terapii infuzyjnej wynosi około 3-3,5 litra w pierwszym dniu, w kolejnych dniach - około 1,6 l/m2 ^powierzchni ciała, tj. około 2,5-2,8 litra na dobę. Roztwory są heparynizowane (2500 U heparyny na 500 ml płynu).

Wlewy kroplowe dożylne wykonuje się pod kontrolą CVP i diurezy. CVP nie powinno przekraczać 120 mm H2O, a szybkość diurezy powinna wynosić co najmniej 80 ml/godzinę bez stosowania leków moczopędnych.

Jeżeli ciśnienie żylne w ośrodkowym układzie nerwowym wzrośnie do 150 mm H2O, należy podać dożylnie 40 mg furosemidu.

Należy również kontrolować poziom elektrolitów we krwi – sodu, potasu, wapnia, chlorków i w przypadku ich odchyleń od normy należy dokonać korekty. W szczególności do podawanego płynu należy dodać sole potasu, ponieważ hipokaliemia często występuje w stanie astmatycznym, zwłaszcza w przypadku leczenia glikokortykosteroidami.

Zwalczanie hipoksemii

Już w I stadium astmy u chorych występuje umiarkowana hipoksemia tętnicza (PaO2 60-70 mm Hg) i normo- lub hipokapnia (PaCO2 jest prawidłowe, tj. 35-45 mm Hg lub mniej niż 35 mm Hg).

Najważniejszą częścią złożonego leczenia astmy jest złagodzenie niedotlenienia tętniczego.

Wdycha się mieszaninę tlenu i powietrza o zawartości tlenu 35-40%. Nawilżony tlen wdycha się przez cewniki nosowe z szybkością 2-6 l/min.

Wdychanie tlenu jest terapią zastępczą w przypadku ostrej niewydolności oddechowej. Zapobiega niekorzystnym skutkom hipoksemii na procesy metabolizmu tkanek.

Bardzo skuteczne jest wdychanie mieszanki helowo-tlenowej (75% helu + 25% tlenu) przez 40-60 minut 2-3 razy dziennie. Mieszanka helowo-tlenowa, ze względu na swoją niższą gęstość w porównaniu z powietrzem, łatwiej przenika do słabo wentylowanych obszarów płuc, co znacznie zmniejsza niedotlenienie.

Środki mające na celu poprawę wydzielania plwociny

Dominującym procesem patologicznym w stanie astmatycznym jest niedrożność oskrzeli z lepką plwociną. Aby poprawić wydzielanie plwociny, zaleca się:

• terapia infuzyjna mająca na celu zmniejszenie odwodnienia i rozrzedzenie śluzu;
• dożylne podawanie 10% roztworu jodku sodu - od 10 do 30 ml na dobę; T. Sorokina zaleca podawanie do 60 ml na dobę dożylnie, a także przyjmowanie 3% roztworu doustnie, 1 łyżki stołowej co 2 godziny 5-6 razy na dobę; jodek sodu jest jednym z najskuteczniejszych mukolitycznych środków wykrztuśnych. Uwalniany z krwi przez błonę śluzową oskrzeli, powoduje ich przekrwienie, zwiększone wydzielanie i upłynnienie plwociny, normalizuje napięcie mięśni oskrzeli;
• dodatkowe nawilżanie wdychanego powietrza, co pomaga w skropleniu wydzieliny i jej odkrztuszaniu; nawilżanie wdychanego powietrza uzyskuje się poprzez rozpylanie cieczy; można również wdychać powietrze nawilżone ciepłą parą;
• dożylne lub domięśniowe podawanie vaxamu (lasolvanu) - 2-3 ampułki (15 mg na ampułkę) 2-3 razy dziennie, a doustne podawanie leku 3 razy dziennie po 1 tabletce (30 mg). Lek pobudza produkcję surfaktantu, normalizuje wydzielanie oskrzelowo-płucne, zmniejsza lepkość plwociny i wspomaga jej odkrztuszanie;
• Metody fizjoterapeutyczne obejmujące masaż opukiwawczo-wibracyjny klatki piersiowej.

Korekcja kwasicy

W stadium I stanu astmatycznego kwasica nie jest wyraźna, wyrównana, dlatego dożylne podawanie sody nie zawsze jest wskazane. Jeśli jednak pH krwi jest niższe niż 7,2, wskazane jest podanie około 150-200 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu dożylnie, powoli.

Należy regularnie mierzyć pH krwi, aby utrzymać je na poziomie 7,25.

Zastosowanie inhibitorów enzymów proteolitycznych

W niektórych przypadkach wskazane jest włączenie inhibitorów enzymów proteolitycznych do kompleksowej terapii stanu astmatycznego. Leki te blokują działanie mediatorów alergii i stanu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym i zmniejszają obrzęk ściany oskrzeli. Contrical lub trasylol podaje się dożylnie w kroplówce w dawce 1000 U na 1 kg masy ciała na dobę w 4 dawkach w 300 ml 5% glukozy.

Leczenie heparyną

Heparyna zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej (zagrożenie chorobą zakrzepowo-zatorową występuje z powodu odwodnienia i zagęszczenia krwi w stanie astmy), działa odczulająco i przeciwzapalnie, zmniejsza agregację płytek krwi i poprawia mikrokrążenie.

Zaleca się podawanie heparyny (jeśli nie ma przeciwwskazań) podskórnie w okolicy brzucha w dawce dobowej 20 000 IU, dzieląc ją na 4 zastrzyki.

Dożylne podawanie leków sympatykomimetycznych

Jak wspomniano powyżej, stan astmatyczny charakteryzuje się opornością na sympatykomimetyki. Nie ma jednak jednoznacznego stosunku do tych leków. NV Putov (1984) wskazuje, że w leczeniu farmakologicznym astmy stosowanie adrenomimetyków jest mocno ograniczone lub wykluczone. GB Fedoseyev i GP Khlopotova (1988) uważają, że sympatykomimetyki mogą być stosowane jako leki rozszerzające oskrzela, jeśli nie występuje przedawkowanie.

SA Sun (1986) uważa, że leki beta-adrenergiczne (na przykład isadrynę) należy podawać dożylnie wyłącznie w przypadku najcięższych ataków astmy, które nie reagują na konwencjonalne metody leczenia, w tym dożylne podawanie eufyliny, atropiny i kortykosteroidów.

X. Don (1984) zauważa, że postępujący stan astmatyczny, który nie poddaje się leczeniu dożylnym podawaniem aminofiliny (eufiliny), wziewnym przyjmowaniem sympatykomimetyków, dożylnymi wlewami glikokortykoidów, można skutecznie leczyć dożylnym podawaniem preparatu Shadrin.

Należy zauważyć, że w trakcie powyższej terapii pacjenci stają się bardziej wrażliwi na sympatykomimetyki i jeśli przestrzegane są zasady ich stosowania, można uzyskać wyraźny efekt rozszerzający oskrzela.

Leczenie izadryną należy rozpocząć od dożylnego podania w dawce 0,1 mcg/kg na minutę. Jeśli nie obserwuje się poprawy, dawkę należy stopniowo zwiększać o 0,1 mcg/kg/min co 15 minut. Zaleca się, aby nie przekraczać częstości akcji serca 130 uderzeń na minutę. Brak efektu dożylnego podania izadryny obserwuje się u około 15% pacjentów.

Leczenie izadryną należy stosować wyłącznie u pacjentów młodych, bez współistniejącej patologii serca.

Do najczęstszych powikłań należą zaburzenia rytmu serca oraz toksyczne zmiany martwicze mięśnia sercowego.

W trakcie leczenia isadryną należy stale monitorować częstość akcji serca i ciśnienie krwi, a także codziennie oznaczać poziom enzymów mięśnia sercowego we krwi, zwłaszcza specyficznych izoenzymów MB-CK.

Selektywne agonisty beta2-adrenergiczne mogą być stosowane w leczeniu stanu astmatycznego. Biorąc pod uwagę ich zdolność do selektywnego pobudzania receptorów beta2-adrenergicznych i prawie żadnego wpływu na receptory beta1-adrenergiczne mięśnia sercowego, a tym samym nie do nadmiernego pobudzania mięśnia sercowego, stosowanie tych leków jest lepsze niż stosowanie isadryny.

GB Fedoseyev zaleca dożylne lub domięśniowe podanie 0,5 ml 0,5% roztworu alupentu (orcyprenaliny), leku wykazującego częściową selektywność wobec receptorów beta2.

Można stosować wysoce selektywne agonisty beta2-adrenergiczne - terbutalinę (bricanil) - 0,5 ml 0,05% roztworu domięśniowo 2-3 razy na dobę; ipradol - 2 ml 1% roztworu w 300-350 ml 5% roztworu glukozy dożylnie przez kroplówkę itp.

Zatem leki pobudzające receptory beta2-adrenergiczne mogą być stosowane w leczeniu postępującej astmy, ale tylko w połączeniu ze złożoną terapią, która przywraca wrażliwość receptorów beta2-adrenergicznych.

Długotrwała blokada zewnątrzoponowa

W złożonej terapii AS można również zastosować wysoką blokadę przestrzeni nadtwardówkowej między DIII-DIV. Według AS Borisko (1989) w przypadku blokady długoterminowej cewnik z chlorku winylu o średnicy 0,8 mm wprowadza się przez igłę do przestrzeni nadtwardówkowej w obszarze DIII-DIV. Za pomocą cewnika co 2-3 godziny wstrzykuje się frakcjonowanie 4-8 ml 2,5% roztworu trimekainy. Blokada zewnątrzoponowa może trwać od kilku godzin do 6 dni.

Długotrwała blokada okołotwardówkowa normalizuje napięcie mięśni gładkich oskrzeli, poprawia przepływ krwi przez płuca i pozwala na szybsze wyprowadzenie pacjenta ze stanu astmatycznego.

W astmie oskrzelowej, zwłaszcza w rozwoju stanu astmatycznego, dochodzi do dysfunkcji ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego w postaci powstawania zastoinowych patologicznych odruchów interoceptywnych, powodujących skurcz uwrażliwionych mięśni oskrzeli i zwiększone wydzielanie lepkiej plwociny z niedrożnością oskrzeli. Długotrwała blokada nadtwardówkowa blokuje patologiczne odruchy interoceptywne i tym samym powoduje rozszerzenie oskrzeli.

Znieczulenie fluorotetanowe

CH Scoggin wskazuje, że fgorothan ma działanie rozszerzające oskrzela. Dlatego pacjenci z astmą mogą być poddani znieczuleniu ogólnemu. W rezultacie skurcz oskrzeli często ustępuje i nie pojawia się ponownie po ustąpieniu znieczulenia. Jednak u niektórych pacjentów ciężkie stany astmatyczne rozwijają się ponownie po wybudzeniu ze znieczulenia.

Zastosowania Droperidolu

Droperidol jest alfa-adrenoreceptorem i neuroleptykiem. Lek zmniejsza skurcz oskrzeli, usuwa toksyczne działanie sympatykomimetyków, pobudzenie, obniża nadciśnienie tętnicze. Biorąc pod uwagę te efekty droperidolu, w niektórych przypadkach wskazane jest włączenie go do kompleksowej terapii stanu astmatycznego pod kontrolą ciśnienia tętniczego (1 ml 0,25% roztworu domięśniowo lub dożylnie 2-3 razy dziennie).

Stopień II – stopień dekompensacji (stopień „cichego płuca”, stopień postępującego zaburzenia wentylacji)

W stadium II stan pacjenta jest skrajnie ciężki, występuje znaczny stopień niewydolności oddechowej, chociaż świadomość jest jeszcze zachowana.

Leczenie glikokortykosteroidami

W porównaniu ze stanem astmatycznym I stopnia, pojedynczą dawkę prednizolonu zwiększa się 1,5-3 razy i podaje się co 1-1,5 godziny lub ciągle dożylnie przez kroplówkę. Prednizolon w dawce 90 mg podaje się dożylnie co 1,5 godziny, a jeśli w ciągu następnych 2 godzin nie ma efektu, pojedynczą dawkę zwiększa się do 150 mg i jednocześnie podaje się hemisukcynian hydrokortyzonu w dawce 125-150 mg co 4-6 godzin. Jeśli stan pacjenta poprawia się wraz z rozpoczęciem leczenia, podaje się 60 mg, a następnie 30 mg prednizolonu co 3 godziny.

Brak efektu w ciągu 1,5-3 godzin i utrzymywanie się obrazu „cichego płuca” wskazują na konieczność wykonania bronchoskopii i segmentowego płukania oskrzeli.

Na tle terapii glikokortykosteroidami kontynuowana jest tlenoterapia wziewna, terapia infuzyjna, dożylne podawanie eufyliny oraz działania mające na celu poprawę funkcji drenażowej oskrzeli.

Intubacja dotchawicza i wentylacja sztuczna płuc z sanacją drzewa oskrzelowego

Jeżeli leczenie dużymi dawkami glikokortykosteroidów oraz pozostała, wyżej wymieniona terapia nie eliminują obrazu „cichego płuca” w ciągu 1,5 godziny, konieczne jest wykonanie intubacji dotchawicznej i przejście pacjenta na sztuczną wentylację płuc (ALV).

SA Sun i ME Gershwin formułują wskazania do sztucznej wentylacji w następujący sposób:

• pogorszenie stanu psychicznego chorego, któremu towarzyszy rozwój lęku, drażliwości, dezorientacji i w końcu śpiączki;
• postępujące pogorszenie stanu klinicznego pomimo intensywnej terapii farmakologicznej;
• wyraźne napięcie mięśni dodatkowych i zanik przestrzeni międzyżebrowych, wyraźne zmęczenie i niebezpieczeństwo całkowitego wyczerpania pacjenta;
• niewydolność krążeniowo-oddechowa;
• postępujący wzrost poziomu CO2 we krwi tętniczej, oznaczany na podstawie badania gazów krwi;
• zmniejszenie lub brak odgłosów oddechowych podczas wdechu, w miarę zmniejszania się objętości oddechowej, czemu towarzyszy zmniejszenie lub zanik świszczącego oddechu wydechowego.

Predion (viadril) jest stosowany do znieczulenia indukcyjnego w dawce 10-12 mg/kg jako 5% roztwór. Przed intubacją podaje się dożylnie 100 mg środka zwiotczającego mięśnie Listenone. Podstawowe znieczulenie wykonuje się przy użyciu podtlenku azotu i fluorotanu. Podtlenek azotu stosuje się w mieszaninie z tlenem w stosunku 1:2.

Jednocześnie ze sztuczną wentylacją wykonuje się doraźną bronchoskopię terapeutyczną z segmentowym płukaniem oskrzeli. Drzewo oskrzelowe przemywa się 1,4% roztworem wodorowęglanu sodu podgrzanym do 30-35 °C, a następnie odsysa się zawartość oskrzeli.

W intensywnej terapii stanu astmatycznego AP Zilber zaleca wykonywanie sztucznej wentylacji w trybie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP). Jednak w przypadku niewydolności prawej komory tryb PEEP może dodatkowo zaburzyć hemodynamikę. Jest to szczególnie niebezpieczne, gdy sztuczna wentylacja jest rozpoczynana na tle znieczulenia zewnątrzoponowego z nieskorygowaną hipowolemią, co prowadzi do trudnej do skorygowania omdlenia.

Na tle sztucznej wentylacji płuc kontynuowana jest terapia opisana w rozdziale dotyczącym leczenia astmy I stopnia, a także korekcja kwasicy (200 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu dożylnie) pod kontrolą pH krwi.

Po ustąpieniu objawów AS II stopnia („ciche płuco”) zaprzestaje się wentylacji mechanicznej, ale kontynuuje się terapię rozszerzającą oskrzela, leczenie glikokortykosteroidami w zmniejszających się dawkach oraz podawanie leków wykrztuśnych.

Stopień II - śpiączka hiperkapniczna hipoksemiczna

W etapie III przeprowadza się następujący zakres zabiegów leczniczych.

Sztuczna wentylacja płuc

Pacjent jest natychmiast przenoszony na wentylację sztuczną. W tym czasie co 4 godziny oznacza się napięcie tlenu we krwi, dwutlenek węgla i pH krwi.

Sanityzacja bronchoskopowa

Obowiązkowym zabiegiem leczniczym jest także bronchoskopowa dezynfekcja, polegająca na wykonaniu segmentarnego płukania drzewa oskrzelowego.

Terapia glikokortykosteroidowa

W stadium III dawkę prednizolonu zwiększa się do 120 mg dożylnie co godzinę.

Korekcja kwasicy

Korektę kwasicy przeprowadza się poprzez dożylne wlewy 200-400 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu pod kontrolą pH krwi i niedoboru zasad buforowych.

Pozaustrojowe natlenianie krwi za pomocą błony komórkowej

W ostrej niewydolności oddechowej sztuczna wentylacja nie zawsze daje pozytywny wynik nawet przy wysokim stężeniu tlenu (do 100%). Dlatego czasami stosuje się pozaustrojowe natlenianie krwi. Pozwala ono zyskać na czasie i przedłużyć życie pacjenta, dając szansę na ustąpienie ostrej niewydolności oddechowej pod wpływem terapii.

Oprócz wyżej wymienionych działań, kontynuuje się leczenie zufilliną, nawadnianie, działania mające na celu poprawę odkrztuszania plwociny i inne opisane w rozdziale „Leczenie w I stadium astmy”.

Leczenie wariantu anafilaktycznego stanu astmatycznego

1. Dożylnie podaje się 0,3-0,5 ml 0,1% roztworu adrenaliny w 10-20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Jeśli po 15 minutach nie ma efektu, zakłada się wlew kroplowy dożylny 0,5 ml 0,1% roztworu adrenaliny w 250 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Jeśli występują trudności z dożylnym wlewem adrenaliny do żyły łokciowej, adrenalinę podaje się do okolicy podjęzykowej. Ze względu na obfite unaczynienie tej okolicy adrenalina szybko przedostaje się do krwiobiegu systemowego (podaje się 0,3-0,5 ml 0,1% roztworu adrenaliny) i jednocześnie do tchawicy za pomocą protokołu błony chrzęstno-tarczycowej.

Shadrin można podawać dożylnie w kroplówce w dawce 0,1–0,5 μg/kg na minutę.

Adrenalina lub isadryna pobudzają receptory beta2-adrenergiczne oskrzeli, zmniejszają obrzęk oskrzeli, łagodzą skurcz oskrzeli, zwiększają rzut serca poprzez stymulację receptorów beta1-adrenergicznych.

2. Stosuje się intensywną terapię glikokortykosteroidami. Natychmiast podaje się dożylnie 200-400 mg hemisukcynianu lub fosforanu hydrokortyzonu lub 120 mg prednizolonu strumieniem strumieniowym, a następnie przechodzi się do dożylnego wlewu kroplowego tej samej dawki w 250 ml 5% roztworu glukozy z szybkością 40 kropli na minutę. Jeśli nie ma efektu, można ponownie podać dożylnie 90-120 mg prednizolonu strumieniem strumieniowym.
3. Dożylnie podaje się 0,5–1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny na 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Lek jest obwodowym lekiem przeciwcholinergicznym M, rozluźnia oskrzela, eliminuje anafilaktyczny skurcz oskrzeli i zmniejsza nadmierne wydzielanie plwociny.
4. Wstrzykuje się powoli (przez 3–5 minut) dożylnie 10 ml 2,4% roztworu eufyliny w 10–20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.
5. Leki przeciwhistaminowe (suprastin, tavegil, difenhydramina) podaje się dożylnie w dawce 2-3 ml na 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Leki przeciwhistaminowe blokują receptory histaminowe H1, wspomagają rozluźnienie mięśni oskrzeli i zmniejszają obrzęk błony śluzowej oskrzeli.

6. Jeśli powyższe środki okażą się nieskuteczne, podaje się znieczulenie fluorotanem, a jeśli nie daje ono efektu, stosuje się wentylację sztuczną. Wdychanie 1,5-2% roztworu fluorotanu w miarę pogłębiania się znieczulenia eliminuje skurcz oskrzeli i łagodzi stan pacjenta.
7. Bezpośredni masaż płuc wykonuje się ręcznie (wdech wykonuje się za pomocą worka ze środkiem znieczulającym, wydech wykonuje się poprzez ściskanie klatki piersiowej dłońmi). Bezpośredni masaż płuc wykonuje się w przypadku całkowitego skurczu oskrzeli z „zatrzymaniem płuc” w pozycji maksymalnego wdechu i niemożności wydechu.
8. Likwidację kwasicy metabolicznej przeprowadza się pod kontrolą pH, niedoboru zasad buforowych poprzez dożylny wlew 200-300 ml 4% roztworu wodorowęglanu sodu.
9. Poprawę właściwości reologicznych krwi uzyskuje się poprzez dożylne lub podskórne podawanie heparyny w dawce dziennej 20 000–30 000 U (podzielonej na 4 wstrzyknięcia). Heparyna zmniejsza agregację płytek krwi i obrzęk błony śluzowej oskrzeli.
10. W celu zwalczenia obrzęku mózgu podaje się dożylnie 80–160 mg preparatu Lasix i 20–40 ml hipertonicznego 40% roztworu glukozy.
11. Zastosowanie leków blokujących receptory alfa-adrenergiczne (droperydol) dożylnie w dawce 1-2 ml 0,25% roztworu w 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu pod kontrolą ciśnienia tętniczego powoduje zmniejszenie aktywności receptorów alfa-adrenergicznych i pomaga w łagodzeniu skurczu oskrzeli.

Leczenie anafilaktoidalnego wariantu stanu astmatycznego

Podstawowe zasady wyprowadzania pacjenta ze stanu anafilaktoidalnego są podobne do zasad udzielania pomocy doraźnej w przypadku anafilaktycznego wariantu stanu astmatycznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]