Rak wątrobowokomórkowy - leczenie

Konieczne jest ustalenie dokładnej lokalizacji guza, zwłaszcza przy planowaniu interwencji chirurgicznej. Metodą z wyboru jest TK, a także jej połączenie z angiografią. TK można połączyć z kontrastowaniem tętnicy wątrobowej jodolipolem, co pozwala na wykrycie 96% guzów. Jednak ta metoda komplikuje diagnostykę i nie zawsze jest konieczna.

Jedyną radykalną metodą leczenia raka wątrobowokomórkowego jest zabieg operacyjny, polegający na resekcji lub przeszczepie wątroby.

Resekcja wątroby

Po resekcji wątroby synteza DNA w komórkach wątroby wzrasta, pozostałe hepatocyty zwiększają swój rozmiar (hipertrofia ), a mitozy stają się częstsze (hiperplazja). Osoba może przeżyć po usunięciu 90% nienaruszonej wątroby.

Operacyjność raka wątrobowokomórkowego jest niska i waha się od 3 do 30%. Sukces resekcji zależy od wielkości guza (nie większej niż 5 cm średnicy), jego lokalizacji, zwłaszcza w stosunku do dużych naczyń, obecności naciekania naczyń, obecności torebki, innych węzłów guza i ich liczby. W przypadku wielu węzłów guza obserwuje się wysoki wskaźnik nawrotów i niskie przeżycie.

Marskość wątroby nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do resekcji wątroby, ale powoduje wyższą śmiertelność operacyjną i większą częstość występowania powikłań pooperacyjnych [45]. Śmiertelność chirurgiczna w przypadku obecności marskości wątroby sięga 23% (w przypadku braku marskości jest mniejsza niż 3%). Operacja jest przeciwwskazana u pacjentów z grupą C Childa i w żółtaczce. Rozważając wskazania do resekcji wątroby, bierze się również pod uwagę wiek i ogólny stan pacjentów.

W celu poszukiwania przerzutów odległych wykonuje się zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy oraz izotopową scyntygrafię kości.

Badanie segmentowej struktury wątroby poprawiło wyniki jej resekcji. Kontrola ultrasonograficzna podczas operacji również przyczyniła się do jej zwiększonej skuteczności. Lewy płat jest stosunkowo łatwy do resekcji. Resekcja prawego płata jest trudniejsza. W przypadku małych guzów wystarczająca może być segmentektomia, podczas gdy większe guzy wymagają usunięcia trzech segmentów lub całego płata. W takich przypadkach ważne jest, aby funkcja wątroby była odpowiednia. Rokowanie pooperacyjne jest lepsze, jeśli resekcja jest wykonywana w obrębie zdrowej tkanki wątroby, nie ma skrzeplin guza w żyle wątrobowej lub wrotnej i nie ma widocznych przerzutów wewnątrzwątrobowych.

Wyniki resekcji wątroby w przypadku raka wątrobowokomórkowego

Kraj	Autor	Liczba pacjentów	Śmiertelność chirurgiczna lub szpitalna, %	Roczny wskaźnik przeżycia, %	Resekcyjność guza, %
Afryka Wielka Brytania	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Francja	Bizmut	270	15,0	66,0	12.9
USA*	Lim	86	36,0	22.7	22,0
Hongkong	Zawietrzny	935	20,0	45,0	17.6
Japonia	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
Chiny	Li	9	11.4	58,6	9
Tajwan	Osad	9	6	84,0	9

* Chińscy Amerykanie.

Czynniki decydujące o powodzeniu resekcji wątroby w przypadku raka wątrobowokomórkowego

• Rozmiar mniejszy niż 5 cm
• Pokonanie jednego płata
• Obecność kapsułki
• Brak inwazji naczyniowej
• Początkowe stadia marskości wątroby
• Stosunkowo młody wiek i dobry stan ogólny chorych.

Prawdopodobieństwo nawrotu raka wątrobowokomórkowego w pozostałej tkance wątroby w ciągu 2 lat wynosi 57%. W Hiszpanii przeżycie w raku wątrobowokomórkowym wzrosło z 12,4 miesiąca w nieleczonej grupie kontrolnej do 27,1 miesiąca po resekcji wątroby; w przypadkach, gdy rozmiar guza nie przekraczał 5 cm, przeżycie było jeszcze dłuższe. Wyniki ostatnich badań wskazują, że roczne przeżycie po resekcji wątroby wynosi 55-80%, a 5-letnie przeżycie wynosi 25-39%.

Transplantacja wątroby

Wyniki przeszczepu wątroby są zazwyczaj niezadowalające. Jeśli pacjent przeżyje operację, często obserwuje się nawroty i przerzuty, którym sprzyja terapia immunosupresyjna stosowana w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepu. Przeszczep wykonuje się w przypadkach, gdy resekcja jest niemożliwa: w ciężkiej marskości wątroby, licznych i dużych węzłach chłonnych z uszkodzeniem obu płatów wątroby oraz guzach położonych centralnie. Nie dziwi fakt, że stan pacjentów po przeszczepie wątroby jest gorszy niż po jej resekcji; przeszczepu wątroby nie należy wykonywać po resekcji. Transplantacja jest skuteczna w przypadku pojedynczych małych (nie większych niż 5 cm średnicy) nieoperacyjnych guzów i obecności nie więcej niż trzech węzłów chłonnych (nie większych niż 3 cm średnicy). Całkowity 4-letni wskaźnik przeżycia wynosi 75%, a wskaźnik przeżycia pacjentów bez nawrotów wynosi 83%. Wyniki przeszczepu są znacznie gorsze u pacjentów HBsAg-dodatnich. W marskości wątroby rokowanie jest złe.

Najlepsze wyniki osiąga się u pacjentów, u których rak wątrobowokomórkowy został wykryty podczas badania profilaktycznego lub po przeszczepie wykonanym z innych wskazań. Od 1963 roku przeszczep wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego wykonano u ponad 300 pacjentów. Roczne i 5-letnie wskaźniki przeżycia wynosiły odpowiednio 42-71% i 20-45%. Wskaźnik nawrotu jest dość wysoki i sięga 65%. Zależy on od wielkości guza. W przypadku guzów o średnicy mniejszej niż 5 cm oczekiwana długość życia wynosi 55±8 miesięcy, natomiast w przypadku większych guzów wynosi 24±6 miesięcy.

Chemioterapia systemowa

Lekiem z wyboru jest mitoksantron, który podaje się dożylnie co 3 tygodnie. Jednak pozytywne wyniki obserwuje się tylko u 27,3% pacjentów.

Embolizacja tętnicza

Cewnikowanie tętnicy wątrobowej przez tętnicę udową i pień trzewny umożliwia embolizację naczyń zasilających guz, a wprowadzanie leków chemioterapeutycznych przez cewnik powoduje ich wysokie stężenie w guzie. Jednak metoda embolizacji nie jest wystarczająco skuteczna ze względu na rozwój krążenia obocznego.

Embolizacja jest stosowana w przypadku nieoperacyjnych guzów, nawrotów guza, a w niektórych przypadkach jako wstępny etap przed wykonaniem resekcji. Tę metodę można stosować jako środek doraźny w przypadku krwawienia wewnątrzbrzusznego spowodowanego pęknięciem guza.

Zabieg embolizacji przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i pod „osłoną” terapii antybakteryjnej. Żyła wrotna musi być drożna. Gałąź tętnicy wątrobowej odżywiająca guz jest embolizowana pianką żelatynową. Czasami podaje się dodatkowe leki, takie jak doksorubicyna, mitomycyna lub cisplatyna. Guz ulega całkowitej lub częściowej martwicy. Embolizacja kostkami żelatyny w połączeniu z wprowadzeniem stalowej cewki nieznacznie poprawia wskaźniki przeżycia, ale do ostatecznej oceny metody potrzebne są prospektywne badania kontrolowane.

Efekty uboczne embolizacji tętnicy wątrobowej obejmują ból (który może być silny), gorączkę, nudności, encefalopatię, wodobrzusze i znaczny wzrost poziomu transaminaz w surowicy. Inne powikłania obejmują tworzenie się ropni i embolizację tętnic zaopatrujących zdrową tkankę.

Wprowadzenie mikrokapsułek mitomycyny C do tętnic guzowych pozwala na uzyskanie pozytywnych wyników w 43% przypadków.

Mikrosfery szklane zawierające itru-90 można stosować jako silne wewnętrzne źródło napromieniowania guza, jeżeli nie występuje pozawątrobowy przeciek krwi do żył.

Rak wątrobowokomórkowy jest niewrażliwy na radioterapię.

Wyniki embolizacji są niejednoznaczne. U niektórych pacjentów nie daje ona znaczącego efektu, podczas gdy u innych wydłuża życie. Rokowanie zależy od kształtu guza, jego wielkości, naciekania do żyły wrotnej, obecności wodobrzusza i żółtaczki. Guzy, które nie mają otoczki, są oporne na embolizację. Ta metoda leczenia jest najskuteczniejsza w przypadku rakowiaków wątroby, gdzie możliwe jest uzyskanie znaczącej poprawy klinicznej i zmniejszenie ich wielkości.

Olej jodowany

Jodolipol, czyli jodowany olej makowy, pozostaje w guzie przez 7 dni lub dłużej po wprowadzeniu do tętnicy wątrobowej, ale nie zalega w zdrowej tkance. Jodolipol jest stosowany w diagnostyce bardzo małych guzów. Stopień kontrastu guza i jego czas trwania są ważnym czynnikiem prognostycznym. Jodolipol jest stosowany w celu selektywnego dostarczania lipofilowych cytostatyków do guza - epirubicyny, cisplatyny lub ¹³¹ I-jodolipolu. Leki te wydłużają oczekiwaną długość życia pacjentów, podczas gdy nie ma między nimi znaczącej różnicy w skuteczności. Leki można ponownie podawać po 3-6 miesiącach. Taka terapia jest skuteczna w przypadku małych guzów.

Tętnicza embolizacja jodolipolem w połączeniu z lekiem chemioterapeutycznym może służyć jako terapia adiuwantowa po resekcji wątroby. Pomimo poprawy stanu pacjentów, metoda ta nie zmniejsza częstości nawrotów i nie wydłuża życia pacjentów.

Niestety, żywe komórki nowotworowe często pozostają w guzie i otaczających go tkankach, co sprawia, że całkowite wyleczenie jest niemożliwe.

Przezskórne wstrzyknięcie alkoholu etylowego

Małe guzy nowotworowe (nie większe niż 5 cm średnicy), jeśli jest ich nie więcej niż trzy, można leczyć przezskórnie podając nierozcieńczony alkohol pod kontrolą wzrokową za pomocą USG lub TK. Takie leczenie można wykonać ambulatoryjnie. Lek podaje się 2 razy w tygodniu, po 2-12 ml. Cykl leczenia obejmuje od 3 do 15 zabiegów. W przypadku dużych guzów możliwe jest jednorazowe podanie 57 ml alkoholu w znieczuleniu ogólnym. Jednak takiego leczenia nie zaleca się w przypadku zaawansowanej marskości wątroby. Alkohol powoduje zakrzepicę tętnic odżywiających guz, jego niedokrwienie i martwicę skrzepową tkanki guza. Metodę stosuje się tylko w przypadku guzów otoczonych torebką. W rzadkich przypadkach obserwuje się całkowitą martwicę guza. Skuteczność leczenia monitoruje się za pomocą MRI.

Etanol można podawać przed zbliżającą się resekcją wątroby, a w przypadku nawrotu guza, podawanie można powtórzyć. Alkoholizację stosuje się w przypadku obecności wielu ognisk guza, a także w celu zatrzymania krwawienia w przypadku pęknięcia guza.

Przezskórne wstrzyknięcia etanolu w raku wątrobowokomórkowym

• Guzy o średnicy nie większej niż 5 cm
• Nie więcej niż trzy ogniska nowotworu
• Znieczulenie miejscowe
• Kontrola wizualna przy użyciu USG lub TK
• Wprowadzenie 2-12 ml nierozcieńczonego etanolu

Efekty uboczne są podobne do tych obserwowanych po embolizacji. Trzyletnie przeżycie u pacjentów z marskością wątroby grupy A Childa wynosi 71%, u pacjentów grupy B - 41%.

Zastosowanie przeciwciał znakowanych

Radioizotop połączony z przeciwciałami monoklonalnymi do antygenów na powierzchni komórki nowotworowej jest podawany dożylnie lub do tętnicy wątrobowej. Poprzez koniugację tych przeciwciał, środki przeciwnowotworowe, takie jak ¹³¹ I-ferrytyna, mogą być selektywnie dostarczane do tkanki nowotworowej. Obecnie nie ma przekonujących dowodów na skuteczność tego leczenia.

Immunoterapia

Wzrost guza może być spowodowany niezdolnością gospodarza do wywołania odpowiedzi immunologicznej wystarczającej do lizy znacznej liczby komórek guza. Stymulacja odpowiedzi immunologicznej za pomocą autologicznych limfokinowo-aktywowanych komórek zabójców w połączeniu z interleukiną-2 powoduje lizę guza. Leczenie jest dobrze tolerowane, ale jego skuteczność nie została jeszcze udowodniona.

Stosowanie leków hormonalnych

Badania eksperymentalne wykazały, że męskie i żeńskie hormony płciowe wpływają na chemicznie indukowane nowotwory. Pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym mają receptory estrogenowe i androgenowe na powierzchni komórek nowotworowych. Istnieje doniesienie, że tamoksifen (10 mg dwa razy dziennie) znacząco zwiększa przeżywalność pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym, ale dalsze badania tego nie potwierdziły.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]