Rak wątrobowokomórkowy: leczenie

Konieczne jest ustalenie dokładnej lokalizacji guza, zwłaszcza przy planowaniu interwencji chirurgicznej. Metodą z wyboru jest CT, a także jego połączenie z angiografią. CT można łączyć z kontrastem tętnicy wątrobowej z jodolipolem, co umożliwia wykrycie 96% guzów. Metoda ta jednak komplikuje diagnozę i nie zawsze jest konieczna.

Jedyną radykalną metodą leczenia raka wątrobowokomórkowego jest operacja, która polega na resekcji lub transplantacji wątroby.

Resekcja wątroby

Po resekcji wątroby zwiększa się synteza DNA w komórkach wątroby, zwiększają się pozostałe hepatocyty (przerost ), zwiększają się mitozy (hiperplazja). Osoba może przetrwać po usunięciu 90% niezmienionej wątroby.

Operatywność w raku wątrobowokomórkowym jest niska i waha się od 3 do 30%. Sukces resekcji zależy od wielkości guza (średnica nie większa niż 5 cm), jego lokalizacji, zwłaszcza w odniesieniu do dużych naczyń, obecności kiełkowania w naczyniach, obecności kapsułki, innych guzów nowotworowych i ich liczby. W przypadku wielu węzłów nowotworowych występuje duża częstość nawrotów i niski wskaźnik przeżycia.

Marskość nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania resekcji wątroby, ale powoduje większą śmiertelność operacyjną i większą częstość powikłań pooperacyjnych [45]. Śmiertelność operacyjna w przypadku marskości sięga 23% (przy braku marskości mniej niż 3%). Operacja jest przeciwwskazana u pacjentów z grupy C na dziecko oraz z żółtaczką. Biorąc pod uwagę wskazania do resekcji wątroby, bierze się również pod uwagę wiek i ogólny stan pacjentów.

Aby zbadać odległe przerzuty, RTG klatki piersiowej, CT lub MRI głowy, a także izotopową scyntygrafię kości.

Badanie segmentowej struktury wątroby poprawiło wyniki jej resekcji. Kontrola ultradźwiękowa podczas operacji również pomogła zwiększyć jej skuteczność. Lewy udział jest względnie łatwy do resect. Odcięcie prawego płata jest trudniejsze. W przypadku małych guzów segmentektomia może być ograniczona, większe guzy wymagają usunięcia trzech segmentów lub całego płata. W takich przypadkach ważne jest, aby czynność wątroby była odpowiednia. Rokowanie pooperacyjne jest lepsze, jeśli resekcja odbywa się w zdrowej tkance wątrobowej, nie ma skrzeplin nowotworowych w żyle wątrobowej lub wrotnej i nie ma widocznych przerzutów wewnątrzwątrobowych.

Wyniki resekcji wątroby w raku wątrobowokomórkowym

Kraj	Autor	Liczba pacjentów	Śmiertelność operacyjna lub szpitalna,%	Roczny wskaźnik przeżywalności,%	Resektivity guza,%
Afryka Wielka Brytania	Kew Dunk	46	-	-	5,0-6,5
Francja	Bizmut	270	15,0	66,0	12.9
USA *	Lim	86	36,0	22,7	22,0
Hongkong	Zawietrzny	935	20,0	45,0	17.6
Japonia	Okuda	2411	27,5	33,5	11.9
Chiny	Li	9	11.4	58,6	9
Tajwan	Czytaj	9	6	84,0	9

* Amerykanie pochodzenia chińskiego.

Czynniki decydujące o sukcesie resekcji wątroby w raku wątrobowokomórkowym

• Rozmiar mniejszy niż 5 cm
• Klęska jednego udziału
• Obecność kapsułki
• Brak kiełkowania w naczyniach krwionośnych
• Początkowe etapy marskości
• Stosunkowo młody wiek i dobry stan ogólny pacjentów.

Prawdopodobieństwo nawrotu raka wątrobowokomórkowego w pozostałej tkance wątroby w ciągu 2 lat wynosi 57%. W Hiszpanii średnia długość życia w raku wątrobowokomórkowym wzrosła z 12,4 miesiąca w grupie kontrolnej nieleczonych pacjentów do 27,1 miesięcy po resekcji wątroby; w przypadkach, gdy rozmiar guza nie przekraczał 5 cm, oczekiwana długość życia była jeszcze większa. Wyniki ostatnich badań wskazują, że wskaźnik przeżycia przez 1 rok po resekcji wątroby wynosi 55-80%, a wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi 25-39%.

Transplantacja wątroby

Wyniki transplantacji wątroby są zwykle niezadowalające. Jeśli pacjent przeżyje po operacji, często obserwuje się nawroty i przerzuty, co jest ułatwione przez terapię immunosupresyjną, prowadzoną w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepu. Transplantację przeprowadza się w przypadkach, gdy nie jest możliwa resekcja: z ciężką marskością, wieloma i dużymi węzłami guza z uszkodzeniami obu płatów i centralnie położonymi guzami. Nie jest zaskakujące, że stan pacjentów po transplantacji wątroby jest gorszy niż po resekcji; po resekcji nie należy wykonywać przeszczepu wątroby. Transplantacja jest skuteczna w przypadku pojedynczych, małych (nie więcej niż 5 cm średnicy) nieoperacyjnych guzów i obecności nie więcej niż trzech guzów nowotworowych (o średnicy nie większej niż 3 cm). Całkowity 4-letni wskaźnik przeżycia wynosi 75%, a wskaźnik przeżycia pacjentów bez nawrotów wynosi 83%. Wyniki przeszczepienia są istotnie gorsze u pacjentów z HBsAg-dodatnimi. W przypadku marskości rokowanie jest złe.

Najlepsze wyniki można uzyskać u pacjentów, u których wykryto raka wątrobowokomórkowego podczas badania profilaktycznego lub po przeszczepie wykonanym na innych wskazaniach. Od 1963 r. Przeszczep wątroby na raka wątrobowokomórkowego wykonano u ponad 300 pacjentów. Roczne i pięcioletnie przeżycie wynosiły odpowiednio 42-71 i 20-45%. Wskaźnik nawrotów jest dość wysoki i osiąga 65%. To zależy od wielkości guza. W przypadku guzów o średnicy mniejszej niż 5 cm, oczekiwana długość życia wynosi 55 ± 8 miesięcy, natomiast w przypadku większych guzów - 24 ± 6 miesięcy.

Chemioterapia ogólnoustrojowa

Lekiem z wyboru jest mitoksantron, podawany dożylnie co 3 tygodnie. Jednak tylko 27,3% pacjentów ma pozytywne wyniki.

Embolizacja tętnic

Cewnikowanie tętnicy wątrobowej przez tętnicę udową i pień trzewny umożliwia embolizację naczyń żylnych, a wprowadzenie cewników do chemioterapeutyków powoduje ich wysokie stężenia w guzie. Jednak metoda embolizacji nie jest wystarczająco skuteczna ze względu na rozwój zabezpieczeń tętniczych.

Embolizację stosuje się w nieresekcyjnych nowotworach, nawrotach nowotworów, a w niektórych przypadkach jako wstępny etap przed resekcją. Ta metoda może być stosowana jako środek awaryjny w przypadku krwawienia wewnątrzbrzusznego, spowodowanego pęknięciem guza.

Zabieg embolizacji wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i pod "osłoną" antybiotykoterapii. Żyła wrotna musi być przejezdna. Gałąź tętnicy wątrobowej zasilającej guz jest embolizowana pianką żelatynową. Czasami dodawane są dodatkowe leki, na przykład doksorubicyna, mitomycyna lub cisplatyna. Guz podlega całkowitej lub częściowej martwicy. Embolizacja kostkami żelatynowymi w połączeniu z wprowadzeniem stalowej helisy poprawia nieco współczynniki przeżycia, ale do ostatecznej oceny metody niezbędne są prospektywne kontrolowane próby.

Skutki uboczne embolizacji tętnicy wątrobowej obejmują ból (może być intensywny), gorączkę, nudności, encefalopatię, wodobrzusze i znaczny wzrost aktywności transaminazy w surowicy. Inne powikłania obejmują tworzenie ropnia i embolizację tętnic, które odżywiają zdrową tkankę.

Wprowadzenie mikrokapsułek mitomycyny C do tętnic guza pozwala uzyskać pozytywne wyniki w 43% przypadków.

Szklane mikrokulki z itrem-90 mogą być stosowane jako silne wewnętrzne źródło napromieniania nowotworu, jeśli nie dochodzi do pozawętrobowej krwi żylnej.

Rak wątrobowokomórkowy jest niewrażliwy na radioterapię.

Wyniki embolizacji są niejednoznaczne. U niektórych pacjentów nie ma znaczącego wpływu, inne pozwalają na przedłużenie życia. Rokowanie zależy od postaci guza, jego wielkości, kiełkowania w żyle wrotnej, obecności puchliny brzusznej i żółtaczki. Guzy, które nie mają kapsułki są odporne na embolizację. Ta metoda leczenia jest najskuteczniejsza w rakowiakowych guzach wątroby, w których można osiągnąć znaczną poprawę kliniczną i zmniejszyć ich rozmiar.

Olej jodowany

Jodolipol, który jest jodowanym olejem makowym, jest przechowywany w guzie przez 7 dni lub dłużej po wprowadzeniu do tętnicy wątrobowej, ale nie pozostaje w zdrowej tkance. Jodolipol służy do diagnozowania guzów o bardzo małych rozmiarach. Stopień kontrastu guza i jego czas trwania jest ważnym czynnikiem prognostycznym. Jodolipol stosuje się do selektywnego dostarczania do guza lipofilowych cytostatyków-epirubicyny, cisplatyny lub ^131I -jodolipolu. Leki te zwiększają oczekiwaną długość życia pacjentów, ale nie ma znaczącej różnicy w skuteczności między nimi. Leki można ponownie wprowadzić po 3-6 miesiącach. Taka terapia jest skuteczna w przypadku małych guzów.

Embolizacja tętnic za pomocą jododipylu w połączeniu z chemioterapią może służyć jako terapia adiuwantowa po resekcji wątroby. Pomimo poprawy stanu pacjentów, metoda ta nie pozwala zmniejszyć częstości nawrotów i przedłużyć życie pacjentów.

Niestety żywe komórki nowotworowe często pozostają wewnątrz guza i otaczającej tkanki, więc całkowite wyleczenie jest niemożliwe.

Przezskórna iniekcja alkoholu etylowego

Traktuj małe (nie więcej niż 5 cm średnicy) węzły nowotworowe, jeśli nie ma ich więcej niż trzy, poprzez przezskórne wprowadzenie nierozcieńczonego alkoholu pod kontrolą wzrokową za pomocą ultradźwięków lub CT. Takie leczenie można wykonać w trybie ambulatoryjnym. Lek podaje się 2 razy w tygodniu przez 2-12 ml. Przebieg leczenia obejmuje od 3 do 15 zabiegów. W przypadku dużych guzów możliwe jest pojedyncze wstrzyknięcie 57 ml alkoholu pod znieczuleniem ogólnym. Jednak przy daleko idącej marskości wątroby takie leczenie nie jest zalecane. Alkohol powoduje zakrzepicę tętnic karmiących guz, jego niedokrwienie i martwicę układu krzepnięcia tkanki nowotworowej. Metodę stosuje się tylko w przypadku enkapsulowanych guzów. W rzadkich przypadkach całkowita martwica guza. Skuteczność leczenia jest monitorowana za pomocą MRI.

Etanol można podawać przed zbliżającą się resekcją wątroby, a po wznowie guza podawanie można powtórzyć. Alkoholowanie stosuje się w obecności wielu miejsc nowotworowych, a także w celu zatrzymania krwawienia po pęknięciu guza.

Przezskórna iniekcja etanolu w wątrobowokomórkowym raku

• Guzy o średnicy nie większej niż 5 cm
• Nie więcej niż trzy ośrodki nowotworowe
• Znieczulenie miejscowe
• Monitorowanie wzrokowe za pomocą ultradźwięków lub CT
• Wprowadzenie 2-12 ml nierozcieńczonego etanolu

Efekty uboczne są podobne do obserwowanych po embolizacji. Trzyletnie przeżycie u pacjentów z marskością wątroby w grupie A według Childe wynosi 71%, u pacjentów z grupy B - 41%.

Zastosowanie znakowanych przeciwciał

Radioizotop powiązany z przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko antygenom na powierzchni komórki nowotworowej jest wstrzykiwany dożylnie lub do tętnicy wątrobowej. Koniugując z takimi przeciwciałami, środki przeciwnowotworowe, na przykład ferrytynę ^131I, można selektywnie dostarczać do tkanki nowotworowej. Obecnie nie ma przekonujących dowodów na skuteczność tej metody leczenia.

Immunoterapia

Wzrost guza może być spowodowany niezdolnością organizmu gospodarza do zapewnienia odpowiedzi immunologicznej wystarczającej do zlizowania znacznej liczby komórek nowotworowych. Stymulacja odpowiedzi immunologicznej przez autologiczne aktywowane limfokinami zabójcze komórki w połączeniu z interleukiną-2 powoduje lizę guza. Leczenie jest dobrze tolerowane, ale jego skuteczność nie została jeszcze udowodniona.

Zastosowanie leków hormonalnych

Badania eksperymentalne wykazały, że męskie i żeńskie hormony płciowe wpływają na raki indukowane chemicznie. U pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym receptory estrogenów i androgenów są obecne na powierzchni komórek nowotworowych. Istnieje doniesienie, że tamoksyfen (10 mg dwa razy na dobę) znacznie zwiększa przeżycie pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym, ale dalsze badania nie potwierdziły tego.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]