Siatkówczak

Guzy siatkówki stanowią 1/3 wszystkich nowotworów wewnątrzgałkowych.

Łagodne nowotwory (hemangioma, astrocytarny hamartoma) są niezwykle rzadkie. Główną grupę stanowi jedyny złośliwy nowotwór siatkówki u dzieci - retinoblastoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny siatkówczaka

Badania nad siatkówczakiem mają historię liczącą ponad cztery stulecia (pierwszy opis siatkówczaka podał w 1597 r. Petraus Pawius z Amsterdamu). Przez wiele lat uważano go za rzadki nowotwór - nie więcej niż 1 przypadek na 30 000 żywych urodzeń. W ostatnich latach częstość występowania siatkówczaka wzrosła ponad 3-krotnie. Według Europejskiego Stowarzyszenia Okulistów jego częstość występowania w populacji wynosi 1 na 10 000-13 000 żywych urodzeń.

Wyróżnia się dwie postacie choroby: dziedziczną i sporadyczną. U 10% chorych retinoblastoma towarzyszy patologia chromosomalna (delecje regionu chromosomu 13ql4.1), u pozostałych - zaburzenia strukturalne i czynnościowe genu RB1, który w ostatnich latach został wyizolowany i sklonowany za pomocą markerów molekularnych. Produkt białkowy tego genu funkcjonuje w tkankach prawidłowych i innych nowotworach, a jedynie w retinoblastoma ulega zmianom. Tak więc predyspozycja do rozwoju retinoblastoma jest obecnie związana z obecnością mutacji terminalnej w jednym z alleli genu RB1, która dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący i występuje u 60-75% chorych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy siatkówczaka

Guz rozwija się u małych dzieci (do 1 roku). U 2/3 pacjentów z dziedziczną postacią siatkówczaka jest on obustronny. Ponadto w rodzinnych postaciach siatkówczaka gen RB1 jest uszkodzony we wszystkich komórkach somatycznych, dlatego tacy pacjenci mają wysokie (około 40%) ryzyko rozwoju guzów w innych lokalizacjach. Obecnie badanie mutacji punktowych w genie siatkówczaka za pomocą analizy chromosomowej pozwala nie tylko potwierdzić lub wykluczyć dziedziczną postać tego guza w rodzinach obciążonych dziedzicznością dla siatkówczaka, ale także wyjaśnić rozwój tej postaci u dzieci zdrowych rodziców. Wykrycie siatkówczaka u dziecka poniżej 10 miesiąca życia wskazuje na jego wrodzony charakter, siatkówczaka, którego objawy pojawiły się po 30 miesiącu, można uznać za sporadyczny. Postać sporadyczna stanowi około 60% wszystkich retinoblastomów, jest zawsze jednostronna i pojawia się 12–30 miesięcy po urodzeniu w wyniku mutacji de novo w obu allelach genu RB1 zlokalizowanego w komórkach siatkówki.

Retinoblastoma rozwija się w dowolnej części optycznie czynnej siatkówki, na początku wzrostu wygląda jak naruszenie przejrzystości odruchu w dnie oka. Później pojawia się szarawe, mętne, płaskie ognisko o niewyraźnych konturach. Następnie obraz kliniczny zmienia się w zależności od cech wzrostu retinoblastoma. Wyróżnia się endofityczną, egzofityczną i mieszaną naturę wzrostu guza.

Siatkówczak endofityczny występuje w wewnętrznych warstwach siatkówki i charakteryzuje się wzrostem do ciała szklistego. Powierzchnia guza jest nierówna. Grubość węzła stopniowo wzrasta, kolor pozostaje biało-żółty, naczynia siatkówki i własne naczynia guza nie są widoczne. W ciele szklistym nad guzem pojawiają się konglomeraty komórek guza w postaci kropli stearyny, ścieżek stearyny. Szybki wzrost guza, któremu towarzyszy zaburzenie procesów metabolicznych w nim, prowadzi do pojawienia się stref martwicy z serowatym rozpadem, następnie wapnieniem z tworzeniem zwapnień. Gdy guz jest zlokalizowany w strefie przedrównikowej, jego komórki, osiadając w komorach tylnej i przedniej oka, tworzą obraz pseudohypopyonu, którego kolor, w przeciwieństwie do koloru prawdziwego hypopyonu, jest biało-szary. Ewersja granicy pigmentu źrenicy następuje wcześnie. Na powierzchni tęczówki - guzki guza, masywne zrosty, nowo powstałe naczynia. Komora przednia staje się mniejsza, jej wilgoć staje się mętna. Rosnąc, guz wypełnia całą jamę oka, niszczy się i wrasta w aparat beleczkowy, co powoduje wzrost ciśnienia śródgałkowego. U małych dzieci rozwija się buphthalmos, strefa sklerolimbalna staje się cieńsza, co ułatwia rozprzestrzenianie się guza poza oko. Gdy guz wrasta w twardówkę za równikiem, pojawia się obraz zapalenia tkanki łącznej, którego częstość występowania waha się od 0,2 do 4,6%.

Siatkówczak egzofityczny powstaje w zewnętrznych warstwach siatkówki i rozprzestrzenia się pod siatkówką, co prowadzi do jej masywnego odwarstwienia, którego kopuła jest widoczna za przezroczystą soczewką. Podczas oftalmoskopii guz jest wykrywany jako jeden lub więcej ograniczonych węzłów o gładkiej powierzchni. Odpływowe rozszerzone i kręte naczynia siatkówki zbliżają się do guza. Delikatne kręte, chaotycznie rozmieszczone nowo utworzone naczynia są widoczne na powierzchni guza.

Retinoblastoma charakteryzuje się wieloogniskowym wzrostem. Węzły guza są zlokalizowane w różnych obszarach dna oka, mają kształt okrągły lub owalny, a ich grubość jest zmienna. Czasami krwotoki na powierzchni guza łączą się i całkowicie pokrywają guz. W takich przypadkach, przy obwodowym umiejscowieniu retinoblastoma, pierwszym objawem może być „spontanicznie” występujący hemophthalmos.

Mieszany retinoblastoma charakteryzuje się połączeniem objawów okulistycznych wspólnych dla obu opisanych postaci. Dobrze znane objawy retinoblastoma - „świecenie” źrenicy i zez, heterochromia lub rubeoza tęczówki, małoocze, buftalmo, hyphema, hemophthalmo - należy uznać za pośrednie, które można zaobserwować również w innych chorobach. U 9,4% pacjentów retinoblastoma występuje bez pośrednich objawów i jest zwykle wykrywany podczas badań profilaktycznych.

Retinoblastoma u starszych dzieci charakteryzuje się zmniejszoną ostrością wzroku. W obrazie klinicznym dominują objawy powolnego zapalenia błony naczyniowej, wtórnej bolesnej jaskry, odwarstwienia siatkówki, rzadko rozwija się angiomatoza siatkówki. Występowanie retinoblastoma w tym wieku, gdy prawdopodobieństwo jego rozwoju jest niskie, komplikuje diagnozę.

Siatkówczak trójstronny jest uważany za obustronny guz połączony z ektopowym (ale nie przerzutowym!) guzem wewnątrzczaszkowym pierwotnego pochodzenia neuroektodermalnego (pinealoblastoma). Trzeci guz jest zwykle zlokalizowany w szyszynce, ale może również zajmować struktury śródmózgowia. Klinicznie guz ujawnia się 2-3 lata po wykryciu obustronnego siatkówczaka z objawami nowotworu wewnątrzczaszkowego. Siatkówczaka trójstronnego jest wykrywany u dzieci w pierwszych 4 latach życia. U małych dzieci objawy uszkodzenia wewnątrzczaszkowego można zaobserwować przed pojawieniem się widocznych oznak uszkodzenia oka.

Retinocytoma jest uważana za rzadką odmianę retinoblastoma o łagodniejszym przebiegu ze względu na niekompletną mutację genu retinoblastoma. Rokowanie w przypadku retinocytoma jest korzystniejsze ze względu na obecność wyraźnych oznak różnicowania w postaci tworzenia prawdziwych rozet i tendencję do samoistnej regresji.

Diagnoza siatkówczaka

Do diagnozy siatkówczaka stosuje się oftalmoskopię, którą należy wykonać przy maksymalnym rozszerzeniu źrenic, a u małych dzieci - podczas snu polekowego. Przy badaniu dna oka na skrajnym obwodzie należy zastosować sklerokompresję, która umożliwia dokładniejsze zbadanie tych obszarów, które są trudne do kontroli wzrokowej. Oftalmoskopię należy wykonać wzdłuż wszystkich południków (!). W trudnych przypadkach, z przedrównikowym umiejscowieniem guza lub obecnością pseudohypopyonu, wskazana jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa. Badanie ultrasonograficzne pozwala określić wielkość siatkówczaka, potwierdzając lub wykluczając obecność zwapnień.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie siatkówczaka

Leczenie siatkówczaka jest złożone, ma na celu zachowanie życia chorego dziecka i jego oka, zawsze indywidualne, jest planowane w zależności od stadium procesu, ogólnego stanu dziecka, ryzyka wystąpienia drugich nowotworów złośliwych i ostatecznego zapotrzebowania rodziców na zachowanie wzroku. W przypadku małych guzów, zastosowanie metod miejscowego zniszczenia pozwala zachować oko w 83% przypadków, a w połączeniu z polichemioterapią - osiągnąć 5-letni wskaźnik przeżycia wynoszący prawie 90%. W przypadku dużych guzów, polichemioterapia w połączeniu z enukleacją zapewnia 4-letni wskaźnik przeżycia wynoszący ponad 90%. Siatkówczak rozprzestrzenia się wzdłuż nerwu wzrokowego przez przestrzeń międzykręgową, rozprzestrzenia się krwiopochodnie do kości, mózgu i limfogennie do regionalnych węzłów chłonnych.

Rokowanie co do życia w retinoblastoma zależy od szeregu czynników (lokalizacja guza przed linią zębatą, obecność wielu węzłów guza o łącznej średnicy większej niż 15 mm, objętość guza sięgająca połowy objętości jamy oka lub więcej, rozprzestrzenianie się guza do ciała szklistego lub oczodołu, wzrost guza do naczyniówki, nerwu wzrokowego). Ryzyko przerzutów wzrasta do 78%, gdy guz rozprzestrzenia się do oczodołu. Oczywiście obciążenie dziedziczne jest również czynnikiem ryzyka. Standaryzowane wskaźniki śmiertelności z powodu retinoblastoma w jego dziedzicznych formach wzrosły w ostatnich latach z 2,9 do 9, podczas gdy w sporadycznych przypadkach retinoblastoma odnotowano ich spadek z 1,9 do 1,0.

W celu wykrycia wczesnych nawrotów guza po enukleacji gałki ocznej lub wystąpienia guza w oku współczulnym obowiązkowe jest badanie kontrolne dziecka. W przypadku jednostronnego siatkówczaka należy je przeprowadzać co 3 miesiące przez 2 lata, w przypadku obustronnego siatkówczaka – przez 3 lata. U dzieci powyżej 12 miesięcy po zakończeniu leczenia wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej głowy raz w roku, co pozwoli monitorować stan tkanek miękkich oczodołów i wykluczyć przerzuty guza do mózgu. Wyleczone dzieci powinny pozostać pod obserwacją ambulatoryjną przez całe życie.