Retinoblastoma

Guzy siatkówki stanowią 1/3 wszystkich guzów wewnątrzgałkowych.

Guzy łagodne (naczyniak krwionośny, hamartoma astrocytowa) występują niezwykle rzadko. Główną grupę stanowi jedyna złośliwa siatkówka siatkówki u dzieci - retinoblastoma.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny siatkówczaka

Doktryna siatkówczaka ma ponad cztery wieki historii (pierwszy opis siatkówczaka wydzielił w 1597 r. Petraus Pawius z Amsterdamu). Przez wiele lat zwracano się do rzadkiego guza - nie więcej niż 1 przypadek na 30 000 żywych urodzeń. W ostatnich latach nastąpił wzrost częstości występowania retinoblastoma o więcej niż 3 razy. Według Europejskiego Stowarzyszenia Okulistów, jego częstość występowania w populacji wynosi 1 na 10 000 - 13 000 żywych urodzeń.

Wyróżnia się dwie formy choroby: dziedziczną i sporadyczną. U 10% chorych z siatkówczaka towarzyszy nieprawidłowości chromosomalnych (delecja regionu chromosomu 13ql4.1), reszta - do zaburzeń strukturalnych i funkcjonalnych genu RB1, które w ostatnich latach został wyizolowany i sklonowany przez użycie markerów molekularnych. Produkt białkowy tego genu działa w prawidłowych tkankach i innych nowotworach i tylko w przypadku siatkówczaka jest zmieniony. W ten sposób, pojawienie się predyspozycję do siatkówczaka jest aktualnie związany z obecnością mutacji w jednym terminalu allelu genu RB1, która dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący sposób i występuje w 60-75% pacjentów.

[6], [7], [8], [9]

Objawy siatkówczaka

Guz rozwija się u małych dzieci (do 1 roku). U 2/3 pacjentów z dziedziczną postacią siatkówczaka jest obustronna. Ponadto w rodzinnych postaciach siatkówczaka gen RB1 ulega uszkodzeniu we wszystkich komórkach somatycznych, dlatego u takich pacjentów ryzyko nowotworów innych lokalizacji jest wysokie (około 40%). Obecnie badanie mutacji punktowych w genie dla siatkówczaka analizą chromosomów nie tylko pozwala, aby potwierdzić lub wykluczyć dziedziczną postać raka w rodzinach z wywiadem rodzinnym w kierunku siatkówczaka, ale również wyjaśnić rozwój tej formy u dzieci zdrowych rodziców. Wykrywanie siatkówczaka u dziecka w wieku poniżej 10 miesięcy wskazuje na jego wrodzony charakter, siatkówczaka, którego objawy pojawiły się po 30 miesiącach, można uznać za sporadyczne. Sporadyczne rachunki forma do około 60% siatkówczaka jest zawsze jednostronny, występuje po 12-30 miesiącach po urodzeniu w wyniku mutacji de novo w obu alleli genu RB1, znajdujących się w komórkach siatkówki.

Siatkówczak rozwija się w dowolnej części optycznie czynnej części siatkówki, na początku jego wzrostu wygląda to na naruszenie klarowności odruchu na dnie oka. Później pojawia się szare, błotniste, płaskie serce z rozmytymi konturami. W przyszłości obraz kliniczny zmienia się w zależności od charakterystyki wzrostu siatkówczaka. Wyizolować endofityczny, egzofityczny i mieszany charakter wzrostu nowotworu.

Endofityczny retinoblastoma występuje w wewnętrznych warstwach siatkówki i charakteryzuje się wzrostem w ciele szklistym. Powierzchnia guza jest bulwiasta. Grubość węzła stopniowo rośnie, kolor pozostaje białawy-żółty, naczynia siatkówki i własne naczynia guza są niewidoczne. W ciele szklistym powyżej guza pojawiają się konglomeraty komórek nowotworowych w postaci kropli stearyny, szlaków stearynowych. Gwałtowny wzrost guza, któremu towarzyszy naruszenie procesów metabolicznych, prowadzi do pojawienia się stref martwicy ze zgorzeliną zrogowaciałą, a następnie zwapnienia z tworzeniem zwapnień. Gdy nowotwór w obszarze swych komórek preekvatorialnoy osadzanie w przedniej i tylnej komory oka, stanowią psevdogipopiona obraz, którego kolor w przeciwieństwie prawdziwym kolorze ropostek białawą szarości. Następuje wczesne obrócenie granicy pigmentu źrenic. Na powierzchni tęczówki - guzki guza, masywne zrosty, nowo utworzone naczynia. Komora przednia staje się mniejsza, a jej wilgotność staje się mętna. Zwiększając rozmiar, guz wypełnia całą jamę oka, niszczy i kiełkuje aparat beleczkowy, powodując zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe. U małych dzieci rozwija się bufalm, dochodzi do przerzedzenia strefy sklerolimbicznej, co ułatwia rozprzestrzenianie się guza poza oko. Kiedy guz twardówki rośnie za równikiem, rozwija się wzór cellulitu, którego częstotliwość wzrasta z 0,2 do 4,6%.

Egzotycznie rosnący siatkówczak występuje w zewnętrznych warstwach siatkówki i rozciąga się pod siatkówką, co prowadzi do jego masywnego oderwania, którego kopuła jest widoczna za przezroczystą soczewką. W oftalmoskopii guz jest identyfikowany jako jeden lub więcej rozdzielonych węzłów o równej powierzchni. Do guza dopasowano drenaż rozszerzony i zawiłe naczynia siatkówki. Na powierzchni guza widoczne są delikatne obciśnięte, chaotycznie położone nowo utworzone naczynia.

Retinoblastoma charakteryzuje się wieloogniskowym wzrostem. Węzły guza są zlokalizowane w różnych miejscach dna oka, mają okrągły lub owalny kształt, różnią się grubością. Czasami krwotoki na powierzchni guza łączą się i całkowicie pokrywają guz. W takich przypadkach, z obwodowym umiejscowieniem siatkówczaka, pierwszym objawem może być "spontanicznie" powstały hemophthalmos.

Mieszany retinoblastoma charakteryzuje się połączeniem objawów ocznych charakterystycznych dla dwóch opisanych postaci. Dobrze znane objawy siatkówczaka - „Glow” źrenicy i zez, heterochromii lub rubeoza tęczówki, mikroftalmia, woloocze, Hyphema, hemophthalmus - powinny być traktowane jako pośrednie, które mogą być obserwowane w innych chorobach. U 9,4% pacjentów retinoblastoma występuje bez pośrednich objawów i jest zwykle wykrywana podczas badań profilaktycznych.

Retinoblastoma u starszych dzieci charakteryzuje się zmniejszoną ostrością wzroku. W obrazie klinicznym objawy ospałego zapalenia błony naczyniowej oka, jaskry wtórnej, odwarstwienia siatkówki rzadko rozwijają się z angiomatozą siatkówki. Pojawienie siatkówczaka w tym wieku, gdy prawdopodobieństwo jego rozwoju jest małe, komplikuje diagnozę.

Trilateralnuyu siatkówczak uważane za dwustronny guza, w połączeniu z pozamaciczną (ale nie z przerzutami!) Wewnątrzczaszkowe guza pierwotnego pochodzenia zarodkowego (pinealoblastomoy). Trzeci guz, z reguły, zlokalizowany jest w szyszynce, ale może również zajmować środkowe struktury mózgu. Klinicznie guz manifestuje się 2-3 lata po wykryciu obustronnego siatkówczaka przez objawy nowotworu wewnątrzczaszkowego. Trójczłonowy siatkówczak stwierdza się u dzieci w pierwszych 4 latach życia. U małych dzieci objawy uszkodzenia wewnątrzczaszkowego można zaobserwować przed pojawieniem się widocznych oznak uszkodzenia oczu.

Retinocyt jest uważany za rzadki wariant siatkówczaka z łagodnym przebiegiem w związku z niekompletną mutacją genu genu retinoblastoma. Rokowanie z retinocytomem jest bardziej korzystne ze względu na obecność wyraźnych oznak różnicowania w postaci tworzenia prawdziwych rozetek i tendencji do spontanicznej regresji.

Rozpoznanie siatkówczaka

Do rozpoznania retinoblastoma stosuje się oftalmoskopię, która powinna być wykonywana przy maksymalnym rozszerzeniu źrenicy, a także u małych dzieci podczas snu medycznego. Podczas badania dna oka na skrajnych peryferiach konieczne jest zastosowanie sklerokompresji, która pozwala nam bardziej szczegółowo zbadać te obszary, do których trudno jest uzyskać dostęp w celu przeprowadzenia oględzin. Przeprowadzenie oftalmoskopii następuje po wszystkich meridianach (!). W trudnych przypadkach z pseudokształtną lokalizacją guza lub obecnością pseudohipercji, pokazano biopsję aspiracyjną cienkiej igły. Badanie ultrasonograficzne pozwala określić wielkość retinoblastoma, potwierdzić lub wykluczyć obecność zwapnień.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Leczenie siatkówczaka

Kompleksowe leczenie siatkówczaka, mających na celu ochronę życia chorego dziecka i jego oczy są zawsze indywidualnie, swój plan, w zależności od etapu procesu, ogólny stan dziecka, ryzyko wtórnych nowotworów i imperatywną żądanie rodziców, aby zachować widzenie. W przypadku małych guzów stosowanie miejscowych metod niszczenia pozwala zaoszczędzić oko w 83% przypadków oraz w połączeniu z polikhemerią - w celu uzyskania 5-letniego przeżycia wynoszącego prawie 90%. W przypadku dużych guzów prowadzenie polikhemerapii w połączeniu z wyłuszczeniem zapewnia 4-letnie przeżycie ponad 90%. Retinoblastoma rozprzestrzenia się wzdłuż nerwu wzrokowego wzdłuż przestrzeni międzykomórkowej, hematogenicznie rozprzestrzenia się w kościach, mózgu, limfogenicznie - do regionalnych węzłów chłonnych.

Przewidywania dla życia pod siatkówczaka, zależy od kilku czynników (guza położenie przedniej do linii zębatej, obecność wielu węzłów nowotworowych, całkowita średnica 15 mm, a objętość guza osiągnięciu połowy objętości wnęki do oczu i inne rozprzestrzenianie się nowotworu do ciała szklistego lub orbicie wzrostu guza w naczyniówce, nerwie wzrokowym). Ryzyko przerzutów wzrasta do 78%, gdy guz rozprzestrzenia się na orbitę. Oczywiście obciążenia dziedziczne dotyczą również czynników ryzyka. Znormalizowane śmiertelność retinoblastoma w jego dziedzicznych form, w ostatnich latach zwiększyła się z 2,9 do 9, a w rzadkich przypadkach siatkówczaka zauważyć ich redukcji z 1,9 do 1,0.

W celu ujawnienia wczesnych nawrotów guza po wyłuszczeniu gałki ocznej lub pojawieniu się guza w oku pary, badanie kontrolne dziecka jest obowiązkowe. W przypadku jednorodzonego siatkówczaka należy go przeprowadzać co 3 miesiące przez 2 lata, obustronnie - przez 3 lata. U dzieci w wieku powyżej 12 miesięcy po zakończeniu leczenia, raz w roku zaleca się wykonanie tomografii komputerowej głowy, która umożliwi monitorowanie stanu tkanek miękkich na orbitach i wyklucza przerzuty nowotworu do mózgu. Uzdrowione dzieci powinny być pod stałą opieką dla życia.