Rodzaje urazów mózgu

Urazowe uszkodzenie mózgu może powodować uszkodzenia strukturalne różnego typu. Zmiany strukturalne mogą być makro- lub mikroskopowe, w zależności od mechanizmu urazu i siły uderzenia.

Pacjent z mniej poważnym urazem mózgu może nie mieć poważnych uszkodzeń strukturalnych. Objawy urazu mózgu różnią się znacznie pod względem ciężkości i konsekwencji. Urazy są zazwyczaj klasyfikowane jako otwarte lub zamknięte.

Patofizjologia urazowego uszkodzenia mózgu

W przypadku bezpośredniego urazu (np. uderzenia, rany) funkcje mózgu mogą zostać natychmiast zakłócone. Niedługo po początkowym urazie może rozpocząć się kaskada procesów, prowadząca do dalszych uszkodzeń.

Każde urazowe uszkodzenie mózgu może powodować obrzęk uszkodzonej tkanki. Objętość czaszki jest ustalona przez jej kości i jest prawie w całości zajęta przez nieściśliwy płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) i lekko ściśliwą tkankę mózgową; dlatego też każdy wzrost objętości spowodowany obrzękiem, krwawieniem lub krwiakiem nie pozostawia dla niego wolnej przestrzeni i nieuchronnie prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Przepływ krwi przez mózg jest proporcjonalny do poziomu ciśnienia perfuzji mózgowej (CPP), które jest różnicą między średnim ciśnieniem tętniczym (MAP) a średnim ciśnieniem śródczaszkowym. Tak więc, gdy ciśnienie śródczaszkowe wzrasta (lub MAP maleje), CPP maleje, a gdy spada poniżej 50 mmHg, rozpoczyna się niedokrwienie mózgu. Mechanizm ten może prowadzić do niedokrwienia na poziomie lokalnym, gdy ciśnienie spowodowane miejscowym obrzękiem lub krwiakiem upośledza przepływ krwi przez mózg w obszarze urazu. Niedokrwienie i obrzęk mogą wywołać uwalnianie pobudzających neuroprzekaźników i wolnych rodników, co jeszcze bardziej zwiększa obrzęk i ciśnienie śródczaszkowe. Systemowe powikłania urazu (np. niedociśnienie, niedotlenienie) mogą również przyczyniać się do rozwoju niedokrwienia mózgu, które często określa się mianem wtórnego udaru mózgu.

Nadmierne ciśnienie wewnątrzczaszkowe początkowo prowadzi do globalnego upośledzenia funkcji mózgu. Jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe nie zostanie obniżone, może to doprowadzić do przepukliny tkanki mózgowej do otworu wielkiego i pod namiot móżdżku z utworzeniem przepuklin mózgowych, co znacznie zwiększa ryzyko powikłań i śmierci. Ponadto, jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe zostanie porównane z SBP, IVD staje się zerowe, co prowadzi do całkowitego niedokrwienia mózgu, co szybko prowadzi do śmierci mózgu. Brak przepływu krwi przez mózg może być jednym z kryteriów śmierci mózgu.

Otwarty uraz czaszkowo-mózgowy

Otwarte urazy głowy to urazy, które penetrują skórę głowy i czaszkę (i zwykle oponę twardą i tkankę mózgową). Otwarte urazy występują w przypadku ran postrzałowych lub urazów spowodowanych ostrymi przedmiotami, ale złamania czaszki, które obejmują tkanki pokrywające czaszkę w wyniku silnego uderzenia ciężkim, tępym przedmiotem, są również uważane za otwarte.

Zamknięte uszkodzenie czaszkowo-mózgowe

Zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe występują zazwyczaj, gdy głowa uderza w przedmiot lub jest poddawana nagłemu wstrząsowi mózgu, co powoduje natychmiastowe przyspieszenie i spowolnienie mózgu w jamie czaszki. Przyspieszenie i spowolnienie może uszkodzić tkankę mózgową w miejscu bezpośredniego uderzenia lub w obszarze przeciwległym do niego (przeciwuderzenie), a także rozproszone. Najczęściej dotknięte są płaty czołowe i skroniowe. Możliwe są rozdarcia lub pęknięcia włókien nerwowych, naczyń krwionośnych lub obu. Uszkodzone naczynia stają się nadmiernie przepuszczalne, co prowadzi do powstawania stref stłuczeń, krwotoków śródmózgowych lub podpajęczynówkowych oraz krwiaków (nadtwardówkowych i podtwardówkowych).

[ 1 ]

Wstrząs mózgu

Wstrząs mózgu jest definiowany jako pourazowa, tymczasowa i odwracalna zmiana poziomu świadomości (np. utrata przytomności lub pamięci), trwająca od kilku sekund do minut do konwencjonalnie zdefiniowanego okresu <6 godzin. Nie ma poważnych uszkodzeń strukturalnych mózgu ani resztkowych zmian neurologicznych, chociaż tymczasowe upośledzenie czynnościowe może być znaczące.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rozlane uszkodzenie aksonów

Rozlane uszkodzenie aksonów (DAI) występuje, gdy nagłe spowolnienie powoduje siły ścinające, które powodują uogólnione, rozległe uszkodzenie włókien aksonowych i osłonek mielinowych (chociaż DAI może również wystąpić po niewielkim urazie). Nie ma znaczącego uszkodzenia strukturalnego, ale małe wybroczyny krwotoczne w istocie białej mózgu są często widoczne na TK (i histologii). Klinicznie DAI jest czasami definiowane jako utrata przytomności trwająca >6 godzin przy braku ogniskowych deficytów neurologicznych. Obrzęk pourazowy często zwiększa ciśnienie śródczaszkowe (ICP), co prowadzi do różnych objawów klinicznych. DAI powszechnie leży u podstaw tzw. zespołu dziecka potrząsanego.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Stłuczenie mózgu

Stłuczenie mózgu jest możliwe zarówno przy urazach otwartych (w tym penetrujących), jak i zamkniętych. Stan patologiczny może zaburzyć szeroki zakres funkcji mózgu, w zależności od rozmiaru i lokalizacji uszkodzenia. Duże stłuczenia mogą powodować rozległy obrzęk mózgu i gwałtowny wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Krwiaki mózgu

Krwiaki (nagromadzenia krwi w tkance mózgowej lub wokół niej) są możliwe zarówno w przypadku urazów penetrujących, jak i zamkniętych; mogą być nadtwardówkowe, podtwardówkowe i śródmózgowe. Krwotok podpajęczynówkowy (SAH) jest typowy dla urazów czaszkowo-mózgowych.

Krwiak podtwardówkowy to nagromadzenie krwi pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką. Ostre krwiaki podtwardówkowe są często spowodowane zniszczeniem żył mózgu lub jego kory mózgowej lub pęknięciem żył łączących pomiędzy korą mózgową a zatokami opony twardej i najczęściej występują po upadkach i wypadkach samochodowych. W wyniku ucisku tkanki mózgowej przez krwiaka może rozwinąć się obrzęk ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, którego objawy są różne. Śmiertelność i powikłania po krwiakach są znaczące.

Objawy przewlekłego krwiaka podtwardówkowego mogą pojawiać się stopniowo, przez kilka tygodni po urazie. Są one częstsze u osób starszych (zwłaszcza tych przyjmujących leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe), które mogą uważać uraz głowy za niegroźny, a nawet zapomnieć, że się wydarzył. W przeciwieństwie do ostrych krwiaków podtwardówkowych, obrzęk i zwiększone ciśnienie śródczaszkowe nie są typowe dla przewlekłych krwiaków.

Krwiaki nadtwardówkowe (nagromadzenia krwi między kośćmi czaszki a oponą twardą) są rzadsze niż krwiaki podtwardówkowe. Krwiaki nadtwardówkowe są zwykle spowodowane krwawieniem tętniczym, klasycznie z powodu pęknięcia tętnicy oponowej środkowej w złamaniach kości skroniowej. Bez interwencji doraźnej stan pacjenta z dużym lub tętniczym krwiakiem nadtwardówkowym może szybko się pogorszyć i umrzeć. Małe, żylne krwiaki nadtwardówkowe są rzadkie i mają niski wskaźnik śmiertelności.

Krwiaki śródmózgowe (gromadzenie się krwi w samej tkance mózgowej) są często wynikiem postępu stłuczenia, tak że klinicznie granica między stłuczeniem a krwiakiem wewnątrzczaszkowym nie jest wyraźnie zdefiniowana. Następnie może rozwinąć się zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, przepuklina i niewydolność czynnościowa pnia mózgu, szczególnie w przypadku krwiaków w płatach skroniowych lub móżdżku.

[ 15 ]

Złamania kości czaszki

Z definicji urazy penetrujące są związane ze złamaniami. Jednak nawet w przypadku zamkniętych urazów głowy możliwe są złamania czaszki, które dzielą się na liniowe, wklęsłe i rozdrobnione. Chociaż ciężkie, a nawet śmiertelne urazy głowy są możliwe bez złamań, ich obecność wskazuje na znaczną siłę uderzenia. Złamania u pacjentów z rozlanym urazem głowy wskazują na wysokie ryzyko uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. Złamania w miejscowym urazie głowy (np. uderzenie małym przedmiotem) niekoniecznie wskazują na wysokie ryzyko uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. Proste złamanie liniowe również zwykle nie wiąże się z wysokim ryzykiem, chyba że towarzyszą mu objawy neurologiczne lub chyba że występuje u niemowlęcia.

W przypadku złamań wgłębionych ryzyko pęknięcia opony twardej i/lub tkanki mózgowej jest najwyższe.

Jeśli złamanie kości skroniowej przekracza obszar tętnicy oponowej środkowej, prawdopodobnie rozwinie się krwiak nadtwardówkowy. Złamania, które przekraczają którąkolwiek z dużych zatok opony twardej, mogą powodować masywne krwawienie i powstanie żylnego krwiaka nadtwardówkowego lub podtwardówkowego. Złamania, które przekraczają kanał tętnicy szyjnej, mogą prowadzić do pęknięcia tętnicy szyjnej.

Kości potyliczne i podstawy czaszki są bardzo grube i mocne, a ich złamania wskazują na silne uderzenie zewnętrzne. Złamania podstawy czaszki przechodzące przez część skalistą kości skroniowej często uszkadzają struktury ucha zewnętrznego i wewnętrznego oraz mogą upośledzać funkcję nerwów twarzowych, przedsionkowo-ślimakowych i przedsionkowych.

U dzieci może dojść do uwięzienia opon mózgowo-rdzeniowych w liniowym złamaniu czaszki, co prowadzi do rozwoju torbieli opon mózgowo-rdzeniowych i pogłębienia się pierwotnego złamania („rosnącego” złamania).