Ropień wyrostka robaczkowego: klinika, autopsja

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest bardzo powszechną patologią chirurgiczną. Choroba ta wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, w przeciwnym razie mogą rozwinąć się poważne i zagrażające życiu powikłania. Jednym z takich powikłań jest ropień wyrostka robaczkowego - ropienie w okolicy zapalonego wyrostka robaczkowego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologia

Ropień wyrostka robaczkowego rozpoznaje się stosunkowo rzadko: u około 0,1-2% chorych z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Ropień wyrostka robaczkowego rozwija się z reguły w ciągu pierwszych trzech dni od początku ostrego procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym lub powstaje jako powikłanie nacieku (kilka dni lub tygodni po jego powstaniu).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przyczyny ropień wyrostka robaczkowego.

Rozwój ropnia wyrostka robaczkowego występuje tylko wtedy, gdy nie ma prawidłowego lub terminowego leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Niestety, nie można przewidzieć z góry ostrego stanu zapalnego wyrostka robaczkowego. Ponadto patologię często myli się z innymi rodzajami procesów zapalnych w jamie brzusznej. Opóźnienie w czasie i nieprawidłowa diagnoza prowadzą do zniszczenia zapalonych tkanek wyrostka robaczkowego, z rozwojem zapalenia otrzewnej lub ropnia wyrostka robaczkowego. Istnieją pewne czynniki ryzyka, których obecność zwiększa ryzyko przedwczesnego wykrycia zapalenia wyrostka robaczkowego, a w konsekwencji powstania ropnia wyrostka robaczkowego:

• Nietypowa lokalizacja wyrostka robaczkowego może prowadzić do początkowo błędnej diagnozy - zapalenia nerek, macicy, jajników, zapalenia jelit, zapalenia pęcherzyka żółciowego. W rezultacie pacjentowi proponuje się leczenie innych chorób zamiast pilnej interwencji chirurgicznej. W tym przypadku diagnoza zapalenia wyrostka robaczkowego staje się jasna dopiero wtedy, gdy utworzy się ropień.
• Silne leczenie przeciwbakteryjne w momencie początkowego stanu zapalnego wyrostka robaczkowego może doprowadzić do zmniejszenia reakcji zapalnej i powstania tzw. „zimnego” ropnia – powolnego procesu, który może trwać przez kilka lat, nie powodując żadnych problemów dla pacjenta.
• Opóźnione poszukiwanie pomocy lekarskiej w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego często prowadzi do powstania ropnia wyrostka robaczkowego.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Rozróżnia się ropień pierwotny, który pojawia się bezpośrednio w pobliżu wyrostka robaczkowego, oraz ropień wtórny, który rozwija się w pewnej odległości. Powstaniu ropnia towarzyszy pojawienie się nacieku wyrostka robaczkowego – swoistego ogrodzenia zapalonego wyrostka robaczkowego od strony jamy brzusznej.

Powstawanie nacieku jest następstwem wysięku włóknika i zrostów między dotkniętą chorobą siecią, jelitem, ścianą jamy brzusznej i wyrostkiem robaczkowym.

Po ustąpieniu stanu zapalnego w wyrostku robaczkowym naciek ulega resorpcji. Jednak gdy proces ropny rozprzestrzenia się poza wyrostek robaczkowy, naciek ulega ropieniu.

Lokalizacja ropnia wyrostka robaczkowego zależy od lokalizacji wyrostka robaczkowego. Korzystniej dla pacjenta jest, jeśli ropień powstaje w okolicy biodrowej na tle bocznego położenia wyrostka robaczkowego: w tej pozycji obserwuje się maksymalne oddzielenie obszaru zapalnego od jamy brzusznej.

Wtórny ropień wyrostka robaczkowego tworzy się nieco inaczej. Proces ropny, rozprzestrzeniający się na zdrowe tkanki, wpływa na obszar krezki jelita cienkiego, obszar w pobliżu wątroby, przepony i prawej nerki. Wtórne ropnie wyrostka robaczkowego tworzą się w podobny sposób po resekcji wyrostka robaczkowego w destrukcyjnym zapaleniu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Objawy ropień wyrostka robaczkowego.

Początek rozwoju ropnia wyrostka robaczkowego niewiele różni się pod względem przebiegu klinicznego od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Pierwsze objawy mogą wyglądać następująco:

• pacjent odczuwa mdłości i może wymiotować;
• pojawia się silne osłabienie;
• ból w podbrzuszu jest pulsujący, nasila się i staje się nie do zniesienia;
• obserwuje się wzdęcia i zwiększone wytwarzanie gazów;
• temperatura ciała wzrasta.

Podczas palpacji brzucha pacjent odczuwa silny ból, ale nie ma objawów zapalenia otrzewnej. Temperatura ciała jest wysoka (do 40°C), towarzyszą jej dreszcze.

Wymienione objawy mogą utrzymywać się przez 2–3 dni.

[ 29 ], [ 30 ]

Ropień wyrostka robaczkowego u dzieci

W przebiegu ropnia wyrostka robaczkowego u dzieci lekarze wyróżniają kilka stadiów, podobnych do zapalenia otrzewnej:

1. Reaktywny etap – trwa około dnia od wystąpienia stanu zapalnego. Etap ten charakteryzuje się pojawieniem u dziecka ogólnych objawów reakcji zapalnej. Może to być zmiana nastroju, wymioty, przyspieszone bicie serca, gorączka. Ból w podbrzuszu nasila się, mięśnie brzucha są napięte przy palpacji.
2. Faza toksyczna – trwa 1-3 dni. Objawy ciężkiego zatrucia i odwodnienia są widoczne: skóra dziecka jest blada, oczy błyszczące, a ataki wymiotów stają się stałe.
3. Stadium terminalne wykrywane jest 3. dnia i charakteryzuje się uszkodzeniem całego ciała. Przede wszystkim cierpią narządy wewnętrzne, pojawiają się objawy niewydolności oddechowej i sercowo-naczyniowej.

Po etapie reaktywnym stan dziecka może błędnie się poprawić – ból stanie się mniej wyraźny. Jednak po pewnym czasie stan zdrowia dziecka gwałtownie się pogorszy. Jednocześnie występuje tendencja: im starsze dziecko, tym dłuższy może być okres pozornej poprawy.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Komplikacje i konsekwencje

Gdy rozwinie się ropień wyrostka robaczkowego, szybkość udzielenia pomocy medycznej ma ogromne znaczenie – od tego faktu w dużej mierze zależy ciężkość następstw.

Jeśli pomoc medyczna nie zostanie udzielona wcale lub zostanie udzielona zbyt późno, pacjent może umrzeć.

Szybka i fachowa interwencja medyczna daje pacjentowi szansę na pełny powrót do zdrowia.

Najbardziej prawdopodobne powikłania ropnia wyrostka robaczkowego mogą obejmować:

• sepsa jest ogólnoustrojową reakcją zapalną;
• zgorzelinowe uszkodzenie narządów wewnętrznych;
• proces klejenia;
• zapalenie otrzewnej;
• niewydolność wątroby.

Większość powikłań ropnia wyrostka robaczkowego stanowi poważne zagrożenie nie tylko dla zdrowia, ale i życia pacjenta. Powodem tego jest ropna infekcja, która w krótkim czasie rozprzestrzenia się po całym ciele.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostyka ropień wyrostka robaczkowego.

Przy pierwszych objawach zapalenia wyrostka robaczkowego pacjent musi zostać natychmiast przewieziony do placówki medycznej. Lekarz zbada pacjenta, wykona palpację brzucha i oceni stan pacjenta jako całość.

Diagnostyka podejrzenia ropnia wyrostka robaczkowego zawsze obejmuje badania krwi i moczu.

Badanie krwi wykaże obecność wyraźnego procesu zapalnego: obserwuje się zwiększoną leukocytozę z przesunięciem wzoru leukocytarnego w lewo, a także przyspieszone OB.

Diagnostyka instrumentalna może obejmować badanie USG jamy brzusznej, badanie rentgenowskie, a w przypadkach bardziej skomplikowanych – punkcję diagnostyczną, laparocentezę (nakłucie otrzewnej z pobraniem płynu) i laparoskopię.

Sonograficznym objawem ropnia wyrostka robaczkowego jest obecność bezechowej formacji o nieregularnych zarysach, z wykrytym w jej świetle detrytusem. Jeśli ropień jest mały, trudno odróżnić go od pętli jelitowych. Aby wyjaśnić diagnozę, wykonuje się badanie ultrasonograficzne w dynamice, aby określić dokładną konfigurację jelita.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ropnia wyrostka robaczkowego jest złożona i przeprowadza się ją w przypadku następujących chorób:

• w przypadku zatrucia pokarmowego (szczególnie zakażenia gronkowcowego);
• ze stanem przedperforacyjnym wrzodu żołądka i dwunastnicy;
• z perforacją wrzodu żołądka;
• z ostrym atakiem zapalenia pęcherzyka żółciowego;
• z kolką wątrobową w kamicy żółciowej;
• z ostrym zapaleniem trzustki;
• z ostrym zapaleniem jelit;
• z ostrym zapaleniem jelita krętego (nieswoistym zapaleniem jelita);
• z zapaleniem uchyłków i jego perforacją;
• z ostrą niedrożnością jelit;
• z ostrym procesem zapalnym w macicy i/lub przydatkach, z ciążą wewnątrzmaciczną;
• z zapaleniem otrzewnej miednicy mniejszej;
• z prawostronną kolką nerkową lub prawostronnym odmiedniczkowym zapaleniem nerek.

Leczenie ropień wyrostka robaczkowego.

Nie należy zwlekać z leczeniem ropnia wyrostka robaczkowego, w przeciwnym razie ropień może pęknąć, co nieuchronnie doprowadzi do rozwoju zapalenia otrzewnej. Surowo zabrania się picia środków przeczyszczających, przeciwzapalnych i przeciwbólowych, a także przykładania ciepłego termoforu do brzucha z ropniem wyrostka robaczkowego. Na etapie przedszpitalnym pacjentowi należy zapewnić odpoczynek z obowiązkowym leżeniem w łóżku. Na brzuch można stosować zimno.

Jedynym prawidłowym i odpowiednim leczeniem ropnia wyrostka robaczkowego jest pilna interwencja chirurgiczna, która polega na usunięciu ropnia, a następnie drenażu. Podczas operacji chirurg usuwa martwą tkankę i oczyszcza ropną jamę.

W okresie pooperacyjnym zaleca się antybiotykoterapię oraz płukanie rany roztworami antyseptycznymi przez założone dreny.

Leki na ropień wyrostka robaczkowego

Ornidazol	Lek podaje się dożylnie przez 20 minut, początkowo w dawce 500-1000 mg co 12-24 godziny. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta przechodzi się na przyjmowanie tabletek w dawce 500 mg co 12 godzin. Podczas podawania leku mogą wystąpić niestrawność, senność i bóle głowy.
Cefepim	Zwykle Cefepime podaje się dożylnie w dawce 1-2 g co 12 godzin, czasami po metronidazolu. Jeśli wystąpią poważne działania niepożądane, takie jak wysypka skórna, niestrawność i gorączka, dawkowanie leku może zostać zmienione.
Cyprofloksacyna	Przyjmować 0,125-0,5 g doustnie dwa razy dziennie przez 5-15 dni. Cyprofloksacyna jest zazwyczaj dobrze przyjmowana przez organizm, ale nie należy wykluczać możliwości wystąpienia reakcji alergicznych.
Ceftriakson	Przepisano 1-2 g dziennie. Czas trwania leczenia ustala się indywidualnie. Czasami podczas leczenia ceftriaksonem występują rozstroje żołądka, zmiany w obrazie krwi. Z reguły takie zjawiska ustępują po odstawieniu leku.

Witaminy

Po operacji, w okresie rehabilitacji, lekarz na pewno przepisze witaminy, aby przyspieszyć gojenie i przywrócić florę jelitową. Aby wspomóc organizm, specjaliści zalecają picie kompotów z suszonych owoców, naparu z dzikiej róży itp. Dodatkowo można przyjmować witaminy z grupy B, kwas askorbinowy, witaminę A.

Przyjmowanie kompleksowych preparatów witaminowo-mineralnych pomaga w szybkim powrocie do zdrowia po operacji:

• Vitrum to kompleks multiwitaminowy, który jest najbardziej odpowiedni do poprawy stanu organizmu w okresie pooperacyjnym, a także podczas intensywnego leczenia antybiotykami i innymi silnymi lekami. Vitrum przyjmuje się bezpośrednio po posiłku, 1 tabletkę dziennie przez kilka miesięcy.
• Alphabet to produkt multiwitaminowy i polimineralny, który doskonale uzupełnia zwiększone zapotrzebowanie na minerały i witaminy w krytycznym okresie dla organizmu. Trzy tabletki w różnych kolorach przyjmuje się dziennie, zachowując odstęp 4 godzin między dawkami. Alphabet przyjmuje się w trakcie posiłków, przez co najmniej miesiąc.
• Supradin to lek zalecany przez lekarzy w czasie chorób i rehabilitacji. Supradin doskonale wchłania się w organizmie, dzięki swojej musującej formie - wystarczy przyjmować 1 tabletkę musującą dziennie, po uprzednim rozpuszczeniu jej w 100 ml wody.
• Perfectil to kompleks witamin i minerałów, który przyspiesza regenerację komórek, normalizuje metabolizm komórkowy, ma właściwości gojące rany, przeciwutleniające i dermatoprotekcyjne. Perfectil przyjmuje się 1 kapsułkę dziennie po posiłku, najlepiej w pierwszej połowie dnia.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Po operacji ropnia wyrostka robaczkowego stosuje się szereg skutecznych metod fizjoterapeutycznych, które pomagają przyspieszyć rehabilitację pacjentów. Jednocześnie niezwykle ostrożnie stosuje się zabiegi fizyczne, które mają działanie termiczne.

Zabiegi fizjoterapeutyczne powinny być przede wszystkim ukierunkowane na stymulację procesu gojenia w miejscu interwencji chirurgicznej:

• leczenie laserem podczerwonym;
• leczenie ultradźwiękami;
• terapia borowinowa;
• terapia magnetyczna o niskiej częstotliwości;
• Leczenie UHF.

Jeżeli celem jest eliminacja bólu, stosuje się elektroterapię niskoczęstotliwościową, galwanizację oraz elektroforezę leczniczą.

Wskazane jest dalsze leczenie w uzdrowisku, balneoterapii i hydroterapii.

Środki ludowe

Przepisy ludowe przydadzą się w okresie rekonwalescencji pooperacyjnej. Sprawdzone w czasie środki pomogą poprawić trawienie, wyeliminować zaparcia i biegunkę, przywrócić apetyt, wzmocnić układ odpornościowy, a także pobudzić szybkie gojenie się ran.

• Korzeń imbiru i świeże ząbki czosnku to skuteczne produkty eliminujące skutki stanów zapalnych i normalizujące procesy trawienne. Jeśli dodasz starty imbir i czosnek w małych ilościach do jedzenia 1-2 razy dziennie, możesz szybko wyzdrowieć z poważnych chorób i operacji.
• Mieszanka na bazie soku z cytryny i świeżego miodu przyniesie organizmowi wielkie korzyści. Mieszanka ta poprawi trawienie i wzmocni układ odpornościowy. Wystarczy wypić 2-3 szklanki ciepłej przegotowanej wody z dodatkiem 2 łyżeczek leczniczej mieszanki dziennie.
• Pijąc herbatę z łopianu 3-4 razy dziennie, można zapobiec rozwojowi stanu zapalnego i poprawić ogólne samopoczucie po przebytej chorobie. Łopian można łączyć z mniszkiem lekarskim, ale tylko wtedy, gdy pacjent nie przyjmuje leków obniżających ciśnienie krwi.

Zaleca się włączenie do codziennej diety świeżo wyciskanych soków, szczególnie z buraków, marchwi, szpinaku lub ogórków, a także picie odpowiedniej ilości ciepłej, czystej wody - pomoże to zapobiec zaparciom, które są wyjątkowo niepożądane w okresie rehabilitacji po ropniu wyrostka robaczkowego.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Leczenie ziołowe

Aby wyeliminować skutki procesu zapalnego i złagodzić ból, można skorzystać z leczenia roślinami leczniczymi. Napary i wywary na bazie ziół są dobrym i niedrogim lekarstwem, które przyniesie nieocenione korzyści dla organizmu.

• Nalewka z bylicy piołunowej może pomóc w każdym stadium stanu zapalnego: rano przed śniadaniem i wieczorem należy przyjmować 20 kropli nalewki w 100 ml wody.
• Zalej 1 łyżkę trawy koniczynowej 300 ml wrzącej wody i odstaw na 20 minut. Pij 100 ml trzy razy dziennie po posiłku.
• Przygotuj leczniczą mieszankę z równych części liści truskawki, maliny i krwawnika. Zaparz 2 łyżki mieszanki w 1 litrze wrzącej wody, odstaw na kwadrans i pij w ciągu dnia.

Herbaty z mięty, tymianku, kminku i rumianku również działają przeciwbólowo i uspokajająco. Herbaty te parzy się zamiast zwykłej czarnej lub zielonej herbaty i pije stopniowo przez cały dzień. Takie leczenie można kontynuować przez kilka tygodni z rzędu.

Homeopatia

Po zabiegu chirurgicznym do leczenia można włączyć leki homeopatyczne:

• Lachesis – rozcieńczenie 6-setne, 2 granulki przez 10 dni;
• Bellis Perrenis – w leczeniu silnego bólu pooperacyjnego, w niskich i średnich rozcieńczeniach, w zależności od stopnia zaawansowania stanu pacjenta;
• Dziurawiec zwyczajny – w przypadku silnego bólu pooperacyjnego i parestezji, rozcieńczenie 6 lub 30-setne, w zależności od stopnia zaawansowania choroby pacjenta;
• Gepar Sulphur – w celu ograniczenia ropnego stanu zapalnego i poprawy odpływu ropy, rozcieńczenie 3 lub 6 setnych, w zależności od indywidualnych cech pacjenta.

Oczywiście, homeopatia nie może i nie powinna zastępować medycyny tradycyjnej, ale skutecznie ją uzupełnia, wspomagając szybką rekonwalescencję organizmu, bez zbędnego stresu i skutków ubocznych.

Leczenie chirurgiczne

Szczegóły leczenia operacyjnego ropnia wyrostka robaczkowego ustala się w zależności od jego lokalizacji.

Najczęściej wykonuje się nacięcie skóry o długości około 10 cm nad prawym więzadłem pachwinowym w pobliżu grzebienia biodrowego i górnej przedniej kości biodrowej. Skórę, tkankę podskórną, powięź i zewnętrzny mięsień skośny brzucha rozdziela się. Wewnętrzny mięsień skośny i poprzeczny rozdziela się wzdłuż włókien.

Objętość i położenie ropnia bada się palcem. Wyrostek usuwa się tylko wtedy, gdy jest całkowicie dostępny, ponieważ istnieje ryzyko przedostania się ropy do jamy brzusznej.

Ropną jamę oczyszcza się i osusza, wkładając rurkę owiniętą gazikiem, aby zapobiec tworzeniu się odleżyny na ścianie zapalonego kątnicy. Rurkę mocuje się do skóry, głównie w okolicy lędźwiowej.

Po zabiegu leczenie ma na celu zapobieganie możliwym powikłaniom oraz aktywację mechanizmów obronnych organizmu.

Otwarcie ropnia wyrostka robaczkowego metodą Pirogova

Ropień wyrostka robaczkowego otwiera się zazwyczaj metodą zewnątrzotrzewnową według Pirogowa lub Wołkowicza-Diakonowa.

Dysekcja Pirogova jest stosowana w przypadku ropnia zlokalizowanego głęboko w prawym obszarze biodrowym. Chirurg rozcina przednią ścianę brzucha do warstwy otrzewnej ściennej, od góry do dołu i od prawej do lewej, około 10 mm przyśrodkowo do górnego poziomego kolca biodrowego lub 20 mm bocznie do nacięcia Volkovich-Dyakonov. Następnie otrzewna ścienna jest oddzielana od wewnętrznej części kości biodrowej, odsłaniając zewnętrzną stronę ropnia.

Autopsję według Volkovicha-Dyakonowa wykonuje się, gdy ropień wyrostka robaczkowego przylega do przedniej ściany jamy brzusznej.

Po otwarciu i dezynfekcji ropnia, jeśli wykryto w nim wyrostek robaczkowy, usuwa się go. W jamie ropnej umieszcza się tampon i drenaż. Ścianę brzucha przyszywa się do drenażu.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Zapobieganie

Aby zapobiec powstaniu ropnia wyrostka robaczkowego, należy zwrócić się o pomoc lekarską w przypadku wystąpienia ostrego bólu brzucha.

Proces zapalny nie zawsze jest oczywisty, dlatego należy zwrócić uwagę na inne podejrzane objawy: zwiększone wytwarzanie gazów, podwyższoną temperaturę, nudności lub biegunkę.

Nie możesz pozostawić swojego zdrowia przypadkowi. Czasami proste środki ostrożności mogą uratować życie człowieka. Jeśli skontaktujesz się z lekarzami w odpowiednim czasie, możesz leczyć każdą chorobę na wczesnym etapie, zapobiegając wielu możliwym niepożądanym powikłaniom.

[ 53 ], [ 54 ]

Prognoza

W trakcie procesu zapalno-ropnego może dojść do samoistnego otwarcia (pęknięcia) ropnia wyrostka robaczkowego do światła jelita, do jamy brzusznej lub za otrzewną, rzadziej do jamy pęcherza moczowego lub pochwy, a jeszcze rzadziej na zewnątrz. Dlatego przebieg ostrej choroby może być powikłany, a takie powikłania są wyjątkowo niekorzystne dla zdrowia i życia pacjenta.

Na tej podstawie rokowanie takiej patologii jak ropień wyrostka robaczkowego uważa się za bardzo poważne. Jego konsekwencje zależą całkowicie od tego, jak terminowa i kompetentna była opieka medyczna, jak wysokiej jakości i terminowa była operacja.

[ 55 ], [ 56 ]