Ropień podprzeponowy.

Kiedy wewnętrzne zapalenie infekcyjne tkanek, któremu towarzyszy ich zniszczenie i topnienie treści ropnej, zostanie zakwalifikowane jako ropień podprzeponowy, oznacza to, że ropień (otoczone torebką nagromadzenie ropy) jest zlokalizowany w okolicy podżebrowej jamy brzusznej - w przestrzeni między przeponą rozdzielającą klatkę piersiową i jamę brzuszną a górną częścią takich narządów jamy brzusznej, jak wątroba, śledziona, żołądek i okrężnica poprzeczna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Według statystyk, w ponad 83% przypadków powstawanie ropni podprzeponowych jest bezpośrednio związane z ostrymi postaciami chorób narządów jamy brzusznej, a w dwóch trzecich przypadków jest wynikiem interwencji chirurgicznej w przypadku tych chorób.

U 20-30% chorych ropień podprzeponowy powstaje po usunięciu przebitego wyrostka ropnego; u 50% - po zabiegach chirurgicznych dotyczących żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych; u prawie 26% - przy ropnym zapaleniu trzustki.

W mniej niż 5% przypadków ropień podprzeponowy rozwija się bez czynników predysponujących.

Ropnie podprzeponowe po stronie prawej rozpoznaje się 3-5 razy częściej niż po stronie lewej, odsetek obustronnych ognisk ropnych nie przekracza 4-5% przypadków.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny ropień podprzeponowy.

Według chirurgii klinicznej, w większości przypadków przyczyny ropnia podprzeponowego są związane z zabiegami operacyjnymi: w przypadku perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy; ostrego perforacji wyrostka robaczkowego; usunięcia torbieli lub pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia); usunięcia kamieni z dróg żółciowych (choledocholitotomia) lub rekonstrukcji dróg; splenektomii (usunięcie śledziony) lub resekcji wątroby. Powstanie ropnia podprzeponowego jest niezwykle niebezpiecznym powikłaniem takich zabiegów operacyjnych.

Ponadto ropień podprzeponowy może być spowodowany przez połączone urazy lokalizacji piersiowo-brzusznej; ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych lub trzustki ( ropne zapalenie trzustki ). Ropień o takiej lokalizacji może być wynikiem przebicia wewnątrzwątrobowego ropnego lub pełzakowego ropnia lub ropnej torbieli echinokokowej. W rzadkich przypadkach proces ropny jest spowodowany zapaleniem przynerczyc lub uogólnioną posocznicą.

Ropień w strefie podprzeponowej tworzy się z reguły wewnątrz jamy brzusznej w postaci ropni przednich, górnych, tylnych, przedżołądkowych, nadłopatkowych lub okołośledzionowych. Mogą być również ropnie pośrodkowe, prawostronne i lewostronne (częściej - prawostronne, czyli nad wątrobą).

Lokalizacja ropnia za otrzewną jest zaznaczona - w tkance przestrzeni zaotrzewnowej, która zajmuje miejsce poniżej przepony aż do dolnych narządów miednicy. Taki zaotrzewnowy podprzeponowy ropień powstaje wskutek zakażenia, które dostaje się tu z przepływem chłonki lub krwi podczas ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego, trzustki, nadnerczy, nerek lub jelit.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju pooperacyjnego ropnia podprzeponowego, jak również innych powikłań infekcyjnych w trakcie operacji, obejmują obecność cukrzycy lub ciężkiej dysfunkcji nerek u pacjentów; znaczną utratę krwi, dzieciństwo i podeszły wiek oraz stosowanie glikokortykosteroidów lub cytostatyków, które obniżają ogólną odporność. Zespół przewlekły częściej obserwuje się u pacjentów, którzy wcześniej przyjmowali antybiotyki.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogeneza

Patogeneza powstawania ropnia podprzeponowego polega na reakcji zapalnej wywołanej przez połączenie bakterii tlenowych i beztlenowych (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis itp.) obecnych w narządzie objętym stanem zapalnym, jak również na skutek skażenia bakteryjnego - zakażenie pola operacyjnego drobnoustrojami nabytymi w szpitalu.

W wyniku aktywacji makrofagów i innych komórek immunokompetentnych w miejscu wniknięcia bakterii - wokół jamy ropnej z martwymi komórkami i leukocytami - tworzy się otoczka łącznotkankowa, oddzielająca strefę ropną od zdrowych tkanek i stale uzupełniana wysiękiem ropnym.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Objawy ropień podprzeponowy.

Lekarze podkreślają, że objawy ropnia podprzeponowego są typowe dla wewnątrzjamowych procesów zapalnych z wysiękiem ropnym, ale ich nasilenie zależy od przebiegu etiologicznie powiązanej choroby i lokalizacji wysięku. A kliniczne cechy manifestacji tej patologii mogą się różnić od ciężkiej ostrej choroby do podstępnego przewlekłego procesu z okresową gorączką, utratą apetytu i masy ciała, anemią i niespecyficznymi objawami.

Pierwszymi objawami są złe samopoczucie i stan ogólnego osłabienia. Bardzo szybko dołącza się gwałtowny wzrost temperatury ciała (do +38,5-40°C) w ciągu dnia z pewnym spadkiem w nocy, czyli występuje długotrwała gorączka z napadami dreszczy i nocną nadpotliwością.

Do objawów ropnia podprzeponowego zalicza się również: ból pod łukiem żebrowym, powyżej 8-11 żeber (przy palpacji brzucha - napięcie mięśni i ból w prawym górnym kwadrancie), ból promieniujący do barku i pod łopatką, nasilający się przy głębokim oddychaniu; kaszel, częsty i płytki oddech (z często zapadającym się nadbrzuszem podczas wdechu); czkawka, odbijanie, nieświeży oddech, nudności i wymioty. Wielu pacjentów przyjmuje wymuszoną pozycję półsiedzącą.

Badania krwi wykazują wzrost liczby leukocytów (leukocytoza) i wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR). Radiografia ujawnia płyn opłucnowy u około 80% pacjentów, a pęcherzyki gazu nad płynem u jednej trzeciej z nich.

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje i powikłania ropnia podprzeponowego: przebicie torebki ropnej przez przeponę i wniknięcie wysięku ropnego do płuc i jamy opłucnej (ropniak opłucnej, ropniak opłucnej, reaktywne zapalenie opłucnej), do jamy otrzewnej lub osierdzia (pericardium), a także do światła jelita. W przypadku braku leczenia lub błędnej diagnozy, skutkami ropnia podprzeponowego są zapalenie otrzewnej, posocznica, wstrząs septyczny i zgon.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostyka ropień podprzeponowy.

Aby wcześnie zdiagnozować ropień podprzeponowy, w chirurgii obowiązuje następująca zasada: u każdego pacjenta z gorączką o nieznanej przyczynie, który przeszedł operację jamy brzusznej (nawet jeśli operacja została przeprowadzona kilka miesięcy wcześniej), należy podejrzewać przewlekły ropień wewnątrzbrzuszny, głównie podprzeponowy.

Badanie obejmuje obowiązkowo badania krwi oraz diagnostykę instrumentalną – badanie rentgenowskie (w dwóch projekcjach), badanie ultrasonograficzne oraz tomografię komputerową jamy brzusznej i okolicy przepony.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ma duże znaczenie ze względu na lokalizację wysięku w części wewnątrzpiersiowej jamy brzusznej. Istniejące kryteria diagnostyczne (według składu krwi i wizualizacji instrumentalnej) przyczyniają się do prawidłowej identyfikacji tego typu procesu ropno-zapalnego.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Leczenie ropień podprzeponowy.

Leczenie ropnia podprzeponowego odbywa się metodą chirurgiczną, w warunkach szpitalnych.

Wykonuje się transtorakalne (przezopłucnowe) lub przezbrzuszne otwarcie ropnia podprzeponowego i usunięcie ropy z jego jamy (za pomocą ssania). Jamę przemywa się środkami antyseptycznymi, a następnie zakłada się dreny, zszywając ranę.

Następnie kontynuuje się leczenie farmakologiczne, a głównymi lekami są tutaj antybiotyki. Przede wszystkim leki z grupy cefalosporyn są stosowane pozajelitowo: cefotaksym, cefazolina, ceftriakson itp., które podaje się domięśniowo lub dożylnie (kroplówka) - 0,25-0,5 g co 8 godzin (w ciężkich przypadkach 1-2 g).

Stosowane są również: flukloksacylina, trimetoprim-sulfametoksazol (Biseptol, Bactrim, Co-trimoxazole, Septrim i inne nazwy handlowe), klindamycyna (Dalacin, Clindacin, Klizimin).

Antybiotyk linkozamid klindamycyna przepisywany jest w postaci zastrzyków - 2,5-2,8 g na dobę. Wśród przeciwwskazań odnotowano jedynie obecność zapalenia jelit lub zapalenia okrężnicy. Jednak, jak wszystkie środki przeciwbakteryjne, lek ten może powodować działania niepożądane (zmiany we krwi, pokrzywkę, obniżenie ciśnienia krwi, bóle brzucha, nudności, biegunkę, dysbiozę jelitową).

Zapobieganie

Obecnie profilaktykę powstawania ropnia podprzeponowego po zabiegach chirurgicznych przeprowadza się poprzez podawanie antybiotyków na jedną do dwóch godzin przed zabiegiem i w pierwszym dniu po nim.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoza

Rokowanie co do wyniku ropnia wewnątrzbrzusznego w okolicy podprzeponowej - ze średnią śmiertelnością statystyczną 10-20% - ustalają specjaliści, biorąc pod uwagę kilka czynników. A kluczowym warunkiem bezpieczeństwa dla życia pacjentów jest terminowe otwarcie ropnia podprzeponowego i odpowiednia późniejsza terapia.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]