Diagnoza alergicznego nieżytu nosa

Rozpoznanie alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa ustala się na podstawie danych z wywiadu, charakterystycznych objawów klinicznych oraz identyfikacji alergenów wywołujących chorobę (poprzez wykonanie testów skórnych lub oznaczenie miana alergenowo swoistych IgE in vitro, jeśli nie jest możliwe wykonanie testów skórnych).

Wywiad i badanie fizykalne

Podczas zbierania wywiadu konieczne jest wyjaśnienie obecności chorób alergicznych u krewnych, charakteru, częstości, czasu trwania, nasilenia objawów, sezonowości, reakcji na leczenie, obecności innych chorób alergicznych u pacjenta, czynników prowokujących. Wykonuje się rynoskopię (badanie przewodów nosowych, błony śluzowej jamy nosowej, wydzieliny, małżowin nosowych i przegrody). U pacjentów z alergicznym nieżytem nosa błona śluzowa jest zwykle blada, sino-szara, obrzęknięta. Charakter wydzieliny jest śluzowy i wodnisty. W przewlekłym lub ciężkim ostrym alergicznym nieżycie nosa na grzbiecie nosa występuje poprzeczna fałda, która u dzieci powstaje w wyniku „salutu alergicznego” (pocierania czubka nosa). Przewlekła niedrożność nosa prowadzi do powstania charakterystycznej „twarzi alergicznej” (cienie pod oczami, zaburzony rozwój czaszki twarzowej, w tym wady zgryzu, wysklepione podniebienie, spłaszczenie zębów trzonowych).

Metody laboratoryjne i instrumentalne

Testy skórne i testy alergosorbentowe służą do diagnostyki różnicowej alergicznego i niealergicznego nieżytu nosa; metody te pozwalają również na identyfikację alergenów wywołujących chorobę.

Testy skórne

Jeśli badanie skórne zostanie wykonane prawidłowo, można ocenić obecność IgE in vivo i jest wskazane u pacjentów, którzy:

• słabo kontrolowane objawy [utrzymujące się objawy nosowe i/lub niewystarczająca odpowiedź kliniczna na donosowe glikokortykosteroidy];
• diagnoza oparta na danych z wywiadu i badania fizykalnego nie jest jasna;
• współistnieje przewlekła astma oskrzelowa i/lub nawracające zapalenie zatok lub zapalenie ucha.

Testy skórne to szybka, bezpieczna i niedroga metoda badania w celu potwierdzenia obecności IgE. Podczas wykonywania testów skórnych z alergenami domowymi, pyłkowymi i naskórkowymi, reakcję ocenia się po 20 minutach na podstawie wielkości grudki i przekrwienia. Leki przeciwhistaminowe należy odstawić na 7-10 dni przed tym. Testy skórne powinny być wykonywane przez specjalnie przeszkolony personel medyczny. Konkretny zestaw alergenów różni się w zależności od oczekiwanej wrażliwości na nie i obszaru geograficznego.

Test immunoalergosorbcyjny

Test immunoalergosorbentowy jest mniej czułą i droższą (w porównaniu do testów skórnych) metodą wykrywania swoistych IgE w surowicy krwi. U 25% pacjentów z dodatnimi testami skórnymi wyniki testu alergosorbentowego są ujemne. W związku z tym metoda ta ma ograniczone zastosowanie w diagnostyce alergicznego nieżytu nosa. Nie jest konieczne odstawianie leków przeciwhistaminowych przed testem.

RAST - test radioalergosorbentowy (zaproponowany przez WIDE w 1967 r.) - wykrywanie zwiększonego stężenia immunoglobulin klasy E w surowicy krwi pacjentów z alergią atopową. Zgodnie z wynikami pokrywa się z wiarygodnością reakcji skórnych, ale można go wykonać nie tylko w okresie remisji, ale także w okresie zaostrzenia. Należy zauważyć, że całkowity poziom IgE u dzieci z ANN wynosi nie więcej niż 50%, co jest wartością niższą niż u dorosłych. Przy urodzeniu wynosi 0-1 kE/l i stopniowo wzrasta.

PRIST - test radioimmunosorbcyjny - metoda podobna, różnice polegają na możliwości uwzględnienia powstających kompleksów radioaktywnych za pomocą licznika promieniowania gamma.

Zdjęcie rynoskopowe

W okresie zaostrzenia niewiele różni się od tego u dorosłych: charakterystyczny jest obrzęk dolnych małżowin nosowych, przez co przyjmują białawy kolor. Rzadziej występują tzw. plamy Voyacheka i sinica błony śluzowej, wydzielina jest głównie surowiczo-śluzowa. Często w okresie zaostrzenia obserwowaliśmy obrzęk błony śluzowej w okolicy środkowego przewodu nosowego, przypominający małego polipa, miękkiego przy badaniu sondą. W okresie poza zaostrzeniem obraz rynoskopowy stał się całkowicie normalny, a środkowy przewód nosowy został całkowicie uwolniony od obrzękniętej tkanki. Ten objaw nazywamy obrzękowym zapaleniem sitowym, najprawdopodobniej jest on zwiastunem polipowego zapalenia sitowego u dorosłych i główną przyczyną upośledzenia oczyszczania zatok przynosowych. Gdy pojawi się taki objaw, zwłaszcza jeśli jest połączony z obfitą wydzieliną śluzową, przeprowadza się diagnostykę różnicową z mukowiscydozą.

Nowe możliwości badania jamy nosowej pojawiły się w ostatnich latach dzięki zastosowaniu nowoczesnych technologii endoskopowych. Konwencjonalnie można wyróżnić dwie główne metody. Pierwsza - badanie przy użyciu mikroskopu operacyjnego - jest stosowana od ponad 20 lat. Można stosować różne powiększenia. Główną wadą tej metody jest ograniczenie widoku bocznego, dlatego lepiej jest stosować bezpośrednie sztywne lub giętkie endoskopy, które pozwalają nie tylko uzyskać wyobrażenie o całej mozaice bocznej ściany nosa, ale także, przy pewnej wprawie, bezpośrednio zbadać niektóre zatoki przynosowe przez naturalne przetoki. Za pomocą fiberoskopu łatwo jest zbadać tylną część jamy nosowej, uzyskać wyobrażenie o stanie lemiesza. Zmiany przerostowe małżowin nosowych występują w dzieciństwie znacznie rzadziej niż u dorosłych. Niedokrwistość prawie zawsze prowadzi do zmniejszenia wielkości małżowin. Urazowe skrzywienie przegrody nosowej jest rzadkie w dzieciństwie. Jednakże wrodzone nieprawidłowości w postaci kolców, zwłaszcza bliżej dna jamy nosowej, są wykrywane dość często w alergicznym nieżycie nosa, ale niestety pozostają niezauważone. Szczególnie dokładnie należy zbadać tylne części przegrody w okolicy lemiesza, to właśnie w tej okolicy wykrywa się poduszkowate zgrubienia z powodu rozrostu tkanki jamistej w alergicznym nieżycie nosa. Te patologiczne zmiany często pozostają nierozpoznane z powodu trudności w tylnej rinoskopii u dziecka. Podczas badania nosogardła zwykle zauważa się dużą ilość śluzu w jego kopule, obrzękłe grzbiety ujść trąbek słuchowych. Wielkość i kolor wegetacji migdałków zależą od czasu badania, w zaostrzeniu są białawe lub niebieskawe, pokryte lepką wydzieliną. Dziecko próbuje je odkrztusić, ale bezskutecznie. Faryngoskopia w zaostrzeniu alergicznego nieżytu nosa często ujawnia obrzęk podniebienia miękkiego i języczka, co prowadzi nie tylko do zamkniętej, ale i otwartej mowy nosowej. Wszystkie te zmiany w dzieciństwie bardzo szybko mijają. Należy o tym pamiętać, analizując zdjęcia rentgenowskie nosogardła i zatok przynosowych. Spadek pneumatyzacji zatok, a także powiększony cień migdałka gardłowego w tym okresie należy ocenić krytycznie. Dane radiograficzne są cenne tylko w przypadkach, gdy zdjęcia są wykonywane w okresie remisji. W dzieciństwie zmiany organiczne (postać ciemieniowo-przerostowa zapalenia zatok, nie wspominając o procesach polipowo-ropnych) są mniej powszechne niż u dorosłych.

Do najczęstszych chorób laryngologicznych towarzyszących alergicznemu nieżytowi nosa należą: zapalenie zatok przynosowych, zapalenie migdałków gardłowych, przerost migdałków gardłowych, nawracające i wysiękowe zapalenie ucha środkowego, polipowatość nosa, kolce przegrody nosowej, ziarniniakowe zapalenie gardła i podgłośniowe zapalenie krtani. Ogólnie można powiedzieć, że w około 70% przypadków dotknięty jest tylko nos i zatoki przynosowe, w 20% - zapalenie nosogardła, a w 10% - krtani. Leczenie i eliminacja tej patologii są niezbędnymi warunkami skutecznego leczenia alergicznego nieżytu nosa, ale podejście w każdym przypadku powinno być zróżnicowane. Szczególnie interesujące są choroby alergiczne innych narządów towarzyszące alergicznemu nieżytowi nosa. Najczęściej, w około 50% przypadków, jest on łączony z wysiękową skazą, w 30% - z zapaleniem spojówek. Około 25% dzieci ma alergiczny nieżyt nosa połączony z astmą oskrzelową. Szczególne miejsce zajmuje połączenie chorób alergicznych nosa i zatok przynosowych z patologią oskrzeli i płuc. Już w 1929 roku Wasson wprowadził pojęcie zapalenia zatok oskrzelowych. Później patologia ta otrzymała różne nazwy: sinusopneumonia, zespół sinusobronchopneumonic, adenosinusobronchopneumonia. Najpopularniejszą obecnie nazwą są alergie oddechowe. Najczęściej występują u dzieci w wieku od 4 do 9 lat. Problem ten jest bardzo złożony, ale bez wątpienia jest on uwarunkowany wzajemnie negatywnym wpływem ognisk patologicznych w jamie nosowej, zatokach przynosowych, oskrzelach i płucach. Mechanizm tego wpływu może być różny: odruchowy, miejscowy, alergiczny lub inny, ale zasada się nie zmienia. Nieleczony alergiczny nieżyt nosa rozwija się w astmę oskrzelową w 40% przypadków. Ogólnie przyjmuje się, że alergiczne zapalenie zatok przynosowych jest stanem przedastmatycznym, chociaż w niektórych przypadkach obserwuje się równoczesne występowanie zapalenia zatok przynosowych i astmy oskrzelowej.

Lokalne metody badawcze

Wydzielina z jamy nosowej:

• określenie liczby i lokalizacji eozynofilów;
• oznaczanie zawartości komórek kubkowych;
• oznaczanie zawartości komórek tucznych (komórek docelowych);
• Oznaczanie poziomu IgE. Surowica krwi małżowin nosowych:
• określenie liczby eozynofilów;
• Oznaczanie poziomów IgE. Tkanki:
• badanie błony śluzowej małżowin nosowych i zatok przynosowych;
• badanie polipów nosa i zatok przynosowych.

Testy RAST i PRIST służą również do określania poziomu IgE we krwi małżowin nosowych i w wydzielinie jamy nosowej. Ostatnio popularne stało się określanie poziomu IgE w płynie z polipów.

Oznaczanie liczby eozynofilów w wydzielinie z nosa

Tajemnicę do badania uzyskuje się przez aspirację gruszką lub strzykawką, ale lepiej jest wykonać odciski z powierzchni małżowin nosowych za pomocą specjalnych szkieł matowych. W tym przypadku w rozmazie zachowuje się grupowy układ eozynofilów, co potwierdza rozpoznanie. W rozmazach bada się również komórki kubkowe i mastocyty. Cytogram jest dobrą metodą diagnozowania alergicznego nieżytu nosa u dzieci ze względu na całkowite bezpieczeństwo i bezbolesność.

Dodatkowe metody badawcze (niezalecane do rutynowego stosowania)

• Testy prowokacyjne z alergenami w praktyce klinicznej pediatrii mają ograniczone zastosowanie, wykonuje się je wyłącznie w wyspecjalizowanych placówkach alergologicznych.
• W przypadku podejrzenia zapalenia zatok wykonuje się zdjęcie rentgenowskie (TK) zatok przynosowych.
• Badanie endoskopowe jamy nosowej/nosogardła po konsultacji ze specjalistą laryngologiem stosuje się w celu wykluczenia innych przyczyn trudności w oddychaniu przez nos (ciało obce, skrzywienie przegrody nosowej itp.).

Diagnostyka różnicowa alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa

• Ostry zakaźny nieżyt nosa w ostrej infekcji wirusowej układu oddechowego (ARVI) objawia się zatkanym nosem, wyciekiem z nosa, kichaniem. Objawy nosowe dominują w 2.-3. dniu i ustępują do 5. dnia choroby. Objawy kliniczne utrzymujące się przez ponad 2 tygodnie mogą wskazywać na alergiczny nieżyt nosa.
• Nieżyt nosa naczynioruchowy jest jedną z najczęstszych postaci niealergicznego nieżytu nosa (idiopatycznego nieżytu nosa). Charakteryzuje się ciągłym przekrwieniem nosa, które nasila się przy zmianach temperatury, wilgotności powietrza i silnych zapachach. Istnieje wariant hipersekrecyjny z uporczywym nieżytem nosa, który powoduje lekkie swędzenie nosa, kichanie, bóle głowy, anosmię i zapalenie zatok. Nie ma dziedziczności chorób alergicznych, a uczulenie na alergeny również nie jest charakterystyczne. Rhinoskopia, w przeciwieństwie do alergicznego nieżytu nosa, który charakteryzuje się sinicą, bladością i obrzękiem błony śluzowej, ujawnia przekrwienie i lepką wydzielinę.

Diagnostyka różnicowa alergicznego i naczynioruchowego nieżytu nosa

Kryteria kliniczne	Alergiczny nieżyt nosa	Nieżyt naczynioruchowy nosa
Osobliwości anamnezy	Występuje we wczesnym dzieciństwie	Występuje w starszym wieku
Kontakt z czynnikiem sprawczym Alergen	Pyłki roślin, kurz domowy, itp.	Alergen nie został wykryty
Sezonowość choroby	Możliwy	Nietypowe
Efekt eliminacji	Obecny	Nieobecny
Inne choroby alergiczne	Często występuje	Nic
Predyspozycje dziedziczne	Często występuje	Nieobecny
Inne kryteria	Wady anatomiczne są rzadko wykrywane; współistnieją z zapaleniem spojówek, astmą oskrzelową, atopowym zapaleniem skóry, pokrzywką alergiczną	Rozwój nieżytu nosa o charakterze naczynioruchowym często poprzedza długotrwałe stosowanie kropli obkurczających naczynia krwionośne, skrzywienie lub ubytek przegrody nosowej
Rynoskopia	Błona śluzowa jest jasnoróżowa (poza zaostrzeniem), sinicza, obrzękła (podczas zaostrzenia)	Błona śluzowa sina, marmurkowa, plamy Vojaceka, przerost błony śluzowej
Testy skórne	Pozytywny z alergenami wywołującymi	Negatywny
Całkowite stężenie IgE we krwi	Zwiększony	W granicach normy
Wpływ leków przeciwhistaminowych/miejscowych glikokortykosteroidów	Wyrażono pozytywnie	Brak lub mniej wyraźne (GCS może być skuteczny w tej chorobie)
Zawartość eozynofili we krwi	Często podniesiony	Zwykle normalne

• Nieżyt nosa wywołany lekami jest wynikiem długotrwałego stosowania preparatów zwężających naczynia krwionośne do nosa, a także wdychania kokainy. Obserwuje się stałą niedrożność nosa, a błona śluzowa jest jasnoczerwona podczas rhinoskopii. Charakterystyczna jest pozytywna odpowiedź na leczenie donosowymi glikokortykosteroidami, które są niezbędne do skutecznego odstawienia leków wywołujących tę chorobę.
• Niealergiczny nieżyt nosa z zespołem eozynofilowym charakteryzuje się wyraźną eozynofilią nosową, brakiem dodatniego wywiadu alergicznego, ujemnymi wynikami testów skórnych. Odnotowano uporczywe objawy, łagodne kichanie i świąd, tendencję do tworzenia polipów nosa, brak odpowiedniej odpowiedzi na leczenie lekami przeciwhistaminowymi i dobry efekt donosowych glikokortykosteroidów.
• Jednostronne zapalenie błony śluzowej nosa sugeruje niedrożność nosa spowodowaną ciałem obcym, guzem lub polipami nosa, co może wystąpić w niealergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa z zespołem eozynofilowym, przewlekłym bakteryjnym zapaleniu zatok, alergicznym grzybiczym zapaleniu zatok, astmie aspirynowej, mukowiscydozie i zespole nieruchomości rzęsek. Jednostronne zmiany lub polipy nosa nie są typowe dla niepowikłanego alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa.

Objawy ze strony nosa są charakterystyczne dla niektórych chorób układowych, w szczególności dla ziarniniaka Wegenera, który objawia się ciągłym wyciekiem nieżytu nosa, wydzieliną ropną/krwotoczną, owrzodzeniami jamy ustnej i/lub nosa, bólem wielostawowym, bólem mięśni, bólem zatok przynosowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]