Diagnoza bólu w okolicy serca

Z praktycznego punktu widzenia, przede wszystkim ważne jest dokładne scharakteryzowanie bólu w okolicy serca, co pozwoli natychmiast zakwalifikować pacjenta do jednej z następujących kategorii: z atakami dusznicy bolesnej, które są typowe pod każdym względem; z bólem, który jest wyraźnie nietypowy i nietypowy dla dusznicy bolesnej.

Aby uzyskać te cechy, konieczne jest zadawanie lekarzowi aktywnych pytań wyjaśniających dotyczących wszystkich okoliczności wystąpienia, ustania i wszystkich cech bólu, tzn. lekarz nigdy nie powinien zadowalać się wyłącznie historią pacjenta. Aby ustalić dokładną lokalizację bólu, należy poprosić pacjenta o wskazanie palcem, gdzie boli i gdzie ból promieniuje. Pacjenta należy zawsze ponownie sprawdzić i zapytać, czy ból występuje w innych miejscach i gdzie dokładnie. Ważne jest również ustalenie rzeczywistego związku między bólem a aktywnością fizyczną: czy ból pojawia się podczas jej wykonywania i czy zmusza pacjenta do jej przerwania, czy też pacjent zauważa pojawienie się bólu jakiś czas po wykonaniu obciążenia. W drugim przypadku prawdopodobieństwo wystąpienia dusznicy bolesnej jest znacznie zmniejszone. Ważne jest również, czy ból występuje zawsze przy mniej więcej takim samym obciążeniu, czy też zakres tego ostatniego znacznie się różni w różnych przypadkach. Ważne jest, aby dowiedzieć się, czy mówimy o aktywności fizycznej wymagającej określonego wydatku energetycznego, czy tylko o zmianie pozycji ciała, ruchach ramion itp. Ważne jest, aby zidentyfikować pewien stereotyp warunków wystąpienia i ustania bólu oraz ich cechy kliniczne. Brak tego stereotypu, zmienne warunki wystąpienia i ustania bólu, różna lokalizacja, napromieniowanie i charakter bólu zawsze sprawiają, że można mieć wątpliwości co do diagnozy.

Diagnostyka różnicowa bólu okolicy serca na podstawie danych wywiadowych

Parametry diagnostyczne bólu	Typowe dla dławicy piersiowej	Nietypowe dla dławicy piersiowej
Charakter	Ściskanie, ściskanie	Kłujący, bolesny, przeszywający, palący
Lokalizacja	Dolna trzecia część mostka, przednia powierzchnia klatki piersiowej	U góry, pod lewym obojczykiem, w okolicy pachowej, tylko pod łopatką, w lewym barku, w różnych miejscach
Naświetlanie	W lewym barku, ramieniu, palcach IV i V, szyi, żuchwie	W palcach I i II ręki lewej, rzadziej w szyi i żuchwie
Warunki pojawienia się	Podczas wysiłku fizycznego, w stanach nadciśnienia tętniczego, atakach tachykardii	Podczas obracania się, pochylania, poruszania ramionami, głębokiego oddychania, kaszlu, spożywania dużych posiłków, w pozycji leżącej
Czas trwania	Do 10-15 min.	Krótkoterminowe (sekundy) lub długoterminowe (godziny, dni) lub o różnym czasie trwania
Zachowanie pacjenta w czasie bólu	Chęć odpoczynku, niemożność kontynuowania obciążenia	Długotrwały niepokój, poszukiwanie wygodnej pozycji
Warunki zatrzymania bólu	Zaprzestań ćwiczeń, odpocznij, zażyj nitroglicerynę (przez 1-1,5 minuty)	Zmiana pozycji na siedzącą lub stojącą, chodzenie, przyjmowanie innych wygodnych pozycji, przyjmowanie leków przeciwbólowych, leków zobojętniających kwas żołądkowy
Objawy towarzyszące	Trudności w oddychaniu, kołatanie serca, przerwy

Należy również wyjaśnić rzeczywisty wpływ nitrogliceryny i nigdy nie zadowalać się słowami pacjenta, że pomaga. Pewne ustąpienie bólu w ciągu 1-1,5 minuty po jej zażyciu ma wartość diagnostyczną.

Określenie specyfiki bólu w okolicy serca wymaga oczywiście czasu i cierpliwości ze strony lekarza, ale wysiłki te bez wątpienia znajdą swoje uzasadnienie w późniejszej obserwacji pacjenta, tworzącej solidną podstawę diagnostyczną.

Jeśli ból ma nietypowy charakter, jest całkowity lub niecałkowity, zwłaszcza przy braku lub niewielkim nasileniu czynników ryzyka (np. u kobiet w średnim wieku), należy przeanalizować inne możliwe przyczyny powstawania bólu w okolicy serca.

Należy pamiętać, że w praktyce klinicznej najczęściej występują 3 rodzaje bólu pozasercowego, które mogą symulować chorobę niedokrwienną serca: ból w chorobach przełyku, kręgosłupa i ból nerwicowy. Trudności w ustaleniu rzeczywistej przyczyny bólu w klatce piersiowej są związane z faktem, że struktury trzewne (płuca, serce, przepona, przełyk) wewnątrz klatki piersiowej mają nakładające się unerwienie z włączeniem autonomicznego układu nerwowego. W patologii tych struktur odczucia bólowe o zupełnie różnym pochodzeniu mogą mieć pewne podobieństwo w lokalizacji i innych cechach. Z reguły pacjentowi trudno jest zlokalizować ból z wewnętrznych, głęboko położonych narządów, a znacznie łatwiej - z formacji powierzchownych (żebra, mięśnie, kręgosłup). Cechy te determinują możliwość diagnostyki różnicowej bólu w okolicy serca na podstawie danych klinicznych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]