Diagnoza infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Ponieważ objawy infekcyjnego zapalenia wsierdzia są niespecyficzne, bardzo zmienne i mogą rozwijać się podstępnie, do postawienia diagnozy wymagany jest wysoki wskaźnik podejrzliwości. Zapalenie wsierdzia należy podejrzewać u pacjentów z gorączką bez oczywistych źródeł infekcji, szczególnie jeśli występuje szmer serca. Podejrzenie zapalenia wsierdzia powinno być bardzo wysokie, jeśli posiewy krwi są dodatnie u pacjenta z historią choroby zastawkowej, niedawnym zabiegiem inwazyjnym lub dożylnym użytkownikiem narkotyków. Pacjenci z udokumentowaną bakteriemią powinni przejść powtarzane, kompletne badania w celu wykrycia nowych szmerów zastawkowych i oznak zatoru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostyka bakteriologiczna zapalenia wsierdzia infekcyjnego

Jeśli podejrzewa się zapalenie wsierdzia, pobiera się trzy posiewy krwi (po 20 ml na każdy posiew) w ciągu 24 godzin (jeśli podejrzewa się AIE, pobiera się dwa posiewy w ciągu pierwszych 1–2 godzin). Jeśli badanie nie było poprzedzone terapią antybiotykową, wszystkie trzy posiewy krwi są zwykle dodatnie w zapaleniu wsierdzia, ponieważ bakteriemia jest ciągła; co najmniej jeden posiew jest dodatni w 99%. Jeśli badanie było poprzedzone terapią przeciwdrobnoustrojową, posiew krwi może być dodatni lub ujemny.

Poza pozytywnymi posiewami krwi nie ma żadnych konkretnych wyników badań laboratoryjnych. Proces zakaźny często powoduje normocytarną niedokrwistość normochromową, zwiększoną liczbę białych krwinek i OB oraz podwyższone immunoglobuliny, krążące kompleksy immunologiczne i czynnik reumatoidalny, ale wyniki te nie mają wartości diagnostycznej. Analiza moczu często wykazuje mikrohematurię, czasami wałeczki z czerwonych krwinek, ropomocz lub bakteriurię.

Identyfikacja mikroorganizmu i określenie jego wrażliwości na terapię przeciwdrobnoustrojową są niezbędne do prawidłowego leczenia. Posiew krwi może zająć 3-4 tygodnie, aby zidentyfikować niektóre mikroorganizmy. Niektóre mikroorganizmy (np. aspergilli) mogą nie dać pozytywnej hodowli. Niektóre patogeny (np. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) są identyfikowane przez serodiagnostykę, podczas gdy inne (np. Legionella pneumophila) wymagają specjalnych pożywek hodowlanych. Negatywne wyniki posiewu krwi mogą wskazywać na osłabienie właściwości biologicznych mikroorganizmów z powodu wcześniejszej terapii przeciwdrobnoustrojowej, zakażenia mikroorganizmami, które nie rosną na standardowych pożywkach hodowlanych lub innej diagnozy (np. niezakaźne zapalenie wsierdzia, mięśniak przedsionkowy z zatorem, zapalenie naczyń).

Zapalenie wsierdzia zakaźnego diagnozuje się wiarygodnie, gdy organizmy są identyfikowane histologicznie (lub hodowane) w wegetacjach wsierdzia uzyskanych podczas operacji kardiochirurgicznej, embolektomii lub autopsji. Ponieważ wegetacje są rzadko dostępne do badania, opracowano kryteria kliniczne ustalania rozpoznania (z czułością i swoistością >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka instrumentalna zapalenia wsierdzia infekcyjnego

Wykonuje się echokardiogram, zwykle przezklatkowy (TTE), a nie przezprzełykowy (TEE). Chociaż TEE jest nieco dokładniejsze, jest inwazyjne i droższe. TEE stosuje się w następujących sytuacjach:

• podejrzenie zapalenia wsierdzia u pacjenta ze sztucznymi zastawkami;
• sytuacja, gdy TTE nie ma wartości diagnostycznej;
• Rozpoznanie zapalenia wsierdzia infekcyjnego ustalono klinicznie.

Zmienione kryteria diagnostyczne Duke’a dotyczące infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Główne kryteria infekcyjnego zapalenia wsierdzia

• Dwa dodatnie wyniki posiewów krwi na obecność organizmów typowych dla zapalenia wsierdzia.
• Trzy dodatnie wyniki posiewów krwi w kierunku drobnoustrojów powodujących zapalenie wsierdzia.
• Serologiczne wykrywanie Coxiella burnetii.
• Echokardiograficzne dowody zajęcia wsierdzia: tętniąca masa na zastawce serca, strukturach podtrzymujących, na drodze przepływu wstecznego lub na wszczepionym materiale bez innych anatomicznych warunków wstępnych.
• Ropień serca.
• Nowo wykryta/opracowana rozszczepiona zastawka.
• Nowa niedomykalność zastawki

Kryteria drugorzędne dla zapalenia wsierdzia infekcyjnego

• Przebyta choroba serca.
• Podawanie leków dożylnie.
• Gorączka 38°C lub wyższa.
• Objawy naczyniowe: zator tętniczy, zatorowość płucna, tętniak grzybiczy, krwotok wewnątrzczaszkowy, wybroczyny spojówkowe lub objaw Janewaya.
• Zmiany immunologiczne: kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamy Rotha, czynnik reumatoidalny.
• Dowody mikrobiologiczne wskazujące na zakażenie odpowiadające zapaleniu wsierdzia, ale nieujęte w kryteriach głównych.
• Dowód serologiczny zakażenia drobnoustrojem zgodnym z zapaleniem wsierdzia

Aby postawić konkretną diagnozę kliniczną, konieczne jest spełnienie dwóch kryteriów głównych, lub jednego kryterium głównego i trzech kryteriów pobocznych, lub pięciu kryteriów pobocznych.

Aby ustalić możliwą diagnozę kliniczną, musi być obecne jedno główne i jedno drugorzędne lub trzy drugorzędne kryteria. Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wykluczone w następujących przypadkach:

• postawiono wiarygodną alternatywną diagnozę, która wyjaśnia wyniki badań podobne do zapalenia wsierdzia infekcyjnego;
• ustąpienie objawów i oznak po leczeniu przeciwdrobnoustrojowym w ciągu 4 dni lub krócej; brak patologicznych objawów zapalenia wsierdzia na podstawie badania materiału pobranego w czasie zabiegu chirurgicznego lub sekcji zwłok; brak kryteriów klinicznych potencjalnego zapalenia wsierdzia.