Diagnoza niedoczynności przytarczyc

Rozpoznanie jawnych postaci niedoczynności przytarczyc nie jest trudne. Opiera się na danych z wywiadu (operacja tarczycy lub przytarczyc, leczenie ¹³¹ 1); obecności wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej z napadami drgawek tonicznych lub gotowością do drgawek; obecności hipokalcemii i hipokalciurii; hiperfosfatemii i hipofosfatemii; spadku poziomu parathormonu w surowicy; spadku wydalania cAMP z moczem, osiągającego wartości prawidłowe po podaniu preparatów parathormonu; obecności wydłużenia odstępów QT i ST w EKG; w późniejszych stadiach choroby - obecności zaćmy i innych objawów zwapnienia tkanek; zmian w pochodnych ektodermalnych - skórze, włosach, paznokciach, szkliwie zębów.

W niedoczynności przytarczyc całkowita zawartość wapnia we krwi spada poniżej 2,25 mmol/l; przy stężeniu poniżej 4,75 mmol/l wapń przestaje być wykrywany w moczu (w teście Sulkovicha). Kryzysy nadczynności przytarczyc występują, gdy stężenie wapnia w surowicy krwi jest niższe niż 1,9-2 mmol/l, a wapń zjonizowany jest niższy niż 1-1,1 mmol/l.

Do wykrywania utajonej niewydolności przytarczyc stosuje się testy charakteryzujące wzrost pobudliwości mechanicznej i elektrycznej aparatu nerwowo-mięśniowego. Za ich pomocą wykrywa się następujące objawy.

Objaw Chvostka to skurcz mięśni twarzy podczas pukania w miejscu wyjścia nerwu twarzowego przed przewodem słuchowym zewnętrznym. Wyróżnia się objaw Chvostka pierwszego stopnia, gdy kurczą się wszystkie mięśnie twarzy po stronie pukania; drugiego stopnia – kurczą się mięśnie w okolicy skrzydełek nosa i kącika ust; trzeciego stopnia – tylko w okolicy kącika ust. Należy pamiętać, że objaw ten jest niespecyficzny. Może być dodatni w nerwicach i histerii.

Objaw Trousseau – skurcze w okolicy ręki („ręka położnika”, „ręka pisząca”) występujące 2–3 minuty po zaciśnięciu barku opaską uciskową lub mankietem ciśnieniomierza.

Objaw Weissa – skurcz mięśnia obłego powiek i mięśnia czołowego przy opukiwaniu zewnętrznego brzegu oczodołu.

Objawem Hoffmana jest pojawienie się parestezji przy uciskaniu obszarów rozgałęzień nerwów.

Objaw Schlesingera – skurcze mięśni prostowników uda i stopy podczas szybkiego biernego zgięcia nogi w stawie biodrowym przy wyprostowanym stawie kolanowym.

Objawem Erba jest wzmożona pobudliwość elektryczna nerwów kończyn przy stymulacji słabym prądem galwanicznym (mniejszym niż 0,5 mA).

Test hiperwentylacji powoduje wzrost gotowości do wystąpienia drgawek lub wystąpienie napadu tężyczki z głębokim, wymuszonym oddychaniem.

Należy pamiętać, że wszystkie te testy są niespecyficzne i nie ujawniają niedoczynności przytarczyc jako takiej, ale zwiększoną gotowość drgawkową. W przypadku zespołu objawów drgawkowych konieczna jest diagnostyka różnicowa z chorobami, którym towarzyszą drgawki i hipokalcemia.

Według zmodyfikowanej klasyfikacji Klotza (1958) tężyczkę można podzielić na podstawie cech klinicznych i etiopatogenetycznych w następujący sposób.

1. Objawowe (około 20% wszystkich przypadków):
   • hipokalcemiczna, z niedostateczną mobilizacją wapnia (niedoczynność przytarczyc, rzekoma niedoczynność przytarczyc); z niepełnym wchłanianiem (zespół złego wchłaniania, biegunka) lub utratą wapnia (krzywica, hipowitaminoza D, osteomalacja, laktacja); ze zwiększonym zapotrzebowaniem na wapń (ciąża); przewlekła niewydolność nerek (niedostateczna synteza l,25(OH)2D3 _; hiperfosfatemia);
   • w alkalozie (hiperwentylacyjnej, gastrogennej - w przypadku wymiotów, hipokaliemicznej - w przypadku hiperaldosteronizmu);
   • w przypadku uszkodzeń organicznych ośrodkowego układu nerwowego (uszkodzenia naczyniowe, encefalopatia, zapalenie opon mózgowych).
2. Spazmofilia (około 80% przypadków) jest chorobą dziedziczną, która nasila się przy obecności czynników „tetanogennych” ( hipokalcemia, zasadowica).

Oprócz tężyczki metabolicznej omawianej w podanej klasyfikacji, niedoczynność przytarczyc należy odróżnić od hipomagnezemii i od objawów drgawkowych hipoglikemii. Drgawki pochodzenia niemetabolicznego należy odróżnić od prawdziwej padaczki jako takiej, tężca, wścieklizny, zatruć i intoksykacji.

W przeciwieństwie do niedoczynności przytarczyc i rzekomej niedoczynności przytarczyc w większości postaci tężyczki (poza postacią nerkową i jelitową) nie dochodzi do zaburzeń gospodarki fosforanowo-wapniowej.

Niedoczynność przytarczyc może być składową zespołu wielohormonalnych niedoborów pochodzenia autoimmunologicznego w powiązaniu z drożdżycą, tzw. zespołu MEDAC (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) – genetycznego zespołu autosomalnego recesywnego o obrazie niewydolności przytarczyc, kory nadnerczy oraz zmian grzybiczych skóry i błon śluzowych, z częstym (50% przypadków) rozwojem zapalenia rogówki i spojówek.

Pseudohipoparatyroidyzm i pseudopseudohipoparatyroidyzm to grupa rzadkich zespołów dziedzicznych z klinicznymi i laboratoryjnymi objawami niewydolności przytarczyc (tężyczka, hipokalcemia, hiperfosfatemia) z podwyższonym lub prawidłowym poziomem parathormonu we krwi, niskim wzrostem, cechami rozwoju szkieletu (osteodystrofia, skrócenie kości cewkowych kończyn, wady układu zębowego), przerzutowym zwapnieniem tkanek miękkich i zaburzeniami psychicznymi. Pseudohipoparatyroidyzm został po raz pierwszy opisany w 1942 roku przez F. Albrighta i in. (synonimy: dziedziczna osteodystrofia F. Albrighta, zespół Albrighta-Bantama). Rozwój choroby jest związany z opornością tkanek (nerek i kości) na endogenny i egzogenny parathormon z jego podwyższonym lub prawidłowym wydzielaniem i przerostem przytarczyc. W 1980 roku P. Papapoulos i in. ustalili, że tkankowa niewrażliwość na parathormon zależy od zmniejszenia aktywności specjalnego białka, tzw. białka regulującego wiążącego nukleotydy guaniny (GN, G, N), które zapewnia interakcję między receptorem a błoną cyklazy adenylanowej i uczestniczy w aktywacji i realizacji funkcji tego enzymu. W tym przypadku synteza cAMP jest zaburzona. Zidentyfikowano rzekomą niedoczynność przytarczyc typu I, w której aktywność białka GN jest zmniejszona o 40-50%. U takich pacjentów zaburzenie wrażliwości hormonalnej nie ogranicza się do samego parathormonu, ale rozciąga się również na inne hormony zależne od układu cyklazy adenylanowej, w szczególności niewrażliwość tarczycy na TSH ze wzrostem reakcji TSH na TRH; oporność gruczołów płciowych na LH i FSH ze wzrostem reakcji tych hormonów na LH-RH przy braku objawów klinicznych pierwotnej niedoczynności tarczycy i hipogonadyzmu. W rzekomej niedoczynności przytarczyc najwyraźniej część immunoreaktywnego parathormonu nie wykazuje aktywności biologicznej. Brak danych na temat powstawania przeciwciał przeciwko parathormonowi.

_{W patogenezie pseudohipoparatyreozy typu I} pewną rolę odgrywa niedobór endogennego 1,25(OH) _2D3 z powodu upośledzonej wrażliwości na PTH i niedoboru cAMP. Po wprowadzeniu dibutyrylo-3',5'-cAMP zawartość 1,25(OH) _2D3 we krwi wzrasta, a w wyniku leczenia preparatami witaminy D3 wzrasta wrażliwość tkanek na parathormon, utrzymuje się normokalcemia, eliminowana jest tężyczka, a korekcja zaburzeń kostnych ulega nasileniu _.

W pseudohipoparatyroidyzmie typu II wrażliwość receptora na parathormon nie jest upośledzona. Aktywność białka GN jest prawidłowa, parathormon może stymulować błonową cyklazę adenylową, ale zakłada się, że zdolność układów transportu wapnia i fosforu do reagowania na normalnie uformowany cAMP jest upośledzona. Zasugerowano, że w pseudohipoparatyroidyzmie typu II istnieją autoprzeciwciała przeciwko błonom komórkowym komórek kanalików nerkowych, które blokują indukowaną fosfaturię PTH, tj. zakłada się autoimmunologiczną genezę pseudohipoparatyroidyzmu typu II. W tej postaci choroby upośledzenie wrażliwości hormonalnej ogranicza się do tkanek, które reagują na parathormon. Nie obserwuje się żadnych innych upośledzeń w tym zakresie.

W przypadku pseudohipoparatyroidyzmu mogą występować różne kombinacje zmian o różnym stopniu nasilenia, co jest uwarunkowane genetycznie. Krewni pacjentów z pseudohipoparatyroidyzmem często mają odchylenia od normy ogólnego rozwoju i wady szkieletu bez naruszenia wydzielania parathormonu, bez patologii gospodarki fosforanowo-wapniowej i drgawek. Jest to tzw. pseudo-pseudohipoparatyroidyzm - metabolicznie prawidłowa odmiana pseudohipoparatyroidyzmu. Ze względu na rzadkość występowania patologii, rodzaj dziedziczenia tej choroby nie został dokładnie ustalony. Stosunek częstości jej występowania u kobiet i mężczyzn wynosi 1:1. Zakładają one dziedziczenie dominujące sprzężone z chromosomem X dwóch powiązanych ze sobą zaburzeń - pseudo- i pseudopseudohipoparatyroidyzmu, ale zdarzają się przypadki bezpośredniego przeniesienia pseudohipoparatyroidyzmu z ojca na syna, co wskazuje na możliwość dziedziczenia autosomalnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]