Diagnoza niewydolności serca

Rozpoznanie niewydolności serca lewokomorowej

Badanie kliniczne. Podczas badania fizykalnego układu sercowo-naczyniowego niewydolność lewokomorowa objawia się powiększeniem lewej komory, a przy opukiwaniu – poszerzeniem granic względnej tępości serca w lewo. Zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego objawia się zarówno stłumieniem tonów serca, w większym stopniu pierwszego tonu na szczycie, jak i pojawieniem się dodatkowych tonów: protodiastolicznego tonu trzeciego (z powodu wzrostu ciśnienia w lewej części serca i zmniejszenia napięcia mięśnia sercowego) oraz presystolicznego tonu czwartego. Ten ostatni pojawia się w wyniku wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i niejako osłuchiwania skurczu przedsionków. Tony III i IV osłuchiwane są na szczycie serca, często łączą się i tworzą tzw. sumacyjny rytm galopowy. Często u zdrowych dzieci osłuchiwane są również tony trzeci i czwarty, zwłaszcza przy wagotonicznej orientacji dopływu wegetatywnego. Przy prawidłowych granicach serca i braku innych objawów niewydolności serca zjawiska te można uznać za fizjologiczne.

Metody instrumentalne. Diagnostyka niewydolności lewej komory opiera się również na danych metod badań instrumentalnych. Tak więc najbardziej informatywne w tym względzie są dane EKG: wielkość lewego przedsionka, lewej komory i frakcja wyrzutowa. W niewydolności lewej komory wskaźniki te mogą się znacznie zmieniać. Wyraźny wzrost jamy lewego przedsionka z reguły odzwierciedla wysoki stopień przeciążenia krążenia płucnego i pokrywa się z objawami klinicznymi nadciśnienia płucnego. Wzrost lewego przedsionka w niektórych przypadkach jest ważniejszy niż wzrost jamy lewej komory. Niewątpliwie najbardziej informatywnym wskaźnikiem echokardiograficznym spadku funkcji skurczowej lewej komory należy uznać za zmianę frakcji wyrzutowej, średnio wynosi ona 65-70%, jest to pochodna średnicy końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej lewej komory. Im mniejsza jest więc różnica między tymi wartościami, czyli mniejsza ruchomość ścian lewej komory, tym wyraźniejsze są zjawiska zastoinowe typu lewokomorowego.

Niezbędnym i obowiązkowym uzupełnieniem badania jest echokardiografia Dopplera, która pozwala określić prędkość przepływu krwi, ciśnienie w jamach serca, obecność i objętość patologicznego przepływu krwi.

Zanim echokardiografia stała się szeroko stosowana w praktyce klinicznej, spadek kurczliwości mięśnia sercowego oceniano na podstawie zmniejszenia tętna serca podczas kardiofluoroskopii. Obecnie nie należy zapominać o metodzie badania radiologicznego, przynajmniej z tego powodu, że podczas prześwietlenia klatki piersiowej mogą zostać ujawnione nieoczekiwane wyniki. Dlatego prześwietlenie serca w trzech projekcjach (bezpośredniej i dwóch skośnych) powinno uzupełniać inne metody badania. Obiektywnym wskaźnikiem zwiększenia wielkości serca jest zwiększenie wskaźnika sercowo-piersiowego, określanego przez stosunek średnicy cienia serca do średnicy klatki piersiowej. Zwykle wskaźnik sercowo-piersiowy nie przekracza średnio 50%, chociaż istnieją pewne standardowe wskaźniki dla każdego wieku. Małe dzieci mogą być wyjątkiem; czasami na tle wzdęć możliwa jest imitacja zwiększenia średnicy cienia serca ze względu na wysokie położenie przepony.

Nie ma wątpliwości, że EKG było i pozostaje metodą badania informacyjnego, ponieważ technika rejestracji EKG jest obiektywna i nie zależy od umiejętności i kwalifikacji badacza w takim stopniu, jak echokardiografia i radiografia.

Ponieważ niewydolność lewokomorowa nieuchronnie wiąże się ze zwiększeniem (przeciążeniem) lewej części serca, odpowiednie zmiany są również wykrywalne w EKG.

W EKG widoczne są objawy przeciążenia lewego przedsionka: wydłużenie czasu trwania załamka P, zmiana kształtu załamka P (podwójny garb w odprowadzeniach I, V1), obecność wyraźnej fazy ujemnej w odprowadzeniu V1; widoczne są także objawy przeciążenia lewej komory: R w V6 > R w V5 > R w V4 > 25 mm; wtórne zmiany odcinka ST-T w odprowadzeniach piersiowych po lewej stronie.

Elektrokardiograficzne objawy powiększenia lewego przedsionka (P-mitrale) pojawiają się już przy wystarczająco wyraźnych objawach klinicznych niewydolności lewej komory, tj. w pewnym stopniu powiększenie lewego przedsionka jest dowodem zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym. Zwiększone ciśnienie w krążeniu płucnym prowadzi do przeciążenia prawych odcinków, w szczególności prawego przedsionka.

Niektóre cechy EKG mogą sugerować morfologiczną przyczynę (podstawę) wykrytych zmian. Tak więc przy wzroście masy mięśniowej lewej komory z powodu przerostu jej ścian możliwe jest umiarkowane zwiększenie napięcia zespołu QRS, a także przesunięcie odcinka ST poniżej izoliny (obniżenie), jako objaw współistniejącego niedokrwienia podwsierdziowego mięśnia sercowego lewej komory.

Oprócz objawów powiększenia lewego przedsionka i lewej komory widoczne są objawy przeciążenia prawego przedsionka w postaci pojawienia się ostrej dodatniej fazy załamka P oraz objawy podwsierdziowego niedokrwienia lewej komory w postaci obniżenia odcinka ST w odprowadzeniu V6.

W odprowadzeniach tych możliwe jest również (choć nie jest to konieczne) pojawienie się pogłębionej fali O, spowodowanej względnym deficytem przepływu krwi wieńcowej.

W przypadkach miażdżycy serca, na przykład w kardiomiopatii zastoinowej lub przewlekłym zapaleniu mięśnia sercowego powodującym miażdżycę serca, napięcie zespołów QRS w standardowych odprowadzeniach może być obniżone, a pojawienie się kształtuQS jest możliwe w odprowadzeniach V1-V3-4.

Rozpoznanie niewydolności prawej komory serca

Badanie kliniczne. Podczas badania fizykalnego układu sercowo-naczyniowego, opukiwanie może rozszerzyć granice względnej tępości serca w prawo, ale nawet przy dużym powiększeniu jamy prawej komory, bistinal heart garb jest bardziej wyraźny. Pulsowanie nadbrzusza związane z powiększeniem i przeciążeniem objętościowym prawej komory (impuls sercowy) określa się palpacją.

Zmiany osłuchowe serca zależą od charakteru choroby podstawowej. W przypadku nadciśnienia płucnego pewne charakterystyczne zmiany drugiego tonu pojawiają się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Takim objawem może być rozdwojenie drugiego tonu, które normalnie jest określane u zdrowych osób podczas wdechu, ponieważ podczas wdechu następuje opóźnienie zamknięcia zastawki tętnicy płucnej. Takie „normalne” rozdwojenie drugiego tonu podczas wdechu jest słyszalne tylko w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie w pozycji leżącej. Jeśli rozdwojenie drugiego tonu jest słyszalne również na szczycie, to pacjent ma nadciśnienie płucne. Wraz z dalszym wzrostem nadciśnienia płucnego składniki aortalne i płucne drugiego tonu łączą się, drugi ton staje się bardziej zaakcentowany i przy wysokim nadciśnieniu płucnym nabiera metalicznego odcienia, co jest charakterystyczne dla pierwotnego nadciśnienia płucnego, a także wtórnego, w szczególności zespołu Eisenmengera.

Ciekawym objawem osłuchowym jest szum wzdłuż lewej krawędzi mostka, z punktem maksymalnego słyszenia w dolnej 1/3 mostka, powstający w wyniku niedomykalności zastawki trójdzielnej z powodu względnej niewydolności zastawki trójdzielnej. Jeśli przyczyną niewydolności prawej komory były blade wady, w szczególności wada przegrody międzykomorowej, wówczas określony szum łączy się z szumem głównym (szumem zamknięcia) i nie jest różnicowany. Jeśli niewydolność prawej komory powstała z innych przyczyn, na przykład z powodu kardiomiopatii przerostowej, wówczas szum niedomykalności zastawki trójdzielnej jest słyszalny, ale znacznie zmniejsza się wraz ze spadkiem stopnia niewydolności serca równolegle ze zmniejszeniem wielkości wątroby (zwykle na tle leczenia farmakologicznego).

Metody instrumentalne.

Echokardiograficzne i radiologiczne objawy niewydolności prawej komory objawiają się powiększeniem jamy prawej komory i prawego przedsionka.

Oceniając ciężkość niewydolności serca, nie należy zapominać o ogólnych metodach badania fizykalnego, w szczególności o charakterystyce ciśnienia krwi. Wskaźniki ciśnienia krwi w niewydolności serca mogą wskazywać na ciężkość stanu pacjenta. Tak więc spadek rzutu serca prowadzi do spadku ciśnienia skurczowego. Jednak przy dobrych wskaźnikach ciśnienia tętna (40-50 mm Hg) samopoczucie pacjenta (nie stan - jako wskaźnik natychmiastowej prognozy, w zależności od choroby podstawowej) może być zadowalające lub nawet dobre. Wraz ze wzrostem całkowitego obwodowego oporu naczyniowego (TPVR) z powodu spowolnienia przepływu krwi, wzrostu objętości krwi krążącej i innych czynników, które determinują powstawanie niewydolności serca, wzrasta ciśnienie rozkurczowe, co z pewnością wpłynie na samopoczucie pacjenta, ponieważ zmniejsza się rzut serca. Możliwe są nudności lub wymioty, bóle brzucha (niewydolność prawej komory), pojawienie się lub nasilenie mokrego kaszlu (niewydolność lewej komory).

Diagnostyka różnicowa niewydolności serca

Diagnostyka różnicowa zespołu niewydolności serca jest trudna jedynie przy nieuważnym badaniu i niedocenianiu poszczególnych objawów schorzenia. Dlatego też w praktyce dość często mamy do czynienia z sytuacją, gdy długotrwałe skargi na bóle brzucha i wymioty, występujące zwykle po wysiłku fizycznym, są traktowane jako objawy patologii gastroenterologicznej, chociaż do właściwej oceny schorzenia konieczne jest jedynie przeprowadzenie kompetentnego, pełnego badania fizykalnego pacjenta.

Istnieje również drugi skrajny przypadek: skargi na narastające zmęczenie, ewentualnie duszność przy odpowiedniej aktywności fizycznej u niewytrenowanych dzieci i młodzieży uważane są za objaw dekompensacji serca.

W niektórych przypadkach (ciężki przebieg niektórych infekcji wieku dziecięcego, powikłane zapalenie płuc, sepsa itp.) niewydolność serca jest powikłaniem choroby podstawowej. Objawy niewydolności serca ulegają odwrotnemu rozwojowi na tle powrotu do zdrowia po chorobie podstawowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]