Diagnoza osteochondrozy: stan układu mięśniowego

Podczas badania zewnętrznego odnotowuje się stopień i równomierność rozwoju mięśni oraz ich rozluźnienie. Stopień rozwoju mięśni ocenia się jako dobry, zadowalający i słaby.

W przypadku małej objętości mięśni, braku odciążenia (kiedy „wzór” mięśni nie jest zarysowany przez skórę) i zmniejszonego napięcia mięśni (zmniejszony opór plastyczny mięśni podczas ucisku i palpacji) rozwój mięśni ocenia się jako słaby.

Średni rozwój mięśni definiuje się jako umiarkowaną objętość, zadowalające napięcie mięśni i słabo zdefiniowaną ulgę.

Dobry rozwój mięśni oznacza dobrze zdefiniowaną ulgę, objętość i napięcie mięśni.

Podczas badania klinicznego należy zwrócić uwagę na to, czy mięśnie są równomiernie rozwinięte oraz jakie grupy mięśni są lepiej i słabiej rozwinięte.

Przy ocenie stanu mięśni szkieletowych, oprócz badania wzrokowego, konieczne jest przeprowadzenie badania kinestetycznego, które pozwala określić napięcie mięśniowe (T), hipotrofię (GT), liczbę wyczuwalnych bolesnych guzków (KU), tkliwość (B), czas trwania tkliwości (DP) i stopień napromieniowania bólu podczas badania palpacyjnego (SI). Do ilościowego wyrażenia danych uzyskanych w trakcie badania, FA Khabirov i in. (1995) zaproponowali wskaźnik zespołu mięśniowego (MSI), określony przez sumę punktów objawów subiektywnych i obiektywnych. Ilościowe wyrażenie wskaźników w punktach podano w Tabeli 3.1, która opiera się na najbardziej znaczących objawach w klinice zespołu mięśniowego:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalnie IMS = 1 (u zdrowej osoby napięcie mięśni wynosi 1 punkt). Na podstawie IMS rozróżnia się 3 stopnie nasilenia zespołu mięśniowego: 1. (łagodny) – do 8 punktów; 2. (umiarkowany) – od 9 do 15 punktów; 3. (ciężki) – powyżej 15 punktów (Salikhov IG i in., 1987).

Wiadomo, że mięśnie nie są napinane w momencie zbieżności punktów przyczepu, lecz wręcz przeciwnie, gdy są rozciągane, zapobiegając upadkowi ciała. Gdy tułów lub głowa są pochylone o 20-30°, mięśnie przykręgosłupowe stają się coraz bardziej napięte. Przy patologicznych impulsach, w szczególności z receptorów tylnego więzadła podłużnego, torebek stawowych lub innych tkanek, gęstość mięśnia (jego napięcie) można wykryć już w pozycji spoczynkowej. Pobudliwość tych receptorów lub innych części łuku odruchowego można ocenić na podstawie gęstości mięśnia w spoczynku i podczas rozciągania. Reakcja mięśni i tkanek włóknistych na rozciąganie jest najważniejszym wskaźnikiem ich stanu dystroficznego (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Oprócz zwiększonej gęstości, rozciąganie określonych tkanek objawia się również bólem.

W ten sposób, wertebrogenne dystroficzne zaburzenia mięśni i tkanek włóknistych (neuroosteofibrozę) można ocenić, po pierwsze, na podstawie reakcji zagęszczania (napięcia mięśniowego), na podstawie reakcji bólowej na rozciąganie; po drugie, na podstawie bólu przy palpacji. Ból przy palpacji może mieć różne nasilenie.

Określenie bólu okolicy przykręgosłupowej i jego palpacja są zazwyczaj przeprowadzane przy rozluźnionych odpowiadających mięśniach. Jest to możliwe w początkowej pozycji pacjenta - leżącej i stojącej - w pozycji wyprostowanej, gdy trakcja tylna jest zapewniona przez siły grawitacyjne.

Określenie wydolności funkcjonalnej narządów podparcia i ruchu obejmuje badanie siły i wytrzymałości mięśni. Pierwsze wrażenie siły badanych mięśni tworzy lekarz, oceniając charakter aktywnych ruchów wykonywanych przez pacjenta. W praktyce klinicznej powszechnie przyjmuje się 6-punktową ocenę stanu mięśni.

Siłę mięśni pacjenta ocenia się również na podstawie siły oporu stawianego ruchowi, a także jego zdolności do podnoszenia i przenoszenia ciężaru o określonej masie.

Siłę mięśniową określa się również za pomocą dynamometrii i dynamografii. Największą wartość w ocenie sprawności ręki ma pomiar siły mięśni - zginaczy palców ręki. W tym celu stosuje się dynamometry o różnych konstrukcjach. Najdokładniejsze dane uzyskuje się, używając ręcznego dynamometru sprężynowego (DFSD); podaje on odczyty (w kg) od 0 do 90.

Ocena kondycji mięśni w skali sześciostopniowej

Ruch wykonany	Wynik w punktach
Całkowita utrata funkcji mięśni	0
Napięcie mięśni bez żadnego efektu motorycznego	1
Zdolność do wykonywania określonego ruchu angażującego badany mięsień w warunkach ułatwionej funkcji	2
Ruch wykonywany jest w normalnych warunkach.	3
Ruch odbywa się w warunkach opozycji	4
Siła mięśni jest normalna	5

Przy badaniu napięcia mięśniowego największe zainteresowanie budzą nie dane bezwzględne dotyczące napięcia mięśniowego w spoczynku, ale stosunek odczytów napięcia mięśnia napiętego i rozluźnionego, ponieważ w pewnym stopniu charakteryzuje on zdolność mięśnia do skurczu. Im większy odstęp między odczytami napięcia mięśnia w stanie napięcia a odczytami napięcia mięśnia w stanie rozluźnienia, tym większa jest jego zdolność do rozluźnienia i napięcia, a w związku z tym tym większa jest jego zdolność do skurczu.

Do badań zaproponowano różne konstrukcje tonometrów – tonometr sprężynowy Sermai i Geller, elektrotonometr, sklerometr Efimova, tonometr Uflanda itp. Zasada działania tych urządzeń opiera się na głębokości zanurzenia metalowego kołka w tkance: im bardziej miękka i podatna jest tkanka, tym większa jest głębokość zanurzenia. Znajduje to odzwierciedlenie w skali urządzenia.

Metoda badawcza jest następująca: urządzenie umieszcza się na badanym mięśniu lub grupie mięśni i określa się odczyty skali (stan rozluźnienia mięśnia lub mięśni). Następnie prosi się pacjenta o skurcz mięśnia (stan napięcia mięśnia), a odczyty są określane ponownie (w miotonach) na skali urządzenia. Wielkość różnicy odczytów służy do oceny kurczliwości mięśnia. Porównanie uzyskanych danych w dynamice umożliwia ocenę zmiany stanu funkcjonalnego mięśni.

Napięcie mięśni można również określić poprzez palpację:

• I stopień - mięsień jest miękki;
• II stopień - mięsień jest gęsty, palec go macający wnika w niego tylko częściowo i z trudem;
• Stopień 3 - mięsień o skalistej gęstości.

Wytrzymałość, czyli zdolność do utrzymania wydolności roboczej przez długi czas i zwiększona odporność na zmęczenie przy różnych obciążeniach, poprawia się pod wpływem aktywności fizycznej. Wytrzymałość układu nerwowo-mięśniowego ocenia się na podstawie czasu utrzymywania napięcia mięśniowego lub wykonywania jakiejkolwiek pracy dynamicznej z określonym wysiłkiem mięśniowym. Wytrzymałość podczas pracy statycznej bada się za pomocą dynamografów (VNIIMP-TsITO itp.). Najpierw określa się maksymalną siłę badanego mięśnia, a następnie prosi się go o utrzymanie 50-75% maksymalnego możliwego wysiłku do momentu wystąpienia zmęczenia. U zdrowych osób czas retencji jest odwrotnie proporcjonalny do wielkości wysiłku mięśniowego. Wytrzymałość na pracę dynamiczną określa się za pomocą ergografu. Ruchy określonego segmentu kończyny obciąża się obciążeniem o określonej wielkości, rytm ruchu ustala się za pomocą metronomu, a początek zmęczenia ocenia się za pomocą ergogramu. Jeśli ruchy wykonuje się bez ciężarów, częstotliwość lub prędkość ruchu dowolnego można ocenić za pomocą ergogramu. Wykonuje się maksymalną liczbę ruchów danym segmentem kończyny w określonym czasie, a następnie wskaźniki te porównuje się z danymi uzyskanymi w badaniu zdrowej kończyny.

Metodę badań elektromiograficznych stosuje się również do charakteryzowania aparatu nerwowo-mięśniowego. Metoda ta pozwala określić zmiany aktywności bioelektrycznej mięśnia w zależności od stopnia uszkodzenia, rodzaju unieruchomienia, służy również jako obiektywne kryterium pozytywnego wpływu ćwiczeń fizycznych na aparat mięśniowy.

Manualne badanie mięśni (MMT), wprowadzone do praktyki na początku tego stulecia przez R. Lovetta, mimo wprowadzenia nowoczesnych metod elektrodiagnostycznych i tensodynamicznych oceny stanu mięśni, nie straciło na znaczeniu dla kliniki, a szczególnie dla terapii rehabilitacyjnej.

W testach mięśniowych, dla każdego mięśnia lub grupy mięśni stosuje się określony ruch zwany ruchem testowym. Metoda MMT to opracowany i usystematyzowany ruch dla poszczególnych mięśni i grup mięśni, przy czym każdy ruch wykonuje się z precyzyjnie określonej pozycji początkowej – pozycji testowej. Siła i możliwości funkcjonalne testowanych mięśni są oceniane na podstawie charakteru ruchu testowego i oporu, który jest pokonywany.

Podstawowe zasady MMT - ocena według stopnia upośledzenia (skala 6-stopniowa), wykorzystanie grawitacji i oporu manualnego jako kryteriów, zostały zachowane do dziś. Jednocześnie MMT zostało uzupełnione o testy, które obejmowały nowe grupy mięśniowe, adekwatne do pozycji wyjściowych i bardziej precyzyjne ruchy testowe. Wszystko to dało możliwość określenia z dużą dokładnością stopnia osłabienia lub całkowitej utraty siły danego mięśnia lub grupy mięśniowej, a także zróżnicowania najmniejszych ruchów substytucyjnych.

Główne postanowienia stosowane w MMT:

• pozycja początkowa pacjenta w trakcie badania (pozycja testowa);
• ruch testowy;
• ciężar części ciała poruszanej przez badane mięśnie;
• opór manualny stosowany przez lekarza;
• ocena siły mięśni.

A. Pozycję wyjściową (pozycję testową) dobiera się w taki sposób, aby zapewnić warunki do izolowanego wykonania badanego ruchu. Aby prawidłowo ocenić stan badanych mięśni, konieczne jest unieruchomienie jednego z ich miejsc przyczepu (zawsze proksymalnego). Można to zrobić kilkoma metodami. Przede wszystkim sama pozycja testowa i ciężar ciała są niekiedy wystarczające do ustabilizowania segmentów, które są proksymalnym miejscem przyczepu badanego mięśnia (np. podczas zgięcia stawu biodrowego). Inną metodą stabilizacji jest dodatkowe unieruchomienie proksymalnych części ciała ręką lekarza (np. podczas odwodzenia stawu biodrowego, wyprostu kolana). Trzecią metodą dodatkowej stabilizacji, stosowaną w badaniu rotacji stawu barkowego i biodrowego, jest tzw. przeciwciśnienie. Za jego pomocą badany segment jest utrzymywany w prawidłowej pozycji, umożliwiając rotację osiową, korygując ewentualne naruszenie pozycji wyjściowej na skutek zastosowania oporu manualnego.

B. Ruch testowy to praca badanych mięśni, w której działają one na określony segment kończyny, w ściśle określonym kierunku i amplitudzie ruchu. Na przykład objętość ruchu testowego dla mięśni jednostawowych jest zwykle pełnym zakresem ruchu stawu, na który działają. Podczas badania należy pamiętać, że niemożność wykonania wymaganego ruchu w pełnym zakresie może być związana nie tylko z osłabieniem mięśni, ale także z defektami mechanicznymi, takimi jak skrócenie więzadeł mięśni antagonistycznych, zwłóknienie torebki stawowej, niezgodność powierzchni stawowych itp. Dlatego przed rozpoczęciem badania lekarz musi sprawdzić za pomocą ruchu biernego, czy staw jest swobodny.

B. Ciężar części ciała poruszanej przez badane mięśnie (grawitacja). W zależności od początkowej pozycji pacjenta ruch testowy może być skierowany pionowo w górę, wbrew grawitacji, czyli być antygrawitacyjny. Odpowiednio, pozycja ta nazywana jest antygrawitacyjną. W tym przypadku badane mięśnie muszą wytworzyć siłę przewyższającą ciężar poruszanego segmentu, aby ruch mógł nastąpić.

Zdolność badanych mięśni do wykonywania pełnego ruchu antygrawitacyjnego jest uważana za jedno z głównych kryteriów oceny MMT - stopień zadowalający (3 pkt) wskazuje na próg funkcjonalny, zajętą pozycję środkową między utratą funkcji mięśni a prawidłową warstwą mięśniową. Jednocześnie czynnik grawitacyjny nie może być decydujący w określaniu stopnia siły mięśniowej, na przykład twarzy (tutaj ważna jest mimika twarzy, ponieważ nie ma stawów i amplitudy ruchu), pronatorów i supinatorów przedramienia.

D. Kolejnym podstawowym kryterium oceny siły mięśniowej jest opór manualny, który stawia osoba badająca podczas badania. Z reguły miejscem oporu jest dystalna część segmentu, którą porusza badany mięsień (np. podczas badania zgięcia kolana – dystalna część kości piszczelowej). Pozwala to osobie badającej na użycie jak najdłuższego ramienia dźwigni, a tym samym na użycie mniejszej siły do pokonania badanych mięśni.

Istnieją trzy metody stosowania oporu ręcznego:

• ciągły, jednolity opór podczas całego ruchu testowego; nie może być stosowany w przypadkach sztywności, przykurczów stawów, zespołu bólowego itp.;
• test „pokonywania”. Pacjent wykonuje ruch testowy, stawiając opór początkowemu światłu i stopniowo zwiększając opór manualny ze strony lekarza. Następnie opór wzrasta do stopnia, który pozwala na pokonanie siły testowanych mięśni. To właśnie opór konieczny do pokonania jest kryterium siły mięśni;
• test izometryczny. Pacjent próbuje wykonać ruch testowy, stawiając odpowiedni opór, który lekarz zapisał. Opór powinien być nieznacznie większy od siły testowanych mięśni, tak aby te ostatnie znajdowały się w skurczu izometrycznym.

D. Siłę mięśni ocenia się w skali 6 stopni.

W przypadku grup mięśni, dla których podstawowym kryterium badania jest grawitacja, ocenę przeprowadza się w następujący sposób.

• Stopień 5, normalny (N), określa siłę odpowiadającego mu normalnego mięśnia. Może wykonywać pełen zakres ruchu, stawiając opór grawitacji i maksymalnemu oporowi manualnemu.
• Stopień 4, dobry (G). Mięsień jest w stanie wykonywać pełen zakres ruchu wbrew grawitacji i umiarkowanemu oporowi manualnemu. Odpowiada to około 75% siły normalnego mięśnia.
• Stopień 3, średni (F). Mięsień może wykonywać pełen zakres ruchu wbrew grawitacji (nie stosuje się dodatkowego oporu). Odpowiada to około 50% siły normalnego mięśnia.
• Stopień 2, słaby, słaby (P). Mięsień jest w stanie wykonać pełny zakres ruchu, ale bez grawitacji. Nie może pokonać siły grawitacji badanej części ciała. Odpowiada około 25-30% siły normalnego mięśnia.
• Stopień 1, ślady ruchu, drganie, ślad (T). Podczas próby wykonania ruchu występuje widoczny i wyczuwalny skurcz mięśnia, ale nie jest to siła wystarczająca do wykonania jakiegokolwiek ruchu badanego segmentu. Odpowiada to około 5-10% siły normalnego mięśnia.
• Stopień 0, nula (Nu): Podczas próby ruchu mięśniem nie występuje widoczny, wyczuwalny skurcz.

Stopnie 5, 4 i 3 nazywane są także funkcjonalnymi.

W przypadku grup mięśni, w których grawitacja nie jest czynnikiem decydującym w ocenie, stopnie 5 i 4 charakteryzują się ilością oporu manualnego zapewnianego przez lekarza. Stopień 3 wyraża wykonywanie pełnego zakresu ruchu, a stopień 2 — niepełnego zakresu.

W przypadku mięśni twarzy, zwłaszcza tam, gdzie nie ma stawów i, co za tym idzie, zakresu ruchu, jedynym kryterium jest konkretna mimika badanego mięśnia. Ponieważ obiektywna ocena jest trudna, zaproponowano uproszczony schemat oceny: normalny, zadowalający, śladowy i zerowy.

Nie należy zapominać, że ocena w MMT jest względna i, co najważniejsze, funkcjonalna. Nie pozwala na bezpośrednie porównanie poziomu absolutnie zachowanej siły mięśniowej dwóch różnych grup mięśniowych, na przykład kończyn górnych i dolnych lub mięśni różnych pacjentów.

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego. Wiadomo, że mięśnie szkieletowe stanowią ponad 40% masy ciała człowieka. Większość badaczy, opierając się na Basel Anatomical Nomenclature, identyfikuje 696 mięśni, z których 347 jest sparowanych, a 2 niesparowane. Punkty spustowe mięśniowo-powięziowe (TP) mogą tworzyć się w każdym z tych mięśni, z których ból i inne objawy są zwykle przenoszone do odległych części ciała.

Mięśnie normalnie nie zawierają TT, nie mają zgrubień, nie są bolesne przy palpacji, nie dają reakcji konwulsyjnych i nie powodują bólu przy ucisku.

Punkt spustowy mięśniowo-powięziowy to obszar zwiększonej drażliwości (zwykle w napiętych wiązkach mięśni szkieletowych lub w powięzi mięśniowej). Jest bolesny po ściśnięciu i może odzwierciedlać ból, zwiększoną wrażliwość i objawy wegetatywne w jego charakterystycznych strefach. Istnieją aktywne i utajone punkty spustowe:

• aktywne TT powodują ból;
• Utajone bóle TT mogą utrzymywać się przez wiele lat po uszkodzeniu układu mięśniowo-szkieletowego, powodując okresowo ostre ataki bólu nawet przy niewielkim rozciągnięciu, przeciążeniu lub hipotermii mięśni.

Ból mięśniowo-powięziowy przenoszony z konkretnego mięśnia ma strefę dystrybucji (wzorzec) charakterystyczną dla tego mięśnia:

• ból samoistny rzadko jest zlokalizowany w odpowiadającym za niego TT - ból jest tępy i długotrwały;
• Ból odbity od powięziowego bólu mięśniowego ma charakter niesegmentalny: nie jest rozłożony zgodnie ze znanymi strefami neurologicznymi lub ze strefami promieniowania bólu z narządów trzewnych.

Intensywność i rozpowszechnienie rzutowanego bólu zależą od stopnia pobudliwości TP, a nie od objętości mięśnia;

TT są aktywowane bezpośrednio, gdy:

• ostre przeciążenie;
• zmęczenie fizyczne;
• bezpośrednie uszkodzenie;
• chłodzenie mięśni;

TT są pośrednio aktywowane przez:

• inne punkty spustowe;
• choroby trzewne (choroby narządów wewnętrznych);
• zapalenie stawów, artroza;
• zaburzenia emocjonalne;

Wtórne TP powstają najprawdopodobniej w sąsiadującym lub synergistycznym mięśniu, który jest stale przeciążony, ponieważ znajduje się w stanie „ochronnego” skurczu, co pozwala na zmniejszenie obciążenia nadwrażliwego, skurczonego i osłabionego mięśnia, w którym znajdują się pierwotne TP.

TP mięśniowo-powięziowe powodują sztywność i osłabienie dotkniętych nimi mięśni.

Badanie pacjenta:

• w obecności aktywnego TP w mięśniu, jego czynne lub bierne rozciąganie powoduje nasilenie bólu;
• ruchy związane z rozciąganiem chorego mięśnia są ograniczone; przy próbie zwiększenia amplitudy tego ruchu występuje silny ból;
• Ból nasila się, gdy kurczący się mięsień pokonuje mierzony opór (na przykład dłoń lekarza).

Podczas palpacji mięśnia:

• ujawnia się napięcie włókien mięśniowych zlokalizowanych w bezpośrednim sąsiedztwie więzadła trójgłowego uda;
• TT odczuwany jest jako wyraźnie zdefiniowany obszar z ostrym bólem, który staje się mniej nasilony nawet kilka milimetrów od granicy tego punktu;
• naciśnięcie palcem aktywnego TT zwykle powoduje „objaw skoku”;
• Umiarkowany, ciągły ucisk na dość podrażniony TP powoduje lub zwiększa ból w okolicy rzutowanego bólu.

Technika palpacyjna:

• palpacja pęsetowa - chwyta się brzuśce mięśnia między kciuk i pozostałe palce, ściska, a następnie „roluje” włókna między palcami w celu identyfikacji ciasnych pasm; po zidentyfikowaniu pasma przeprowadza się jego palpację na całej długości w celu ustalenia punktu największego bólu, tj. TT;
• głęboka ślizgowa palpacja - przesuwanie skóry po włóknach mięśniowych opuszką palca. Ten ruch pozwala na określenie zmian w tkankach podskórnych. Lekarz przesuwa skórę na jedną stronę palpowanych włókien opuszką palca, a następnie wykonuje ruch ślizgowy po tych włóknach, tworząc fałd skórny po drugiej stronie włókien. Każda zwarta struktura (napięty sznur) w mięśniu podczas tego typu palpacji jest odczuwana jako „coś obracającego się pod palcami”;
• szczypanie palpacyjne - koniuszek palca jest przykładany do napiętego pasma pod kątem prostym do jego kierunku i jest gwałtownie opuszczany w tkankę, następnie palec jest szybko unoszony, a pasmo jest „zaczepiane”. Ruchy palców są takie same, jak przy szarpaniu struny gitary. Ten rodzaj palpacji jest najskuteczniejszy w wywoływaniu miejscowej reakcji drgawkowej.

UWAGA! Aby odsiać napięty sznur, mięsień musi być rozciągnięty do 2/3 swojego normalnego rozciągnięcia. Palpowany sznur jest odczuwany jako napięty sznur pośród normalnie rozluźnionych włókien;

• palpacja zygzakowata - lekarz naprzemiennie przesuwa koniuszek palca raz w jedną, raz w drugą stronę przez włókna mięśniowe, przesuwając go wzdłuż mięśnia.

UWAGA! Palpacja zygzakowata ujawnia napięty sznur, który obejmuje TT, głęboka palpacja wzdłuż tych włókien ujawnia lokalizację samego TT w formie guzka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]