Diagnoza wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy

W przypadku urodzenia dziecka z interpłciową strukturą zewnętrznych narządów płciowych i brakiem wyczuwalnych jąder, badanie chromatyny płciowej powinno być obowiązkową metodą diagnostyczną, pozwalającą uniknąć błędów w określeniu płci wrodzonego zespołu nadnerczowo-płciowego u dziewczynek.

Najważniejszą metodą diagnostyczną jest oznaczenie poziomu 17-ketosteroidów (17-KS) w moczu lub 17-hydroksyprogesteronu we krwi: w przypadku wrodzonego zespołu adrenogenitalnego wydalanie 17-KS z moczem i poziom 17-hydroksyprogesteronu we krwi mogą przekraczać normę 5-10 razy, a czasami nawet więcej. Zawartość całkowitego 17-OKS w moczu w postaciach choroby męskiej i z utratą soli nie ma wartości diagnostycznej. Natomiast w postaci nadciśnieniowej choroby całkowite 17-OKS są podwyższone głównie ze względu na frakcję 11-deoksykortyzolu (związek „S” Reichsteina).

Najbardziej pouczającymi wskaźnikami zaburzeń hormonalnych w zespole adrenogenitalnym wrodzonym są poziomy 17-hydroksyprogesteronu i testosteronu we krwi. Często wskaźniki te są dziesiątki razy wyższe od normy wiekowej.

Skuteczną metodą diagnostyki różnicowej jest test deksametazonowy. Dorosłym podaje się 2 mg deksametazonu doustnie co 6 godzin po posiłku przez 48 godzin (łącznie 32 tabletki po 0,5 mg). Przed testem i w ostatnim dniu pobiera się codzienną próbkę moczu w celu określenia zawartości 17-KS lub poziomu 17-hydroksyprogesteronu we krwi. U pacjentów z wrodzonym zespołem nadnerczowo-płciowym wydalanie 17-KS z moczem i poziom 17-hydroksyprogesteronu we krwi gwałtownie spada na tle testu deksametazonowego. Test uważa się za pozytywny, jeśli wydalanie 17-KS zmniejszy się o więcej niż 50%. W nowotworach (androsteromy, arrhenoblastoma) poziom tego wskaźnika zwykle nie spada lub spada nieznacznie. Test można również wykonać z innymi lekami glikokortykosteroidowymi: kortyzonem, prednizolonem. Jednak test deksametazonowy jest najbardziej obiektywny, ponieważ małe dawki tego leku nie zwiększają wydalania metabolitów (17-KS i 17-OCS) z moczem.

Rentgenowskie zdjęcie dłoni i nadgarstków u pacjentów z wrodzonym zespołem nadnerczowo-płciowym ujawnia znaczne przesunięcie wieku kostnego w stosunku do rzeczywistego. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej ujawnia przedwczesne zwapnienie chrząstek żebrowych i tendencję do zagęszczania struktury kostnej u prawie wszystkich pacjentów, a w niektórych przypadkach złogi wapnia w ścięgnach mięśni i małżowinach usznych. Retropneumoperitoneum i urografia infuzyjna pomagają ustalić stopień przerostu nadnerczy lub guza. U długo nieleczonych pacjentów możliwa jest gruczolakowatość nadnerczy, którą czasami trudno odróżnić od guza (w takim przypadku może pomóc test z deksametazonem). Pneumopelwiografia u pacjentów z genetyczną płcią żeńską ujawnia macicę, określa wielkość i kształt przydatków, co jest szczególnie ważne w diagnostyce płci i diagnostyce różnicowej z wirylizującym guzem jajnika.

Wrodzony zespół adrenogenitalny u kobiet należy odróżnić od guzów produkujących androgeny (androsteroma, arrhenoblastoma) i prawdziwego hermafrodytyzmu, gdy nie występuje przedwczesny rozwój seksualny i fizyczny. W przypadku guzów produkujących androgeny test deksametazonowy nie prowadzi do istotnego zmniejszenia wydalania 17-KS w moczu. W przypadku hermafrodytyzmu wskaźnik ten zwykle mieści się w zakresie normy, czasami jest obniżony. Suprarenorenografia i pneumopelwiorenografia pomagają zidentyfikować guz i pozwalają ocenić stan nadnerczy i wewnętrznych narządów płciowych.

U mężczyzn wrodzony zespół adrenogenitalny należy odróżnić od guzów jąder, w których nie obserwuje się przedwczesnego rozwoju płciowego i fizycznego. W tym względzie test deksametazonowy jest ważnym testem diagnostycznym.

Wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy należy również odróżnić od niezwykle rzadkiej choroby - idiopatycznego wrodzonego wirylizacji zewnętrznych narządów płciowych (ICVEG). Według IV Golubevy choroba ta jest izolowaną postacią kliniczną hermafrodytyzmu. Jej etiologia i patogeneza nie zostały w pełni wyjaśnione. Przyjmuje się, że opiera się na specyficznej postaci wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy płodu z następową normalizacją jej funkcji. Objawy są podobne do wrodzonego zespołu nadnerczowo-płciowego, ale w przypadku IVEG menarche występuje w terminie lub nieco wcześniej, miesiączka jest regularna, rozwinięte są gruczoły piersiowe, wydalanie 17-KS mieści się w normie wiekowej, wiek kostny nie wyprzedza wieku paszportowego. Pacjenci z IVEG nie potrzebują leczenia farmakologicznego, potrzebują jedynie feminizującej korekcji chirurgicznej zewnętrznych narządów płciowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]