Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy - przegląd informacji

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy jest również znana lekarzom jako wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy. W ostatnich latach choroba ta jest częściej opisywana pod nazwą „wrodzony wirylizujący przerost kory nadnerczy”, podkreślając działanie androgenów nadnerczowych na zewnętrzne narządy płciowe. Obecnie wiadomo, że wrodzony przerost kory nadnerczy nie zawsze skutkuje makrogenitosomią u pacjentów płci męskiej i wirylizacją zewnętrznych narządów płciowych u kobiet. Z tych powodów zrezygnowaliśmy ze stosowania terminów „wrodzony wirylizujący przerost kory nadnerczy” i „wrodzony zespół androgenitalny”.

Częste są również przypadki późnej diagnozy i nieprawidłowego leczenia pacjentów z tą patologią. Kwestia terminowej diagnozy i prawidłowego leczenia jest bardzo ważna, ponieważ w tym stanie fizyczny i seksualny rozwój pacjentów z wrodzonym zespołem nadnerczowo-płciowym prawie nie różni się od zdrowych.

Wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy jest uwarunkowany genetycznie i objawia się niedoborem układów enzymatycznych zapewniających syntezę glikokortykoidów; powoduje on zwiększone wydzielanie ACTH przez przysadkę mózgową, co pobudza korę nadnerczy, która w tej chorobie wydziela głównie androgeny.

W przypadku wrodzonego zespołu adrenogenitalnego jeden z enzymów ulega uszkodzeniu w wyniku działania genu recesywnego. Ze względu na dziedziczny charakter choroby zaburzenie procesu biosyntezy kortykosteroidów rozpoczyna się w okresie prenatalnym, a obraz kliniczny kształtuje się w zależności od defektu genetycznego układu enzymatycznego.

W przypadku defektu enzymu 20,22-desmolazy zaburzona jest synteza hormonów steroidowych z cholesterolu do aktywnych steroidów (nie powstają aldosteron, kortyzol i androgeny). Prowadzi to do zespołu utraty soli, niedoboru glukokortykoidów i niewystarczającego rozwoju płciowo-maskulinizującego u płodów płci męskiej. Podczas gdy pacjentki mają normalne narządy płciowe wewnętrzne i zewnętrzne, chłopcy rodzą się z żeńskimi narządami płciowymi zewnętrznymi i obserwuje się pseudohermafrodytyzm. Rozwija się tzw. wrodzony lipidowy przerost kory nadnerczy. Pacjenci umierają we wczesnym dzieciństwie.

Przyczyny i patogeneza wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy wrodzonego zespołu nadnerczowo-płciowego

W praktyce spotykane są następujące główne postacie tej choroby.

1. Postać męska lub niepowikłana, charakteryzująca się objawami zależnymi od działania androgenów nadnerczowych, bez zauważalnych objawów niedoboru glukokortykoidów i mineralokortykoidów. Postać ta występuje zwykle przy umiarkowanym niedoborze enzymu 21-hydroksylazy.
2. Postać z utratą soli (zespół Debré-Fibigera) jest związana z głębszym niedoborem enzymu 21-hydroksylazy, gdy zaburzona jest nie tylko produkcja glikokortykoidów, ale także mineralokortykoidów. Niektórzy autorzy wyróżniają również warianty postaci z utratą soli: bez androgenizacji i bez wyraźnej wirylizacji, które są zwykle związane z niedoborem enzymów 3b-ol-dehydrogenazy i 18-hydroksylazy.
3. Postać nadciśnieniowa występuje z powodu niedoboru enzymu 11b-hydroksylazy. Oprócz wirylizacji pojawiają się objawy związane z przedostawaniem się do krwi 11-deoksykortyzolu (związku „S” Reichsteina).

Objawy wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy

Diagnostyka i różnicowanie wrodzonego zespołu nadnerczowo-płciowego

W przypadku urodzenia dziecka z interpłciową strukturą zewnętrznych narządów płciowych i brakiem wyczuwalnych jąder, badanie chromatyny płciowej powinno być obowiązkową metodą diagnostyczną, pozwalającą uniknąć błędów w określeniu płci wrodzonego zespołu nadnerczowo-płciowego u dziewczynek.

Najważniejszą metodą diagnostyczną jest oznaczenie poziomu 17-ketosteroidów (17-KS) w moczu lub 17-hydroksyprogesteronu we krwi: w przypadku wrodzonego zespołu adrenogenitalnego wydalanie 17-KS z moczem i poziom 17-hydroksyprogesteronu we krwi mogą przekraczać normę 5-10 razy, a czasami nawet więcej. Zawartość całkowitego 17-OKS w moczu w postaciach choroby męskiej i z utratą soli nie ma wartości diagnostycznej. Natomiast w postaci nadciśnieniowej choroby całkowite 17-OKS są podwyższone głównie ze względu na frakcję 11-deoksykortyzolu (związek „S” Reichsteina).

Rozpoznanie wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dobór płci u pacjentów z wrodzonym zespołem nadnerczowo-płciowym

Czasami przy narodzinach dziecku z genetyczną i gonadalną płcią błędnie przypisuje się płeć męską z powodu wyraźnej maskulinizacji zewnętrznych narządów płciowych. W przypadku wyraźnej wirylizacji pokwitaniowej, nastolatkom z prawdziwą płcią żeńską proponuje się zmianę płci na męską. Leczenie glikokortykosteroidami szybko prowadzi do feminizacji, rozwoju gruczołów sutkowych, pojawienia się menstruacji, aż do przywrócenia funkcji rozrodczych. W przypadku wrodzonego zespołu adrenogenitalnego u osób z genetyczną i gonadalną płcią żeńską, jedynym właściwym wyborem jest żeński seks cywilny.

Zmiana płci w przypadku jej błędnego określenia jest bardzo złożoną kwestią. Należy ją rozstrzygnąć w jak najwcześniejszym wieku pacjenta po kompleksowym badaniu w specjalistycznym szpitalu, konsultacji z seksuologiem, psychiatrą, urologiem i ginekologiem. Oprócz czynników endokrynno-somatycznych lekarz musi wziąć pod uwagę wiek pacjenta, siłę jego nastawień psychospołecznych i psychoseksualnych, typ jego układu nerwowego. Przy zmianie płci konieczne jest wytrwałe i celowe przygotowanie psychologiczne.

Leczenie wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy