Diagnoza upośledzenia chodzenia

Diagnozę zaburzeń chodu i chodu przeprowadza się w 2 etapach. Na etapie diagnozy syndromicznej identyfikuje się i analizuje cechy zaburzeń chodu i towarzyszące im objawy kliniczne, co pozwala na wyciągnięcie wniosku o wiodącym zespole neurologicznym. Następnie, analizując dane dodatkowych metod badawczych w trakcie trwania choroby, przeprowadza się diagnostykę nozologiczną. Zaburzenia motoryczne i sensoryczne charakterystyczne dla konkretnej choroby układu nerwowego oraz próby ich kompensacji często tworzą specyficzny chód, który jest swoistą wizytówką choroby, pozwalającą na postawienie diagnozy na odległość. Umiejętność diagnozowania choroby na podstawie chodu pacjenta jest jedną z najważniejszych umiejętności neurologa.

Obserwując pacjenta, należy skupić się na tym, jak stawia pierwszy krok, jaka jest jego prędkość chodzenia, długość i częstotliwość kroków, czy pacjent całkowicie odrywa stopy od podłoża, czy też szurając, jak zmienia się jego chód podczas skręcania, przechodzenia przez wąski otwór, pokonywania przeszkody, czy jest w stanie świadomie zmienić prędkość, wysokość unoszenia nóg i inne parametry chodzenia. Należy zwrócić uwagę na to, jak pacjent wstaje z pozycji siedzącej lub leżącej, jak siada na krześle, jak stabilnie zachowuje się w pozycji Romberga z otwartymi i zamkniętymi oczami, z rękami opuszczonymi i wyciągniętymi do przodu, podczas chodzenia na palcach i piętach, chodzenia w tandemie, podczas pchania się do przodu, do tyłu lub na bok.

Aby sprawdzić stabilność postawy, lekarz zazwyczaj staje za pacjentem, ostrzega go o kolejnych krokach i prosi, aby utrzymał równowagę, pozostając w miejscu lub cofając się o krok, po czym szybko popycha go za ramiona z taką siłą, że pacjent cofa się o krok (test Tevenarda). Zazwyczaj pacjent szybko odzyskuje równowagę, odruchowo unosząc palce u stóp, pochylając ciało do przodu lub wykonując jeden lub dwa szybkie kroki korekcyjne do tyłu. W patologii ma trudności z utrzymaniem równowagi, wykonuje kilka małych nieskutecznych (kontraproduktywnych) kroków do tyłu (retropulsja) lub upada bez żadnej próby utrzymania równowagi (jak ścięte drzewo). Stabilność postawy jest zazwyczaj oceniana na podstawie wyników drugiej próby (pierwsza jest uważana za test), ale wynik pierwszej próby może być bardziej pouczający, ponieważ lepiej koreluje z ryzykiem upadków. Aby rozpoznać wadę apraktyczną, należy poprosić pacjenta o naśladowanie rytmicznych ruchów lokomotorycznych w pozycji leżącej lub siedzącej, narysowanie liczby lub figury palcem stopy lub wykonanie innej symbolicznej czynności stopą (np. kopnięcie piłki).

Ocena kliniczna zaburzeń równowagi i chodu

Funkcje	Charakterystyczny
Ocena równowagi (statyka)	Wstawanie z krzesła i łóżka (synergia pionizacji). Stabilność w pozycji wyprostowanej z otwartymi i zamkniętymi oczami na płaskiej i nierównej powierzchni, w normalnej lub specjalnej postawie, takiej jak wyciągnięcie jednej ręki do przodu (synergie wspierające). Stabilność w przypadku spontanicznej lub wywołanej nierównowagi, takiej jak oczekiwane lub nieoczekiwane pchanie do tyłu, do przodu, na bok (synergie reaktywne, ratunkowe i ochronne)
Ocena chodu (lokomocji)	Rozpoczęcie chodzenia, obecność opóźnienia początkowego, zamrożenie. Wzór chodzenia (prędkość, szerokość, wysokość, regularność, symetria, rytm kroków, unoszenie stóp nad podłoże, obszar podparcia, skoordynowane ruchy ciała i ramion). Możliwość wykonywania obrotów podczas chodzenia (obroty jednym ciałem, zatrzymywanie się, tupanie itp.). Możliwość dobrowolnej zmiany tempa chodzenia i parametrów kroku. Chodzenie w tandemie i inne testy specjalne (chodzenie tyłem, z zamkniętymi oczami, pokonywanie niskich barier lub kroków, test pięta-kolanko, ruchy nóg w pozycji siedzącej i leżącej, ruchy tułowia)

Do ilościowej oceny zaburzeń chodu stosuje się:

• skale oceny klinicznej, takie jak GABS (Gait And Balance Scale) zaproponowana przez M. Thomasa i in. (2004) lub skala równowagi i aktywności ruchowej M. Tinettiego (1986);
• proste testy czasowe, takie jak test 3 metrów, polegający na zmierzeniu czasu potrzebnego pacjentowi na wstanie z krzesła, przejście 3 metrów, odwrócenie się, powrót na krzesło i usiąść; wykazano, że dłuższy czas testu (>14 s) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem upadków;
• instrumentalne metody analizy chodu (np. podometria, która ocenia strukturę cyklu kroku, kinematyczna analiza chodu, metody autonomicznego monitorowania ruchów kroczenia); dane z instrumentalnych badań zaburzeń chodu należy zawsze analizować w kontekście danych klinicznych.

Na etapie diagnostyki nozologicznej należy przede wszystkim zidentyfikować potencjalnie usuwalne przyczyny, do których zalicza się zatrucia i zaburzenia metaboliczne (np. niedobór witaminy B), wodogłowie normotensyjne, zakażenia (np. kiła układu nerwowego). Ważne jest zbadanie przebiegu choroby. Pacjenta i jego bliskich należy szczegółowo zapytać o czas wystąpienia zaburzeń chodu, tempo ich postępu, stopień ograniczenia ruchomości. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że wielu pacjentów z pierwotnymi zaburzeniami chodu skarży się nie na trudności lub niepewność podczas chodzenia, ale na zawroty głowy lub osłabienie. Pacjenta i jego bliskich należy zapytać o obecność upadków i okoliczności, w których występują, lęk przed upadkami. Konieczne jest wyjaśnienie historii lekowej: zaburzenia chodu mogą być zaostrzane przez benzodiazepiny i inne leki uspokajające, leki powodujące ortostatyczne niedociśnienie tętnicze, neuroleptyki.

W przypadku ostrych zaburzeń chodu i równowagi konieczne jest wykluczenie niewydolności narządów wewnętrznych, zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej itp. Ważne jest przeanalizowanie towarzyszących objawów, które mogą wskazywać na uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego, układu sercowo-naczyniowego, narządów zmysłów, nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego lub mózgu, zaburzeń psychicznych. Aby wykluczyć niedociśnienie ortostatyczne, należy zmierzyć ciśnienie krwi w pozycji leżącej i stojącej. Konieczne jest nie tylko zidentyfikowanie niektórych zaburzeń, ale także zmierzenie ich nasilenia z charakterem i ciężkością zaburzeń. Na przykład obecność objawów piramidowych, zaburzeń głębokiej wrażliwości lub artrozy stawów biodrowych nie może wyjaśnić chodu z trudnością w rozpoczęciu chodzenia i częstym zamieraniem.

Jeśli podejrzewa się uszkodzenie OUN, wskazane jest badanie neuroobrazowe. TK i MRI mózgu mogą zdiagnozować uszkodzenia naczyniowe mózgu, wodogłowie normotensyjne, urazowe uszkodzenie mózgu, guzy i niektóre choroby neurodegeneracyjne. Umiarkowany zanik mózgu, cienki pas okołokomorowy leukoarajozy lub izolowane ogniska lakunarne, które często obserwuje się u zdrowych osób w podeszłym wieku, należy interpretować ostrożnie. Jeśli podejrzewa się wodogłowie normotensyjne, czasami stosuje się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: usunięcie 40-50 ml płynu mózgowo-rdzeniowego może poprawić chód, co przewiduje pozytywny efekt operacji pomostowania aortalno-wieńcowego. Jeśli podejrzewa się mielopatię spondylogenną, konieczne jest badanie MRI kręgosłupa szyjnego. Wykrywanie zintegrowanych zaburzeń chodu jest podstawą badania funkcji poznawczych, zwłaszcza tych odzwierciedlających aktywność płatów czołowych, a także funkcji afektywnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]