Zaburzenia chodu

Naruszenie chodu jest jednym z najczęstszych i najcięższych przejawów chorób neurologicznych, które często powodują niepełnosprawność i utratę niezależności krajowej. Pomimo znaczenia klinicznego i powszechnego rozpowszechnienia, zaburzenia chodu do niedawna nie były przedmiotem specjalnych badań. Badania ostatnich lat znacznie skomplikowały rozumienie fenomenologii, struktury i mechanizmów zaburzeń chodu. Szczególną uwagę zwrócono na tak zwane naruszenia chodzenia na wyższym poziomie, które występują, gdy dotykają płaty czołowe i związane z nimi struktury podkorowe i są spowodowane przez porażkę regulacji chodzenia i utrzymania równowagi.

Epidemiologia zaburzeń chodu

Zaburzenia chodzenia są szeroko reprezentowane w populacji, zwłaszcza wśród osób starszych. Wraz z wiekiem ich rozpowszechnienie rośnie wykładniczo. Zaburzenia chodzenia ujawniają się u 15% osób w wieku powyżej 60 lat i 35% - powyżej 70 lat. Klinicznie istotne naruszenia chodu występują u około połowy osób przebywających w domach opieki. Tylko 20% osób starszych niż 85 lat chodzenia pozostaje normalnych. Wśród hospitalizowanych pacjentów neurologicznych zaburzenia chodu są wykrywane w 60% przypadków. Nawet stosunkowo łatwe zaburzenia spacerowe są związane ze złym rokowaniem przeżycia, z powodu zwiększonego tempa spadków, demencja, układu krążenia i choroby Caere-brovaskulyarnyh w tej populacji pacjentów, co ma negatywny wpływ na przeżycie naturalnie wzrasta wraz z nasileniem naruszeń.

Fizjologia i patofizjologia chodzenia

Chodzenie to złożony, zautomatyzowany akt rytmiczny, który zapewnia synergia - zsynchronizowane, skoordynowane czasowo i skurcze różnych grup mięśni, które zapewniają ukierunkowane, skoordynowane, przyjazne ruchy. Niektóre synergie wpływają na ruch człowieka w przestrzeni (synergia lokomotoryczna), inne - utrzymują równowagę (synergie postury). Prostota właściwa osobie sprawia, że utrzymanie równowagi podczas chodzenia jest szczególnie trudne. Każdy krok reprezentuje zasadniczo kontrolowany spadek i jest niemożliwy bez krótkotrwałego odchylenia od stanu równowagi.

Chodzenie to umiejętność motoryczna nabyta w procesie indywidualnego rozwoju. Podstawowe mechanizmy chodzenia u wszystkich ludzi są takie same, ale ich implementacja u określonej osoby z pewnymi parametrami biomechanicznymi wymaga drobnego, udoskonalonego treningu strojenia różnych ogniw układu motorycznego. Dlatego każda osoba ma swój, do pewnego stopnia, unikalny sposób chodzenia. Zestaw cech, które charakteryzują oryginalność, sposób chodzenia w danej osobie lub grupie ludzi, a także cechy chodzenia, formowane w specjalnych warunkach zewnętrznych lub określonych chorobach, określane są jako "chód".

Zwiedzanie składa się z kroków. Każdy krok jest elementarnym cyklem lokomocji składającym się z 2 głównych faz: 1 - fazy przenoszenia, podczas której stopa porusza się w powietrzu do następnej pozycji; 2 - faza podpory, podczas której stopa dotyka powierzchni. Zazwyczaj długość fazy nośnej wynosi 60%, faza przenoszenia wynosi 40% czasu każdego cyklu. Fazy podtrzymujące obie nogi nakładają się w czasie i przez około 20% czasu trwania każdego cyklu lokomocji, osoba spoczywa na obu nogach (podwójna faza podtrzymująca).

Postawy Generation i ruchowej synergii i ich dostosowanie do warunków środowiskowych jest trudne hierarchicznie zorganizowany system, w którym można podzielić na trzy główne poziomy: kręgosłupa, trzpień-móżdżku, górna (korowych i podkorowych). Podsystemy wchodzące w jego skład rozwiązują 4 główne zadania: utrzymywanie równowagi w pozycji pionowej, inicjowanie chodzenia, generowanie rytmicznych ruchów kroczących, zmiana parametrów chodzenia w zależności od celu osoby i warunków zewnętrznych. Mechanizmy chodzenia i utrzymywania równowagi (kontrola postawy) ściśle ze sobą współdziałają, ale nie pokrywają się ze sobą. Dlatego też, w przypadku różnych chorób związanych z niektórymi strukturami ośrodkowego układu nerwowego, mogą one cierpieć w różnym stopniu, co często predestynuje specyficzność zaburzeń chodu i wymaga szczególnego podejścia do rehabilitacji.

• Alternatywne skurcze zginaczy i prostowników nóg, leżące u podstaw chodu, jest najwyraźniej generowane przez specjalny mechanizm polisynaptyczny wszczepiany zwierzętom w odcinki lędźwiowe i sakralne rdzenia kręgowego. Mechanizm obejmuje specjalne koła wzajemnie połączonych neuronów interkalnych, niektóre z nich stymulują zginacze, inne - prostowniki (generatory ruchu kręgosłupa). Chociaż istnienie takich struktur morfologicznie w ludzkim rdzeniu kręgowym nie zostało jeszcze udowodnione, istnieją pośrednie dowody na ich istnienie. To, na przykład, jest pokazane przez obserwacje pacjentów z paraplegią z powodu dużego uszkodzenia rdzenia kręgowego: kiedy są umieszczeni na bieżni (z odpowiednim podparciem), obserwuj ruchy krokowe.
• Mechanizmy rdzenia generujące są sterowane downlink korkovo- i trzpień rdzeniowy oddechowych, które przyczyniają się do inicjacji odległość zapewniają dostrojenia parametrów, zwłaszcza w trudnych warunkach, na przykład przy pokonywaniu zakrętów, pokonywanie przeszkód, chodzenie po nierównej powierzchni, itd. Inicjowanie odległość, a jego prędkość jest w dużej mierze zależny od aktywności ruchowej regionie śródmózgowia, który znajduje się w grzbietowo-bocznej części śródmózgowia opon, a człowiek, najwyraźniej odpowiada rdzeń pedunkulopontinnomu. Ten rdzeń zawiera neurony cholinergiczne i glutaminergicznego są doprowadzających bodźce, które zasilane (przez GABA-ergicznych występów) z podwzgórza jądra gałkę bladą, siatkową częścią istoty czarnej, prążkowiu i móżdżku i innych jąder macierzystych. Z kolei neurony jądra pedunkulopontinnogo wysyłać impulsy do prążkowia, zwartej części istoty czarnej, wzgórzu, łodygi i struktur kręgosłupa. To przez rdzeń pedunkulopontinnoe wydaje się być za pośrednictwem efektu zwojach podstawy mózgu w chodzenia i utrzymywania równowagi. Obustronne ominięcia tego obszaru (na przykład na skutek udaru), może spowodować spowolnienie, trudności z rozpoczęciem odległości, krzepnięcie i niestabilność postawy.
• Móżdżek koryguje prędkość i amplitudę ruchów, koordynuje ruchy tułowia i kończyn, a także różne segmenty jednej kończyny. Regulacja chodzenia odbywa się głównie za pomocą środkowych struktur móżdżku. Odbieranie informacji o kortikopontotserebellyarnym i ataksji rdzeniowo-dróg, móżdżku stanie porównać rzeczywiste ruchy wykonywane z planowana i gdy wynik jest odchylony od planowanego, generują sygnały korygujące. Doprowadzających impulsy z konstrukcji środkowej móżdżku, następny namiot na rdzeń i przez reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye ścieżki i steruje postawy synergii ruch tułowia moduluje parametry cyklu ruchu. Poprzez wzgórze, móżdżek jest połączony z korze przedruchowej i uczestniczy w najwyższym poziomie regulacji chodu.
• Najwyższy poziom regulacji chodu zapewnia głównie kora półkul mózgowych i związane z nią struktury podkorowe. Jego główną funkcją jest adaptacja synergii posturalnych i ruchowych do określonych warunków środowiskowych, pozycja ciała w przestrzeni, intencje jednostki. Znajdują się w nim 2 główne podsystemy.
  • Pierwszy podsystem tworzą połączenia głównego koła kora-podkoron silnika. Począwszy od różnych części kory, konsekwentnie obejmuje neurony prążkowia, bladego i wzgórza i powraca do dodatkowej kory ruchowej. Te ostatnie, wchodzące w interakcję z innymi łączami w kręgu, zapewniają szkolenie i wdrażanie złożonych, zautomatyzowanych, ulepszonych synergii lokomotorycznych i posturalnych, a także wybór i przełączanie programów chodzenia po zmianie warunków.
  • Głównym składnikiem drugiego podsystemu regulacji wyższego poziomu odległość - przedruchowej kory, przez który sprzedawany mniej zautomatyzowany ruch inicjowane i realizowane pod wpływem bodźców zewnętrznych. Poprzez liczne korowo-korowe połączenia przedruchowa kora współdziała ze strefami asocjacyjnych kory ciemieniowej, które otrzymuje się na podstawie wizualnej, proprioceptywną, dotykowej, policzkowej, fonetycznego informacje tworzą obwód ciała i otaczającej przestrzeni. Po przedruchowa kory ruchowej urządzenie przewidziane możliwości do konkretnych warunków i innych cech powierzchni środowiska. Ten podsystem jest szczególnie ważne dla nowych nietypowych ruchów lub wykonujących pamięć ruchów, ale w nietypowym kontekście. Normalne chodzenie, utrzymując równowagę możliwe bez sprzężenia zwrotnego, który dostarcza informacji sensorycznej 3 główne sposoby - somatosensory, wizualne i przedsionkowych. Informacja o położeniu ciała w przestrzeni i na świecie dochodzi do regulacji wszystkich poziomach spacery, gdzie ulega ona przetworzeniu i wpływa na wybór i wdrożenie ruchową i postawy synergii. Wewnętrzny system sprawozdawczości z otaczającej przestrzeni powstaje w regionach tylnej kory ciemieniowej, gdzie wstąpił do informacji sensorycznych przedstawiono w postaci map przestrzennych. Karty te są „przekazywane” w korze przedruchowej, prążkowiu, górne wzgórza quadrigemina które służą jako podstawa do regulacji ruchów.

Kiedy ścieżka sensoryczna jest uszkodzona z powodu niedostatecznego zrozumienia położenia ciała w przestrzeni i środowisku, można zakłócić przestrzenną i czasową koordynację ruchów, wybór synergii staje się błędny. Utrata bodźców zmysłowych tylko jedną modalność zazwyczaj nie prowadzą do załamania równowagi lub chodzenia, ale spada 2 sposoby znacznie zaburza równowagę, a naruszenie 3 modalności nieuchronnie powoduje poważne zaburzenia równowagi i chodzić, zwykle towarzyszy częstymi upadkami. U osób starszych zdolność do kompensacji jest osłabiona, a zaburzenia chodu mogą być spowodowane przez utratę bodźców zmysłowych tylko jednej modalności lub kombinacji łagodnych zaburzeń o kilku modalnościach.

W adaptacji synergii lokomotorycznej i posturalnej do aktualnych warunków ważne są regulacyjne funkcje poznawcze (takie jak uwaga, planowanie, kontrola aktywności), które zależą od funkcjonowania kory przedczołowej. W nawigacji przestrzennej ważną rolę odgrywa hipokamp i zakręt pary hipokampa. Klęska każdego z poziomów regulacji chodzenia charakteryzuje nie tylko wadliwość tych lub innych mechanizmów, ale także specyfika strategii kompensacyjnych. W związku z tym naruszenia chodzenia odzwierciedlają nie tylko dysfunkcje danej struktury, ale także włączenie różnych mechanizmów kompensacyjnych. Z reguły im wyższy poziom uszkodzeń, tym mniejsze możliwości kompensacji wady.

Klasyfikacja zaburzeń chodu

Trudność klasyfikacji zaburzeń chodu wyjaśnia różnorodność ich przyczyn, mechanizmów rozwoju i objawów klinicznych. Ponadto, wielu chorobom, zaburzeniom chodzenia połączone postać, wynikające z interakcji kilku czynników. W ostatnich latach podjęto próby klasyfikowania spacer naruszenia oraz saldo na etiologii, fenomenologii, lokalizacji uszkodzeń, patofizjologicznych mechanizmów. Najbardziej udany powinien rozpoznać próbę JG Nutta, CD. Marsden i PD Thompson (1993) skonstruować klasyfikacji zaburzeń chodu, w oparciu o idee N. Jacksona o poziomie uszkodzenia układu nerwowego. Korelowały zaburzenia chodzenia z 3 poziomami uszkodzeń układu nerwowego. Do zaburzeń niższy poziom zakłócenia chodzenia przypisuje spowodowanych przez zmiany aparatury kostno-stawowego i nerwów obwodowych oraz naruszenie czuciowym neuronie aferentnym. Przez zaburzenia średniego szczebla przypisywanych zaburzenia chodzenia spowodowanych przez zmiany chorobowe dróg piramidowych, móżdżku, pozapiramidowych struktur. Zaburzenia wyższego poziomu to wyszukane, integracyjne zaburzeń sterowania silnikiem, który jest niemożliwy do wyjaśnienia porażkę z niższych i średnich szczeblach. Te zaburzenia hsdby może być również wyznaczony jako podstawowe, ponieważ są bezpośrednio spowodowane przez naruszenie wyboru i rozpoczęciu poruszania się i postawy synergii, a nie do ich realizacji, a nie zależy od jakiejkolwiek innej patologii neurologicznej. Proponujemy modyfikację klasyfikacji JG Nutt i in. (1993), zgodnie z którym zidentyfikowano sześć głównych kategorii zaburzeń chodu.

• Zaburzenia chodzić w zmianach układu kostno-stawowego (na przykład, zapalenie stawów, zapalenie stawów, odruch zespołach osteochondroza skolioza, polimialgia reumatyczna i wsp.), Które często mają postać przeciwbólowe.
• Zaburzenia chodu z dysfunkcją narządów i układów wewnętrznych (ciężka niewydolność oddechowa i sercowa, zatarcie zmian w tętnicach kończyn dolnych, ortostatyczne niedociśnienie tętnicze, itp.).
• Zaburzenia chodu z dysfunkcją układów aferentnych (zmysłowa, przedsionkowa, wzrokowa ataksja, niewydolność wielozmysłowa).
• Zaburzenia chodu spowodowane innymi zaburzeniami motorycznymi (osłabienie mięśni, porażenie wiotkie, piramidy, zespoły móżdżkowe, parkinsonizm, hiperkineza).
• Zaburzenia chodu, które nie są związane z innymi zaburzeniami neurologicznymi (integracyjnymi lub pierwotnymi zaburzeniami chodzenia - patrz odpowiednia sekcja poniżej).
• Psychogenne zaburzenia chodzenia (dysyncja psychogenna w histerii, depresja i inne zaburzenia psychiczne).

Oprócz tej klasyfikacji, odzwierciedlającej charakter naruszenia spacery, istnieje potrzeba i tylko klasyfikacja fenomenologiczne, które postępować z kluczowych cech chodu i ułatwi diagnostykę różnicową. Proponowane są różne wersje fenomenologicznej klasyfikacji chodu. Tak, J. Jančovič (2008) zidentyfikowano 15 rodzajów chodu patologicznego: hemiparetic, parapareticheskii "dotyk" (z sensorycznej ataksja), przeładowane, steppage chodu, ostrożny, apraktichesky, napędu (lub retropulsivny) ataktyczny (z móżdżku ataksja), astatyczny, dystoniczne, trocheiczny, przeciwbólowe, vestibulopatichesky psychogenny (histerię). Taka klasyfikacja, z całą jej wyczerpującą kompletnością, wydaje się niepotrzebnie skomplikowana. Wyróżnia się następujące typy patologicznego chodu i ich charakterystykę.

• Chód chłonny charakteryzuje się skróceniem fazy podparcia dotkniętej kończyny (na przykład, gdy dotknięte są stawy i ograniczona ruchliwość).
• Paralityczny (hipotoniczny) chód jest powodowany przez osłabienie i zmniejszone napięcie mięśni (na przykład oszałamiający chód w miopatii, wchodzenie w polineuropatię).
• Kurczowy (sztywność), chód charakteryzuje się zmniejszeniem amplitudy i powolność ruchów, dodatkowe działania są potrzebne w celu wykonania ruchu skokowych, związany z sztywności dolnych kończyn w wyniku zwiększonego napięcia mięśni (ze spastycznością, sztywność, dystonia).
• Hipokinetyczny chód charakteryzuje się zmniejszeniem prędkości chodu i skróceniem długości kroku, jest najbardziej typowy dla parkinsonizmu, ale jego indywidualne cechy są możliwe przy depresji, apatii lub zaburzeniach psychogennych.
• Ataksyjne chód charakteryzuje niestabilność zrekompensowane przez zwiększenie obszaru wsparcia podczas chodzenia, możliwe jest łamanie głęboko vestibulopathy wrażliwość, choroby móżdżku, ograniczone widzenie, zaburzenia postawy synergii, jak również zaburzenia psychogenne.
• Dyskine- chód charakteryzuje się nadmiernym gwałtowne ruchy nóg, tułowia, głowy, chodzenia, obserwując ją pląsawica, tiki, dystonia, atetozy, ballizme, mioklonie, może zawierać dowolną kompensacji ruchu (parakinezii) zaprojektowaną do utrzymywania równowagi podczas chodzenia. W wielu przypadkach występuje z zaburzeniami psychogennymi.
• Dysbasia charakteryzuje się naruszeniem inicjacji i utrzymania chodu (na przykład w postaci zatłoczenia lub zwisającego chodu), któremu często towarzyszy wadliwość synergii posturalnej. Ten wariant obserwuje się w parkinsonizmie lub dysbasii czołowej (na przykład w wodogłowiu z umiarkowanym ciśnieniem, encefalopatii dyssulacyjnej lub chorobach neurodegeneracyjnych).
• Mieszany chód obejmuje funkcje 2 lub więcej z tych opcji chodu.

Objawy zaburzeń chodu

Zaburzenia chodu w zaburzeniach motorycznych

Zaburzenia chodu mogą towarzyszyć zaburzenia ruchowe, które występują w chorobach mięśni, nerwów obwodowych, rdzenia korzenie, układ piramidowy, móżdżku, jąder podkorowych. Bezpośrednie przyczyną zaburzenia chodu może być osłabienie mięśni (np miopatie), wiotkie porażenie (w polineuropatie, choroba korzeni nerwowych, uszkodzenia rdzenia kręgowego), sztywność dzięki patologicznej aktywności neuronów motorycznych obwodowych (w neiromiotonii, zespół sztywny człowieka in.), Piramidalne zespół (spastyczne porażenie), ataksja móżdżkowa, sztywność i hipokinezja (parkinsonizm) pozapiramidowe hiperkineza.

Rozpoznanie zaburzeń chodu

Diagnoza przeprowadzana jest w 2 etapach. Na etapie diagnostyki syndromicznej identyfikowane i analizowane są cechy zaburzeń chodu i objawy kliniczne towarzyszące pacjentowi, które pozwalają wyciągnąć wnioski na temat wiodącego zespołu neurologicznego. Później, analizując dane dodatkowych metod badań w trakcie choroby, przeprowadzić diagnostykę nozologiczną. Zaburzenia motoryczne i czuciowe związane z tą lub inną chorobą układu nerwowego i próby ich kompensacji często tworzą specyficzny chód, który jest rodzajem wizytówki choroby, która umożliwia diagnozowanie na odległość. Zdolność do diagnozy chodu pacjenta jest jedną z najważniejszych umiejętności neurologa.

Leczenie zaburzeń chodu

W leczeniu zaburzeń chodu kluczowe znaczenie mają środki mające na celu leczenie choroby podstawowej. Ważne jest, aby zidentyfikować i skorygować wszystkie dodatkowe czynniki, które mogą wpływać na chodzenie, w tym zaburzenia ortopedyczne, przewlekłe zespoły bólowe, zaburzenia afektywne. Konieczne jest ograniczenie przyjmowania leków, które mogą pogorszyć chodzenie (na przykład leki uspokajające).

Ważna jest gimnastyka terapeutyczna, mająca na celu szkolenie umiejętności inicjowania chodzenia, obracania, utrzymywania równowagi itp. Rozpoznanie głównej wady pozwala na opracowanie sposobu jej kompensacji poprzez połączenie przechowywanych systemów. Na przykład, możesz polecić zestaw specjalnych ćwiczeń chińskiej gimnastyki "tai chi", rozwijających stabilność postawy. W przypadku niewydolności wielouczuleniowej skuteczne są korekty funkcji wzrokowej i słuchowej, trening aparatów przedsionkowych, a także poprawa oświetlenia, również w nocy.