Skład chemiczny kamieni moczowych

U zdrowych osób w moczu nie stwierdza się kamieni moczowych.

Kamienie układu moczowego to nierozpuszczalne składniki moczu o różnym składzie chemicznym. Powstawanie nierozpuszczalnych formacji zachodzi według schematu: roztwór przesycony (postać niekrystaliczna) → powstawanie małych kryształów (proces nukleacji) → powstawanie dużych kryształów, a nawet ich agregatów (wzrost kryształów i ich konglomerat).

Powstawanie małych kryształów ułatwia tzw. indukcja epitaksjalna, oparta na podobieństwie kształtu składników krystalizowanego roztworu, niezależnie od ich składu chemicznego. Przykładowo kryształy kwasu moczowego, szczawianu wapnia i fosforanu, które mają podobny kształt, ułatwiają proces powstawania kamieni, gdy oddziałują ze sobą. Oprócz związków ułatwiających proces powstawania kryształów (promotorów), istnieją substancje, które ten proces utrudniają (inhibitory). Należą do nich pirofosforany, ATP, cytrynian, glikozaminoglikany (zwłaszcza heparyna, kwas hialuronowy i siarczan dermatanu).

Podczas badania kamieni moczowych najpierw odnotowuje się ich rozmiar, a następnie kolor, właściwości powierzchni, twardość i rodzaj przekrojów. Najczęściej identyfikowane są następujące rodzaje kamieni.

• Kamienie szczawianowe (ze szczawianu wapnia) stanowią do 75% przypadków kamieni tworzonych przez sole wapnia. Są albo małe i gładkie, albo duże (do kilku centymetrów) i mają dużą brodawkowatą powierzchnię. W tym drugim przypadku mają złożony skład chemiczny, przy czym szczawiany tworzą tylko warstwy powierzchniowe. W porównaniu do innych kamieni są najtwardsze. Najczęstszą przyczyną kamieni szczawianowych jest zwiększone wydalanie wapnia z moczem, co może być spowodowane zwiększoną resorpcją wapnia w jelitach, upośledzoną filtracją i resorpcją w nerkach lub nierozpoznaną nadczynnością przytarczyc. W tych przypadkach, na tle hiperkalciurii, zwiększone spożycie szczawianów z pożywieniem stwarza dodatkowe sprzyjające warunki do tworzenia się kamieni. Zwiększona ilość szczawianów w organizmie może powstać przy przedawkowaniu witaminy C (ponad 3-4 g/dobę). Kryształy szczawianu wapnia mogą również tworzyć się u pacjentów z dną moczanową (wywołane kryształami moczanu sodu). Nadmierne tworzenie się szczawianów w organizmie, będące wynikiem wrodzonego niedoboru enzymów katalizujących deaminację glicyny i tym samym prowadzącego do zwiększenia zawartości szczawianów we krwi, jest obserwowane niezwykle rzadko.
• Kamienie moczanowe (z soli moczanowych i kwasu moczowego) stanowią do 10% przypadków kamicy moczanowej. Ich wielkość i kształt są bardzo różne. Kamienie pęcherza moczowego mogą mieć wielkość od ziarnka grochu do jaja gęsiego. W nerkach mogą wypełniać całą miedniczkę nerkową. Kolor kamieni moczanowych jest zwykle szarożółty, żółtobrązowy lub czerwonobrązowy, powierzchnia jest czasami gładka, ale częściej szorstka lub drobno brodawkowata. Są bardzo twarde i trudne do przecięcia. Na przekroju poprzecznym widoczne są małe koncentryczne warstwy o różnych kolorach. Przyczyny powstawania kamieni moczanowych są różne: nadmierne tworzenie się kwasu moczowego w organizmie, zwiększone przyjmowanie puryn z pożywieniem, dna moczanowa, szczególnie w przypadkach, gdy w celach leczniczych przepisuje się substancje, które zapobiegają odwrotnej resorpcji kwasu moczowego w kanalikach nerkowych. Występowaniu kamieni sprzyjają kwaśne wartości pH moczu i jego niewielka ilość. Istnieją 4 rodzaje kamicy moczanowej.
  • Idiopatyczny, w którym pacjenci mają prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy i moczu, ale stale niskie pH moczu; do tego typu choroby zalicza się również pacjentów z przewlekłą biegunką, ileostomią oraz przyjmujących leki zakwaszające mocz.
  • Hiperurykemia u pacjentów z dną moczanową, zaburzeniami mieloproliferacyjnymi i zespołem Lescha-Nyena. Około 25% pacjentów z objawami dny moczanowej ma kamienie kwasu moczowego, a 25% pacjentów z kamieniami kwasu moczowego ma dnę moczanową. Jeśli dzienne wydalanie kwasu moczowego u pacjenta z dną moczanową przekracza 1100 mg, częstość występowania kamicy moczanowej wynosi 50%. Ponadto u pacjentów otrzymujących chemioterapię w leczeniu nowotworów możliwe jest zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi i moczu.
  • W przewlekłym odwodnieniu. Skoncentrowany kwaśny mocz jest typowy dla pacjentów z przewlekłą biegunką, ileostomią, zapalną chorobą jelit lub wzmożonym poceniem.

• Hiperurykozuria bez hiperurykemii, obserwowana u pacjentów przyjmujących leki urykozuryczne (salicylany, tiazydy, probenecyd) lub spożywających pokarmy bogate w puryny (mięso, sardynki).
• Kamienie fosforanowe (z fosforanu wapnia i trójfosforanu). Kryształy fosforanu wapnia są wykrywane rzadko, w około 5% przypadków. Mogą osiągać znaczne rozmiary, ich kolor jest żółtobiały lub szary, powierzchnia jest szorstka, jakby pokryta piaskiem, konsystencja jest miękka, dość krucha, powierzchnia cięcia jest krystaliczna. Zazwyczaj tworzą się wokół małego kamienia kwasu moczowego lub ciała obcego. Powody ich występowania są w dużej mierze takie same jak w przypadku kamieni moczanowych.
• Kamienie cystynowe są rzadkie, występują w 1-2% przypadków kamicy moczowej. Kamienie cystynowe mogą być dość duże, ich kolor jest biały lub żółtawy, powierzchnia jest gładka lub szorstka, konsystencja jest miękka, jak wosk, powierzchnia cięcia wydaje się krystaliczna. Kamienie cystynowe pojawiają się przy wrodzonym zaburzeniu resorpcji cystyny w komórkach kanalików proksymalnych nerek. Wraz z cystyną upośledzona jest resorpcja lizyny, argininy i ornityny. Cystyna jest najmniej rozpuszczalnym aminokwasem ze wszystkich wymienionych, dlatego jej nadmiar w moczu towarzyszy tworzeniu się kryształów heksagonalnych (objaw diagnostyczny cystynurii).
• Kamienie zakaźne (struwitowe) występują stosunkowo często, w 15-20% przypadków kamicy moczowej (u kobiet 2 razy częściej niż u mężczyzn). Kamienie struwitowe składają się głównie z fosforanu amonowego i magnezowego, ich powstawanie wskazuje na obecność w momencie badania lub wcześniej istniejącą infekcję wywołaną przez bakterie rozkładające mocznik (najczęściej - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Enzymatyczny rozkład mocznika przez ureazy prowadzi do wzrostu stężenia wodorowęglanów i amonu, co przyczynia się do wzrostu pH moczu powyżej 7. Przy odczynie zasadowym mocz jest przesycony magnezem, amonem, fosforanami, co prowadzi do powstawania kamieni. Kamienie struwitowe powstają tylko przy zasadowym odczynie moczu (pH powyżej 7). Około 60-90% kamieni koralowych to struwity. Określenie składu chemicznego kamieni moczowych pozwala lekarzowi prowadzącemu zorientować się w wyborze diety dla pacjenta z kamicą moczową. Wysokie spożycie białka z pożywieniem (1-1,5 g/kg na dobę) może zwiększyć zawartość siarczanów i kwasu moczowego w moczu. Wysokie stężenie siarczanów i kwasu moczowego może przyczynić się do tworzenia kamieni szczawianowych. Siarczany powodują kwasicę, która zmniejsza zawartość cytrynianu w moczu. Przyjmowanie suplementów wapnia, zalecanych w profilaktyce i leczeniu osteoporozy, może prowadzić do hiperkalciurii. Wysoka zawartość szczawianów w pożywieniu zwiększa kryształki szczawianu wapnia. Wszystko to należy wziąć pod uwagę przy wyborze diety, ponieważ tylko prawidłowe odżywianie pomaga przywrócić metabolizm.

Kamienie kwasu moczowego różnią się od wszystkich innych kamieni dróg moczowych tym, że można je rozpuścić za pomocą odpowiedniej diety i stosowania środków leczniczych. Celem leczenia jest zwiększenie pH moczu, zwiększenie jego objętości i zmniejszenie wydalania z nim kwasu moczowego. W przypadku uraturii pacjentowi zaleca się wykluczenie produktów sprzyjających tworzeniu się kwasu moczowego (mózgów, nerek, wątroby, buliony mięsne). Ponadto konieczne jest ścisłe ograniczenie spożycia mięsa, ryb, tłuszczów roślinnych, które przesuwają pH moczu w stronę kwaśną (w obecności moczanów pH moczu wynosi 4,6-5,8), a ponieważ tacy pacjenci mają zmniejszoną ilość cytrynianów w moczu, przyczynia się to do krystalizacji kwasu moczowego. Należy pamiętać, że gwałtowne przesunięcie pH moczu w stronę zasadową prowadzi do wytrącania się soli fosforanowych, które otaczając moczany utrudniają ich rozpuszczanie.

W przypadku kamieni szczawianowych konieczne jest ograniczenie spożycia produktów o wysokiej zawartości soli kwasu szczawiowego (marchew, fasolka szparagowa, szpinak, pomidory, słodkie ziemniaki, korzeń rabarbaru, truskawki, grejpfruty, pomarańcze, kakao, sok żurawinowy, sok malinowy, herbata). Oprócz ograniczeń dietetycznych przepisywane są sole magnezowe, które wiążą szczawiany w jelitach i ograniczają ich wchłanianie.

W przypadku fosforanów i kamieni fosforanowych mocz ma odczyn zasadowy. Aby zmienić odczyn zasadowy moczu na kwaśny, przepisuje się chlorek amonu, cytrynian amonu, metioninę itp. (pod kontrolą pH moczu).

U wielu pacjentów można zapobiec tworzeniu się kamieni cystynowych, a nawet je rozpuścić. Aby zmniejszyć stężenie cystyny, należy pić 3-4 litry płynów dziennie. Ponadto mocz należy alkalizować, ponieważ cystyna lepiej rozpuszcza się w moczu zasadowym. Jeśli kamienie cystynowe tworzą się lub zwiększają swoje rozmiary pomimo picia dużych ilości płynów i terapii alkalizującej, należy przepisać leki wiążące cystynę i tworzące bardziej rozpuszczalną cysteinę (penicylaminę itp.).

Aby zapobiec powstawaniu i rozrostowi kamieni struwitowych, konieczna jest racjonalna terapia zakażeń dróg moczowych. Należy zauważyć, że bakterie są obecne na powierzchni kamienia i mogą tam pozostać nawet po zakończeniu kuracji antybiotykowej i zniknięciu patogenu w moczu. Po zaprzestaniu terapii bakterie ponownie przedostają się do moczu i powodują nawrót choroby. Pacjentom z nieuleczalnymi procesami infekcyjnymi w drogach moczowych przepisuje się inhibitory ureazy, które blokują odpowiedni enzym bakteryjny, co prowadzi do zakwaszenia moczu i rozpuszczenia kamieni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]