Standardy leczenia udaru niedokrwiennego i krwotocznego

W 1995 r. Opublikowano wyniki badań tkankowego aktywatora plazminogenu, opublikowane w National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS). Był to historyczny kamień milowy w leczeniu udaru, ponieważ był to pierwszy niewątpliwy dowód, że uszkodzenie mózgu w udarze może być ograniczone do interwencji terapeutycznej. Dzięki temu udar w prawdziwym znaczeniu tego słowa stał się naglącym stanem neurologicznym. Obecnie aktywatorem tkankowym plazminogenu z późniejszym długotrwałym stosowaniem środka przeciwzakrzepowego jest jedyna metoda leczenia udarem, której skuteczność została udowodniona. Jednak wiele leków o domniemanym działaniu neuroprotekcyjnym przechodzi obecnie badania kliniczne fazy II-III. Możliwe, że wkrótce, podobnie jak w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego, do leczenia udaru zastosowana zostanie kombinacja reperfuzji z cytoprotekcją.

W przeszłości zakładano, że niedokrwienne uszkodzenie mózgu rozwija się szybko, ponieważ defekt neurologiczny osiąga maksymalny zasięg wkrótce po wystąpieniu pierwszych objawów. Uważano, że nawet jeśli uda się uratować tkankę mózgową w strefie ryzyka, nie wpłynie to na końcowy wynik, ponieważ wada funkcjonalna nie ulegnie zmianie. Ponadto nie było informacji o czasie niezbędnym do wystąpienia nieodwracalnych uszkodzeń mózgu, ponieważ nie było możliwości zakłócenia przebiegu tego procesu. Analiza danych klinicznych sugeruje, że uszkodzenie mózgu następuje szybko i osiąga maksymalną ostrość przy wystąpieniu objawów.

Wniosek ten był do pewnego stopnia wzmocniony danymi uzyskanymi w badaniu perfuzji mózgowej w przypadku zatrzymania krążenia. W tym przypadku łatwo jest ocenić ramy czasowe niedokrwienia mózgu. Wraz z ustaniem aktywności serca, perfuzja mózgowa szybko spada do zera, a reperfuzja mózgu wyraźnie odpowiada momentowi przywrócenia ciśnienia tętniczego. Mózg może tolerować zatrzymanie dopływu krwi nie więcej niż 10 minut, po którym następuje nieodwracalne uszkodzenie najbardziej wrażliwych obszarów mózgu. Mniej czułe obszary mózgu są w stanie przetrwać globalne niedokrwienie tylko przez kilka dodatkowych minut. Tak więc, masywne uszkodzenie kory mózgowej występuje, gdy pacjent odradza się ponad 15 minut po zatrzymaniu krążenia. Inne narządy nie są znacznie bardziej odporne na niedokrwienie niż mózg. Nerki, wątroba, serce są zwykle znacznie uszkodzone przez zatrzymanie krążenia o takim czasie trwania, które wystarcza do rozwoju masywnego uszkodzenia mózgu. Natychmiastowy rozwój objawów udaru doprowadził do przekonania, że uszkodzenie mózgu szybko staje się nieodwracalne. Doprowadziło to do niedawnego wniosku, że leczenie udaru w ostrej fazie jest mało prawdopodobne.

Penumbra niedokrwienna

Na szczęście zamknięcie tętnicy odpowiedzialnej za rozwój udaru niedokrwiennego nie zatrzymuje dopływu krwi do wszystkich zaangażowanych obszarów mózgu, ponieważ tylko w niektórych obszarach spadek perfuzji spada do poziomu obserwowanego po zatrzymaniu krążenia. W tej centralnej strefie niedokrwienia, nieodwracalne uszkodzenie prawdopodobnie rozwija się w ciągu kilku minut i, przynajmniej na razie, nie można poddać leczeniu. Niemniej jednak, większość zaangażowanej tkanki mózgowej jest wystawiona na pośredni poziom niedokrwienia, ponieważ im większa odległość od strefy centralnej, tym wyższa perfuzja - aż do obszaru normalnej perfuzji zapewnionego przez inne naczynie. Istnieje pewien próg perfuzji, powyżej którego tkanka mózgowa może przetrwać w nieskończoność; możliwe jest chwilowe wyłączenie funkcji, ale zawał nigdy się nie rozwija. Granica strefy zawału z niedrożnością tętnicy mózgowej jest określona przez progowy poziom perfuzji - oddziela tkankę, która przetrwa od tej, która następnie ulegnie martwicy.

Zmniejszona perfuzja powoduje natychmiastową utratę funkcji, co tłumaczy szybkie pojawianie się objawów szybko osiągających maksymalny rozwój. Chociaż objawy szybko się pojawiają, rozwój pełnego zawału serca wymaga czasu. Na eksperymentalnych modelach niedokrwienia mózgu wykazano, że łagodne niedokrwienie należy utrzymywać przez 3-6 godzin w celu ataku serca. Jeśli zawał nie zostanie utworzony po 6 godzinach łatwej redukcji perfuzji mózgowej, to w przyszłości nie rozwinie się. Obszar pośredniego spadku perfuzji, w którym zawał może rozwijać się przez kilka godzin, nazywany jest niedokrwieniem "półcieniu" (półcieniem). Jest to główny cel w terapii nagłych udarów mózgu. Rzeczywistość niedokrwiennej półcienia jako strefy mózgu, którą można zapisać po wystąpieniu objawów udaru, jest trudna do wykazania u pacjentów, ale jej istnienie wynika z wyników uzyskanych na eksperymentalnych modelach niedokrwienia. Do niedawna nie było żadnych metod, które pozwalałyby badać mózgową perfuzję lub status funkcjonalny mózgu u osoby podczas epizodu niedokrwiennego. W chwili obecnej badane są możliwości zastosowania nowych technik rezonansu magnetycznego - MRI z uwzględnieniem dyfuzji i perfuzji - w różnicowaniu odwracalnych i nieodwracalnych zmian niedokrwiennych mózgu.

Grupa udaru mózgu i koncepcja "burzy mózgów"

Biorąc pod uwagę trudności organizacyjne związane z dostarczaniem pacjentów do szpitala i mobilizacją lekarzy do wykonywania pilnych działań diagnostycznych i terapeutycznych, w placówkach medycznych należy ustanowić specjalne grupy specjalizujące się w leczeniu udaru mózgu. Termin "burza mózgów" sugeruje się jako alternatywę dla terminu "udar mózgu", aby podkreślić, że niedokrwienie mózgu jest obecnie tak samo uleczalne jak zawał serca.

Ponieważ terapia z użyciem udaru awaryjnego staje się standardem opieki, system terminowego badania pacjentów z objawami niedokrwienia mózgu powinien zostać ustalony w szpitalach, tak samo jak w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego. Podobnie jak w przypadku ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, pacjenci z ostrym niedokrwieniem mózgu powinni być hospitalizowani tylko w tych szpitalach, w których można szybko zbadać i rozpocząć leczenie.

Jedyną aktualną możliwością konkretnej terapii ratunkowej w przypadku udaru niedokrwiennego jest tAP, który należy podać w ciągu pierwszych 3 godzin po wystąpieniu objawów. Przed wprowadzeniem tPA należy wykonać tomografię komputerową głowy, aby wykluczyć krwotok mózgowy. Zatem minimalne wymagania dotyczące zasobów potrzebnych do leczenia udaru obejmują możliwość szybkiego badania neurologicznego, dostępność tomografii komputerowej i kranów.

Strategie terapeutyczne w leczeniu udaru mózgu

Zasady ratunkowej terapii udaru są takie same jak w leczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego. W niedokrwieniu mięśnia sercowego stosuje się kilka strategii, aby zminimalizować uszkodzenia mięśnia sercowego, z których najważniejszą jest reperfuzja. Przepływ krwi powinien zostać przywrócony tak szybko, jak to możliwe, aby zapobiec dalszym uszkodzeniom. W tym celu, w najostrzejszej fazie, zwykle wykonuje się trombolizę w celu przywrócenia perfuzji, która jest często uzupełniana strukturalnym przywróceniem tętnic z angioplastyką balonową lub z aortokoronalną chirurgią omijającą. Terapię cytoochronną stosuje się również w celu zwiększenia stabilności mięśnia sercowego w niedokrwieniu, co pozwala mu przetrwać dłużej przy niskim poziomie perfuzji. Tak więc interwencja farmakologiczna zmniejsza obciążenie serca, umożliwiając przetrwanie niedokrwiennej tkanki w okresie niskiej perfuzji. Ponadto pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego przepisują leki zapobiegające kolejnym epizodom niedokrwiennym. W tym celu stosuje się antykoagulanty i antyagreganty, aby zapobiec tworzeniu skrzepliny.

Reperfuzja i terapia trombolityczna

Biorąc pod uwagę niezdolność do szybkiej i niezawodnej oceny perfuzji u pacjentów z objawami niedokrwienia mózgu, niewiele wiadomo na temat spontanicznego przebiegu niedokrwienia. Istniejące dane wskazują, że w przypadkach niedokrwienia mózgu często dochodzi do spontanicznej reperfuzji. Niemniej jednak wydaje się, że taka reperfuzja powstała, gdy utracono już możliwość ograniczenia objętości uszkodzonej tkanki.

Pierwsze doświadczenie leczenia trombolitycznego w niedokrwieniu mięśnia sercowego uzyskano po dotętniczym podaniu enzymów rozpuszczających skrzeplinę lub ich aktywatorów, na przykład urokinazy, streptokinazy lub tAP. Po wykazaniu praktycznej wartości terapii dotętniczej zbadano możliwość dożylnej lizy skrzepliny pod kontrolą angiografii wieńcowej.

Początkowe badania trombolizy w udarze przeprowadzono także z dotętniczymi wstrzyknięciami trombolitycznymi. Wyniki często można nazwać dramatycznymi: po rozpuszczeniu skrzepliny i szybkiej eliminacji okluzji dużego naczynia, wielu pacjentów zauważyło znaczną poprawę funkcji neurologicznych. Niemniej jednak badania wykazały, że głównym powikłaniem leczenia trombolitycznego jest krwotok, który występował szczególnie często, gdy skrzeplina była próbowana do rozpadu wiele godzin po wystąpieniu niedokrwienia.

Badanie TAP przeprowadzone przez National Institute of Health (USA) potwierdziło skuteczność dożylnej trombolizy w udarze. Poprawę wyniku udaru po 3 miesiącach odnotowano według 4 skal punktowych. Badanie tAP było dobrze zaplanowane i potwierdziło potrzebę zminimalizowania czasu między wystąpieniem objawów a rozpoczęciem leczenia. Jednym z celów badania było sprawdzenie poprawności protokołu klinicznego, który mógłby być wykorzystany w każdym szpitalu, gdzie szybki badanie neurologiczne i CT Rejestracja w celu przeprowadzenia badania była ocena skuteczności tPA w rutynowych warunkach klinicznych, angiografia nie przeprowadzono. Pod tym względem założenie o obecności okluzji naczynia i ocenie skuteczności leczenia opierało się wyłącznie na danych klinicznych. Zadania badawcze nie obejmowały próby sprawdzenia, czy lek rzeczywiście powoduje reperfuzję.

Głównym powikłaniem leczenia trombolitycznego jest krwotok mózgowy. Częstość występowania krwotoku śródmózgowego w badaniu TAP wynosiła 6,4%. Wskaźnik ten był znacznie niższy niż w europejskim badaniu streptokinazy (21%), które nie potwierdziło terapeutycznego efektu trombolizy. Chociaż podanie tAP spowodowało kilka przypadków krwotoków śródmózgowych z wynikiem śmiertelnym, nie było istotnej różnicy w poziomie umieralności w ciągu 3 miesięcy między grupą leczoną a grupą kontrolną.

Protokół leczenia tkankowego aktywatora plazminogenu (tAP)

Kryteria włączenia

• Podejrzenie ostrego udaru niedokrwiennego
• Możliwość wprowadzenia tAP w ciągu 3 godzin od pojawienia się pierwszych objawów
• Brak świeżych zmian w CT (z wyłączeniem lekko wyrażonych wczesnych objawów niedokrwienia)

Kryteria wykluczenia

• Krwotok śródmózgowy lub podejrzenie spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego
• Szybka poprawa, oznaczająca TIA
• Minimalne nasilenie objawów (ocena wg National Institute of Health Stroke Scale, USA - mniej niż 5 punktów)
• Udar lub ciężki uraz głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy
• Obecność w wywiadzie krwotoku śródmózgowego, który może zwiększać ryzyko późniejszego krwotoku u tego pacjenta
• Poważna interwencja chirurgiczna w ciągu ostatnich 14 dni
• Krwawienie z przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego w ciągu ostatnich 3 tygodni
• Niekompensowane przebicie tętnicy w ciągu ostatnich 7 dni
• Nakłucie lędźwiowe w ciągu ostatnich 7 dni
• Ciśnienie skurczowe> 185 mm Hg. Art. Lub ciśnienie rozkurczowe> 110 mm Hg. Art. Lub potrzeba aktywnej terapii hipotensyjnej (na przykład z nitroprusydkiem)
• Zastosowanie warfaryny lub heparyny w ciągu ostatnich 48 godzin (dozwolone jest stosowanie aspiryny lub tiklopidyny)
• Koagulopatia (ze zwiększoną częściową tromboplastyną i czasem protrombiny lub zmniejszeniem liczby płytek krwi - poniżej 100 000 w 1 μl)
• Możliwość ciąży (płodne kobiety powinny mieć negatywny test ciążowy)
• Podejrzenie zapalenia osierdzia
• Objawy ciężkiej choroby wątroby lub końcowego stadium choroby nerek
• Napad padaczkowy w momencie wystąpienia udaru mózgu
• Śpiączka w momencie odbioru
• Objawowa hipoglikemia

Zalecenia dotyczące klinicznego zastosowania kranów są zgodne z protokołem badania. Dawka leku powinna wynosić 0,9 mg / kg i nie przekraczać 90 mg. Szczególnie ważny jest wymóg, że pacjent powinien przejść nie więcej niż 3 godziny od momentu pojawienia się pierwszych objawów (czas, który powinien być jasno określony) przed podaniem leku. Pacjenci z łagodnymi lub szybko ustępującymi objawami nie są wskazani. Przeciwwskazania do stosowania kranów są objawami krwotoku śródmózgowego według CT. Badanie kliniczne nie obejmowało pacjentów, u których ciśnienie skurczowe przekraczało 185 mmHg. Art. Lub ciśnienie rozkurczowe przekroczyło 110 mm Hg. Art. W niektórych przypadkach stosowano lekkie leki przeciwnadciśnieniowe - aby ciśnienie krwi spełniało kryteria włączenia. Chociaż należy przestrzegać tego wymagania protokołu, należy zachować ostrożność, aby uniknąć nadmiernego obniżenia ciśnienia krwi.

Środki ostrożności należy podchodzić do mianowania tPA u pacjentów z wczesną powstającej gipodensivnymi ognisk w CT. Mimo, że tacy pacjenci nie są wyłączone z badań tPA, wyniki wykazały, że zmienia częstotliwość gipodensivnyh u pacjentów z objawowym krwotoku śródczaszkowego osiągnęła 9% (cztery z tych pacjentów wprowadzono tPA, 2 - placebo), przy czym w ogólnej grupy wskaźnik ten wynosił 4%. Od wczesnego pojawienia gipodensivnyh zmiany na CT może wskazywać na błąd w czasu od wystąpienia objawów, a liczba pacjentów jest niewielka, to grupa pacjentów, prawdopodobnie lepiej powstrzymać się od wyznaczenia TPA.

Na podstawie wyników testu TAP niektórzy eksperci sprzeciwiali się stosowaniu tego leku, twierdząc, że mają opinię na temat stosunkowo wysokiego ryzyka powikłań. Jednak nawet gdy te ograniczenia są brane pod uwagę, należy zauważyć, że na ogół stosowanie leku skutkowało statystycznie istotną poprawą wyniku udaru. Wydaje się prawdopodobne, że wraz ze wzrostem doświadczenia związanego z używaniem narkotyku jego użycie będzie się rozszerzać. Obecnie podejmowane są próby optymalizacji protokołu w celu zminimalizowania powikłań krwotocznych i ustalenia, czy połączenie kranów z innymi lekami jest skuteczne, przede wszystkim z czynnikami neuroochronnymi.

Tkankowy aktywator plazminogenu i reperfuzja

Podczas badania nie badano stanu naczyń mózgowych. Test został podzielony na dwie części. Pierwszy został zakończony przez badanie pacjenta 24 godziny po wprowadzeniu tAP - w momencie, gdy efektu leczenia nie można było jeszcze wykazać za pomocą skal klinicznych. Efekt terapeutyczny stał się bardziej widoczny w drugim etapie badania - 3 miesiące po podaniu leku. Niektóre badania wykorzystujące śródmetkowe podawanie kranów obejmowały identyfikację zamkniętych tętnic, co umożliwiło skorelowanie drożności tętnicy z objawami klinicznymi. Ponieważ w niektórych przypadkach, przywrócenie przepływu krwi towarzyszy dramatyczną regresję objawów, można założyć, że efekt tPA mogą być związane nie tylko z bezpośrednim działaniem na tętnicy zamkniętego, ale jej wpływ na podstawowych zabezpieczeń, które są poddawane wtórnej zamknięcia ze względu na niski przepływ krwi. Z drugiej strony, nie ma wątpliwości, że tPA promuje reperfuzji zagrożonym obszarze mózgu, ponieważ opóźnienie w celu leku jest związane z rozwojem krwawienia, wskazujący reperfuzji.

Inne strategie promujące reperfuzję

Na modelu odwracalnej okluzji środkowej tętnicy mózgowej u szczurów wykazano, że blokowanie adhezji leukocytów zmniejsza rozmiar ogniska niedokrwiennego. Po niedokrwieniu komórki śródbłonka w dotkniętym obszarze mózgu zwiększają ekspresję cząsteczki adhezji leukocytów ICAM-1. Ponieważ rozmiar strefy niedokrwienia zmniejsza się w modelu doświadczalnym z użyciem przeciwciał monoklonalnych przeciwko ICAM-1, wprowadzonych podczas reperfuzji, można założyć, że reakcja śródbłonka na niedokrwienie spowalnia powrót do zdrowia przez reperfuzję. Zatem przywrócenie perfuzji może być pełniejsze w przypadku hamowania adhezji leukocytów.

Innym czynnikiem mogącym zmniejszyć przepływ krwi w mózgu podczas reperfuzji jest zakrzepica małych naczyń pobocznych. Jest możliwe, że rozpuszczenie tych zakrzepów jest ważnym składnikiem działania TAP. W takich przypadkach mogą być również użyteczne środki przeciwzakrzepowe, na przykład kwas acetylosalicylowy lub heparyna.

Aby poprawić perfuzję po niedokrwieniu, można wdrożyć inne strategie, których skuteczność była badana zarówno u zwierząt doświadczalnych, jak i u pacjentów. Najsilniej badano nadciśnienie tętnicze i hemodilucję. Możliwości indukcji nadciśnienia tętniczego są dobrze zbadane na przykładzie urazu czaszkowo-mózgowego, w którym zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe ogranicza perfuzję mózgową. Nadciśnienie tętnicze często stosuje się w leczeniu krwotoku podpajęczynówkowego, w którym skurcz naczyń mózgowych zmniejsza perfuzję i może prowadzić do wtórnego uszkodzenia niedokrwiennego mózgu.

Śródbłonek uwalniany przez tlenek azotu również odgrywa ważną rolę w reperfuzji tkanki mózgowej. Tlenek azotu wytwarza się w różnych tkankach, w tym śródbłonku, gdzie służy jako wewnątrzkomórkowy i międzykomórkowy mediator. Tlenek azotu, który ma silne działanie rozszerzające naczynia krwionośne, normalnie utrzymuje przepływ krwi tętniczej, ale może również być mediatorem niedokrwiennego uszkodzenia neuronów. Wpływ na poziom tlenku azotu w doświadczalnych modelach niedokrwienia mózgu daje sprzeczne wyniki, ponieważ wynik zależy od związku między jego wpływem na perfuzję mózgową a efektem neurotoksycznym.

W warunkach klinicznych w ostrej fazie udaru nie zawsze konieczne jest dążenie do ścisłej kontroli ciśnienia krwi w wąskim zakresie, z wyjątkiem wspomnianej już sytuacji, kiedy pacjentom wstrzykuje się tAP. Chociaż w dłuższej perspektywie nadciśnienie jest czynnikiem ryzyka udaru mózgu, w ostrej fazie udaru może pomóc poprawić perfuzję. Dopiero gdy wzrost ciśnienia krwi osiągnie niebezpieczne granice, konieczna jest odpowiednia interwencja. W ostrej fazie udarem leków hipotensyjnych są często przewrócił się, ale to jest przeciwwskazany u pacjentów przyjmujących beta-blokery, jak wypowiedzenie ich dopuszczenie może powodować niedokrwienie mięśnia sercowego, dlatego korzystne środki, które zmniejszają objawy niedrożności tętnic. Działanie farmakodynamiczne takich leków powinno wpływać na kurczliwość naczyń krwionośnych, przepływ krwi w mózgu i właściwości reologiczne krwi.

Halidor (bcycliklan) znacznie zwiększa poziom dożylnego przepływu krwi w obszarze niedokrwiennym, nie powodując efektu "kradzieży". W związku z tym na uwagę zasługują dane, według których baccyklan może rozluźnić sklerotycznie zmienione naczynia. W przypadku niedokrwienia zwiększa się prawdopodobieństwo zahamowania zdolności erytrocytów do poruszania się. Zastosowanie bicykllikenu powoduje dwa efekty patogenetyczne: zahamowanie plazolizy osmotycznej i lepkość cytosolu erytrocytów, a także usuwa niejednorodny rozkład białka błonowego.

Częstotliwość ponownego zamykania zwężonych naczyń po deobliteracji katabolicznej metodą Dottera można znacznie zmniejszyć za pomocą bicyclanu. W badaniu z podwójnie ślepą próbą, Zeitler (1976) stwierdził, że biciclane w dawce 600 mg na dzień zmniejsza częstość zakrzepicy naczyń z przywróceniem drożności w takim samym stopniu jak ASA.

Poszczególne składniki lepkości pełnej krwi - agregacja i elastyczność płytek krwi, koagulacja - zmieniają się z pewnym efektem farmakologicznym. Analiza korelacji wykazała liniową zależność pomiędzy stężeniem biciclane a spadkiem spontanicznej agregacji płytek krwi. Lek zmniejsza wychwytywanie adenozyny przez płytki krwi, hamując indukowane przez serotoninę uwalnianie się zawartości płytek krwi. Dotyczy to przede wszystkim białka beta-tromboglobuliny (P-TG). Zgodnie z najnowszymi danymi zawartość beta-TG powinna korelować z AH. Dzięki zastosowaniu bicykliczny poziom beta-TG w osoczu krwi został znacznie zmniejszony.

Bloki bencyklan kanałów Ca zmniejsza wewnątrzkomórkowe stężenie Ca ²⁺ aktywuje syntetazy NO, zwiększa wytwarzanie NO. Jednocześnie ingibiruetfosfodiesterazu selektywnego blokowania receptorów serotoniny, 5-HT w płytkach krwi i erytrocyty i akumulacji cyklicznego AMP, który pośrednio wpływa na zmniejszenie adhezji leukocytów, co umożliwia przywrócenie przepływu krwi u mikronaczyń.

W związku z tym stosowanie leku Galidor u pacjentów z udarem staje się zrozumiałe. Zalecana dawka leku powinna wynosić co najmniej 400 mg w dziennej dawce. Czas trwania leku zależy od wyrażonej patologii naczyniowej i waha się od 3 tygodni do 3 miesięcy, a następnie powtarzane kursy w ciągu sześciu miesięcy.

Jednocześnie nie należy zapominać o tym, że korzystanie z bencyklanu u pacjentów z ciężką patologią serca może spowodować wzrost tachyarytmii, pokazano jednak, że u 90% pacjentów doświadcza skutków ubocznych i komplikacji w stosowaniu bencyklan.

Przeciwwskazania do powołania leku to tachyarytmia, niewydolność nerek lub wątroby, wiek do 18 lat.

Halidor jest zgodny z preparatami innych grup farmakologicznych, jednak w połączeniu z glikozydami nasercowymi i lekami moczopędnymi należy monitorować poziom potasu w surowicy ze względu na możliwy rozwój hipokaliemii. W połączeniu z tymi lekami i lekami, które powodują depresję mięśnia sercowego, dawka Halidor zmniejsza się do 200 mg na dobę.

Zapobieganie nawracającym epizodom niedokrwiennym

Badania konsekwentnie wykazują wysokie ryzyko ekspansji z czasem strefy niedokrwienia lub wystąpienia powtarzającego się udaru w innej części mózgu. Odpowiada to koncepcji, że większość udarów niedokrwiennych ma charakter z natury zatorowy, a zatorowość to serce lub blaszki miażdżycowe w dużych naczyniach. W związku z tym uważa się, że wczesne rozpoczęcie leczenia środkami przeciwzakrzepowymi może prowadzić do zmniejszenia ryzyka powtarzających się epizodów niedokrwiennych. Niemniej jednak skuteczności tego podejścia nie można uznać za udowodnione, ponieważ w większości opublikowanych badań oszacowano częstość późnych nawrotów u pacjentów włączonych do tych badań kilka tygodni lub miesięcy po udarze. Obecnie trwają badania kliniczne, których celem jest ocena skuteczności wczesnego leczenia za pomocą środków przeciwzakrzepowych w celu zapobiegania rozszerzaniu się strefy niedokrwiennej i zapobiegania kolejnym epizodom niedokrwiennym.

Powstaje i zwiększa się skrzeplina z udziałem płytek krwi i trombiny. Chociaż pierwszy lub drugi z tych elementów może odgrywać ważniejszą rolę w danym przypadku, oba te czynniki prawdopodobnie przyczynią się do wczesnego nawrotu udaru. Większość opublikowanych badań poświęcona jest ocenie skuteczności leków przeciwpłytkowych i opiera się na długotrwałym stosowaniu aspiryny lub tiklopidyny w celu zapobiegania nawrotom udaru u pacjentów bez jasno ustalonej etiologii udaru. Takie badania powinny być duże, ponieważ ryzyko udaru nawet w tej populacji jest stosunkowo niewielkie. W ostatnich latach przeprowadzono kilka testów oceniających skuteczność leków w okresie przejściowym po udarze, gdy ryzyko nawrotu udaru jest szczególnie wysokie.

Aspiryna

Aspiryna (kwas acetylosalicylowy) nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę poprzez acetylację funkcjonalnie znaczącej reszty serynowej enzymu. Cyklooksygenaza sprzyja konwersji kwasu arachidonowego w różne eikozanoidy, w tym prostaglandyny i tromboksany. Chociaż aspiryna może mieć inny efekt, hamowanie cyklooksygenazy ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu zakrzepicy. Ponieważ płytki krwi nie mają jądra komórkowego, nie są w stanie zsyntetyzować nowego enzymu po zahamowaniu dostępnej cyklooksygenazy przez aspirynę. Dlatego w tym celu lek należy przyjmować raz na dobę, chociaż jego okres pół-eliminacji nie przekracza 3 godzin, ale czas jego działania odpowiada okresowi życia płytki.

Aspiryna jest lekiem najczęściej stosowanym w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu udaru mózgu. Przeprowadzono co najmniej cztery główne badania kliniczne wykazujące skuteczność kwasu acetylosalicylowego u pacjentów poddanych TIA lub udarowi. Wadą tych testów jest to, że ogólnie rzecz biorąc, ocena skuteczności leku obejmuje nie tylko powtarzające się pociągnięcia, ale także inne zdarzenia, na przykład śmiertelne wyniki. Dlatego profilaktyczne działanie kwasu acetylosalicylowego na niedokrwienie mięśnia sercowego utrudniało interpretację wyników niektórych z tych badań dla nawrotu udaru. Niemniej jednak, aspirynę zaleca się wszystkim pacjentom, którzy nie przyjmują innych leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych.

Chociaż nie ma wątpliwości co do zdolności aspiryny do zmniejszenia ryzyka nawrotu udaru, analiza wyników tych badań musi zrozumieć specyfikę tego problemu. Dlatego ryzyko nawrotu udaru jest zwykle dość niskie - 5-10% rocznie. W przypadku leczenia aspiryną wskaźnik ten zmniejsza się o około 25%. Czasami potrzeba dużej liczby pacjentów, niezbędna do przeprowadzenia takich badań, jest błędnie interpretowana jako oznaka niskiej skuteczności aspiryny. Należy zbadać duże grupy pacjentów, nawet jeśli wybrano osoby z wysokim ryzykiem nawrotu udaru, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia takich epizodów jest niewielkie. Z drugiej strony, czasami pojawia się błędne wrażenie, że środki antyagregacyjne całkowicie zapobiegają udarowi. Jednak leki zmniejszają jedynie ryzyko udaru, a ryzyko nawrotu udaru zmniejsza się tylko o mniej niż połowę. Dlatego osoby po udarze powinny być poinformowane o utrzymującym się ryzyku udaru i względnej skuteczności aspiryny. Pacjenci z wysokim ryzykiem nawrotu udaru powinni być poinformowani o nowoczesnych metodach leczenia, które można zastosować w przypadku nowego udaru. W ostatnich latach wykazano, że aspiryna wyznaczony przez ostrej fazie udaru (pierwszych 48 godzin od wystąpienia objawów), zmniejsza wczesnej śmiertelności i częstości nawrotów nawroty udaru, ale najwyraźniej nie mają znaczącego wpływu na poziom resztkowego wady.

Istnieją kontrowersje dotyczące optymalnej dawki aspiryny w prewencji wtórnej udaru mózgu. Dowody kliniczne sugerują, że przy dawce 75 mg / dobę aspiryna może skutecznie zmniejszyć ryzyko udaru i zmniejszyć prawdopodobieństwo zgonu z powodu zawału mięśnia sercowego. Eksperymentalne dane laboratoryjne pokazują, że małe dawki aspiryny mogą całkowicie hamować cyklooksygenazę. Ponieważ skutki uboczne żołądkowo-jelitowe zależą od dawki, wydaje się, że korzystne jest stosowanie mniejszych dawek. Pozostaje jednak kwestią otwartą, czy wyższe dawki leku mają dodatkowy efekt ochronny, który przeważa nad ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. W ostatnich latach eksperci doszli do wspólnej opinii, że niskie dawki aspiryny są skuteczne w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych, ale nie ma takiego konsensusu co do stosowania aspiryny w leczeniu udaru.

Sprzeczne opinie dotyczące dawki aspiryny potrzebne, aby ograniczyć ryzyko wystąpienia udaru mózgu, ponieważ nie ma badań, które pozwoliłyby jednoznacznej rozwiązać ten problem. Jest udowodnione, że wyższe dawki aspiryny mogą być skuteczne u niektórych pacjentów, które są odporne na niskie dawki działania przeciwpłytkowego aspiryny. Możliwe jest, że hamowanie aktywności cyklooksygenazy - nie jest jedynym mechanizmem działania aspiryny w chorobach naczyń mózgowych, jak pochodne acetylowe i wiele innych białek. Ponieważ kwas acetylosalicylowy w małej dawce skutecznej w zapobieganiu śmierci z powodu choroby niedokrwiennej serca i nie ma dowodów na to, że mechanizm okluzji naczyń mózgowych różni się od serca okluzji naczyń, jest prawdopodobne, że niskie dawki aspiryny powinny być skuteczne u chorych z udarem mózgu.

Obecną praktyką jest przypisanie aspirynę niskiej dawce (75 mg / dzień), aby zmniejszyć ryzyko chorób naczyniowych w populacji ogólnej, a średnią dawkę (325 mg / dzień) - u pacjentów z wyższym ryzykiem, o wyglądzie znaczących skutków ubocznych, dawka może być zmniejszona . Wysokie dawki kwasu acetylosalicylowego (1300 mg / dobę) są widoczne tylko wtedy, gdy epizody naczyniowo-mózgowe występują na tle standardowej terapii.

Najczęstszym działaniem niepożądanym aspiryny są zaburzenia żołądkowo-jelitowe występujące u 2-10% pacjentów przyjmujących standardowe dawki przeciwbólowe. Ten odsetek jest znacznie zwiększony (do 30-90%), gdy aspiryna jest przepisywana osobom, które wcześniej chorowały na wrzody trawienne lub nieżyt żołądka. Działania niepożądane żołądkowo-jelitowe to zgaga, nudności, dyskomfort w nadbrzuszu. Efekty te zależą od dawki i są wyjaśnione (przynajmniej częściowo) przez miejscowe działanie drażniące leku na śluzówkę przewodu żołądkowo-jelitowego. Ogólnie, preparaty w skorupie rozpuszczającej się w jelicie są lepiej tolerowane przez większość pacjentów, w tym tych, którzy wcześniej chorowali na wrzody trawienne lub zapalenie żołądka. Ponadto, aby zapobiec skutkom ubocznym, zaleca się przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego podczas posiłków lub leków zobojętniających.

Należy zachować ostrożność podczas stosowania aspiryny u pacjentów z czynnymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi (takimi jak zapalenie żołądka lub wrzód), a także na ulicach, które cierpiały na te choroby w przeszłości. W przypadku tej kategorii pacjentów zaleca się regularną kontrolę dawki, niskodawkową aspirynę oraz badanie utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego. Należy również zachować ostrożność podczas przepisywania aspiryny pacjentom spożywającym alkohol lub stosującym kortykosteroidy. Jedynym absolutnym przeciwwskazaniem do powołania aspiryny jest rzadka nadwrażliwość na salicylany.

Podrażnienie żołądka spowodowane przedłużonym przyjmowaniem aspiryny może prowadzić do utajonego bezbolesnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Przy znacznej utracie krwi może rozwinąć się niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Większość przypadków toksycznego działania aspiryny jest spowodowana zastosowaniem dawek znacznie przekraczających dawki stosowane w zapobieganiu udarowi. Pierwszymi objawami ostrego lub chronicznego zatrucia są często szumy uszne i utrata słuchu. Objawy te występują zwykle po zmniejszeniu dawki aspiryny. W przypadku ostrego przedawkowania aspiryny pojawia się kwasica metaboliczna objawiająca się sennością, dezorientacją, nudnościami, hiperwentylacją. W przypadku przedawkowania aspiryny możliwy jest śmiertelny wynik związany z dysfunkcją wielu narządów.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tyklopidynę

Lek blokuje agregację płytek krwi, hamując szlak difosforanu adenozyny. Podobnie jak w przypadku aspiryny, działanie tiklopidyny jest nieodwracalne.

Tyklopidynę badanie i aspiryny w udarze (tiklopidyna Aspiryna Stroke Study - TASS) porównali skuteczność aspiryny i tiklopidynę w zapobieganiu nawrotom udaru. Wyniki badania wykazały, że tiklopidyna przewyższa skuteczność kwasu acetylosalicylowego. Do badania włączono 3069 pacjentów - częstotliwość nawrotów udaru zgonu lub niezakończony zgonem 3 lat od rozpoczęcia leczenia wynosił 10% tiklopidyny i aspiryny do - 13%, a tym samym działanie ochronne tiklopidyny była o 21% wyższa. Przewaga tiklopidyny utrzymywała się przez 5-letni okres badania.

Biegunka, często towarzysząca skurczom w jamie brzusznej, jest najczęstszym działaniem niepożądanym tiklopidyny. Zwykle jest osłabione przez tymczasowe zmniejszenie dawki leku. W badaniu klinicznym odnotowano również siniaki, wybroczyny, krwawienie z nosa, mikrohematurię, ale krwawienie z przewodu pokarmowego występowało rzadko. Podobnie jak aspiryna, tyklopidynę należy usunąć na tydzień przed planowaną operacją.

U niewielkiego odsetka pacjentów tiklopidyna powoduje zmiany w krwi, zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy leczenia. W tym przypadku najczęściej występuje neutropenia (2,4%). Rzadko obserwowano agranulocytoza, jeszcze rzadziej powikłania - niedokrwistość aplastyczna, pancytopenia, trombocytopenia, plamica zakrzepowa, małopłytkowość immunologiczna. Co 2 tygodnie w trakcie pierwszych 3 miesięcy leczenia tiklopidyną należy wykonać kliniczny test krwi w celu zliczenia liczby płytek krwi i ustalenia wzoru leukocytów. Tyklopidynę należy natychmiast wycofać, jeśli wykryje się zmiany we krwi, z infekcją lub krwawieniem.

Ponadto, podczas przyjmowania tyklopidyna, możliwe są wysypki skórne i swędzenie, ale rzadko są one wyrażane. W badaniu klinicznym tiklopidyny wysypkę wykryto u 5% pacjentów. Zwykle występowały w pierwszych 3 miesiącach leczenia. W niektórych przypadkach tiklopidyna może być przepisana ponownie po wyrwaniu leku wystarczającym do zniknięcia wysypki - ten efekt uboczny może się nie powtórzyć.

Podobnie jak aspiryna, tiklopidynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wrzodową lub zapaleniem żołądka w fazie zaostrzenia. Ponieważ jednak, w przeciwieństwie do aspiryny, tiklopidyna nie działa drażniąco na błonę śluzową przewodu żołądkowo-jelitowego, powinna być preferowana w stosunku do aspiryny w tej kategorii pacjentów. Tyklopidynę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zwiększonym krwawieniem. Nie badano bezpieczeństwa połączenia leków z aspiryną, warfaryną i trombolitami.

Ponieważ tiklopidyna jest metabolizowana w wątrobie, należy zachować ostrożność podczas podawania jej pacjentom z uszkodzeniem wątroby. W przypadku niewydolności wątroby jest przeciwwskazane.

klopidogrelem

Lek, chemicznie związane z tiklopidyna, ma podobny mechanizm działania. Badanie pokazuje swoją skuteczność jako środka wtórnej prewencji epizodów niedokrwiennych. Porównując wyniki badań u pacjentów po udarze mózgu, niedokrwienie mięśnia sercowego i choroba naczyń obwodowych stwierdzono, że w grupie otrzymującej klopidogrel, udar mózgu, niedokrwienie mięśnia sercowego lub śmierci związanej z chorobą naczyniową, zaobserwowano u 9,78% pacjentów, przy czym w grupie aspirynę, podobne epizody wystąpiły u 10,64% pacjentów. W przeciwieństwie do tiklopidyny, klopidogrel nie powoduje zmian w krwi. Obecnie używać leku w prewencji wtórnej udaru zatwierdzony przez FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Rzeźbiarz

W badaniu ESPS2 wykazano, że przy dipirydamol w dawce 200 mg dwa razy dziennie (w postaci tabletek o opóźnionym uwalnianiu) jest równie skuteczny jak ASA (25 mg, 2 razy dziennie), u pacjentów z TIA lub mniejszym skoku w zapobieganiu udar, zawał mięśnia sercowego i śmiertelny wynik związany ze zmianami naczyniowymi. W porównaniu z placebo, względne zmniejszenie ryzyka udaru lub zgonu wyniosło 13% dla aspiryny i 15% dla dipirydamolu. Wykazano także, że połączenie dipirydamolu (w postaci tabletek o powolnym uwalnianiu) i aspiryny skuteczniej zmniejsza ryzyko nawrotu udaru (37%) niż placebo i jedna aspiryna (22%). Postać dawkowania zawierająca 200 mg dipirydamolu (o przedłużonym uwalnianiu) i 25 mg aspiryny została zatwierdzona przez FDA do stosowania jako środek do wtórnego zapobiegania udarowi.

[17], [18],

Heparyna

Jest to naturalna rodzina cząsteczek znajdujących się w komórkach tucznych. Lek jest zwykle otrzymywany z płuc lub tkanek żołądkowo-jelitowych bydła. Heparyna jest glikozoaminoglikanem. Jego średni ciężar cząsteczkowy około 12 000. Ponieważ heparyny dożylnie, a więc charakteryzuje się szybkim początkiem działania na tym, że stosuje się w przypadkach, gdy jest to konieczne, aby uzyskać szybkie działanie przeciwzakrzepowe, na przykład, na pilną wtórnego zapobiegania udarowi. Heparynę stosuje się u pacjentów z największym ryzykiem udaru mózgu pod kontrolą wskaźników laboratoryjnych. W przypadku długotrwałego leczenia należy stosować warfarynę - środek przeciwzakrzepowy, wyznaczony w środku.

Podczas gdy antyagreganty blokują agregację płytek i spowalniają tworzenie się i wzrost skrzepliny, heparyna i warfaryna bezpośrednio hamują krzepnięcie krwi. Po podaniu w wystarczających dawkach heparyna może całkowicie zablokować proces krzepnięcia krwi.

Heparyna działa jak katalizator, przyspieszając reakcję, podczas której antytrombina III neutralizuje trombinę, enzym, który ułatwia konwersję fibrynogenu w fibrynę. Ponieważ fibryna jest głównym trombogennym białkiem osocza, blokowanie jej produktów zapobiega powstawaniu zakrzepów. W mniejszych dawkach heparyna zapobiega konwersji czynnika X na protrombinę, a następnie na trombinę.

Chociaż nie ma bezpośrednich dowodów klinicznych potwierdzających skuteczność heparyny w ostrej fazie udaru, jej stosowanie jest poparte danymi wskazującymi na skuteczność terapeutyczną warfaryny, ponieważ oba leki hamują koagulację, chociaż za pomocą różnych mechanizmów. Ponieważ działanie przeciwzakrzepowe warfaryny objawia się powoli, w nagłych sytuacjach, gdy konieczne jest uzyskanie szybkiego efektu (np. Z powodu ryzyka powtarzającego się udaru zatorowego w ciągu pierwszych kilku dni po zaburzeniu krążenia mózgowego), stosuje się heparynę. Heparyna jest szybko działającym antykoagulantem, który jest stosowany do pełnego ujawnienia efektu terapeutycznego warfaryny.

Ponieważ heparyna o niskiej dawki zapobiec tylko aktywację trombiny są prawdopodobnie najbardziej przydatne do zapobiegania zakrzepicy i możliwie podobne do działania środków przeciwpłytkowych, ostrzegając agregacji płytek (udar Trial Internastional, 1996). Wysokie dawki heparyny inaktywują trombinę, dzięki czemu są bardziej przydatne w przypadkach, w których już nastąpiła aktywacja trombiny, a celem leczenia jest zapobieganie wzrostowi zakrzepu. Zatem, z teoretycznego punktu widzenia, głównym celem heparyny jest zapobieganie rozwojowi całkowitej okluzji częściowo zamkniętej tętnicy lub zapobieżenie rozprzestrzenianiu się skrzepliny z jednej tętnicy na drugą.

Ponieważ heparyna powinna być szczególnie użyteczna w sytuacjach zakrzepicy, zwykle stosuje się ją u pacjentów z niedokrwieniem mózgu z objawami postępującymi lub migotającymi, gdy dotyczy to tylko części basenu dotkniętej tętnicy. Tak więc heparyna jest pokazana, jeśli objawy niedokrwienia mózgu, mające przejściowy charakter, są stale odnawiane lub wzrastają ("TIA-crescendo") lub, stając się uporczywe, mają tendencję do postępu (udar w rozwoju). Jeśli objawy niedokrwienia ustabilizują się i udar zostanie uznany za zakończony, nie stosuje się heparyny. Ponieważ na początku trudno jest przewidzieć, jak ten lub inny epizod naczyniowy rozwinie się w przyszłości, rozsądnie jest przepisać heparynę w najostrzejszej fazie udaru niedokrwiennego. Po wystąpieniu objawów objaw często się rozwija, a udar, który wydaje się być zakończony, może postępować. Rozpoczęcie leczenia mającego na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się udaru po nagłym powiększeniu strefy niedokrwiennej z powodu zajęcia dodatkowej części puli naczyniowej może być zbyt późne.

Zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej znacznie rozszerza możliwości terapeutyczne. Badanie frakcji heparyny o niskiej masie cząsteczkowej u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych wykazało, że w tym stanie jest ona bardziej skuteczna i wygodniejsza niż standardowe przygotowanie heparyny.

W małym randomizowanym badaniu klinicznym heparynę drobnocząsteczkową przepisano pacjentom z udarem. Wyniki wykazały możliwość poprawy wyników neurologicznych po 6 miesiącach (w porównaniu z placebo) z niskim ryzykiem powikłań krwotocznych. Leczenie rozpoczęto w ciągu pierwszych 48 godzin po wystąpieniu objawów i utrzymywało się przez 10 dni, po czym przepisywano aspirynę (chociaż z reguły wyznaczenie aspiryny zwykle nie jest odkładane na 10-12 dni). Ponieważ wczesna terapia aspiryną jest uznawana za skuteczną, ważne jest porównanie skuteczności heparyny drobnocząsteczkowej z aspiryną w tej sytuacji.

Skutki uboczne heparyny są związane tylko z jej działaniem przeciwzakrzepowym. Głównym skutkiem ubocznym są krwotoki, które mogą mieć różny stopień nasilenia od niewielkich siniaków do poważnych krwawień. Szczególna obawa dotyczy zdolności heparyny do wywoływania krwotoków wewnątrzczaszkowych i promowania krwotocznej transformacji zawału. Wymaga to ostrożności w prowadzeniu leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z udarem sercowo-zatorowym. Ryzyko transformacji krwotocznej jest największe w ciągu pierwszych 3 dni po ataku serca. W związku z tym zaleca się opóźnienie wyboru leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z poważnym udarem kardiologicznym. Nie ma powszechnie akceptowanego kryterium rozległości udaru, ale ogólnie przyjmuje się, że każdy zawał obejmujący ponad jedną trzecią półkuli mózgu powinien być włączony do tej kategorii.

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania heparyny pacjentom z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. Ta kategoria obejmuje pacjentów pooperacyjnych, pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego, na przykład wrzodami trawiennymi, zapaleniem uchyłków lub zapaleniem okrężnicy. Brak wiarygodnych informacji na temat skuteczności terapeutycznej heparyny u pacjentów z udarem utrudnia ocenę stosunku korzyści do ryzyka stosowania heparyny. Sugeruje się, że w miejsce heparyny można stosować leki przeciwpłytkowe lub małe dawki warfaryny z istotnym ryzykiem krwawienia.

Heparyna jest również zdolna do wywoływania ostrej, odwracalnej małopłytkowości, bezpośrednio wpływającej na płytki krwi lub stymulującej wytwarzanie przeciwciał, które promują zależną od heparyny agregację płytek. Ponieważ małopłytkowość może być łagodna, nawet w przypadku długotrwałego leczenia, leczenie heparyną należy przerwać tylko wtedy, gdy wystąpi znaczny spadek liczby płytek krwi (poniżej 100 000 / mm ³ ). Chociaż reakcje alergiczne są możliwe, są rzadko obserwowane.

Warfaryna

Kilka czynników krzepnięcia krwi podczas aktywacji ulega karboksylacji - reakcji enzymatycznej, która zachodzi przy udziale witaminy K. Poprzez hamowanie metabolizmu witaminy K, warfaryna zmniejsza produkcję tych czynników, a w konsekwencji hamuje powstawanie skrzeplin.

Ważne jest, aby pamiętać, że warfaryna nie wpływa bezpośrednio na proces krzepnięcia krwi i nie dezaktywuje już działających czynników krzepnięcia, więc początek jej działania zależy od czasu, w którym następuje metabolizm aktywowanych czynników. Zwykle, aby osiągnąć maksymalny efekt warfaryny, wymagane są kilka dni regularnego podawania. Przyjmowanie zwiększonej dawki w ciągu pierwszych kilku dni leczenia nie przyspiesza wystąpienia efektu, ale może utrudnić osiągnięcie stabilnej dawki.

Zdolność warfaryny do zmniejszania ryzyka udaru sercowo-naczyniowego jest dobrze ustalona. O jego skuteczności świadczy wieloletnie doświadczenie pacjentów z wadami serca i sztucznymi zastawkami, u których ryzyko udaru jest największe. Do niedawna migotanie przedsionków, niezwiązane z zastoinową chorobą serca, nie było uważane za wskazanie do powołania warfaryny. Jednak w kilku ostatnich badaniach klinicznych wykazano, że w tej kategorii pacjentów warfaryna zmniejsza ryzyko udaru o 68%, bez zwiększania prawdopodobieństwa wystąpienia poważnych powikłań krwotocznych. W dwóch z tych badań porównywano warfarynę z aspiryną. W jednym z badań, aspirynę w dawce 75 mg / dobę nie czyni żadnej znaczący pozytywny wpływ w drugiej - kwas acetylosalicylowy w dawce 325 mg / dobę zmniejsza ryzyko udaru mózgu u tych chorych, a efekt był najbardziej widoczne u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Wykazano, że warfaryna jest równie skuteczna jak kwas acetylosalicylowy, a ryzyko powikłań krwotocznych w jej stosowaniu nie jest tak wysokie, jak się powszechnie uważa. Dlatego warfarynę można uznać za lek z wyboru u pacjentów z migotaniem przedsionków. Wyjątek stanowią młodsze osoby, które nie mają innych czynników ryzyka udaru (na przykład nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, choroby serca). Ryzyko udaru u tych pacjentów z izolowanym migotaniem przedsionków nie jest tak duże, aby uzasadnić stosowanie warfaryny.

Warfaryna rzadko powoduje znaczące działania niepożądane niezwiązane z jej działaniem przeciwzakrzepowym. Podobnie jak w przypadku heparyny, krwawienie z niewielkich siniaków do epizodów masywnego krwawienia jest głównym skutkiem ubocznym warfaryny.

Bezpieczeństwo długotrwałego przyjmowania warfaryny jest potwierdzone w wielu badaniach obejmujących szeroki zakres wskazań. Powikłania krwotoczne są zwykle związane z podwyższonym poziomem antykoagulantu w osoczu, co wymaga regularnego monitorowania stanu pacjenta. Jednak powikłania krwotoczne mogą wystąpić nawet przy stężeniu terapeutycznym leku we krwi - gdy występuje wrzód żołądka lub uraz.

Warfaryna może indukować rozwój martwicy, ale to powikłanie występuje rzadko. Większość tych przypadków odnotowano u kobiet i występują one na początku leczenia, chociaż nie zawsze po pierwszym podaniu leku. Martwica obejmuje skórę i tkankę podskórną w obszarach, w których podskórny tłuszcz jest najbardziej widoczny - w jamie brzusznej, klatce piersiowej, pośladkach, udach.

Czasami, przy leczeniu warfaryną, pojawiają się reakcje alergiczne i dermatologiczne. Opisane i szereg zaburzeń żołądkowo-jelitowych (nudności, wymioty, biegunka).

Inne metody leczenia udaru mózgu

Chirurgiczne leczenie udaru mózgu

Badanie północnoamerykański od udrożnienia tętnicy szyjnej u chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej objawia (North American objawowe endarterektomii Trial - NASCET) wykazały skuteczność udrożnienia tętnicy szyjnej u chorych z zwężeniem tętnicy szyjnej większym niż 70% w chorym. Ważne jest, aby pamiętać, że badanie nie różnicowało zmian związanych z zaangażowaniem dużych i małych naczyń, a także udarów mózgu i TIA. Badanie wykazało, że grupa ta ma wysokie ryzyko nawrotu, szczególnie w pierwszych kilku tygodniach po epizodzie niedokrwiennym. Potwierdza to pogląd, że maksymalny efekt osiąga się w udrożnieniu gdy operacja jest wykonywana jak najszybciej - w ciągu kilku dni po pierwszym epizodzie niedokrwiennym.