Rozrusznik serca

Stymulacja serca polega na użyciu impulsowego prądu elektrycznego w celu wymuszenia określonego rytmu skurczów serca. Taki zewnętrzny rozrusznik serca jest potrzebny, gdy wewnętrzne rozruszniki serca (komórki serca o specjalnych właściwościach generowania impulsów elektrycznych, które powodują skurcze serca) i układ przewodzący nie mogą zapewnić prawidłowej funkcji serca.

[ 1 ]

Wskazania do stymulacji serca

Tymczasowa stymulacja serca jest wskazana w przypadku bloków przedsionkowo-komorowych wysokiego stopnia, z częstością skurczów komór mniejszą niż 40-45 na minutę, którym towarzyszą poważne zaburzenia hemodynamiczne, współistniejące zaburzenia rytmu (napady częstoskurczu komorowego), napady Adamsa-Stokesa-Morgagniego, postępująca niewydolność krążenia itp.

Defibrylacji nie należy wykonywać w ustalonej asystolii (szkodliwy wpływ wyładowania defibrylacyjnego na mięsień sercowy został już wcześniej opisany). W takim przypadku należy zastosować zewnętrzną, wsierdziową lub wewnątrzprzełykową stymulację elektryczną serca na tle masażu i sztucznej wentylacji serca. Czasami jest to jedyny sposób na uratowanie życia pacjenta w przypadkach, gdy farmakoterapia jest całkowicie nieskuteczna.

Stymulacja serca rzadko jest skuteczna w przypadku całkowitej asystolii i braku załamków P w elektrokardiogramie (dlatego nie jest zalecana jako metoda rutynowa).

Ważne jest, aby pamiętać, że stymulacja serca będzie skuteczna tylko wtedy, gdy mięsień sercowy będzie nadal zdolny do reagowania na impulsy stymulujące.

Produkcja impulsów elektrycznych w sercu

Serce człowieka ma funkcje automatyzmu, pobudliwości, przewodnictwa i kurczliwości. Automatyzm jest rozumiany jako zdolność układu przewodzącego serca do niezależnego generowania impulsów, które indukują skurcz mięśnia sercowego.

Centrum automatyzmu pierwszego rzędu to węzeł zatokowy, zlokalizowany w prawym przedsionku u zbiegu żyły głównej. Rytm wydobywający się z tego węzła nazywa się rytmem zatokowym. Ten rytm jest normą dla wszystkich zdrowych ludzi.

W przypadku zmian patologicznych w mięśniu sercowym źródłem rytmu może stać się węzeł przedsionkowo-komorowy, ośrodek automatyzmu drugiego rzędu (wytwarzający 40-60 impulsów na minutę). Jeśli węzeł przedsionkowo-komorowy nie jest w stanie wytworzyć impulsów zdolnych wywołać skurcz mięśnia sercowego (lub jeśli przewodzenie impulsów z niego jest zaburzone), aktywowany jest ośrodek automatyzmu trzeciego rzędu, układ przewodzący komór, zdolny do wytwarzania 20-50 impulsów na minutę.

Przewodzenie impulsów przez mięsień sercowy

Z węzła zatokowego impuls rozprzestrzenia się przez mięsień sercowy przedsionków, następnie przechodzi przez węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hisa i układ przewodzący komór. Układ przewodzący wewnątrzkomorowy dzieli się na prawą odnogę pęczka Hisa, główny pień lewej odnogi pęczka Hisa i jego dwie gałęzie (przednią i tylną) oraz włókna Purkinjego, które przekazują impuls do włókien mięśniowych komór. Najbardziej narażone obszary układu przewodzącego to węzeł przedsionkowo-komorowy, prawa odnoga pęczka Hisa i lewa gałąź przednia. Naruszenie prawidłowego przewodnictwa impulsu zatokowego przez układ przewodzący serca można zaobserwować na całej jego drodze.

W zależności od poziomu, na którym nastąpiło zaburzenie przewodzenia impulsu, rozróżnia się:

• zaburzenie przewodzenia wewnątrzprzedsionkowego (blokada impulsów zatokowych w przedsionkach);
• zaburzenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego (blok przedsionkowo-komorowy);
• zaburzenie przewodzenia śródkomorowego (bloki śródkomorowe).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bloki przedsionkowo-komorowe

Bloki przedsionkowo-komorowe charakteryzują się opóźnieniem lub zatrzymaniem przewodzenia impulsów z przedsionków przez węzeł przedsionkowo-komorowy. pęczek Hisa i jego odnogi do komór. Bloki przedsionkowo-komorowe są niekompletne (I i II stopnia) i całkowite (III stopień lub całkowity blok poprzeczny). Blok przedsionkowo-komorowy często rozwija się w przypadku zapalenia mięśnia sercowego, niedokrwiennej choroby serca, przedawkowania glikozydów nasercowych itp.

Częściowy blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia charakteryzuje się jedynie wydłużeniem odstępu PQ ponad 0,20 s i nie daje żadnych objawów klinicznych.

Niepełny blok przedsionkowo-komorowy II stopnia charakteryzuje się poważniejszymi zaburzeniami przewodzenia serca, w wyniku których dochodzi do utraty jednego lub więcej skurczów komorowych.

Istnieją trzy typy bloku przedsionkowo-komorowego drugiego stopnia. W typie I (Mobitz I) elektrokardiogram pokazuje stopniowe wydłużanie odstępu PQ z okresową utratą kompleksów komorowych (okresy Wenckebacha-Samoylova).

W drugim typie (Mobitz II) obserwuje się okresową utratę kompleksów komorowych bez wydłużenia odstępu PQ.

W momencie, gdy blokada niepełna przekształci się w blokadę całkowitą, może wystąpić migotanie komór i nagła śmierć.

W bloku trzeciego stopnia jeden z kompleksów przedsionkowych nie dociera do komór, co powoduje, że komory i przedsionki kurczą się niezależnie od siebie. Częstość akcji serca może być niższa niż 40-50 uderzeń na minutę. Całkowity blok poprzeczny jest czasami bezobjawowy, ale częściej niepokojące są kołatania serca, zawroty głowy, omdlenia i drgawki (zespół Adamsa-Stokesa-Morgagniego).

Bloki przedsionkowo-komorowe wysokiego stopnia wymagają szczególnej uwagi u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Całkowity blok przedsionkowo-komorowy (blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia) występuje u 5-7% pacjentów.

Jego rozwój jest bardziej prognostycznie korzystny u pacjentów z zawałem tylnej dolnej ściany lewej komory. Rozrusznik serca najczęściej znajduje się w węźle przedsionkowo-komorowym. Na elektrokardiogramie zespół QRS nie jest poszerzony, częstość akcji serca przekracza 40 na minutę. Blokada ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni.

U pacjentów z całkowitym blokiem poprzecznym rokowanie jest znacznie gorsze w przypadku zawału ściany przedniej. Wynika to z faktu, że występuje rozległa martwica przedniej przegrody lewej komory z ciężką niewydolnością lewej komory lub wstrząsem kardiogennym. Rozrusznik serca często znajduje się poniżej węzła przedsionkowo-komorowego. Zespół QRS jest zdeformowany i poszerzony, częstość akcji serca wynosi mniej niż 40 na minutę.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jakie są rodzaje stymulacji serca?

Metody stymulacji serca dzielą się na:

• ze względu na charakter zastosowania:
  • terapeutyczna stymulacja serca;
  • diagnostyczna stymulacja serca;
• według lokalizacji:
  • zewnętrzna stymulacja serca (przezskórna);
  • przezprzełykowa (elektroda umieszczona jest w przełyku);
  • stymulacja serca (elektroda umieszczona jest w ścianie serca);
  • wsierdziowy (elektroda znajduje się wewnątrz serca);
• według czasu trwania wydarzenia:
  • tymczasowa stymulacja serca;
  • stała stymulacja serca.

Procedura przeprowadzania stymulacji elektrycznej

Najczęściej, ze względu na ciężkość stanu i groźbę całkowitego ustania krążenia krwi, stymulację serca wykonuje się zazwyczaj w dwóch etapach. Najpierw, jako środek tymczasowy, rozpoczyna się zewnętrzną stymulację elektryczną, która trwa bardzo krótko. Później, po ustabilizowaniu się parametrów hemodynamicznych, nakłuwa się żyłę centralną i instaluje się przez nią elektrodę endokardialną w okolicy wierzchołka prawej komory.

Zewnętrzna stymulacja serca

Tymczasowa zewnętrzna stymulacja serca jest stosunkowo prostą metodą, która pozwala uratować życie pacjenta w nagłych wypadkach. Do jej realizacji stosuje się te same wielofunkcyjne systemy resuscytacyjne, co do defibrylacji, które mają moduły sztucznego rozrusznika serca (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller itp.).

Zewnętrzna stymulacja serca powoduje bolesne skurcze mięśni szkieletowych, co wywołuje u pacjenta dyskomfort lub ból.

Nowoczesne uniwersalne samoprzylepne elektrody defibrylacyjne mogą ograniczyć te negatywne skutki, zapewniając dobry kontakt ze skórą i przy zastosowaniu prostokątnego impulsu o długości 40 ms redukując bolesne skurcze mięśni wywoływane przez wysoką gęstość prądu.

Przygotowanie. Konieczne jest usunięcie włosów z miejsc aplikacji elektrody za pomocą maszynki do golenia lub nożyczek. Usuń nadmiar wilgoci ze skóry pacjenta. Podłącz elektrody do monitorowania elektrokardiograficznego (jeśli ta funkcja nie jest automatycznie zapewniana przez rozrusznik serca).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pozycja elektrod

Optymalne rozmieszczenie elektrod uważa się za przednio-tylne, w którym elektroda grzbietowa (+) jest umieszczona w okolicy lewej łopatki, a elektroda przedsercowa (-) jest umieszczona w pobliżu dolnej krawędzi mostka po lewej stronie. Takie rozmieszczenie elektrod jest częściej stosowane, gdy występuje „arytmia okołostawowa”.

Jeśli podczas resuscytacji wykonuje się stymulację serca, to bardziej wskazane jest standardowe rozmieszczenie elektrod: jedną z elektrod umieszcza się na przedniej powierzchni klatki piersiowej poniżej obojczyka przy prawej krawędzi mostka, a drugą na wysokości 5. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż przedniej linii pachowej (miejsca mocowania elektrod EKG w odprowadzeniu V5-V6). Robi się to tak, aby nie przerywać działań resuscytacyjnych i aby elektrody nie przeszkadzały w ich realizacji.

Tryby stymulacji serca

Do stymulacji serca stosuje się zazwyczaj tryby stymulacji na żądanie i stałej częstotliwości.

W trybie „stałym” moduł dostarcza stymulujące impulsy z ustawieniami prądu i częstotliwości ustawionymi przez osobę wykonującą stymulację. Wybrana częstość akcji serca pozostaje stała i nie jest zmieniana przez aktywność serca pacjenta. Ten tryb jest preferowany, gdy aktywność serca ustała.

W trybie na żądanie rozrusznik nie wysyła impulsów, dopóki jego własne tętno nie przekroczy ustawionej przez niego częstości.

Jeżeli częstość skurczów serca spada poniżej częstości stymulacji, rozrusznik zaczyna wysyłać impulsy stymulujące.

Aby uzyskać odpowiednią stymulację mięśnia sercowego, stosuje się ustawienia częstotliwości stymulacji i natężenia prądu stymulacji (zwykle ustawienia fabryczne wynoszą odpowiednio 70 stymulacji/min i 0 mA). Osiągnięcie „wychwytu elektrycznego” jest sygnalizowane przez towarzyszenie każdemu bodźcowi elektrycznemu przez kolejny szerszy zespół QRS, który wskazuje na skurcz komór. Obecność „wychwytu mechanicznego” jest sygnalizowana przez pojawienie się wyczuwalnego tętna na tle wychwytu elektrycznego. Po ustaleniu obecności wychwytu elektrycznego i mechanicznego zaleca się zwiększenie prądu o 10% więcej niż prąd wychwytu (bezpieczna granica).

Stymulacja endokardialna

Tymczasową stymulację serca przez wsierdzie można wykonać, wprowadzając elektrodę wsierdziową przez centralny cewnik żylny. Najbardziej technicznie prostą i wygodną metodą jest nakłucie sondy przez żyły podobojczykowe, szczególnie po lewej stronie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Technika instalacji elektrod

Elektrodę wprowadza się przez żyły do prawej komory serca, gdzie styka się z wsierdziem przedsionka lub komory. Najczęściej stosowanym dostępem jest dostęp przez żyłę podobojczykową. Żyła podobojczykowa jest cewnikowana i wprowadzany jest cewnik o średnicy wewnętrznej 3 mm i długości 40 cm. Wejście cewnika do jamy prawej komory jest ustalane przez gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego i pojawienie się tętna. Tymczasowa elektroda wsierdziowa jest wprowadzana przez światło cewnika, cewnik jest usuwany. Stymulacja jest wykonywana przez elektrodę z zewnętrznego rozrusznika serca.

Sprawdzanie prawidłowej pozycji

Prawidłowe położenie elektrody potwierdza się kontrolą rentgenowską lub zmianami w obrazie elektrokardiograficznym podczas stymulacji testowej (o pobudzeniu mięśnia sercowego prawej komory świadczy obraz elektrokardiograficzny bloku lewej odnogi pęczka Hisa).

Tryby stymulacji serca

Siłę impulsu dobiera się indywidualnie. Najpierw wybiera się minimalną siłę impulsu powodującą skurcz serca (czyli indywidualny próg czułości). Z reguły siłę impulsu roboczego ustawia się o 150-200% wyższą od progu. Za optymalną lokalizację uważa się dystalną część elektrody w mięśniach beleczkowych wierzchołka prawej komory. Próg siły impulsu wynosi zwykle od 0,8 do 1 mA, a roboczy nie przekracza 1,5-2 mA. Nieprawidłowe umiejscowienie elektrod prowadzi do wzrostu progowej siły prądu. Ta metoda jest dość prosta i można ją stosować (jeśli dostępny jest odpowiedni sprzęt) na etapie przedszpitalnym.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Czas trwania wydarzenia

Czas trwania stymulacji elektrycznej zależy od charakteru i czasu trwania zaburzeń rytmu. Po przywróceniu rytmu serca elektroda powinna pozostać na miejscu przez 2-3 dni (w przypadku nawrotu). Jeśli po zaprzestaniu stymulacji elektrycznej pojawią się wyraźne objawy niewydolności krążenia, należy podjąć decyzję o wszczepieniu stałego rozrusznika serca.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stymulacja serca wewnątrzprzełykowa

Elektrodę wprowadza się przez przełyk i umieszcza w pozycji zapewniającej najlepsze „przechwycenie” aktywności serca. Ta metoda jest rzadko stosowana w resuscytacji.

Stymulacja serca w przypadku niektórych zaburzeń rytmu serca i przewodzenia

Stymulację serca zaleca się nie tylko w asystolii, ale także wtedy, gdy częstość akcji serca wynosi mniej niż 50 na minutę. Z reguły wykonuje się ją w przypadkach całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego, bradykardii i bradyarytmii (zespół chorego węzła zatokowego, niepełny blok przedsionkowo-komorowy wysokiego stopnia). W przypadkach ciężkich zaburzeń hemodynamicznych konieczna jest również przy 50-60 uderzeniach na minutę.

Stymulacja serca jest stosowana w celu zatrzymania napadowych tachyarytmii, gdy terapia lekowa jest nieskuteczna. Stosuje się następujące rodzaje stymulacji elektrycznej:

• ultraczęsta stymulacja serca (tłumienie ektopowego ogniska pobudzenia poprzez ultraczęstą przezprzełykową stymulację serca z częstotliwością 500-1000 impulsów na minutę);
• programowana stymulacja serca pojedynczym impulsem elektrycznym (stymulacja odbywa się pojedynczym impulsem, którego czas podania jest zsynchronizowany z falą R, a odstęp między tą falą a bodźcem elektrycznym ulega automatycznemu wydłużeniu do momentu, aż kolejny impuls zakończy napad tachykardii);
• spowolnienie stymulacji serca (zastosowanie sparowanych bodźców, co drugi impuls, któremu nie towarzyszy skurcz serca, wydłuża okres refrakcji po poprzednim spontanicznym pobudzeniu, zmniejszając liczbę skurczów komór).

Stymulacja serca u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego

Tymczasowa stymulacja serca u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego ma swoją specyfikę, ze względu na przemijający charakter powstających zaburzeń. Dlatego stymulację serca należy wykonywać, biorąc pod uwagę istniejącą aktywność elektryczną serca pacjenta. Nie należy dopuszczać do sytuacji, w której serce znajduje się jednocześnie pod wpływem naturalnego rozrusznika (węzła zatokowego) i rozrusznika. Uważa się, że taka sytuacja jest obarczona ryzykiem rozwoju poważnych zaburzeń rytmu serca (aż do migotania komór).

Stymulacja serca u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego jest wskazana w przypadku:

• Ataki Adamsa-Stokesa-Morgagniego;
• ciężka, szczególnie postępująca niewydolność krążenia;
• blok przedsionkowo-komorowy, któremu towarzyszą inne zaburzenia rytmu (napady częstoskurczu komorowego);
• liczba skurczów komór serca jest mniejsza niż 40-45 na minutę.

Czas trwania tymczasowej stymulacji elektrycznej wsierdzia zależy od czasu trwania zaburzeń rytmu. Zazwyczaj w ostrym zawale mięśnia sercowego zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego są przejściowe. Najczęściej blokady występujące w okresie ostrym ustępują samoistnie lub pod wpływem leczenia farmakologicznego. Rzadziej przewodzenie przedsionkowo-komorowe nie jest przywracane.

Jeżeli po wyłączeniu rozrusznika pojawią się objawy niewydolności krążenia lub inne zaburzenia w pompowaniu krwi przez serce, należy rozważyć wszczepienie stałego rozrusznika.

Jeżeli stymulacja ma charakter tymczasowy, zaleca się okresowe jej przerywanie w celu oceny rytmu serca pacjenta.

Zazwyczaj elektroda pozostaje w miejscu pierwszego wszczepienia przez okres 3–5 dni (do dwóch tygodni) po ustąpieniu objawów zaburzeń rytmu serca (w zależności od występujących zaburzeń).

Stymulacja serca i farmakoterapia

Stymulacja serca w większości przypadków pozwala na szybkie „narzucenie” serca na niemal każdą częstotliwość, dlatego ma ona znaczące zalety w porównaniu z leczeniem farmakologicznym u pacjentów w stanach nagłych. Można ją szybko rozpocząć i natychmiast zatrzymać, jeśli to konieczne.

Stymulacja serca w żaden sposób nie koliduje z farmakoterapią. Przeciwnie, na tle stymulacji elektrycznej nie należy obawiać się zaostrzenia bloku przedsionkowo-komorowego spowodowanego stosowaniem leków przeciwarytmicznych i innych.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kardiowertery-defibrylatory implantowalne

Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory są najskuteczniejszą metodą zapobiegania nagłej śmierci u pacjentów z zagrażającymi życiu arytmiami komorowymi.

Urządzenia te składają się z dwóch głównych części: generatora impulsów (zawierającego źródło zasilania, kondensatory, obwody elektroniczne i pamięć) oraz systemu elektrod stykających się z sercem. Elektrody zapewniają diagnostykę tachyarytmii poprzez ciągłe monitorowanie rytmu serca, defibrylację i kardiowersję, a w niektórych modelach wdrożenie częstego ECS w celu zatrzymania tachyarytmii i przyspieszenia ich w bradyarytmii.

Urządzenia są wprowadzane przezżylnie. W tunelach utworzonych pod skórą elektrody są doprowadzane do generatora, który jest wszczepiany w kieszonkę utworzoną dla niego pod skórą lub pod mięśniem w górnej części brzucha lub, jeśli pozwala na to rozmiar, pod dużym mięśniem piersiowym po lewej stronie.

Obecność u pacjenta wszczepionego kardiowertera-defibrylatora nie wpływa na resuscytację krążeniowo-oddechową.

Mechaniczna stymulacja serca

W przypadkach ciężkiej bradykardii, która powoduje kliniczne objawy zatrzymania krążenia, wskazana jest mechaniczna stymulacja mięśnia sercowego poprzez opukiwanie klatki piersiowej. Ta metoda będzie najskuteczniejsza u pacjentów z zatrzymaniem komorowym przy jednoczesnym utrzymaniu aktywności przedsionków.

Mechaniczna stymulacja serca (stymulacja pięścią) jest wykonywana poprzez delikatne uderzenia w okolicę przedsercową na lewo od mostka. Uderzenia są wykonywane z wysokości około 10 cm i powinny być zadowalająco tolerowane przez przytomnych pacjentów. Jeśli pierwsze uderzenia nie powodują pojawienia się zespołów QRS na elektrokardiogramie, należy zmienić punkt uderzenia, koncentrując się na pojawieniu się elektrokardiograficznych oznak skurczu komór. Podczas wykonywania „mechanicznego uchwycenia” i występowania wyraźnych oznak skurczu komór, siłę uderzeń należy zmniejszyć do minimum, przy którym zachowana jest jeszcze aktywność skurczowa komór.

Stymulacja mechaniczna jest mniej skuteczna niż stymulacja elektryczna. Jeśli nie wywołuje rytmu perfuzyjnego, należy natychmiast rozpocząć uciskanie klatki piersiowej i wentylację.

Metoda stymulacji mechanicznej jest zazwyczaj stosowana podczas dostarczania i przygotowywania sprzętu do stymulacji serca.

Powikłania stymulacji serca

Istnieje niewiele powikłań związanych ze stymulacją serca. Głównymi powikłaniami przezżylnej stymulacji serca są zapalenie żył. U pacjentów w ciężkim stanie, zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył rozwijają się kilka dni po umieszczeniu sondy (szczególnie przez żyły obwodowe kończyn), nawet jeśli cała procedura została przeprowadzona zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki. W rzadkich przypadkach może wystąpić sepsa.

Mechaniczne podrażnienie ściany serca podczas wprowadzania sondy może powodować dodatkowe skurcze. Bardzo rzadko powoduje to inne arytmie, w tym migotanie komór.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]