Stymulacja serca

Pobudzenie Pacemy polega na użyciu pulsacyjnego prądu elektrycznego, który narzuca rytm sercowy skurczom serca. Taki zewnętrzny sterownik stymulatora jest potrzebny, gdy rozrusznik wewnętrzny (komórki serca o specjalnych właściwościach generują impulsy elektryczne, które powodują skurcze serca), a system przewodzenia nie może zapewnić prawidłowej czynności serca.

[1]

Wskazania do stymulacji

Prowadzenie czasowej stymulacji pokazano atrioventrikulyanyh blokadę w wyższym stopniu z liczby skurczów komorowych mniej niż 40-45 na minutę, wraz z poważnych zaburzeń hemodynamicznych, związane z tym zaburzenia rytmu serca (tachykardia) komory napadowego, napady Stokesa Adams-Morgagniego, postępującą niewydolność krążenia, etc.

Nie wykonuj defibrylacji z asystowaną asystolą (opisane wcześniej szkodliwe działanie defibrylacyjnego wyładowania mięśnia sercowego). W tym przypadku, na tle masażu i sztucznej wentylacji serca, należy uciekać się do zewnętrznej, wewnątrzsercowej lub intra-przełykowej elektrycznej stymulacji serca. Czasami jest to jedyny sposób na uratowanie życia pacjenta w przypadkach, w których leczenie farmakologiczne jest absolutnie nieskuteczne.

Pacemy rzadko jest skuteczny z całkowitą asystolią bez zębów P na elektrokardiogramie (dlatego nie jest zalecany jako rutynowa metoda).

Należy pamiętać, że stymulacja będzie skuteczna tylko wtedy, gdy mięsień sercowy będzie w stanie reagować na impulsy stymulujące.

Rozwój impulsów elektrycznych w sercu

Ludzkie serce ma funkcje automatyzmu, pobudliwości, przewodnictwa i kurczliwości. Automatyzm rozumiany jest jako zdolność układu przewodzenia serca do niezależnego generowania impulsów, które indukują kurczenie mięśnia sercowego.

Centrum automatyzacji pierwszego rzędu jest węzłem zatokowym zlokalizowanym w prawym przedsionku u zbiegu pustych żył. Rytm pochodzący z tego węzła nazywany jest rytmem zatokowym. To ten rytm jest normą dla wszystkich zdrowych ludzi.

W obecności zmian patologicznych w mięśniu sercowym, może być źródłem węzeł przedsionkowo-komorowy rytmu - centrum automatyzm drugiego rzędu (40-60 wytwarza impulsy na minutę). Gdy awaria węzeł przedsionkowo-komorowy do generowania impulsów, które mogą powodować kurczliwości mięśnia sercowego (lub naruszenie impulsów z niego), praca środka zawiera automatyzm trzeciego rzędu - prowadzenie układ komory zdolnej do wytwarzania pędu 20-50 na minutę.

Przeprowadzanie impulsów na mięśniu sercowym

Z węzła zatokowego puls rozprzestrzenia się przez mięsień sercowy przedsionków, następnie przechodzi przez węzeł przedsionkowo-komorowy, wiązkę Guissa i układ przewodzący komór. Dokomorowe System przewodząca jest podzielona na blok prawej odnogi, głównego pnia lewej nogi bloku odnogi pęczka Hisa i jego dwa oddziały (przód i tył) oraz włókna Purkinjego, które transmitują tempa z komorowymi włókien mięśniowych. Najbardziej wrażliwymi częściami układu przewodzącego są węzły przedsionkowo-komorowe, prawa odnoga wiązki i lewa gałąź przednia. Naruszenie normalnej przewodności impulsu zatokowego wzdłuż układu przewodzenia serca można zaobserwować na całej drodze jego przejścia.

W zależności od poziomu, na którym nastąpiło przewodzenie impulsu, należy rozróżnić:

• naruszenie przewodzenia przedsionkowego przedsionków (blokada impulsu zatokowego w przedsionkach);
• naruszenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego (blok przedsionkowo-komorowy);
• naruszenie przewodzenia śródkomorowego (blokady dokomorowe).

[2], [3], [4]

Blokada przedsionkowo-komorowa

Blokady przedsionkowo-komorowe charakteryzują się opóźnieniem lub przerwaniem impulsów z przedsionków przez węzeł przedsionkowo-komorowy. Wiązkę Jego i jego nóg do komór. Blokady przedsionkowo-komorowe są niekompletne (I i II stopnie) i kompletne (stopień III lub całkowite zablokowanie poprzeczne). Blokada przedsionkowo-komorowa często rozwija się w zapaleniu mięśnia sercowego, chorobie niedokrwiennej serca, przedawkowaniu glikozydów nasercowych i tym podobnych.

Częściowy blok przedsionkowo-komorowy stopnia I charakteryzuje się jedynie wydłużeniem odstępu PQ powyżej 0,20 s i nie ma objawów klinicznych.

Niekompletna blokada przedsionkowo-komorowa stopnia II charakteryzuje się bardziej nasilonymi zaburzeniami przewodzenia serca, co powoduje jedno lub więcej skurczów komorowych.

Istnieją trzy rodzaje blokady przedsionkowo-komorowej II stopnia. W typie I (Mobitz I) elektrokardiogram jest stopniowo wydłużany z okresowymi opadami komorowymi (okres Wenkebacha-Samoiłowa).

W drugim typie (Mobitz II) obserwuje się okresową utratę komorowych kompleksów bez wzrostu długości przedziału PQ.

W momencie przejścia niekompletnej blokady może wystąpić migotanie komór i nagła śmierć.

W przypadku blokady III stopnia jeden z kompleksów przedsionkowych nie dociera do komór serca, w wyniku czego komory i przedsionki ulegają niezależnym kontraktom. Częstotliwość skurczów w komorach może wynosić poniżej 40-50 uderzeń na minutę. Pełna poprzeczna blokada czasami pojawia się bezobjawowo, ale częściej bicie serca, zawroty głowy, omdlenia, mogą być konwulsjami (zespół Adamsa-Stokesa-Morgagniego).

Szczególną uwagę należy zwrócić na blokadę przedsionkowo-komorową w wysokim stopniu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Pełny blok przedsionkowo-komorowy (blokada przedsionkowo-komorowa stopnia III) występuje u 5-7% pacjentów.

Prognostycznie korzystniejszy jest jego rozwój u pacjentów z tętnicą wieńcową tylnej ściany lewej komory. Stymulator najczęściej znajduje się w węźle przedsionkowo-komorowym. Na elektrokardiogramie zespół QRS nie jest rozwinięty, tętno jest większe niż 40 na minutę. Blokada przechodzi niezależnie przez kilka dni.

Przy pełnej poprzecznej blokadzie u pacjentów z przednim zawałem, rokowanie jest znacznie gorsze. Wynika to z faktu, że istnieje rozległa martwica obszaru przednio-tylnego lewej komory z ciężką niewydolnością lewej komory lub wstrząsem kardiogennym. Stymulator często znajduje się poniżej węzła przedsionkowo-komorowego. Kompleks QRS jest zdeformowany i poszerzony, tętno jest mniejsze niż 40 na minutę.

[5], [6], [7], [8]

Jaki jest rozrusznik serca?

Metody elektrokardiostymulacji są podzielone:

• ze względu na charakter wniosku:
  • terapeutyczne stymulowanie;
  • diagnostyka stymulacyjna;
• Lokalizacja:
  • stymulacja zewnętrzna (przezskórna);
  • przezprzełykowa (elektroda znajduje się w przełyku);
  • stymulacja mięśnia sercowego (elektroda znajduje się w ścianie serca);
  • endokardialne (elektroda umieszczona wewnątrz serca);
• według czasu trwania:
  • czasowa stymulacja;
  • stałe tempo.

Procedura stymulacji elektrycznej

Najczęściej z powodu ciężkości stanu i zagrożenia całkowitego zatrzymania krążenia, rozruszanie serca odbywa się zwykle w dwóch etapach. Po pierwsze, jako środek tymczasowy, rozpoczyna się zewnętrzna stymulacja elektryczna, na którą potrzeba bardzo mało czasu. Później, po ustabilizowaniu parametrów hemodynamicznych, centralna żyła jest nakłuta, a przez nią wprowadza się elektrodę wsierdzia w rejon końcówki prawej komory.

Tempo zewnętrzne

Tymczasowa stymulacja zewnętrzna jest stosunkowo prostą metodą, która pozwala uratować życie pacjenta w sytuacji zagrożenia. Do jego realizacji wykorzystywane są te same wielofunkcyjne zestawy reanimacyjne, co do defibrylacji, w tym moduły sztucznego stymulatora (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, itp.).

Zewnętrzna stymulacja serca powoduje bolesne skurcze mięśni szkieletowych, co powoduje u pacjenta nieprzyjemne lub bolesne odczucia.

Nowoczesne uniwersalne elektrody defibrylacyjne pozwalają zredukować te negatywne objawy, ponieważ zapewniają dobry kontakt ze skórą, a przy zastosowaniu 40 ms prostokątnego impulsu zmniejszają bolesne skurcze mięśni spowodowane wysoką gęstością prądu.

Przygotowanie. Konieczne jest usunięcie włosów z miejsc stosowania elektrod za pomocą maszynki do golenia lub nożyczek. Usuń nadmiar wilgoci ze skóry pacjenta. Dołącz elektrody do monitorowania elektrokardiograficznego (jeśli funkcja ta nie jest automatycznie dostarczana przez urządzenie stymulujące).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Położenie elektrod

Uważane za optymalne, ap elektrod, przy czym elektroda grzbietowej (+) nakłada się na obszar lewego łopatki i odprowadzeniach elektrody (-) - w pobliżu dolnej lewej krawędzi mostka. Taki układ elektrod jest częściej stosowany, gdy występuje "arytmia periodyn".

Jeżeli stymulacja odbywa się podczas resuscytacji, tym więcej pojawia się standardowy położenie elektrod, jedna z elektrod umieszczonych na przedniej powierzchni skrzyni poniżej obojczyka prawej krawędzi mostka, a drugą w przestrzeni międzyżebrowej poziom V wzdłuż przedniej linii pachowej (elektroda miejsca mocowania dla EKG w odprowadzeniu V5-V6). Odbywa się to, aby nie zakłócać środków resuscytacyjnych i aby elektrody nie zakłócały ich wykonywania.

Tryby stymulacji

Z reguły przy korzystaniu z punktów kontrolnych stosowane są tryby popytu (na żądanie) i stałej stawki.

W trybie "stałym" moduł dostarcza stymulujące impulsy z ustawieniami prądu i częstotliwości ustawionymi przez stymulator przewodzący. Wybrana częstość akcji serca pozostaje stała i nie wpływa na nią aktywność serca pacjenta. Użycie tego trybu jest lepsze, gdy zatrzymanie akcji serca jest zatrzymane.

W trybie "na żądanie" stymulator nie pulsuje, dopóki częstość akcji serca nie przekroczy ustalonej częstotliwości rytmu.

Jeśli częstotliwość samokonstrukcji spada poniżej częstotliwości stymulacji, stymulator zaczyna wysyłać impulsy stymulujące.

Aby uzyskać odpowiednią stymulację mięśnia sercowego, należy użyć przełączników o częstotliwości stymulacji i regulacji prądu stymulacji (zwykle ustawienia fabryczne to odpowiednio 70 stm / min i 0 tA). Osiągnięcie "elektrycznego wychwytu" jest sygnalizowane akompaniamentem każdego elektrycznego bodźca z kolejnym szerszym zespołem QRS, co wskazuje na zmniejszenie komór. O obecności "mechanicznego wychwytu" świadczy pojawienie się wyczuwalnego impulsu na tle wychwytywania elektrycznego. Po zainstalowaniu elektrycznych i mechanicznych chwytaków zaleca się zwiększenie natężenia prądu o 10% więcej poboru prądu (bezpieczny limit).

Stymulacja endokardialna

Tymczasowa stymulacja wsierdzia może być wykonywana poprzez przenoszenie elektrody endokardialnej przez cewnik do cewnikowania żył centralnych. Najbardziej technicznie prosty i wygodny sposób przebicia sondy przez żyły podobojczykowe, szczególnie lewą.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Metoda instalacji elektrody

Elektroda przez żyły przeprowadzana jest w prawym sercu, gdzie dotyka endokardium przedsionka lub komory. Najczęściej stosowanym dostępem jest żyła podobojczykowa. Wiedeń kaniulą podobojczykowej cewnik jest zainstalowany, o średnicy wewnętrznej 3 mm i długości 40 cm. Kontakt z cewnika w jamie prawej komory określa się gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego oraz występowania pulsacji. Przez światło cewnika wprowadzana jest tymczasowa elektroda endokardialna, cewnik jest usuwany. Stymulacja odbywa się za pomocą elektrody z zewnętrznego stymulanta.

Kontrolowanie poprawności sytuacji

Poprawność położenia elektrody potwierdza kontroli rentgenowskiej i zmiany elektrokardiograficzne wzoru podczas próby pobudzenia (stymulacji prawej komory świadczy elektrokardiograficznym wzór blokady lewej wiązki odgałęzień).

Tryby stymulacji

Wielkość impulsów dobierana jest indywidualnie. Najpierw wybierana jest minimalna siła impulsu, która powoduje skurcz serca (czyli indywidualny próg czułości). Z reguły wartość impulsów roboczych jest ustawiona powyżej wartości progowej o 150-200%. Rozważono optymalne umiejscowienie dalszej części elektrody w mięśniach beleczkowych czubka prawej komory. Wytrzymałość progowa impulsów wynosi zwykle od 0,8 do 1 mA, a moc robocza nie przekracza 1,5-2 mA. Niewłaściwe ustawienie elektrod prowadzi do zwiększenia prądu progowego. Ta metoda jest dość prosta i może być stosowana (jeśli odpowiedni sprzęt jest dostępny) na etapie przedszpitalnym.

[21], [22], [23]

Czas trwania wydarzenia

Czas trwania elektrostymulacji zależy od charakteru i czasu trwania zaburzeń rytmu serca. Po przywróceniu rytmu serca elektroda powinna pozostać na miejscu przez 2-3 dni (w przypadku nawrotu). Jeśli po ustaniu stymulacji elektrycznej występują wyraźne oznaki niewydolności krążenia, należy zadecydować o wszczepieniu stałego stymulatora.

[24], [25], [26]

Intensywny stymulator węchowy

Elektroda jest prowadzona przez przełyk i umieszczona w pozycji zapewniającej najlepsze "wychwycenie" czynności serca. Ta metoda jest rzadko używana podczas reanimacji.

Pacemy z pewnymi zaburzeniami rytmu i przewodzenia serca

Pacemy nadaje się nie tylko do asystolii, ale także do częstości akcji serca mniejszej niż 50 na minutę. Z reguły wykonuje się je z całkowitą blokadą przedsionkowo-komorową, bradykardią i bradyarytmią (zespół słabości węzła zatokowego, niekompletna blokada przedsionkowo-komorowa o wysokim stopniu). Przy poważnych zaburzeniach hemodynamicznych konieczne jest również 50-60 uderzeń na minutę.

Pacemy stosuje się do zatrzymania napadowych tachyarytmii w przypadku nieskutecznej terapii lekowej. Zastosowano następujące opcje elektrostymulacji:

• zbędne stymulowanie serca (tłumienie ektopowych ognisk wzbudzenia przez superszybką stymulacyjną stymulację serca z częstotliwością 500-1000 impulsów na minutę);
• zaprogramowany stymulacji jeden impuls elektryczny (stymulacja wytwarzany pojedynczy impuls stosując czas, który jest zsynchronizowany z zębów R, w którym odstęp pomiędzy zębem i bodziec elektryczny jest automatycznie zwiększane aż do następnego impulsu, nie oderwać napad tachykardia);
• stymulacja stymulacyjna (stosowanie sparowanych bodźców, co drugi impuls, któremu nie towarzyszy skurcz serca, przedłuża okres refrakcji po poprzednim niezależnym pobudzeniu, zmniejszając liczbę skurczów komorowych).

Stymulacja serca u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego

Tymczasowa stymulacja u pacjentów z zawałem serca ma swoje cechy szczególne, uwarunkowane przejściową naturą pojawiających się zaburzeń. Dlatego należy wykonywać rozruszanie serca, biorąc pod uwagę dostępną aktywność elektryczną serca pacjenta. Nie powinniśmy dopuścić do sytuacji, że serce było pod wpływem naturalnego stymulatora (węzła zatokowego) i rozrusznika serca. Uważa się, że ta sytuacja jest obarczona rozwojem poważnych naruszeń rytmu serca (aż do migotania komór).

Stymulacja serca u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego jest wskazana, gdy:

• Ataki Adams-Stokes-Morgagni;
• wyraźna, szczególnie postępująca niewydolność krążenia;
• blokowanie przedsionkowo-komorowe, któremu towarzyszą inne zaburzenia rytmu (paroksyzmy częstoskurczu komorowego);
• liczba skurczów komorowych mniejsza niż 40-45 na minutę.

Czas trwania czasowej elektrostymulacji wsierdzia zależy od czasu trwania zaburzeń rytmu serca. Zazwyczaj w przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego mają charakter tymczasowy. Najczęściej blokady, które występują w ostrym okresie, przechodzą niezależnie lub pod wpływem leczenia farmakologicznego. Rzadziej przewodzenie przedsionkowo-komorowe nie jest przywracane.

Jeśli po wyłączeniu elektrostymulatora występują oznaki niewydolności krążenia lub inne upośledzenie funkcji pompowania serca, należy pomyśleć o wszczepieniu stałego stymulatora serca.

W przypadku tymczasowej stymulacji zaleca się okresowe jej zatrzymywanie w celu oceny własnego rytmu serca pacjenta.

Zazwyczaj elektroda pozostaje w miejscu początkowego podawania przez 3-5 dni (do dwóch tygodni) po normalizacji rytmu (w zależności od istniejących zaburzeń).

Kardiokomulacja i terapia lekowa

Pobudzenie Pacemy w większości przypadków pozwala szybko "nałożyć" na serce prawie każdą częstotliwość, a zatem ma istotne zalety w stosunku do leczenia uzależnień od narkotyków u pacjentów z nagłymi przypadkami. Można go szybko uruchomić i natychmiast przerwać w razie potrzeby.

Stymulacja w żaden sposób nie koliduje z leczeniem farmakologicznym. Odwrotnie, na tle elektrostymulacji nie można obawiać się zaostrzenia blokady przedsionkowo-komorowej spowodowanej użyciem leków antyarytmicznych i innych.

[27], [28], [29], [30]

Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory

Wszczepialne defibrylatory kardiowertowe są najskuteczniejszym sposobem zapobiegania nagłej śmierci u pacjentów z zagrażającymi życiu arytmiami komorowymi.

Urządzenia te składają się z dwóch głównych części: generatora impulsów (zawierającego źródło energii, kondensatory, układy elektroniczne i pamięć) oraz układu elektrod stykających się z sercem. Elektrody dostarczyć diagnozę tachyarytmii poprzez ciągłe monitorowanie tętna, defibrylacji i kardiowersji, a w niektórych modelach i prowadzenia częstych stymulatora w celu łagodzenia tachyarytmii i przyspiesza z bradyarytmią.

Urządzenia są podawane przezskórnie. W tunelach utworzonych pod skórą, elektrody są doprowadzane do generatora, który jest wszczepiany do kieszeni utworzonej dla niego pod skórą lub pod mięśniem w górnej części brzucha lub, jeśli pozwalają na to wymiary, pod dużym mięśniem piersiowym po lewej stronie.

Obecność wszczepionego kardiowertera-defibrylatora u pacjenta nie wpływa na resuscytację krążeniowo-oddechową.

Mechaniczna stymulacja

Przy wyraźnej bradykardii, która determinuje kliniczne objawy zatrzymania krążenia, mechaniczna stymulacja mięśnia sercowego jest pokazana poprzez przekłucie klatki piersiowej. Metoda ta będzie najskuteczniejsza u pacjentów z zatrzymaniem czynności komorowej na tle zachowania czynności przedsionkowej.

Stymulacja mechaniczna (stymulacja pięściowa) jest wykonywana poprzez zastosowanie dokładnych uderzeń w obszarze przedsercowym po lewej stronie mostka. Bicie są stosowane z wysokości około 10 cm i powinny być tolerowane w sposób zadowalający przez pacjentów, którzy są świadomi. Jeżeli pierwsze stemple nie prowadzą do wyglądu (QRS kompleksami w EKG, konieczne jest, aby zmienić punkt uderzenia, skupiając się na wyglądzie elektrokardiograficheskh objawami skurczu komór. Przeprowadzając „przechwytywanie mechaniczną” i oczywiste oznaki skurczów komorowych powinno zmniejszyć ataki sił do minimum, przy którym kurczliwa czynność komór nadal się utrzymuje.

Stymulacja mechaniczna jest mniej skuteczna niż stymulacja elektryczna. Jeśli rytm perfuzji nie pojawi się podczas jego wykonywania, należy natychmiast rozpocząć wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej i wentylację płuc.

Zwykle stosuje się metodę stymulacji mechanicznej podczas dostarczania i przygotowania sprzętu do stymulacji.

Powikłania stymulacji

Powikłania stymulacji są niewielkie. Głównymi przeszkodami w stymulowaniu przez wsierdzie wsierdzia są zapalenie żyły. U pacjentów z ciężkim zapaleniem żył i zakrzepowe zapalenie rozwija się kilka dni po zainstalowaniu sondy (zwłaszcza przez kończyny żyły obwodowej), nawet jeśli cała procedura została przeprowadzona zgodnie z zasadami aseptyczne i antyseptyczne. W rzadkich przypadkach może dojść do sepsy.

Mechaniczne podrażnienie ściany serca wraz z wprowadzeniem sondy może powodować dodatkowe skurcze. Rzadko powoduje to inne zaburzenia rytmu przed migotaniem komór.

[31], [32], [33], [34]