Tętniaki żylne

Tętniak jest definiowany jako poszerzenie lub wybrzuszenie określonej części naczynia, a najczęściej takim naczyniem jest tętnica: aorta, tętnice wieńcowe i mózgowe itd. Rzadziej, ale nadal występuje tętniak żył. Patologia jest najczęściej wrodzona, ale może być konsekwencją urazu, procesów zakaźnych lub miażdżycowych. Najczęstszym powikłaniem takiej choroby jest zakrzepica żył głębokich i zatorowość. Leczenie jest chirurgiczne - według wskazań.

Epidemiologia

Tętniak żylny jest stosunkowo słabo zbadanym schorzeniem opisywanym przez chirurgów naczyniowych. Częstość występowania tej choroby jest niska, znane są jedynie izolowane przypadki kliniczne, dotyczące głównie głębokich naczyń żylnych kończyn dolnych. Najczęściej patologia jest powikłana przez zatory zakrzepowe.

Opisano pojedyncze przypadki tętniaków żył odpiszczelowych powierzchniowych. Dokładne mechanizmy etiologiczne i patogenetyczne rozwoju takiego zaburzenia nie zostały dotychczas wyjaśnione.

Obecnie na świecie odnotowano tylko dwieście przypadków tętniaków żyły odpiszczelowej. Choroba dotyka zarówno kobiety, jak i mężczyzn, częściej osoby starsze (powyżej 65. roku życia).

Pierwszy opis tętniaka żylnego pochodzi z 1968 roku. Większość takich patologii jest bezobjawowa i staje się przypadkowym znaleziskiem podczas rutynowego badania pacjentów z zakrzepicą żylną lub tętniczą chorobą zakrzepowo-zatorową. Istnieją opisy ucisku nerwu strzałkowego przez tętniaki żylne, co objawiało się zaburzeniami ruchowymi i czuciowymi. Rozmiar patologicznego rozszerzenia żyły jest różny i czasami osiąga 80 mm.

Przyczyny tętniaki żylne

Tętniak żylny jest uważany za wrodzoną patologię naczyniową i stanowi obszar wypukłości ściany naczynia z jej stopniowym ścieńczeniem. Niebezpieczeństwo takiego obszaru zwiększa się z czasem, ponieważ wzrasta ryzyko pęknięcia. Jeśli żyła uszkodzona przez tętniaka znajduje się w mózgu, wówczas możliwe jest rozwinięcie się udaru krwotocznego - krwotoku mózgowego. Problem może również objawiać się w postaci ciągłych bólów głowy i drgawek.

Tętniak żylny rozwija się w wyniku wewnątrzmacicznej lokalnej dysfunkcji, która negatywnie wpływa na tworzenie sieci żylnej. Przyczynami są najczęściej niekorzystne skutki dla płodu w czasie ciąży z powodu:

• W wyniku narażenia na promieniowanie;
• Zakażenie wewnątrzmaciczne;
• Patologie towarzyszące ciąży (przewlekła niewydolność nerek, astmatyczne zapalenie oskrzeli, cukrzyca itp.);
• Zatrucie, w tym narkotykami, nikotyną, alkoholem, lekami.

Czynnik dziedziczny również odgrywa rolę.

Czynniki ryzyka

Poniższe czynniki znacznie zwiększają prawdopodobieństwo powstania tętniaka żyły:

• Dziedziczność:
  • U każdego członka rodziny wystąpiła podobna patologia naczyniowa;
  • W poprzednich ciążach zdarzały się przypadki dzieci z tętniakami żylnymi.
• Działania niepożądane u płodu (szczególnie istotne jest narażenie w pierwszym trymestrze ciąży):
  • Zatrucie alkoholem, nikotyną, narkotykami;
  • Patologie zakaźne, w tym grypa, COVID-19, ostre infekcje dróg oddechowych;
  • Kontakt z chorymi na różyczkę;
  • Niepożądana ekspozycja na leki (w tym antybiotykoterapię).
• Inne czynniki:
  • Narażenie na promieniowanie (zarówno w trakcie ciąży, jak i przed nią);
  • Szkodliwe skutki w miejscu pracy, zatrucia chemiczne;
  • Przewlekłe patologie matki (zaburzenia hormonalne i metaboliczne, układowe choroby tkanki łącznej, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przewlekłe procesy infekcyjne i zapalne).

Jeśli chodzi o patologie zakaźne, czynnikiem ryzyka jest często bezobjawowe nosicielstwo przez organizm kobiety określonego patogenu - na przykład zakażenia cytomegalowirusem, wirusem Coxsackie, a także chlamydią, ureaplasmą, wirusem opryszczki. W procesie noszenia dziecka czynnik zakaźny ma negatywny wpływ na rozwój płodu i może powodować nieprawidłowe kształtowanie się niektórych narządów i sieci naczyniowej, w tym tętniaków żylnych.

Patogeneza

Tętniak żylny to ograniczona patologia sieci żylnej, czyli naczyń, które transportują krew w kierunku serca. Najczęstszym jest tętniak żyły odpiszczelowej, która transportuje krew ze stawu kolanowego przez obszar uda. Żyły piersiowe i brzuszne, a także sieć żylna głowy i szyi, są znacznie rzadziej dotknięte.

Tętniaka żylnego nie diagnozuje się tak często jak tętniaka tętniczego, a w zdecydowanej większości przypadków jest on ukryty lub „skrywa się” za innymi bolesnymi schorzeniami.

Tętniak żyły odpiszczelowej szyi jest rzadki i występuje jako wrodzona patologia. W okolicy naczynia stwierdza się niewielkie wybrzuszenie, bez wyraźnych objawów. Jednocześnie tętniak żyły szyjnej jest uważany za bardziej powszechny: ta patologia jest stosunkowo łagodna i praktycznie nie stanowi żadnego istotnego zagrożenia dla życia człowieka. Jeśli lekarz zaleci interwencję chirurgiczną na żyle szyjnej, to ze względu wyłącznie na czynnik kosmetyczny. [ 1 ]

Tętniak żyły brzusznej może wystąpić w niemal każdej części naczynia żylnego w jamie brzusznej, przy czym bardziej powszechny jest tętniak żyły wrotnej, która transportuje krew do wątroby, przechodząc przez żołądek, jelita, śledzionę i trzustkę. Tętniak żyły wrotnej wątroby jest najniebezpieczniejszy spośród wszystkich typów wypukłości żylnych, ponieważ może być powikłany krwawieniem z przewodu pokarmowego. Inne nazwy tej patologii to tętniak żyły śledzionowej lub tętniak żyły wrotnej. [ 2 ], [ 3 ]

Tętniak żyły głównej dolnej to patologia dużego naczynia, które uchodzi do prawego przedsionka i zbiera krew żylną z dolnej połowy tułowia. Żyła główna dolna powstaje w wyniku połączenia lewej i prawej żyły biodrowej. [ 4 ], [ 5 ]

Tętniak żyły głównej górnej dotyczy krótkiego naczynia uchodzącego do prawego przedsionka i zbierającego krew z górnej połowy tułowia, w tym głowy, szyi, ramion, a także płuc i oskrzeli. Żyła główna górna powstaje przez połączenie lewego i prawego naczynia ramiennego, zlokalizowanego w obszarze górnego śródpiersia. [ 6 ]

Tętniak żyły szyjnej wewnętrznej jest uszkodzeniem największego naczynia transportującego krew z jamy czaszki. Żyła ta ciągnie się od zatoki esowatej opony twardej, bierze początek w otworze szyjnym czaszki i schodzi do połączenia mostkowo-obojczykowego, osłoniętego przez mięsień mostkowo-obojczykowo-brodawkowaty. Za połączeniem mostkowo-obojczykowym żyła szyjna łączy się z żyłą podobojczykową, tworząc naczynie żylne ramienno-ramienne. [ 7 ], [ 8 ]

Tętniak żyły odpiszczelowej (mały lub duży) jest patologią układu żylnego nogi. Najczęściej występuje w okolicy żyły odpiszczelowej, która bierze swój początek w żyłach brzeżnych wewnętrznych stopy, wznosi się do piszczeli, owija się wokół kłykcia wewnętrznego kości udowej i biegnie do owalnego otworu w pachwinie, gdzie uchodzi do żyły udowej. Równie często rozwija się tętniak żyły udowej, który jest szczególnie niebezpieczny ze względu na wysoką częstość występowania takiego powikłania jak zatorowość płucna. Ryzyko wzrasta, jeśli patologicznie poszerzony fragment jest zlokalizowany proksymalnie do żyły podstawowej. [ 9 ], [ 10 ]

Tętniak żyły wieńcowej może objawiać się jako uszkodzenie dużej żyły serca, środkowej żyły serca, żył przednich i małych żył. Na szczęście ta patologia jest niezwykle rzadka. [ 11 ], [ 12 ]

Tętniak żyły Galena u płodów i noworodków jest wyjątkowo wrodzoną patologią, w której krew przedostaje się do żył mózgu pod nadmiernym ciśnieniem, omijając sieć naczyń włosowatych. Takie naruszenie często staje się przyczyną krwotoków mózgowych, napadów drgawkowych i innych poważnych problemów neurologicznych. Rokowanie w przypadku tej patologii jest niepomyślne: ponad 90% dzieci z tą diagnozą albo umiera, albo staje się niepełnosprawnych. [ 13 ]

Inną rzadką patologią jest tętniak żyły pępowinowej, który występuje w około 1 przypadku na 2000 łożysk. Zaburzeniu temu towarzyszy miejscowe poszerzenie żyły pępowinowej, co wymaga ustalenia specjalnej taktyki prowadzenia ciąży i sposobu porodu. Zalecane jest cięcie cesarskie. [ 14 ], [ 15 ]

Objawy tętniaki żylne

Pacjenci skarżą się na dyskomfort w okolicy tętniaka żyły. Najczęstszą lokalizacją patologii jest okolica ścięgna podkolanowego i tylna powierzchnia podudzia - objawia się to obrzękiem kończyn po dłuższym staniu lub po południu.

W niektórych przypadkach występuje przebieg utajony, tętniak żyły zostaje odkryty przypadkowo – np. w czasie badania pacjenta z żylakami lub po wystąpieniu powikłań w postaci zakrzepicy i zatorowości.

Badanie zewnętrzne czasami ujawnia charakterystyczne wybrzuszenie żylne, ale nie zawsze jest to możliwe. Duże tętniaki żylne mogą osiągać rozmiary do 80 mm, co objawia się palpacyjnie wykryciem miękkiego elementu przypominającego guz.

U zdecydowanej większości pacjentów problem jest bezobjawowy.

Komplikacje i konsekwencje

Wczesne możliwe środki diagnostyczne i terminowe leczenie operacyjne są jedynym sposobem zapobiegania rozwojowi zakrzepicy tętniaka żylnego i zatorowości płucnej, a także neuropatologii i zespołu uciskowego. Nie należy sądzić, że brak opisu takiego powikłania, jak pęknięcie tętniaka żylnego, całkowicie wyklucza jego rozwój. Dlatego jeśli istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, należy je wykonać jak najwcześniej.

W około dwóch na trzy przypadki skrzepy krwi można wykryć wewnątrz tętniaka żyły (szczególnie podczas badania USG). Transport skrzepu z krwią do układu żył płucnych powoduje rozwój zatorowości płucnej, stanu zagrażającego życiu. W niektórych przypadkach odwarstwienie skrzepu prowadzi do rozwoju zakrzepicy żył głębokich i przewlekłej niewydolności żylnej, a gdy włókna nerwowe są uciskane, występują zaburzenia ruchowe i czuciowe, takie jak neuropatie.

Do innych możliwych powikłań, zależnych od umiejscowienia tętniaka żyły, należą:

• Zaburzenia naczyń mózgowych, w tym migreny, przemijające ataki niedokrwienne i udary;
• ropnie mózgu, zapalenie wsierdzia;
• Krwotoki mózgowe, płucne, krwiak opłucnej.

Diagnostyka tętniaki żylne

Diagnostyka instrumentalna jest stosowana w celu rozpoznania tętniaków żylnych:

• Angiografia naczyniowa metodą ultrasonograficzną;
• Tomografia komputerowa z kontrastem;
• Flebografia kontrastowa;
• Rezonans magnetyczny.

Podczas badania fizykalnego należy zwrócić uwagę na symetrię kończyn, obecność zaburzeń troficznych, zachowanie tętnienia głównych tętnic. Należy sprawdzić objawy Mosesa (ból przy ucisku przednio-tylnym podudzia i brak bólu przy ucisku bocznym), Homansa (ból mięśni łydek w pozycji leżącej na plecach, ze zgiętymi stawami kolanowymi i grzbietowym zgięciem stóp w stawach skokowych).

W celu oceny długości tętniaka żyły wykonuje się flebografię wstępującą i wsteczną.

Badania mają drugorzędne znaczenie, gdyż w przypadku tętniaków żylnych za najbardziej przydatne uznaje się metody instrumentalne.

Jednakże lekarz prowadzący może przepisać:

• Morfologia krwi z hemoglobiną, liczbą leukocytów, COE;
• Badanie ogólne moczu (wskaźnik gęstości, obecność osadu);
• Koagulogram (jakość krzepnięcia krwi);
• Badanie biochemiczne krwi (ocena wydolności czynnościowej nerek, wątroby, a także stężenia glukozy i białka całkowitego we krwi);
• HIV, kiła, wirusowe zapalenie wątroby;
• Oznaczanie D-dimerów, czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, rozpuszczalnych kompleksów fibryna-monomer.

Główny nacisk położony jest na ocenę jakości krzepnięcia krwi.

Diagnostyka różnicowa

Tętniak żylny należy odróżnić od przewlekłych patologii żylnych, do których zalicza się wszelkie nieprawidłowości czynnościowe lub morfologiczne sieci żylnej, w tym żylaki, chorobę pozakrzepową i angiodysplazję żył.

• Żylaki to choroba charakteryzująca się pierwotnymi zmianami żylakowatymi w naczyniach żylnych powierzchniowych.
• Żylakom towarzyszy utrata elastyczności ścian naczyń, co powoduje ich patologiczne rozciąganie, tworzenie się poszerzeń guzkowych i uwypukleń, dysfunkcję zastawek i zahamowanie krążenia żylnego.
• Zespół pozakrzepowy to stan patologiczny związany z organicznym uszkodzeniem żył głębokich po zakrzepicy.
• Angiodysplazja – wrodzona wada naczyń krwionośnych.
• Przewlekła niewydolność żylna związana jest z zaburzeniem odpływu krwi przez żyły, co objawia się obrzękami, pojawieniem się problemów skórnych, a zwłaszcza owrzodzeń troficznych.
• Flebopatiom towarzyszy pojawienie się obrazu przewlekłej niewydolności żylnej lub pojawienie się objawów subiektywnych (zespołu bólowego, uczucia ciężkości i zmęczenia) u chorych, u których nie stwierdza się patologii organicznych sieci żylnej.

Leczenie tętniaki żylne

Taktyki terapeutyczne w przypadku tętniaków żylnych mogą być różne. Na przykład, jeśli chodzi o małe tętniaki naczyniowe, w większości przypadków ograniczają się one do dynamicznej obserwacji i zachowawczej terapii objawowej.

Jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo zakrzepicy i/lub zatorowości, pacjent jest kierowany na operację. Interwencja jest zazwyczaj planowana i przeprowadzana w szpitalu. Wskazaniami do operacji są tętniaki z wyraźnymi objawami patologicznymi lub bezobjawowe tętniaki żylne z rozszerzeniem światła do 20 mm lub więcej.

Można stosować techniki chirurgiczne, takie jak wycięcie styczne, resekcja z autoimplantacją lub zespoleniem oraz resekcja z tętniakiem. [ 16 ]

Leczenie farmakologiczne

Jeśli zostanie wykryty tętniak żyły dowolnej lokalizacji, nie należy leczyć się samemu. Należy wcześniej skonsultować się z lekarzem, który w razie potrzeby przepisze leki, zarówno do stosowania zewnętrznego, jak i wewnętrznego.

• Actovegin to lek, który aktywuje procesy metaboliczne w tkankach, poprawia trofikę, stymuluje procesy naprawcze. Przyjmuje się 1-2 tabletki trzy razy dziennie przez 4-6 tygodni. Mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, niestrawność. Nie odnotowano przypadków przedawkowania.
• Ceraxone to doustny roztwór na bazie cytykoliny. Odbudowuje uszkodzone błony komórkowe, zapobiega obumieraniu struktur komórkowych. Jest skuteczny w leczeniu zaburzeń neurologicznych ruchowych i sensorycznych pochodzenia naczyniowego. Przyjmuje się 1-4 tabletki dziennie, według uznania lekarza. Lek jest zazwyczaj dobrze odbierany przez organizm, działania niepożądane odnotowuje się tylko w pojedynczych przypadkach (ból głowy, wahania ciśnienia krwi, nudności).
• Cereton jest lekiem nootropowym, cholinomimetycznym o działaniu ośrodkowym, wzmacniającym procesy metabolizmu i krążenia krwi w ośrodkowym układzie nerwowym. Jest stosowany w tętniakach żył mózgowych. Przyjmować 2 kapsułki rano i 1 kapsułkę po południu, długotrwale, po posiłkach. Lek jest przeciwwskazany w udarze mózgu związanym z krwotokiem, a także u kobiet w ciąży.
• Mexidol jest przeciwutleniaczem na bazie bursztynianu etylo-metylo-hydroksypirydyny, charakteryzującym się wyraźnym działaniem przeciwlękowym, przeciwdrgawkowym i nootropowym. Poprawia adaptację organizmu do niedokrwienia, niedotlenienia, a także obniża poziom cholesterolu we krwi. Dawkowanie ustalane jest indywidualnie, od 250 do 800 mg na dobę (w 2-3 dawkach). Podczas leczenia mogą wystąpić wahania ciśnienia krwi, senność, ból głowy, nudności.
• Detralex - lek o działaniu wenotonizującym i angioprotekcyjnym, zmniejsza rozciągliwość żył i zastoje żylne, poprawia mikrokrążenie, poprawia drenaż limfatyczny. Standardowo przyjmować 1 tabletkę rano i wieczorem, z jedzeniem. Czas przyjmowania ustala się z lekarzem. Możliwe działania niepożądane: biegunka, zaburzenia trawienia, bóle brzucha. Nie badano stosowania leku u dzieci.

Leczenie chirurgiczne

Według informacji od praktyków, resekcja styczna z boczną wenografią jest najczęstszym podejściem do tętniaków żylnych: jest to optymalna metoda w większości przypadków. Opisano jednak nawroty tętniaków żylnych po takiej operacji.

U niektórych pacjentów wykonuje się resekcję patologicznie powiększonego obszaru z utworzeniem zespolenia końcowego lub resekcję tętniaka żyły z autogenną implantacją żyły odpiszczelowej z segmentem żyły odpiszczelowej. Bezpośrednim wskazaniem do interwencji jest obecność tętniaka objawowo aktywnego lub tętniaka ukrytego o wymiarach światła żylnego większych niż 20 mm.

Głęboka zakrzepica staje się wskazaniem do obowiązkowej hospitalizacji. Przepisuje się heparynę, a następnie leczenie przeciwzakrzepowe. Jeśli zauważone zostaną poważne zaburzenia krążenia, ucieka się do trombektomii. U pacjentów z zatorowością płucną wykonuje się zabiegi resuscytacyjne, stosuje się środki trombolityczne. Masywna zakrzepica jest wskazaniem do tromboembolektomii lub fragmentacji zatoru przezcewnikowego.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna ma na celu przede wszystkim zapobieganie patologiom wewnątrzmacicznym, aby zapewnić prawidłowy rozwój płodu. Należy zwrócić uwagę na następujące zalecenia:

• Kobiety planujące ciążę i te, które już są w ciąży, powinny przyjmować witaminę _B9 (kwas foliowy), aby zapobiec powstawaniu takich patologii, jak anomalie cewy nerwowej, przepukliny mózgowe, wodogłowie, tętniaki żylne i tętnicze. Jednocześnie mężczyznom planującym ojcostwo zaleca się przyjmowanie dodatkowo kwasu askorbinowego, cynku i tokoferolu w tych samych celach.
• Przyszli rodzice powinni powstrzymać się od alkoholu, narkotyków i palenia (w tym palenia biernego). Udowodniono korelację między zatruciem alkoholem-nikotyną i narkotykami a częstością występowania zaburzeń naczyniowych u noworodków.
• Jeszcze przed planowaniem ciąży kobieta powinna zaszczepić się przeciwko najgroźniejszym infekcjom - w szczególności różyczce, zakażeniom koronawirusem, grypie.

Dla par, które planują zostać rodzicami w niedalekiej przyszłości, ważne jest, aby wcześniej udać się do lekarza – położnika-ginekologa, genetyka. Pełne badanie wstępne będzie kluczem do udanej ciąży i porodu, a dziecko ostatecznie urodzi się zdrowe.

Prognoza

W wielu przypadkach tętniaki żylne są wykrywane przypadkowo, podczas gdy pacjent nawet nie podejrzewa ich obecności. W niektórych sytuacjach, gdy dochodzi do początkowego stadium choroby, problem zostaje oddany pod kontrolę kardiologa: osobie zaleca się dostosowanie diety i aktywności fizycznej, przepisuje się określone leki. Pozwala to na poprawę rokowania, zapobiega rozwojowi powikłań i poprawia jakość życia pacjenta bez stosowania radykalnej operacji.

Głównym niebezpieczeństwem tętniaków żylnych jest powstawanie niekorzystnych następstw w postaci zakrzepowego zapalenia żył (zapalenia wewnętrznych ścian żylnych) i zakrzepicy, w której w żyłach tworzą się skrzepy. Ich oderwanie prowadzi do rozwoju zatorowości płucnej z zablokowaniem przepływu krwi w tętnicy płucnej.