Tętniaki żylne

Tętniak definiuje się jako powiększenie lub wybrzuszenie określonej części naczynia, a najczęściej takim naczyniem jest tętnica: aorta, tętnice wieńcowe, mózgowe i tak dalej. Rzadziej, ale nadal występuje tętniak żył. Patologia jest przeważnie wrodzona, ale może być konsekwencją urazu, procesów zakaźnych lub miażdżycowych. Najczęstszym powikłaniem takiej choroby jest zakrzepica żył głębokich i choroba zakrzepowo-zatorowa. Leczenie jest chirurgiczne – według wskazań.

Epidemiologia

Tętniak żylny jest stosunkowo słabo zbadaną chorobą opisaną przez chirurgów naczyniowych. Częstość występowania tej choroby jest niewielka, znane są jedynie pojedyncze przypadki kliniczne, dotyczące głównie naczyń żylnych głębokich kończyn dolnych. Najczęściej patologię komplikują choroby zakrzepowo-zatorowe.

Opisano pojedyncze przypadki tętniaków obejmujących żyły odpiszczelowe powierzchowne. Dokładne mechanizmy etiologiczne i patogenetyczne rozwoju tego zaburzenia nie zostały dotychczas wyjaśnione.

Obecnie na świecie odnotowano jedynie dwieście przypadków tętniaka żyły odpiszczelowej. Choroba dotyka zarówno kobiety, jak i mężczyzn, częściej w wieku starszym (powyżej 65. roku życia).

Pierwszy opis tętniaka żylnego pochodzi z 1968 roku. Większość tych patologii przebiega bezobjawowo i staje się przypadkowym wykryciem podczas rutynowego badania pacjentów z zakrzepicą żylną lub tętniczą chorobą zakrzepowo-zatorową. Istnieją opisy ucisku nerwu strzałkowego przez tętniaki żylne, które objawiały się zaburzeniami motorycznymi i czucia. Wielkość patologicznego poszerzenia żył jest różna i czasami sięga 80 mm.

Przyczyny tętniaki żylne

Tętniak żylny jest uważany za wrodzoną patologię naczyń i reprezentuje obszar uwypuklenia ściany naczynia wraz z jej stopniowym przerzedzaniem. Niebezpieczeństwo takiego obszaru wzrasta z czasem, wraz ze wzrostem ryzyka pęknięcia. Jeśli żyła uszkodzona przez tętniaka znajduje się w mózgu, może wystąpić udar krwotoczny - krwotok mózgowy. Problem może objawiać się także ciągłymi bólami głowy i drgawkami.

Tętniak żylny rozwija się w wyniku wewnątrzmacicznej, miejscowej wady, która negatywnie wpływa na tworzenie się sieci żylnej. Przyczyną jest najczęściej niekorzystny wpływ na płód w czasie ciąży na skutek:

• przez narażenie na promieniowanie;
• infekcja wewnątrzmaciczna;
• patologie towarzyszące ciąży (przewlekła niewydolność nerek, astmatyczne zapalenie oskrzeli, cukrzyca itp.);
• zatrucie, w tym narkotykami, nikotyną, alkoholem, lekami.

Czynnik dziedziczny również odgrywa rolę.

Czynniki ryzyka

Następujące czynniki znacząco zwiększają prawdopodobieństwo powstania tętniaka żył:

• Dziedziczność:
  • U któregokolwiek członka najbliższej rodziny występowała podobna patologia naczyniowa;
  • w poprzednich ciążach rodziły się dzieci z tętniakami żylnymi.
• Niekorzystny wpływ na płód (szczególnie ważne jest narażenie w pierwszym trymestrze ciąży):
  • Alkohol, nikotyna, zatrucie narkotykami;
  • patologie zakaźne, w tym grypa, COVID-19, ostre infekcje dróg oddechowych;
  • kontakt z chorymi na różyczkę;
  • niepożądane narażenie na lek (w tym antybiotykoterapię).
• Inne czynniki:
  • Narażenie na promieniowanie (zarówno w czasie ciąży, jak i przed ciążą);
  • szkodliwe skutki zawodowe, zatrucie chemiczne;
  • przewlekłe patologie matki (zaburzenia hormonalne i metaboliczne, ogólnoustrojowe choroby tkanki łącznej, nadciśnienie, cukrzyca, przewlekłe procesy zakaźne i zapalne).

Jeśli chodzi o patologie zakaźne, czynnikiem ryzyka jest często bezobjawowe przenoszenie przez organizm kobiety określonego patogenu - na przykład infekcja wirusem cytomegalii, wirus Coxsackie, a także chlamydia, ureaplazma, wirus opryszczki. W procesie noszenia dziecka czynnik zakaźny ma negatywny wpływ na rozwój płodu i może powodować nieprawidłowe powstawanie niektórych narządów i sieci naczyniowej, w tym tętniaków żył.

Patogeneza

Tętniak żylny to ograniczona patologia sieci żylnej, czyli naczyń transportujących krew w kierunku serca. Najczęstszym jest tętniak żyły odpiszczelowej, która transportuje krew ze stawu kolanowego przez okolicę uda. Znacznie rzadziej zajęte są żyły piersiowe i brzuszne oraz sieć żylna głowy i szyi.

Tętniak żylny nie jest diagnozowany tak często jak tętniak tętniczy i w zdecydowanej większości przypadków jest ukryty, czyli „chowa się” za innymi bolesnymi schorzeniami.

Tętniak żyły odpiszczelowej dużej szyi występuje rzadko i występuje jako patologia wrodzona. W okolicy naczynia stwierdza się niewielkie wybrzuszenie, bez wyraźnych objawów. Jednocześnie tętniak żyły szyjnej uważa się za bardziej powszechny: ta patologia jest stosunkowo łagodna i praktycznie nie stanowi istotnego zagrożenia dla życia ludzkiego. Jeśli lekarz zaleci interwencję chirurgiczną na żyle szyjnej, wynika to wyłącznie z czynnika kosmetycznego. [1]

Tętniak żyły brzusznej może wystąpić w niemal każdej części naczynia żylnego w jamie brzusznej, przy czym częściej występuje tętniak żyły wrotnej, która transportuje krew do wątroby, mijając wzdłuż niej żołądek, jelita, śledzionę i trzustkę. Tętniak żyły wrotnej wątroby jest najniebezpieczniejszy ze wszystkich rodzajów uwypukleń żylnych, ponieważ może być powikłany krwawieniem z przewodu pokarmowego. Inne nazwy tej patologii to tętniak żyły śledzionowej lub tętniak żyły wrotnej. [2], [3]

Tętniak żyły głównej dolnej jest patologią dużego naczynia, które uchodzi do prawego przedsionka i zbiera krew żylną z dolnej połowy tułowia. Żyła główna dolna powstaje w wyniku połączenia lewej i prawej żyły biodrowej. [4], [5]

Tętniak żyły głównej górnej obejmuje krótkie naczynie wpływające do prawego przedsionka i zbierające krew z górnej połowy tułowia, obejmującej głowę, szyję, ramiona, a także płuca i oskrzela. Żyła główna górna powstaje w wyniku połączenia lewego i prawego naczynia ramiennego, zlokalizowanego w okolicy górnego śródpiersia. [6]

Tętniak żyły szyjnej wewnętrznej jest zmianą największego naczynia transportującego krew z jamy czaszki. Żyła ta biegnie od zatoki esowatej opony twardej, wychodzi z otworu szyjnego czaszki i schodzi do połączenia mostkowo-obojczykowego, osłoniętego przez mięsień mostkowo-brodawkowy. Za połączeniem mostkowo-obojczykowym żyła szyjna łączy się z żyłą podobojczykową, tworząc naczynie żylne ramienne. [7], [8]

Tętniak żyły odpiszczelowej (mały lub duży) jest patologią układu żylnego nóg. Najczęściej lokalizuje się w okolicy żyły odpiszczelowej dużej, która odchodzi od żyły brzeżnej wewnętrznej stopy, unosi się do goleni, owija się wokół kłykcia wewnętrznego kości udowej i biegnie do owalnego otworu w pachwinie, gdzie uchodzi do żyła udowa. Równie często rozwija się tętniak żyły udowej, co jest szczególnie niebezpieczne ze względu na dużą częstość występowania takiego powikłania jak zatorowość płucna. Ryzyko wzrasta, jeśli patologicznie poszerzony fragment zlokalizowany jest w pobliżu żyły podstawowej. [9], [10]

Tętniak żyły wieńcowej może objawiać się uszkodzeniem żyły dużej serca, żyły środkowej serca, żył przednich i małych żył. Ta patologia występuje na szczęście niezwykle rzadko. [11], [12]

Tętniak żyły Galena u płodów i noworodków jest niezwykle wrodzoną patologią, w której krew przedostaje się do żył mózgu pod nadmiernym ciśnieniem, omijając sieć naczyń włosowatych. Takie naruszenie często staje się przyczyną krwotoku mózgowego, drgawek i innych poważnych problemów neurologicznych. Prognozy dotyczące patologii są niekorzystne: ponad 90% dzieci z tą diagnozą umiera lub staje się niepełnosprawnymi. [13]

Inną rzadką patologią jest tętniak żyły pępowinowej, który występuje w około 1 przypadku na 2000 łożysk. Zaburzeniu temu towarzyszy miejscowe poszerzenie żyły pępowinowej, co wymaga ustalenia specjalnej taktyki prowadzenia ciąży i sposobu porodu. Zalecane jest cięcie cesarskie. [14], [15]

Objawy tętniaki żylne

Pacjenci skarżą się na dyskomfort w okolicy tętniaka żyły. Najczęstszą lokalizacją patologii jest okolica ścięgna podkolanowego i tylna powierzchnia podudzia – objawia się ona obrzękiem kończyn po długotrwałym staniu lub po południu.

W niektórych przypadkach ma przebieg utajony, tętniak żył zostaje wykryty przypadkowo - na przykład podczas badania pacjenta z żylakami lub po wystąpieniu powikłań w postaci zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej.

W badaniu zewnętrznym czasami ujawnia się charakterystyczne uwypuklenie żylne, ale nie zawsze jest to możliwe. Duże tętniaki żylne mogą osiągać rozmiary do 80 mm, co objawia się palpacyjnie wykryciem miękkiego elementu guzopodobnego.

U zdecydowanej większości pacjentów problem przebiega bezobjawowo.

Komplikacje i konsekwencje

Jedynym sposobem, aby zapobiec rozwojowi zakrzepicy tętniaka żylnego i zatorowości płucnej, a także neuropatologii i zespołu uciskowego, jest najwcześniejsza możliwa diagnostyka i szybkie leczenie chirurgiczne. Nie należy sądzić, że brak opisu takiego powikłania jak pęknięcie tętniaka żył całkowicie wyklucza jego rozwój. Dlatego też, jeśli istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, konieczne jest jego jak najwcześniejsze wykonanie.

W około dwóch na trzy przypadki skrzepy krwi można wykryć wewnątrz tętniaka żył (szczególnie podczas badania ultrasonograficznego). Transport skrzepliny wraz z krwią do układu żył płucnych powoduje rozwój zatorowości płucnej, stanu zagrażającego życiu. W niektórych przypadkach odwarstwienie skrzepliny prowadzi do rozwoju zakrzepicy żył głębokich i przewlekłej niewydolności żylnej, a przy ucisku włókien nerwowych dochodzi do zaburzeń motorycznych i sensorycznych, takich jak neuropatie.

Inne możliwe powikłania, w zależności od lokalizacji tętniaka żyły, obejmują:

• Zaburzenia naczyń mózgowych, w tym migreny, przemijające ataki niedokrwienne i udary;
• ropnie mózgu, zapalenie wsierdzia;
• krwawienia mózgowe, płucne, krwiak opłucnowy.

Diagnostyka tętniaki żylne

Diagnostyka instrumentalna służy do diagnozowania tętniaków żylnych:

• angioskan ultradźwiękowy naczyń;
• tomografia komputerowa z kontrastem;
• flebografia kontrastowa;
• MRI.

Podczas badania fizykalnego należy zwrócić uwagę na symetrię kończyn, obecność zaburzeń troficznych, zachowanie pulsacji głównych tętnic. Objawy Mosesa (ból przy ucisku przednio-tylnym podudzia i brak bólu przy ucisku bocznym), Homans (ból mięśni łydek w pozycji pacjenta na plecach, przy zgiętych stawach kolanowych i zgięciu grzbietowym stóp w stawy skokowe) należy sprawdzić.

Flebografię wstępującą i wsteczną wykonuje się w celu oceny długości tętniaka żyły.

Badania mają drugorzędne znaczenie, ponieważ metody instrumentalne są uważane za najbardziej informatywne w przypadku tętniaków żył.

Jednak lekarz prowadzący może przepisać:

• całkowita morfologia krwi z hemoglobiną, liczba leukocytów, COE;
• ogólne badanie moczu (wskaźnik gęstości, obecność osadu);
• Koagulogram (jakość krzepnięcia krwi);
• Biochemiczna analiza krwi (ocena wydolności czynnościowej nerek, wątroby, a także poziomu glukozy i białka całkowitego we krwi);
• HIV, kiła, wirusowe zapalenie wątroby;
• oznaczanie D-dimeru, czasu częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji, rozpuszczalnych kompleksów fibryna-monomer.

Główny nacisk położony jest na ocenę jakości krzepnięcia krwi.

Diagnostyka różnicowa

Tętniak żylny różni się od przewlekłych patologii żylnych, które obejmują wszelkie nieprawidłowości funkcjonalne lub morfologiczne sieci żylnej, w tym żylaki, chorobę pozakrzepową i flebodysplazję (angiodysplazja).

• Żylaki charakteryzują się pierwotnymi zmianami żylakowatymi w powierzchownych naczyniach żylnych.
• Żylakom towarzyszy utrata elastyczności ścian naczyń, co pociąga za sobą ich patologiczne rozciąganie, powstawanie guzkowych poszerzeń i wybrzuszeń, dysfunkcję zastawek i zahamowanie krążenia żylnego.
• Zespół pozakrzepowy jest stanem patologicznym związanym z organicznym uszkodzeniem żył głębokich w następstwie zakrzepicy.
• Angiodysplazja – jest wrodzoną wadą naczyń krwionośnych.
• Przewlekła niewydolność żylna wiąże się z zaburzeniem odpływu krwi przez żyły, które objawia się obrzękiem, pojawieniem się problemów skórnych, a zwłaszcza owrzodzeń troficznych.
• Flebopatiom towarzyszy pojawienie się obrazu przewlekłej niewydolności żylnej lub pojawienie się subiektywnych objawów (zespół bólowy, uczucie ciężkości i zmęczenia) u pacjentów, którzy nie mają organicznych patologii sieci żylnej.

Leczenie tętniaki żylne

Taktyki terapeutyczne w przypadku tętniaków żył mogą się różnić. Przykładowo, jeśli chodzi o małe tętniaki naczyniowe, w większości przypadków ograniczają się one do obserwacji dynamicznej i zachowawczego leczenia objawowego.

Jeżeli istnieje duże prawdopodobieństwo zakrzepicy i/lub choroby zakrzepowo-zatorowej, pacjent kierowany jest na operację. Interwencja jest zwykle planowana i przeprowadzana w szpitalu. Wskazaniami do zabiegu są tętniaki z wyraźnymi objawami patologicznymi lub bezobjawowe tętniaki żylne z poszerzeniem światła do 20 mm i więcej.

Można zastosować techniki chirurgiczne, takie jak wycięcie styczne, resekcja z autoimplantacją lub zespoleniem oraz resekcja z tętniakiem. [16]

Farmakoterapia

W przypadku wykrycia tętniaka żyły w dowolnej lokalizacji nie należy leczyć się samodzielnie. Należy wcześniej skonsultować się z lekarzem, który w razie potrzeby przepisze leki zarówno do stosowania zewnętrznego, jak i wewnętrznego.

• Actovegin to lek, który aktywuje procesy metaboliczne w tkankach, poprawia troficzność, stymuluje procesy naprawcze. Przyjmuje się 1-2 tabletki trzy razy dziennie przez 4-6 tygodni. Mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, niestrawność. Nie zgłoszono żadnych przypadków przedawkowania.
• Ceraxone to roztwór doustny na bazie cytykoliny. Odbudowuje uszkodzone błony komórkowe, zapobiega śmierci struktur komórkowych. Jest skuteczny w leczeniu neurologicznych zaburzeń motorycznych i czuciowych pochodzenia naczyniowego. Przyjmuje się 1-4 tabletek dziennie, według uznania lekarza. Lek jest zwykle dobrze odbierany przez organizm, działania niepożądane odnotowuje się tylko w pojedynczych przypadkach (ból głowy, zmiany ciśnienia krwi, nudności).
• Cereton to lek nootropowy, cholinomimetyk o działaniu ośrodkowym, nasilający procesy metabolizmu i krążenia krwi w ośrodkowym układzie nerwowym. Stosowany jest przy tętniaku żył mózgowych. Przyjmować 2 kapsułki rano i 1 kapsułkę po południu, długoterminowo, po posiłkach. Lek jest przeciwwskazany w przypadku udaru związanego z krwotokiem, a także u kobiet w czasie ciąży.
• Mexidol to przeciwutleniacz na bazie bursztynianu etylo-metylo-hydroksypirydyny, charakteryzujący się wyraźnym działaniem przeciwlękowym, przeciwdrgawkowym i nootropowym. Poprawia adaptację organizmu do niedokrwienia, niedotlenienia, a także obniża poziom cholesterolu we krwi. Dawkowanie ustalane jest indywidualnie, od 250 do 800 mg na dobę (w 2-3 dawkach). Podczas leczenia mogą wystąpić wahania ciśnienia krwi, senność, ból głowy, nudności.
• Detralex - lek o działaniu wenotonizującym i angioprotekcyjnym, zmniejsza rozciągliwość żył i zastój żył, poprawia mikrokrążenie, poprawia drenaż limfatyczny. Standardowo należy przyjmować 1 tabletkę rano i wieczorem podczas posiłku. Czas przyjmowania uzgadnia się z lekarzem. Możliwe skutki uboczne: biegunka, zaburzenia trawienia, bóle brzucha. Nie badano stosowania leku u dzieci.

Leczenie chirurgiczne

Według informacji lekarzy, najczęstszą metodą leczenia tętniaków żylnych jest resekcja styczna z boczną flebografią, która w większości przypadków jest metodą optymalną. Opisywano jednak nawroty tętniaków żylnych po takiej operacji.

Niektórzy pacjenci poddawani są resekcji patologicznie powiększonego obszaru z utworzeniem zespolenia końcowego lub resekcji tętniaka żyły z autożylnym wszczepieniem żyły odpiszczelowej z odcinkiem żyły odpiszczelowej wielkiej. Bezpośrednim wskazaniem do interwencji jest obecność objawowo czynnego tętniaka lub tętniaka ukrytego o średnicy światła żylnego powyżej 20 mm.

Zakrzepica głęboka staje się wskazaniem do obowiązkowej hospitalizacji. Przepisuje się heparynę, a następnie stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe. W przypadku stwierdzenia intensywnych zaburzeń krążenia stosuje się trombektomię. Pacjenci z zatorowością płucną wykonują zabiegi resuscytacyjne, wykonują zabiegi trombolityczne. Masywna choroba zakrzepowo-zatorowa jest wskazaniem do tromboembolektomii lub fragmentacji zatorowej cewnika.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna ma na celu przede wszystkim zapobieganie patologiom wewnątrzmacicznym, aby zapewnić prawidłowy rozwój płodu. Należy zwrócić uwagę na następujące zalecenia:

• Witaminę powinny przyjmować kobiety planujące ciążę oraz te, które są już w ciąży _B9 (kwas foliowy), aby zapobiec powstawaniu takich patologii, jak anomalie cewy nerwowej, przepukliny mózgowe, wodogłowie, tętniaki żył i tętnic. Jednocześnie mężczyznom planującym zostać ojcami zaleca się dodatkowo przyjmowanie w tym samym celu kwasu askorbinowego, cynku i tokoferolu.
• Przyszli rodzice powinni powstrzymać się od alkoholu, narkotyków i palenia (w tym palenia biernego). Wykazano związek zatrucia alkoholem nikotyną i narkotykami z częstością występowania zaburzeń naczyniowych u noworodków.
• Jeszcze przed planowanym zajściem w ciążę należy zaszczepić kobietę na najgroźniejsze infekcje – w szczególności różyczkę, zakażenie koronawirusem, grypę.

Dla par, które wkrótce planują zostać rodzicami, ważna jest wcześniejsza wizyta u lekarza – położnika-ginekologa, genetyka. Pełne badanie wstępne będzie kluczem do udanej ciąży i porodu, a dziecko w końcu urodzi się zdrowe.

Prognoza

W wielu przypadkach tętniaki żył wykrywane są przypadkowo, a pacjent nawet nie podejrzewa ich obecności. W niektórych sytuacjach, jeśli chodzi o początkowy etap choroby, problem zostaje oddany pod kontrolę kardiologa: zaleca się dostosowanie diety i aktywności fizycznej, przepisanie określonych leków. Pozwala to poprawić rokowanie, zapobiec rozwojowi powikłań i poprawić jakość życia pacjenta bez konieczności stosowania radykalnej operacji.

Głównym niebezpieczeństwem tętniaków żylnych jest powstawanie niekorzystnych konsekwencji w postaci zakrzepowego zapalenia żył (zapalenie wewnętrznych ścian żylnych) i zakrzepicy, w której tworzą się skrzepy w żyłach. Ich oderwanie prowadzi do rozwoju płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej z zablokowaniem przepływu krwi w tętnicy płucnej.