Trachoma

Trachoma to specyficzna, przewlekła, zakaźna, zwykle obustronna choroba zapalna spojówki oka, przenoszona drogą kontaktową, objawiająca się jej rozlanym naciekiem z tworzeniem się mieszków (ziaren), ich zwyrodnieniem, rozpadem i późniejszym bliznowaceniem.

Epidemiologia

Obecnie trachoma dotyka około 400 milionów ludzi na całym świecie, a 4 do 5 milionów osób jest ślepych z powodu trachomy. Występuje głównie w Afryce, na Bliskim Wschodzie, w Azji, Ameryce Środkowej i Południowej, szczególnie na obszarach o przeludnieniu i złych warunkach sanitarnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny jaglica

Czynnikiem wywołującym trachomę jest Chlamydia trachoma A, B, C, odkryta w 1907 roku przez Prowazka i Halberstadtera. Chlamydia to obligatoryjne pasożyty wewnątrzkomórkowe. Trachoma jest przenoszona z oka do oka poprzez zanieczyszczone ręce lub przedmioty używane wspólnie (ręcznik). Muchy również odgrywają ważną rolę w przenoszeniu zakażenia.

Okres inkubacji trachomy trwa od 5 do 12 dni. Główną istotą choroby spojówek w trachomie jest tworzenie się mieszków włosowych i naciekanie, charakterystyczną cechą jest nieuchronny rozwój blizn w spojówce w miejscu nacieku i mieszków włosowych dla typowej trachomy. Zanik nacieku i przekształcenie mieszków włosowych w tkankę bliznowatą kończy trachomę. Trachoma dotyczy tylko spojówki oka i nie jest zlokalizowana na innych błonach śluzowych. W badaniu eksperymentalnym trachomy na zwierzętach nie udało się uzyskać typowej trachomy na spojówce nawet małp człekokształtnych.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy jaglica

Trachoma jest chorobą przewlekłą. Zwykle zaczyna się niezauważalnie, z ledwo zauważalną wydzieliną śluzowo-ropną z jamy spojówkowej, czasami towarzyszy jej świąd, światłowstręt, łzawienie, pseudoptoza (spowodowana obrzękiem powiek). Proces jest zwykle obustronny, bardziej wyraźny na spojówce górnej fałdy przejściowej powieki górnej.

Objawy różnią się w zależności od stopnia nacieku, ziaren i brodawek oraz towarzyszących powikłań. Można jednak podzielić przebieg trachomy na 4 stadia.

Trachoma charakteryzuje się rozprzestrzenianiem się procesu na rogówkę. W warstwie powierzchniowej górnej krawędzi (rąbka) rogówki pojawiają się drobne punktowe nacieki, do których zbliżają się cienkie pętle naczyń spojówki. W tym przypadku pacjenci odczuwają łzawienie, światłowstręt, kurcz powiek. Początkowe objawy trachomy rogówki mogą pojawić się już w jej najwcześniejszych stadiach, co ma duże znaczenie w diagnostyce. Często, zwłaszcza przy wczesnym leczeniu, uszkodzenie rogówki przez trachomę może ograniczyć się do tego. Następnie nacieki ustępują, oczy się uspokajają, ale sieć cienkich powierzchownych naczyń pozostaje do końca życia.

W cięższych przypadkach może pojawić się szereg nowych nacieków, ale poniżej miejsca, w którym rozwinęły się naczynia. Nacieki mogą rozprzestrzeniać się wzdłuż krawędzi rogówki, łączyć się ze sobą, tworząc w ten sposób rozproszone powierzchowne zmętnienie rogówki, które jest penetrowane przez naczynia. Nabłonek rogówki powyżej zmętnienia staje się nierówny i szorstki. Takie powierzchowne naczyniowe zapalenie rogówki nazywa się pannus (od greckiego pannus - „zasłona”).

Zwykle pannus, schodząc w dół rogówki, dociera do jej środka i gwałtownie się odrywa, ale może rozprzestrzeniać się dalej na całą rogówkę. Stopień naciekania rogówki i rozwój naczyń w niej z pannus są bardzo różne. Istnieją 2 formy pannus: pannus cienki, w którym występuje nieznaczne i ledwo wyrażone unaczynione nacieki rogówki; pannus naczyniowy, w którym rogówka, ze względu na znaczną infiltrację i obfitość nowo powstałych naczyń, przyjmuje postać mięsistych narośli i dlatego jest również nazywana „pannusem sarkomatycznym”.

Łuszczka trachomatowa występuje w każdym stadium jaglicy, niezależnie od nasilenia i rozległości procesu w spojówce. Łuszczka trachomatowa może wystąpić poprzez dotkniętą spojówkę powiek błoną śluzową jamy ustnej lub w wyniku rozprzestrzenienia się wyrostka spojówki gałki ocznej na rogówkę. Łuszczka trachomatowa, w zależności od częstości występowania, charakteru i stopnia zmian w rogówce, pogarsza widzenie. Łuszczka ma dużą tendencję do nawrotów. Uszkodzenie rogówki jest niemal stałym towarzyszem jaglicy i służy jako ważny objaw diagnostyczny różnicowy, zwłaszcza w początkowym stadium, gdy nie ma oznak bliznowacenia. Dlatego w przypadku podejrzenia jaglicy należy bardzo dokładnie zbadać górną część rąbka rogówki za pomocą szkła powiększającego.

Jak już wspomniano, w większości przypadków trachoma zaczyna się niezauważona i rozwija się stopniowo i powoli. Często pacjenci, nie odczuwając żadnego szczególnego cierpienia, przez długi czas nie szukają pomocy lekarskiej, nie wiedząc, czym choroba grozi im w przyszłości. Jednocześnie pacjenci są źródłem zakażenia dla innych. Często tacy pacjenci szukają pomocy dopiero wtedy, gdy mają ropną wydzielinę z oczu lub gdy zaczynają tracić wzrok.

Pacjenci, którzy szukają pomocy już na samym początku choroby, kiedy widoczne są opisane wyżej początkowe postacie jaglicy, skarżą się na uczucie ciała obcego w oku, ciepło, pieczenie, pojawienie się śluzowej wydzieliny rano i sklejonych rzęs.

Natomiast niektórzy pacjenci, mimo obecności objawów kwitnącej trachomy, a nawet zaawansowanego procesu bliznowacenia, nie odczuwają żadnych nieprzyjemnych doznań. Pacjenci ci są identyfikowani podczas badań profilaktycznych niektórych grup populacji, zwłaszcza dzieci w wieku szkolnym, ponieważ trachoma u dzieci zwykle postępuje znacznie łatwiej niż u dorosłych. Kwestia możliwości ostrego początku trachomy, gdy choroba zaczyna się od ostrych zjawisk zapalnych z obecnością światłowstrętu, łzawienia, ostrego bólu i dużej ilości wydzieliny ropnej, jest kontrowersyjna; następnie wszystkie te ostre zjawiska znikają, a na pierwszy plan wysuwają się mieszki i nacieki, czyli objawy pierwszego stadium trachomy. Następnie choroba postępuje w swojej zwykłej przewlekłej postaci. Wielu naukowców kategorycznie zaprzecza możliwości ostrej trachomy, uważając, że w tych przypadkach do zwykłej trachomy dołącza jakaś współistniejąca infekcja (prątki Kocha-Wilksa, bardzo powszechne w trachomie, pneumokoki itp.).

Gradacja

Pierwszy etap trachomy w fazie początkowej charakteryzuje się wyraźnym naciekaniem błony śluzowej powiek i rozwojem mieszków tylko w fałdach przejściowych: w rozwiniętej formie rozproszone naciekanie i rozprzestrzenianie się mieszków na chrząstkę, szczególnie na powiekę górną. Wszystkie zjawiska stopniowo nasilają się, ale oznaki bliznowacenia są całkowicie nieobecne. Pierwszy etap trachomy może trwać miesiącami, latami.

Drugim etapem trachomy jest dalszy rozwój dojrzałych soczystych mieszków, które wyglądają jak zwietrzałe maliny; łuszczka i nacieki w rogówce; pojawienie się pojedynczych blizn spojówkowych z powodu martwicy mieszków. Jednak na tym etapie zjawiska przerostu przeważają nad zjawiskami bliznowacenia; pacjenci na tym etapie są najbardziej niebezpieczni jako źródło nowych zakażeń, ponieważ przejrzałe mieszki łatwo się zakrywają, a ich zawartość wypływa. Wraz ze stopniowym zmniejszaniem się stanu zapalnego (przekrwienie, naciekanie mieszków) i wzrostem bliznowacenia proces trachomatozy przechodzi w trzeci etap.

Trzeci etap trachomy to rozległe bliznowacenie spojówki z połączeniem resztkowego nacieku zapalnego i mieszków włosowych. W bliznowato zmienionej spojówce nadal widoczne są pojedyncze obszary zaczerwienienia i nacieku. Trzeci etap trachomy trwa długo i często mogą mu towarzyszyć zaostrzenia procesu zapalnego i powikłania. Na tym etapie skutki trachomy już dają o sobie znać.

Czwarty etap trachomy to końcowe bliznowacenie spojówki bez procesów zapalnych: przekrwienie i widoczne nacieki. Spojówka ma wygląd białawej, ścięgnistej powierzchni, ponieważ jest całkowicie lub częściowo zastąpiona tkanką bliznowatą w postaci siateczki i małych wypustek. Czwarty (bliznowacenie) etap trachomy determinuje wyzdrowienie kliniczne (ale obecność głębokiego nacieku nie zawsze jest łatwa do wykluczenia). Ten etap trachomy nie jest zaraźliwy, w przeciwieństwie do pierwszych trzech, które mogą trwać latami.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacje i konsekwencje

Konsekwencje jaglicy są różne. Zastąpienie nacieków i mieszków tkanką łączną prowadzi do bliznowaciejącego zwyrodnienia spojówki, w wyniku czego fałdy przejściowe ulegają skróceniu; sklepienia ulegają zmniejszeniu lub zniszczeniu, co ogranicza ruchomość gałki ocznej. Odchylając powiekę, szczególnie dolną, można zauważyć, jak spojówka rozciąga się w postaci pionowych fałdów (symblepharon).

Bliznowata zmiana grubości chrząstki i spojówki prowadzi do skurczu i w rezultacie do wyżłobienia chrząstki, co następnie powoduje odwrócenie powiek. W tym przypadku rzęskowa krawędź powieki zwrócona w stronę rogówki stale ją drażni i uszkadza.

Wraz z inwersją, a czasami niezależnie, występuje trichiasis - nieprawidłowe ułożenie rzęs. Rzęsy - wszystkie lub ich część - podczas mrugania są kierowane w stronę gałki ocznej, pocierając rogówkę, powodując podrażnienie. Rozwój trichiasis jest związany z rozprzestrzenianiem się trachomy na brzeg powieki, gdy naciek zapalny zostaje zastąpiony tkanką łączną, a blizny zaburzają prawidłowe położenie mieszków włosowych. Bliznowacenie brzegu powiek prowadzi również do zamknięcia przewodów wyprowadzających gruczołów Meiboli, ich torbielowatego rozciągnięcia i pogrubienia chrząstki.

Przy rozległym bliznowaceniu spojówki jej aparat gruczołowy obumiera, przewody wydalnicze gruczołów łzowych zamykają się, nawilżanie spojówki i rogówki zmniejsza się lub zatrzymuje, ich wrażliwość maleje, a procesy metaboliczne są gwałtownie zaburzone. W rezultacie na spojówce pojawiają się oddzielne matowobiałe suche blaszki; takie same blaszki tworzą się na rogówce, jej nabłonek staje się grubszy, rogowacieje i nabiera charakteru naskórka. Rogówka staje się mętna, nieprzezroczysta, a widzenie jest gwałtownie ograniczone. Stan ten nazywa się głęboką kserozą miąższową.

Przebieg przewlekłej trachomatozy może być powikłany ostrymi procesami zapalnymi w spojówce, rogówce i narządach łzowych.

Ostre zakaźne zapalenie spojówek jest częstym powikłaniem jaglicy i jest wywoływane przez mikroorganizmy, takie jak pałeczki Kocha-Weeksa, pneumokoki i gonokoki.

Zakażenia nakładające się na proces trachomatozy zaostrzają jego przebieg i zmieniają obraz trachomy, co utrudnia jej rozpoznanie. Powikłanie trachomy z ostrym zapaleniem spojówek przyczynia się do rozprzestrzeniania się trachomy i stanowi duże zagrożenie dla rogówki.

Poważnym powikłaniem trachomy są owrzodzenia rogówki. W niektórych przypadkach jest to typowy wrzód trachomy, w innych przypadkach wrzód rozwija się w pewnej odległości od niego na dowolnej części rogówki. Wrzody mogą rozprzestrzeniać się na szerokość i głębokość, a czasami prowadzić do perforacji rogówki w miejscu wrzodu, tworząc następnie gęstą nieprzezroczystą leukomę, powodującą gwałtowny spadek widzenia, a często ślepotę. Rozwój wrzodów jest ułatwiony przez tarcie rzęs o rogówkę i wywinięcie powiek, co często występuje w przypadku trachomy.

Często w przypadku trachomy występuje przewlekłe zapalenie woreczka łzowego, w wyniku którego dochodzi do zaburzenia przepływu łez z worka spojówkowego do jamy nosowej i rozwija się paniczne zapalenie spojówek. Ma to niekorzystny wpływ na przebieg trachomy.

Przebieg trachomy jest długi. Trwa miesiącami, latami, czasami całe życie. Ogólny stan organizmu i jego reaktywność mają pierwszorzędne znaczenie w przebiegu trachomy. Trachoma staje się bardziej uporczywa i trudna do leczenia u osób cierpiących na takie choroby ogólne, jak gruźlica, skrofuloza, malaria i inwazje robaków. Choroby ogólne, zmniejszające reaktywność organizmu, zaostrzają przebieg trachomy.

Trachoma jest łagodniejsza i mniej zauważalna u dzieci. U dzieci częściej obserwuje się przypadki samoistnego gojenia bez szczególnie poważnych zmian w spojówce.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka jaglica

Rozpoznanie jaglicy ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych, takich jak przewaga leukocytów polimorfonuklearnych w zeskrobinach spojówki, wykrycie wewnątrznosowych wtrąceń (ciałek Prowazka-Halberstadtera) w komórkach nabłonkowych zeskrobin spojówki oraz wykrycie cząstek chlamydii w zeskrobinach spojówki metodą immunofluorescencji z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych.

[ 21 ]

Leczenie jaglica

Chemioterapia polega na długotrwałym miejscowym i ogólnym stosowaniu antybiotyków i sulfonamidów, które działają na czynnik wywołujący jaglicę i eliminują towarzyszącą florę bakteryjną. W przypadku jaglicy stosuje się dwie metody leczenia: ciągłą i przerywaną.

Ciągłe leczenie jaglicy obejmuje podawanie miejscowych maści antybiotykowych (1% tetracyklina, 0,5% maść erytromycyna) 3 razy dziennie przez 2 miesiące i sulfonamidów (5% maść etazolowa, 10% roztwór sulfacylu sodu) 3 razy dziennie przez 1,5 miesiąca.

W leczeniu przerywanym jaglicy zaleca się stosowanie antybiotyków o przedłużonym uwalnianiu (dibiomycyna, ditetracyklina, dimetylochlortetrapiklina) w postaci 1% maści 2 razy 5 dni z rzędu co miesiąc przez 6 miesięcy. Antybiotyki i sulfonamidy przepisuje się doustnie w przypadku ciężkich postaci jaglicy przez 1 tydzień (tetracyklina, erytromycyna 250 mg 4 razy dziennie, doksycyklina 1,5 mg/kg 1 raz dziennie). Rzadko, nie więcej niż 2-3 razy w trakcie leczenia antybiotykami i sulfonamidami, wykonuje się ekspresję mieszków włosowych. Wyciska się ziarna trachomatowe. Do wyciskania używa się pęsety Bellarminowa. W przypadku obfitej wydzieliny i owrzodzenia rogówki, wydzielinę przygotowuje się jak przed operacją. Chirurg zakłada okulary, aby wydzielina z oczu pacjenta nie dostała się do jego oczu. Podawane jest znieczulenie - dwukrotne wkraplanie 0,5% roztworu dikainy lub 1 ml 1% roztworu nowokainy do jamy spojówkowej. Po wyciśnięciu oczy przemywa się roztworem nadmanganianu potasu (1:5000) i nakłada się maść antybiotykową. Ten rodzaj leczenia trachomy nazywa się łączonym. Jest najskuteczniejszy.

Sukces leczenia trachomy zależy od wczesnego rozpoznania choroby, terminowego rozpoczęcia i aktywności leczenia, biorąc pod uwagę ogólny stan zdrowia i indywidualne cechy pacjenta z trachomą.

Główne zadania, z jakimi mierzy się lekarz podczas leczenia trachomy, to:

• uczynić jaglicę zakaźną z wydzieliną niezakaźną;
• jak najszybsze przejście stadium czynnego jaglicy w stadium regresywne;
• ograniczyć proces powstawania blizn;
• zapobiegać rozwojowi powikłań, zwłaszcza w obrębie rogówki;
• zwiększyć odporność organizmu.

Trachoma rozprzestrzenia się tam, gdzie kultura sanitarna populacji jest niska; złe warunki społeczno-ekonomiczne również przyczyniają się do rozprzestrzeniania się choroby. Dlatego w kompleksie działań zapobiegawczych zwalczających trachomę ważna jest aktywna praca sanitarna i edukacyjna