Lepra (choroba Hansena, trąd)

Trąd (łac. lepra, choroba Hansena, Hanseniasis, trąd, choroba św. Łazarza, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, leniwa śmierć, choroba czarna, choroba żałobna) to przewlekłe zakażenie kwasoodporną pałeczką Mycobacterium leprae, która ma unikalny tropizm do nerwów obwodowych, skóry i błon śluzowych. Objawy trądu (trądu) są niezwykle zróżnicowane i obejmują bezbolesne zmiany skórne i neuropatię obwodową. Rozpoznanie trądu (trądu) jest kliniczne i potwierdzane danymi z biopsji. Leczenie trądu (trądu) przeprowadza się dapsonem w połączeniu z innymi środkami przeciwbakteryjnymi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Chociaż większość przypadków występuje w Azji, trąd jest również szeroko rozpowszechniony w Afryce. Ogniska endemiczne występują również w Meksyku, Ameryce Południowej i Środkowej oraz na wyspach Pacyfiku. Spośród 5000 przypadków w Stanach Zjednoczonych, prawie wszystkie zostały wykryte u imigrantów z krajów rozwijających się, którzy osiedlili się w Kalifornii, na Hawajach i w Teksasie. Istnieje kilka postaci choroby. Najcięższa, lepromatyczna postać, występuje częściej u mężczyzn. Trąd może wystąpić w każdym wieku, chociaż najwyższa zapadalność występuje w wieku 13-19 lat i u 20-latków.

Do niedawna uważano, że jedynym naturalnym rezerwuarem trądu jest człowiek, ale okazało się, że 15% pancerników jest zarażonych, a naczelne człekokształtne mogą być również rezerwuarem zakażenia. Jednak z wyjątkiem drogi przenoszenia zakażenia (przez pluskwy, komary), zakażenie od zwierząt nie jest czynnikiem decydującym o chorobie u ludzi. M. leprae występuje również w glebie.

[ 4 ]

Przyczyny trąd

Trąd (choroba Hansena, trąd) wywoływany jest przez bakterię Mycobacterium leprae, która jest obligatoryjnym pasożytem wewnątrzkomórkowym.

Uważa się, że patogen trądu jest przenoszony przez kichanie i wydzieliny pacjenta. Nieleczony pacjent z trądem jest nosicielem dużej liczby patogenów obecnych na błonie śluzowej jamy nosowej i w wydzielinach, nawet zanim pojawią się objawy kliniczne; około 50% pacjentów miało bliski kontakt z osobą zakażoną, często z członkami rodziny. Krótki kontakt determinuje niskie ryzyko transmisji. Łagodne formy gruźlicy zwykle nie są zaraźliwe. Większość (95%) osób z prawidłową odpornością nie zapada na chorobę nawet po kontakcie; osoby, które zachorują, prawdopodobnie mają predyspozycje genetyczne.

Mycobacterium leprae rośnie powoli (okres podwojenia 2 tygodnie). Okres inkubacji wynosi zwykle 6 miesięcy - 10 lat. W miarę rozwoju zakażenia następuje rozsiewanie drogą krwi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy trąd

U około trzech czwartych pacjentów rozwija się pojedyncza zmiana skórna podczas infekcji, która ustępuje samoistnie; u pozostałych rozwija się kliniczny trąd. Objawy trądu i ciężkość choroby różnią się w zależności od stopnia odporności komórkowej na M. leprae.

Trąd gruźliczy (pacybacillary Hansen's disease) jest najłagodniejszą postacią trądu. Pacjenci mają silną odporność komórkową, która ogranicza chorobę do kilku obszarów skóry lub pojedynczych nerwów. Zmiany zawierają niewiele bakterii lub nie zawierają ich wcale. Zmiany skórne zawierają jedną lub więcej plam odbarwionych, z ostrymi, uniesionymi krawędziami i zmniejszoną wrażliwością. Wysypka, jak we wszystkich postaciach trądu, nie swędzi. Zmiany są suche, ponieważ uszkodzenie nerwów autonomicznych upośledza unerwienie gruczołów potowych. Nerwy obwodowe mogą być uszkodzone asymetrycznie i są wyczuwalne jako powiększone w sąsiednich zmianach skórnych.

Trąd lepromatyczny (wielopakularna choroba Haneian) jest najcięższą postacią choroby. Dotknięci nią pacjenci mają niewystarczającą odpowiedź immunologiczną na M. leprae i ogólnoustrojowe zakażenie z rozsiewem nacieków bakteryjnych w skórze, nerwach i innych narządach (nos, jądra itp.). Mogą u nich rozwinąć się plamy, grudki, guzki i blaszki na skórze, często symetryczne (wypełnione bakteriami trądu). Może rozwinąć się ginekomastia, utrata palców i często ciężka neuropatia obwodowa. Pacjenci tracą rzęsy i brwi. Choroba w zachodnim Meksyku i całej Ameryce Łacińskiej powoduje rozlane nacieki skórne z utratą włosów na ciele i innymi zmianami skórnymi, ale bez ognisk. Nazywa się to rozlaną lepromatozą lub trądem bonito. U pacjentów może rozwinąć się podostry rumień guzowaty, a u osób z rozlaną lepromatozą może wystąpić zjawisko Lazio, objawiające się owrzodzeniami, zwłaszcza na nogach, które często stanowią źródło wtórnego zakażenia, prowadzącego do bakteriemii i śmierci.

Trąd graniczny (wielopakalny) ma charakter pośredni i jest najczęstszy. Zmiany skórne przypominają trąd gruźliczy, ale są liczniejsze i nieregularne; dotyczą całej kończyny, nerwów obwodowych z objawami osłabienia, utraty czucia. Ten typ ma niestabilny przebieg i może rozwinąć się w trąd lepromatyczny lub mieć odwrotny rozwój z przejściem do postaci gruźliczej.

Reakcje lepromatyczne

U pacjentów rozwijają się reakcje immunologiczne. Istnieją dwa rodzaje reakcji.

Reakcje typu 1 są spowodowane spontanicznym wzrostem odporności komórkowej. Występują u około jednej trzeciej pacjentów z trądem granicznym, zwykle po rozpoczęciu leczenia. Klinicznie występuje wzrost stanu zapalnego w obrębie istniejących zmian wraz z rozwojem obrzęku skóry, rumienia, zapalenia nerwów z bólem i utratą funkcji. Mogą pojawić się nowe zmiany. Reakcje te są znaczące, zwłaszcza w przypadku braku wczesnego leczenia. Ponieważ odpowiedź immunologiczna wzrasta, nazywa się to reakcją odwracalną, pomimo możliwego pogorszenia klinicznego.

Drugim typem reakcji jest ogólnoustrojowa reakcja zapalna wynikająca z odkładania się kompleksów immunologicznych. Nazywa się ją również podostrym rumieniem guzowatym trędowatym. Występowała u około połowy pacjentów z trądem granicznym i trądowym w pierwszym roku leczenia. Obecnie jest mniej powszechna, ponieważ do leczenia dodaje się klofazyminę. Może również rozwinąć się przed leczeniem. Jest to wielojądrowe zapalenie naczyń lub zapalenie tkanki podskórnej z możliwym udziałem krążących kompleksów immunologicznych i zwiększoną funkcją komórek pomocniczych T. Wzrasta poziom czynnika martwicy nowotworu. Podostry rumień guzowaty trędowaty to rumieniowe, bolesne grudki lub guzki z krostami i owrzodzeniami. Towarzyszy jej gorączka, zapalenie nerwów, zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie jąder, zapalenie stawów (duże stawy, szczególnie kolana), kłębuszkowe zapalenie nerek. W wyniku hemolizy i zahamowania czynności szpiku kostnego może rozwinąć się niedokrwistość i zapalenie wątroby z umiarkowanym wzrostem wyników badań czynnościowych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikacje i konsekwencje

Trąd ma powikłania, które rozwijają się w wyniku zapalenia nerwów obwodowych, jako konsekwencja infekcji lub reakcji trądu; pojawia się zmniejszona wrażliwość i osłabienie. Pnie nerwowe i mikroskopijne nerwy skóry mogą być dotknięte, szczególnie nerw łokciowy, co prowadzi do powstania szponiastych palców 4 i 5. Gałęzie nerwu twarzowego (policzkowy, jarzmowy) i nerw uszny tylny mogą być również dotknięte. Pojedyncze włókna nerwowe odpowiedzialne za ból, temperaturę i delikatną wrażliwość dotykową mogą być dotknięte, podczas gdy większe włókna nerwowe odpowiedzialne za wibracje i wrażliwość pozycyjną są zwykle mniej dotknięte. Chirurgiczne transfery ścięgien mogą korygować niedomykalność powieki i upośledzenie czynnościowe kończyn górnych, ale powinny być wykonane 6 miesięcy po rozpoczęciu terapii.

Owrzodzenia podeszwowe z wtórnym zakażeniem są główną przyczyną niepełnosprawności i powinny być leczone za pomocą oczyszczania i odpowiednich antybiotyków. Pacjenci powinni unikać obciążania i nosić unieruchamiający bandaż (but Unna), aby zachować ruchomość. Aby zapobiec nawrotom, należy leczyć odciski, a pacjenci powinni nosić buty szyte na miarę lub głębokie, które zapobiegają otarciom stopy.

Oczy mogą być bardzo poważnie dotknięte. W przypadku trądu lepromatycznego lub rumienia guzowatego trądu, zapalenie tęczówki może prowadzić do jaskry. Drętwienie rogówki i uszkodzenie gałęzi jarzmowej nerwu twarzowego (powodujące niedomykalność powiek) może prowadzić do urazu rogówki, bliznowacenia i utraty wzroku. U takich pacjentów należy stosować sztuczne środki smarujące (krople).

Błona śluzowa i chrząstka nosa mogą zostać dotknięte, co prowadzi do przewlekłego nieżytu nosa, a czasami krwawienia z nosa. Rzadziej może rozwinąć się perforacja chrząstki nosa i deformacja nosa, która zwykle występuje u nieleczonych pacjentów.

U mężczyzn z trądem może rozwinąć się hipogonadyzm, wynikający ze zmniejszonego poziomu testosteronu w surowicy i zwiększonego poziomu hormonów folikulotropowych i luteinizujących, z rozwojem zaburzeń erekcji, niepłodności i ginekomastii. Terapia zastępcza testosteronem może złagodzić objawy.

U chorych z ciężkim nawracającym rumieniem, podostrym trądem, może rozwinąć się amyloidoza z postępującą niewydolnością nerek.

[ 12 ]

Diagnostyka trąd

Rozpoznanie trądu opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym zmian skórnych i neuropatii obwodowej i potwierdza się je mikroskopowo badaniem próbek biopsji; drobnoustroje nie rosną na sztucznych podłożach. Biopsję wykonuje się z uniesionych brzegów zmian gruźliczych. U pacjentów z postacią lepromatyczną biopsję należy wykonać z guzków i blaszek, chociaż zmiany patologiczne mogą wystąpić nawet w normalnych obszarach skóry.

Test na obecność przeciwciał IgM przeciwko M. leprae jest wysoce swoisty, ale ma niską czułość. Przeciwciała te występują u prawie wszystkich pacjentów z postacią lepromatyczną, ale tylko u dwóch trzecich pacjentów z postacią gruźliczą. Ponieważ wykrycie takich przeciwciał może wskazywać na bezobjawowe zakażenie w ogniskach endemicznych, wartość diagnostyczna testu jest ograniczona. Mogą być przydatne do monitorowania aktywności choroby, ponieważ poziom przeciwciał spada przy skutecznej chemioterapii i wzrasta przy nawrocie.

Lepraminę (trędowate inaktywowane ciepłem) można stosować do testów skórnych, jednak nie wykazuje ona odpowiedniej czułości i swoistości, dlatego nie zaleca się jej stosowania klinicznego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie trąd

Trąd ma pomyślne rokowanie, jeśli choroba jest leczona w odpowiednim czasie, ale deformacje kosmetyczne prowadzą do ostracyzmu chorych i członków ich rodzin.

Leki przeciwko trądowi

Podstawą leczenia trądu jest dapson 50-100 mg doustnie raz dziennie (dla dzieci 1-2 mg/kg). Działania niepożądane obejmują hemolizę i niedokrwistość (umiarkowaną), alergiczne zapalenie skóry, które może być dość poważne; rzadko zespół obejmujący zapalenie skóry z wydzieliną, wysoką gorączkę i zmiany w morfologii krwi (białych krwinek), jak w mononukleozie (zespół dapsonu). Chociaż opisano przypadki trądu opornego na dapson, oporność jest niewielka, a pacjenci reagują na zwykłe dawki leku.

Ryfampicyna jest pierwszym lekiem bakteriobójczym w leczeniu M. leprae. Jest jednak bardzo droga w wielu krajach rozwijających się, gdy jest podawana w zalecanej dawce: 600 mg doustnie raz dziennie. Działania niepożądane są związane z przerwaniem leczenia i obejmują hepatotoksyczność, objawy grypopodobne, a rzadko trombocytopenię i niewydolność nerek.

Klofazymina wykazuje podobną aktywność do dapsonu przeciwko M. leprae w dawkach od 50 mg doustnie raz dziennie do 100 mg trzy razy w tygodniu; dawka 300 mg raz w miesiącu jest przydatna 1 (X w zapobieganiu reakcjom trądu typu 2 i ewentualnie typu 1. Działania niepożądane obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe i czerwono-ciemną dichromatyczność skóry.

Leczenie trądu przeprowadza się również etionamidem w dawkach 250-500 mg doustnie raz dziennie. Jednak często może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe i dysfunkcję wątroby, zwłaszcza gdy jest stosowany razem z ryfampicyną, i nie jest zalecany, chyba że możliwe jest regularne monitorowanie funkcji wątroby.

Trzy antybiotyki, minocyklina (100 mg doustnie raz dziennie), klarytromycyna (500 mg doustnie dwa razy dziennie) i ofloksacyna (400 mg doustnie raz dziennie) niedawno wykazały, że szybko zabijają M. leprae i zmniejszają naciekanie skóry. Ich łączna aktywność bakteriobójcza przeciwko M. leprae jest większa niż dapsonu, klofazyminy i etionamidu, ale nie ryfampicyny. Tylko minocyklina udowodniła bezpieczeństwo w długoterminowej terapii, która jest konieczna w przypadku trądu.

Zalecane schematy

Chociaż leczenie przeciwbakteryjne trądu jest skuteczne, optymalne schematy leczenia nie są znane. W Stanach Zjednoczonych pacjentom z trądem lepromatycznym i granicznym często zaleca się badanie wrażliwości na leki u myszy.

WHO zaleca schematy łączone dla wszystkich postaci trądu. Leczenie trądu lepromatycznego wymaga bardziej aktywnych schematów i czasu trwania niż w przypadku trądu gruźliczego. U dorosłych WHO zaleca dapson 100 mg raz dziennie, klofazyminę 50 mg raz dziennie + 300 mg raz w miesiącu i ryfampicynę 600 mg raz w miesiącu przez co najmniej 2 lata lub do momentu uzyskania negatywnego wyniku biopsji skóry (około 5 lat). W przypadku trądu gruźliczego bez wyizolowania prątków kwasoopornych WHO zaleca dapson 100 mg raz dziennie i ryfampicynę 600 mg raz w miesiącu przez 6 miesięcy. Wielu autorów z Indii zaleca leczenie trwające ponad 1 rok.

W USA trąd lepromatyczny leczy się ryfampicyną 600 mg raz dziennie przez 2-3 lata + dapsonem 100 mg raz dziennie przez całe życie. Trąd gruźliczy leczy się dapsonem 100 mg raz dziennie przez 5 lat.

Reakcje lepromatyczne

Pacjentom z pierwszym typem reakcji (z wyłączeniem niewielkich stanów zapalnych) podaje się prednizolon 40-60 mg doustnie raz dziennie, zaczynając od 10-15 mg raz dziennie, a następnie zwiększając dawkę przez kilka miesięcy. Niewielkie stany zapalne skóry nie są leczone.

W pierwszym lub drugim epizodzie zaostrzenia podostrego rumienia guzowatego trądu, w łagodnych przypadkach może być przepisana aspiryna, a w cięższych przypadkach prednizolon 40-60 mg doustnie raz dziennie przez 1 tydzień plus środki przeciwdrobnoustrojowe. W nawrotach przepisuje się talidomid 100-300 mg doustnie raz dziennie, ale biorąc pod uwagę jego teratogenność, nie powinien być przepisywany kobietom, które mogą zajść w ciążę. Działania niepożądane obejmują zaparcia, łagodną leukopenię i senność.

Zapobieganie

Szczepionka BCG i dapson mają ograniczoną skuteczność i nie są zalecane w profilaktyce. Ponieważ trąd jest minimalnie zaraźliwy, historycznie stosowana izolacja nie ma podstaw naukowych. Zapobieganie trądowi polega na unikaniu bezpośredniego kontaktu z wydzielinami i tkankami zakażonych pacjentów.

[ 18 ], [ 19 ]