Trąd (choroba Hansena, trąd)

Trąd (łac. Lepra, choroba Hansena, hanseniaz, trąd, choroba św Łazarza, ilephantiasis Graecorum, Lepra arabum, leontiasis, satyriasis, leniwy death, black choroby, choroby SAD) to przewlekła infekcja prątków kwasoopornych Micobacterium leprae, który posiada unikalny tropizmu nerwy obwodowe, skóra i błony śluzowe. Objawy trądu (trąd) jest niezwykle zróżnicowany i obejmuje bezbolesne zmiany skórne i neuropatię obwodową. Rozpoznanie trądu (trądu) jest kliniczne i jest potwierdzone danymi z biopsji. Leczenie trądu (trądu) jest przeprowadzane przez dapson w połączeniu z innymi środkami przeciwbakteryjnymi.

[1], [2], [3],

Epidemiologia

Chociaż większość przypadków występuje w Azji, w Afryce jest również powszechna. Endemiczne ogniska istnieją również w Meksyku, Ameryce Południowej i Środkowej, na wyspach Pacyfiku. Spośród 5 tysięcy przypadków w Stanach Zjednoczonych prawie wszystkie wykryto u imigrantów z krajów rozwijających się, którzy osiedlili się w Kalifornii, na Hawajach iw Teksasie. Istnieje kilka postaci choroby. Najpoważniejsza, lepromatyczna forma występuje częściej u mężczyzn. Trąd może występować w każdym wieku, chociaż najwyższa częstotliwość występuje między wiekiem 13-19 a 20-latkiem.

Do niedawna ludzie byli uważani za jedyny naturalny rezerwuar trądu, ale okazało się, że 15% armadillów zostało zainfekowanych, a naczelne mogą być również źródłem infekcji. Jednakże, z wyjątkiem drogi zakażenia (przez robaki, komary), infekcja zwierząt nie jest czynnikiem determinującym ludzką chorobę. M. Leprae znajduje się również w glebie.

[4],

Przyczyny trąd

Trąd (choroba Hansena, trąd) jest spowodowany przez Micobacterium leprae, który jest obowiązkowym pasożytem wewnątrzkomórkowym.

Uważa się, że czynnik sprawczy trądu jest przenoszony przez kichanie i wydzielanie pacjenta. Nieleczony pacjent z trądem jest nosicielem dużej liczby patogenów zlokalizowanych na błonie śluzowej nosa iw tajemnicy, nawet przed pojawieniem się kliniki; około 50% pacjentów miało bliski kontakt z osobą zarażoną, często z członkami rodziny. Krótki kontakt powoduje niskie ryzyko transmisji. Niesteroidowe formy gruźlicze zwykle nie są zakaźne. Większość (95%) osób z prawidłową odpornością nie choruje nawet po kontakcie; ci, którzy są chorzy prawdopodobnie mają predyspozycje genetyczne.

Micobacterium leprae rośnie powoli (okres podwojenia wynosi 2 tygodnie). Zwykle okres inkubacji wynosi 6 miesięcy - 10 lat. Gdy rozwija się infekcja, następuje hematogenne rozprzestrzenianie.

[5], [6], [7], [8],

Objawy trąd

Około 3/4 pacjentów z zakażeniem rozwija pojedyncze uszkodzenie skóry, które przechodzi samoistnie; pozostali pacjenci rozwijają się z trądem klinicznym. Objawy trądu i nasilenie choroby różnią się w zależności od stopnia odporności komórkowej na M. Leprae.

Trąd gruźlicy (choroba oligobakteryjna Hansena) jest najłatwiejszą postacią trądu. Pacjenci mają silną pośredniczoną odporność komórkową, która ogranicza chorobę do kilku miejsc na skórze lub do oddzielenia nerwów. Uszkodzenie zawiera niewielką ilość bakterii lub nie zawiera żadnych. Zmiany skórne zawierają jedno lub więcej niedorowionych miejsc z ostrymi, podniesionymi krawędziami o zmniejszonej wrażliwości. Wysypka, jak również wszelkie formy lepr, nie swędzi. Zmiany są suche, ponieważ zaburzenia nerwów autonomicznych uszkadzają unerwienie gruczołów potowych. Nerwy obwodowe mogą zostać uszkodzone asymetrycznie i obmacywane przez powiększone w sąsiadujących ogniskach zmian skórnych.

Lepromatus trąd (polibacillary disease of Haneana) jest najcięższą postacią choroby. Dotknięci pacjenci mają niewystarczającą odpowiedź immunologiczną na M. Leprae, jak również ogólnoustrojową infekcję z rozprzestrzenianiem się nacieków bakteryjnych skóry, nerwów i innych narządów (nos, jądra i inne). Mogą pojawiać się na plamach skórnych, grudkach, węzłach i płytkach, często symetrycznych (nadziewanych trądem mykobakterii). Mogą rozwinąć się ginekomastia, utrata palców i często ciężka neuropatia obwodowa. Pacjenci upuszczają rzęsy i brwi. Choroba w Zachodnim Meksyku i innych częściach Ameryki Łacińskiej powoduje rozwój rozproszonego nacieku skórnego z wypadaniem włosów na ciele i innych zmianach skórnych, ale bez objawów ognisk. Nazywa się to rozlanym lepromatozą lub leptrą bonitą. Pacjenci mogą rozwinąć podostry rumień guzowaty, podczas gdy u pacjentów z rozlanym lepromatozą - zjawisko Lazio, z wrzodami, zwłaszcza na nogach, które często służą jako źródło wtórnej infekcji, prowadząc do bakteriemii i śmierci.

Trąd na granicy (multibacillary) ma charakter pośredni i jest najczęstszy. Zmiany skórne przypominają tuberkuloidalny trąd, ale są bardziej liczne i nieregularne; wpływają na całą kończynę, nerwy obwodowe z pojawieniem się osłabienia, utraty wrażliwości. Ten typ ma niestabilny przebieg i może przejść do trądu lepromatycznego lub mieć odwrotny rozwój z przejściem do postaci gruźlicy.

Reakcje lepromatyczne

Pacjenci rozwijają reakcje immunologiczne. Istnieją dwa rodzaje reakcji.

Reakcja typu 1 rozwija się w wyniku spontanicznego wzrostu odporności komórkowej. Występują u około jednej trzeciej pacjentów z pograniczem trądu, zwykle po rozpoczęciu leczenia. Klinicznie obserwuje się wzrost stanu zapalnego w obrębie już istniejących zmian wraz z rozwojem obrzęku skóry, rumienia, zapalenia nerwu z bólem, utraty funkcji. Mogą pojawić się nowe zmiany. Reakcje te odgrywają ważną rolę, szczególnie w przypadku braku wczesnego leczenia. Wraz ze wzrostem odpowiedzi immunologicznej nazywane jest to odwracalną reakcją, pomimo możliwego pogorszenia stanu klinicznego.

Drugim typem reakcji jest ogólnoustrojowa reakcja zapalna w wyniku depozycji depozytów kompleksów immunologicznych. Jest również nazywany trądem podostrym rumieniem nodosum. Wcześniej występował u około połowy pacjentów z borderline i lepromatycznymi postaciami trądu w pierwszym roku leczenia. Teraz stało się ono rzadsze, ponieważ do leczenia dodaje się klofazyminę. Może również rozwinąć się przed leczeniem. Jest to wielojądrzastkowe zapalenie naczyń lub panniculitis z możliwym udziałem krążących kompleksów immunologicznych i zwiększeniem funkcji T-pomocników. Wzrasta współczynnik martwicy nowotworów. Trąd podostry rumień guzowaty to rumieniowe, bolesne grudki lub węzły z krostami i owrzodzeniami. Wraz z nim rozwija się gorączka, zapalenie nerwu, zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie jąder, zapalenie stawów (duże stawy, zwłaszcza kolano), zapalenie kłębuszków nerkowych. W wyniku hemolizy i supresji szpiku kostnego może rozwinąć się niedokrwistość, zapalenie wątroby o umiarkowanym wzroście testów czynnościowych.

[9], [10], [11],

Komplikacje i konsekwencje

Trąd (trąd) ma powikłania, które rozwijają się w wyniku zapalenia nerwu obwodowego, w wyniku infekcji lub reakcji trądu; występuje spadek wrażliwości i słabości. Pociski nerwowe i mikroskopijne nerwy skóry, szczególnie nerw łokciowy, mogą ulec uszkodzeniu, co prowadzi do powstania pazurowatych 4 i 5 palców. Mogą również wpływać na gałęzie nerwu twarzowego (policzkowego, jarzmowego) i tylnego nerwu słuchowego. Pojedyncze włókna nerwowe odpowiedzialne za ból, temperaturę i delikatną wrażliwość dotykową mogą być uszkodzone, podczas gdy większe włókna nerwowe odpowiedzialne za wibracje i wrażliwość pozycyjną są zwykle mniej podatne. Chirurgiczne ruchy ścięgien pozwalają na regulację lagoftalmii i zaburzeń czynnościowych kończyn górnych, ale powinny być wykonywane 6 miesięcy po rozpoczęciu terapii.

Owrzodzenia podeszwowe z drugorzędową wtórną infekcją są główną przyczyną niepełnosprawności i powinny być leczone usunięciem nekrotycznych tkanek i odpowiednich antybiotyków. Pacjenci powinni wykluczyć ciężar ciała i założyć bandaż unieruchamiający (but Unna), który pozwala zachować zdolność do poruszania się. Aby zapobiec nawrotom, należy leczyć odciski, pacjenci powinni nosić specjalne obuwie wykonane na indywidualnym modelu lub głębokie buty, które uniemożliwiają ocieranie stóp.

Twoje oczy mogą być bardzo dotknięte. W przypadku trądu lepromatycznego lub rumienia związanego z trądem nodosum, tęczówki mogą prowadzić do jaskry. Nieczułość rogówki i zmiany gałki ocznej nerwu twarzowego (która powoduje zapalenie źrenicy) może prowadzić do urazu rogówki, blizn i utraty wzroku. U takich pacjentów konieczne jest stosowanie sztucznych smarów (kropli).

Może to wpływać na błonę śluzową i chrząstkę nosa, co prowadzi do przewlekłego wycieku z nosa i czasami krwawienia z nosa. Rzadziej dochodzi do perforacji chrząstki nosowej, deformacji nosa, co zwykle występuje u nieleczonych pacjentów.

U mężczyzn, u trąd, może rozwinąć hipogonadyzmu, ze względu na spadek stężenia testosteronu w surowicy krwi oraz wzrost FSH i hormon luteinizujący, wraz z rozwojem zaburzeń erekcji, bezpłodnością i genikomastii. Substytucyjna terapia testosteronem może złagodzić objawy.

U pacjentów z ciężkim nawracającym przebiegiem podostrego rumienia może rozwinąć się amyloidoza z postępującą niewydolnością nerek.

[12],

Diagnostyka trąd

Rozpoznanie trądu (trądu) opiera się na charaterycznym obrazie klinicznym zmian skórnych i neuropatii obwodowej i jest potwierdzone przez mikroskopię próbek biopsyjnych; na sztucznych podłożach mikroorganizmy nie rosną. Biopsja jest wykonywana z podniesionych krawędzi zmian gruźliczych. U pacjentów z postaciami lepromatycznymi należy wykonać biopsję z guzków i blaszek miażdżystych, chociaż patologiczne zmiany mogą wystąpić nawet w normalnych obszarach skóry.

Test wykrywający przeciwciała IgM przeciwko M. Leprae jest wysoce swoisty, ale ma niską czułość. Przeciwciała te są praktycznie u wszystkich pacjentów w postaci lepromatycznej, ale tylko u 2/3 pacjentów z gruźlicą. Ponieważ wykrycie takich przeciwciał może wskazywać na bezobjawową infekcję w ogniskach endemicznych, wartość diagnostyczna testu jest ograniczona. Mogą być przydatne do monitorowania aktywności choroby, ponieważ poziom przeciwciał spada wraz ze skuteczną chemioterapią i zwiększa się wraz z nawrotem.

Lepramina (termoinaktywowane leprae) jest dostępna do testów skórnych, ale nie ma wrażliwości i swoistości, więc nie jest zalecana do użytku klinicznego.

[13], [14], [15], [16], [17],

Leczenie trąd

Trąd ma korzystne rokowanie, jeśli chodzi o terminowe leczenie choroby, ale deformacja kosmetyczna prowadzi do ostracyzmu pacjentów i ich rodzin.

Leki przeciw trądowi

Głównym lekiem stosowanym w leczeniu trądu jest 50 mg daptonu doustnie raz na dobę (dla dzieci 1-2 mg / kg). Działania niepożądane obejmują hemolizę i niedokrwistość (łagodne), alergiczne zapalenie skóry, które może być dość ciężkie; rzadko zespół, w tym egzofoltatywne zapalenie skóry, wysoka gorączka i zmiany w analizie krwi (leukocyty), jak w mononukleozie (zespół dapsone). Chociaż opisano przypadki oporności na dapson trądu, oporność jest niska, a pacjenci reagują na zwykłe dawki leków.

Rifampina jest pierwszym środkiem bakteriobójczym w leczeniu M. Leprae. Jest to jednak bardzo kosztowne dla wielu krajów rozwijających się, jeśli podaje się je w zalecanych dawkach: 600 mg doustnie raz dziennie. Działania niepożądane są związane z przerwaniem leczenia i obejmują hepatotoksyczność, objawy grypopodobne oraz rzadko trombocytopenię i niewydolność nerek.

Klofazymina wykazuje działanie przypominające dapton wobec M. Leprae w dawkach 50 mg doustnie raz na dobę do 100 mg 3 razy na tydzień; 300 mg raz na miesiąc jest użyteczne 1 (X w zapobieganiu letargicznych reakcji typu 2 i prawdopodobnie typu 1. Do działań niepożądanych należą zaburzenia żołądkowo-jelitowe i czerwonawo-ciemna dichromia skóry.

Leczenie trądu prowadzi się również z etionamidem w dawkach 250-500 mg doustnie raz na dobę. Jednak często może powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zaburzenia czynności wątroby, szczególnie w przypadku stosowania z ryfampicyną, i nie jest zalecany, jeśli nie ma możliwości regularnego monitorowania czynności wątroby.

Ostatnio okazało się, że trzy z minocykliny antybiotykami (100 mg, doustnie, raz dziennie), klarytromycyna (500 mg doustnie, dwa razy dziennie) i ofloksacyna (400 mg doustnie raz na dobę 1) szybko zabite M. Leprae i zmniejszenia infiltracji skóry. Ich połączone działanie bakteriobójcze przeciwko M. Leprae jest wyższe niż dapson, klofazymina i etionamid, ale nie rifampina. Tylko minocyklina dowiodła bezpieczeństwa w długotrwałym stosowaniu terapii, która jest niezbędna dla trądu.

Zalecane schematy

Pomimo skuteczności leczenia przeciwdrobnoustrojowego, optymalne schematy są nieznane. W USA dla pacjentów z lepromatycznymi i granicznymi postaciami często zaleca się trąd w celu wykonania testu lekowrażliwości u myszy.

WHO zaleca kombinowany schemat stosowania leków we wszystkich postaciach trądu. Leczenie lepra w postaci lepromatycznej wymaga bardziej aktywnych schematów i czasu trwania niż w przypadku trądu gruźliczego. U dorosłych, WHO zaleca dapson 100 mg 1 raz dziennie, klofazymina 50 mg jeden raz na dzień + 300 mg jeden raz na miesiąc i rifampiny w dawce 600 mg jeden raz w miesiącu przez okres co najmniej 2 lat lub do wyników negatywnych biopsji skóry (w przybliżeniu za 5 lat). W przypadku trądu gruźliczego bez izolacji prątków o wysokiej kwasowości, WHO zaleca dapton 100 mg 1 raz dziennie i 600 mg rifampiny raz w miesiącu przez 6 miesięcy. Wielu autorów z Indii zaleca leczenie dłużej niż 1 rok.

W Stanach Zjednoczonych trąd lepromatyczny leczony jest ryfampicyną w dawce 600 mg raz dziennie przez 2-3 lata + 100 mg dapson raz dziennie przez całe życie. Trąd gruźlicy jest leczony daptonem 100 mg raz dziennie przez 5 lat.

Reakcje lepromatyczne

Pacjenci z pierwszym rodzajem reakcji (z wyjątkiem niewielkiego stanu zapalnego) otrzymują prednizolon w dawce 40-60 mg doustnie raz na dobę, zaczynając od 10-15 mg raz na dobę, po czym następuje kilkumiesięczny wzrost. Małe stany zapalne skóry nie są leczone.

Gdy pierwszy i drugi odcinek ostrego rumień guzowaty leprosum przypadków podostrej płuc aspiryny może być podawana w cięższych przypadkach - vnugr prednizolon 40-60 mg 1 raz dziennie przez 1 tydzień wraz przeciwdrobnoustrojowych. W razie przepisania nawrotu talidomid wynosi 100-300 mg doustnie raz na dobę, ale biorąc pod uwagę jego działanie teratogenne, nie należy go podawać kobietom, które mogą mieć ciążę. Działania niepożądane obejmują zaparcia, łagodną leukopenię i senność.

Zapobieganie

Szczepionka BCG i dapson mają ograniczoną skuteczność i nie są zalecane w profilaktyce. Ponieważ trąd (trąd) ma minimalną zaraźliwość, historycznie stosowana izolacja nie ma podstaw naukowych. Zapobieganie trądowi polega na wykluczeniu bezpośredniego kontaktu z tajemnicami i tkankami zainfekowanych pacjentów.

[18], [19]