Twardzina i uszkodzenie nerek - leczenie

Leczenie twardziny układowej polega obecnie na stosowaniu trzech głównych grup leków: leków przeciwwłóknieniowych, przeciwzapalnych i immunosupresyjnych oraz leków naczyniowych.

• Penicylamina jest podstawą podstawowej terapii przeciwwłóknieniowej. Główne wskazania do stosowania to: twardzina rozsiana, ostra szybko postępująca twardzina, najczęściej powikłana rozwojem prawdziwej twardziny nerkowej. Stosowanie penicylaminy w tych sytuacjach może mieć działanie zapobiegawcze na rozwój nefropatii twardzinowej. Penicylamina hamuje dojrzewanie kolagenu i przy długotrwałym stosowaniu pomaga zmniejszyć zmiany stwardniające skóry. Lek należy stosować długotrwale - przez 2-5 lat. W ostrej twardzinie leczenie prowadzi się w dawkach wzrastających, stopniowo zwiększając je do 750-1000 mg/dobę, przez okres co najmniej 3 miesięcy z dalszym zmniejszeniem do dawki podtrzymującej 250-300 mg/dobę. Leczenie penicylaminą w odpowiednich dawkach jest ograniczone częstością występowania działań niepożądanych, z których najpoważniejsze to zespół nerczycowy, leukopenia i trombocytopenia, miastenia oraz niestrawność jelitowa.
• Glikokortykoidy i leki immunosupresyjne są przepisywane głównie w przypadku ostrej i podostrej twardziny układowej, gdy przeważają objawy zapalenia immunologicznego, a włóknienie postępuje szybko. Dawka prednizolonu w przypadku twardziny układowej w większości przypadków nie powinna przekraczać 20–30 mg/dobę, ponieważ uważa się, że wyższe dawki prednizolonu mogą prowadzić do rozwoju ostrej nefropatii twardzinowej. Leczenie prednizolonem należy łączyć z penicylaminą. Glikokortykoidy są nieskuteczne w przewlekłej twardzinie układowej. Leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, metotreksat, azatiopryna) są stosowane w leczeniu twardziny układowej z zapaleniem trzewnym, zapaleniem wielomięśniowym, krążącymi przeciwciałami ANCA. Cyklosporynę, która okazała się skuteczna w leczeniu rozlanej twardziny układowej, należy stosować pod ścisłą kontrolą czynności nerek, ponieważ jej stosowanie zwiększa ryzyko wystąpienia prawdziwej twardziny nerek.
• Aby wpłynąć na układ mikrokrążenia w twardzinie układowej, stosuje się szereg leków naczyniowych o różnych mechanizmach działania. Spośród leków rozszerzających naczynia krwionośne, lekami z wyboru są antagoniści wapnia, którzy są skuteczni nie tylko w zespole Raynauda, ale także w objawach uszkodzenia nerek i płuc. Najczęściej stosuje się nifedypinę, preferowane są formy retard.

Zaleca się łączenie leków rozszerzających naczynia krwionośne z lekami przeciwpłytkowymi: dipirydamolem, pentoksyfiliną, tiklopidyną, które wpływają na składnik płytkowy układu hemostazy. W przypadkach zwiększonego wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi wskazane jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych (heparyny).

W uogólnionym zespole Raynauda, objawach patologii naczyń trzewnych, wskazane jest stosowanie preparatów prostaglandyny E1 (wazoprostan, iloprost). Należy przeprowadzać dwa cykle terapii dożylnymi wlewami preparatów rocznie, 15-20 na cykl. Prostaglandyna E1 poprawia nie tylko mikrokrążenie obwodowe, zmniejszając objawy zespołu Raynauda i eliminując uszkodzenia wrzodziejąco-martwicze, ale także pomaga poprawić mikrokrążenie narządów, co czyni ją obiecującą w leczeniu nefropatii twardzinowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie nefropatii twardzinowej: cechy

W przypadku małoobjawowego uszkodzenia nerek, obserwowanego u większości pacjentów z twardziną układową, specjalne leczenie może nie być wymagane w przypadku prawidłowego ciśnienia krwi. Rozwój umiarkowanego nadciśnienia tętniczego stanowi wskazanie do rozpoczęcia terapii przeciwnadciśnieniowej. Lekami z wyboru są inhibitory ACE, które hamują zwiększoną aktywność reniny osocza w nefropatii twardzinowej. Można przepisać dowolne leki z tej grupy w dawkach zapewniających normalizację ciśnienia krwi. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych (kaszel, cytopenia) podczas stosowania inhibitorów ACE należy przepisać beta-blokery, powolne blokery kanałów wapniowych, głównie w postaci retard, alfa-blokery, leki moczopędne w różnych kombinacjach.

Ponieważ nie można przewidzieć rozwoju ostrej nefropatii twardzinowej, wszyscy pacjenci z rozlaną twardziną układową powinni być ściśle monitorowani za pomocą regularnych badań czynności nerek. Powinni unikać sytuacji, które mogą pogorszyć perfuzję nerek (hipohydratacja, masywna terapia moczopędna prowadząca do hipowolemii, niedociśnienie tętnicze z powodu stosowania niektórych leków, hipotermia) ze względu na ryzyko wywołania rozwoju prawdziwej twardziny nerek.

W przypadku złośliwego nadciśnienia tętniczego lub objawów niewydolności nerek leczenie twardziny należy rozpocząć natychmiast, ponieważ naturalny przebieg ostrej nefropatii twardzinowej charakteryzuje się szybkim postępem, prowadzącym do rozwoju ostrej niewydolności nerek z oligurią lub zgonu.

Podstawą leczenia ostrej nefropatii twardzinowej są inhibitory ACE, których wprowadzenie do praktyki klinicznej zmieniło rokowanie w prawdziwej twardzinowej chorobie nerek: przed zastosowaniem tych leków wskaźnik przeżywalności pacjentów w pierwszym roku wynosił 18%, po rozpoczęciu stosowania - 76%.

Staranna kontrola ciśnienia krwi jest priorytetem w leczeniu ostrej nefropatii twardzinowej, ponieważ pomaga spowolnić postęp niewydolności nerek i uniknąć uszkodzenia serca, ośrodkowego układu nerwowego i oczu. Należy jednak unikać zbyt szybkiego obniżania ciśnienia krwi, aby nie wywołać dalszego pogorszenia perfuzji nerek wraz z rozwojem niedokrwiennej ostrej martwicy cewek nerkowych. Wskazane jest łączenie inhibitorów ACE z blokerami kanału wapniowego. Dawki należy dobrać w taki sposób, aby uzyskać obniżenie zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia krwi o 10-15 mm Hg na dobę, docelowy poziom ciśnienia rozkurczowego wynosi 90-80 mm Hg.

Ostatnio w leczeniu ostrej nefropatii twardzinowej zaleca się stosowanie prostaglandyny E1 w postaci wlewów dożylnych, co pomaga w likwidacji uszkodzeń mikronaczyniowych, przywraca ukrwienie miąższu nerkowego, nie powodując niedociśnienia tętniczego.

W razie konieczności (oliguryczna ostra niewydolność nerek, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze) wskazane jest leczenie hemodializą. U pacjentów z twardziną układową hemodializa jest często problematyczna ze względu na trudności w tworzeniu dostępu naczyniowego w trakcie procesu twardzinowego (skurcz dużych naczyń, stwardnienie skóry, zakrzepica przetoki tętniczo-żylnej). W niektórych przypadkach samoistne przywrócenie funkcji nerek jest możliwe u pacjentów, którzy cierpieli na ostrą nefropatię twardzinową po kilku miesiącach (do 1 roku) leczenia hemodializą, co pozwala na pewien czas na przerwanie leczenia. W przypadku długotrwałej terapii zastępczej twardziny lepiej jest stosować dializę otrzewnową, która jednak często jest powikłana włóknieniem otrzewnej.

Przeszczep nerki jest możliwy u pacjentów z twardziną układową. Przeciwwskazania obejmują postępującą twardzinę z poważnymi uszkodzeniami skóry, płuc, serca i przewodu pokarmowego.