Twardzina i uszkodzenie nerek

Twardzina układowa to polisyndromowa choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się postępującym włóknieniem i rozległą patologią naczyniową, taką jak zarostowa mikroangiopatia, która leży u podłoża uogólnionego zespołu Raynauda, zmian skórnych i narządów wewnętrznych (płuc, serca, przewodu pokarmowego, nerek).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Częstość występowania twardziny układowej wynosi średnio 1 przypadek na 100 000 ludności. W ostatnim czasie zauważono wzrost częstości występowania twardziny układowej, co wiąże się zarówno z rzeczywistym wzrostem zapadalności, jak i poprawą diagnostyki. Twardzina rzadko rozwija się w dzieciństwie, a jej częstość wzrasta wraz z wiekiem. Choroba jest najczęściej wykrywana w wieku 30-50 lat. Kobiety chorują średnio 4 razy częściej niż mężczyźni, a w wieku rozrodczym - 15 razy częściej.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza

Nefropatia twardzinowa jest naczyniową patologią nerek, która powstaje w wyniku niedrożności naczyń wewnątrznerkowych, prowadząc do niedokrwienia narządu i objawia się nadciśnieniem tętniczym i dysfunkcją nerek o różnym nasileniu.

W twardzinie układowej występują dwa rodzaje uszkodzenia nerek: ostre i przewlekłe.

• Ostra nefropatia twardzinowa (syn. - prawdziwa nerka twardzinowa, nerkowy przełom twardzinowy) to ostra niewydolność nerek, która rozwija się u pacjentów ze sklerodermią układową przy braku innych przyczyn nefropatii. W większości przypadków występuje z ciężkim, czasami złośliwym nadciśnieniem tętniczym.
• Przewlekła twardzina układowa nefropatia jest patologią o niskim objawie, która opiera się na zmniejszeniu przepływu krwi przez nerki z późniejszym spadkiem SCF. We wczesnych stadiach choroby określa się to za pomocą endogennego klirensu kreatyniny (test Reberga) lub metod izotopowych. Z reguły spadek SCF łączy się z minimalną lub umiarkowaną białkomoczem, nadciśnieniem tętniczym i początkowymi objawami przewlekłej niewydolności nerek.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Objawy twardzina układowa

Uszkodzenie nerek w twardzinie układowej najczęściej rozwija się u pacjentów z rozlaną skórną postacią choroby, z jej ostrym postępującym przebiegiem, w ciągu 2 do 5 lat od początku, chociaż nefropatia może również rozwinąć się w przewlekłym, powoli postępującym przebiegu twardziny. Głównymi objawami nefropatii twardzinowej są białkomocz, nadciśnienie tętnicze i upośledzona funkcja nerek.

• Białkomocz jest typowy dla większości pacjentów z twardziną układową z uszkodzeniem nerek. Z reguły nie przekracza 1 g/dobę, nie towarzyszy mu zmiana osadu moczowego i u 50% pacjentów łączy się z nadciśnieniem tętniczym i/lub dysfunkcją nerek. Zespół nerczycowy rozwija się niezwykle rzadko.

Prawdziwa twardzina nerek

Prawdziwa twardzina nerkowa jest najcięższym objawem nefropatii twardzinowej. Rozwija się u 10-15% chorych na twardzinę układową, zwykle w ciągu pierwszych 5 lat od wystąpienia choroby, częściej w sezonie przeziębień. Głównym czynnikiem ryzyka jej rozwoju jest rozproszona skórna postać twardziny o postępującym przebiegu (szybki postęp zmian skórnych w ciągu kilku miesięcy). Dodatkowymi czynnikami ryzyka są podeszły wiek i wiek starczy, płeć męska i przynależność do rasy negroidalnej. Są one również niekorzystne pod względem rokowania ostrej twardziny nefropatii.

Diagnostyka twardzina układowa

Badania laboratoryjne u chorych na twardzinę układową mogą wykazać niedokrwistość, umiarkowane podwyższenie OB, leukocytozę lub leukopenię, hiperproteinemię z hipergammaglobulinemią, podwyższone poziomy białka C-reaktywnego i fibrynogenu.

Badania immunologiczne ujawniają obecność czynnika przeciwjądrowego (u 80% chorych), czynnika reumatoidalnego (głównie u chorych na zespół Sjögrena) i specyficznych przeciwciał przeciwjądrowych przeciwko twardzinie.

Należą do nich:

• antytopoizomeraza (poprzednia nazwa - aHTH-Scl-70), wykrywana głównie w rozlanej postaci skórnej twardziny układowej;
• antycentromer - u 70-80% chorych z ograniczoną postacią twardziny układowej;
• anty-polimeraza RNA - związana z dużą częstością występowania uszkodzeń nerek.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie twardzina układowa

W przypadku mało objawowego uszkodzenia nerek, które występuje u większości pacjentów z twardziną układową, specjalne leczenie może nie być wymagane w przypadku prawidłowego ciśnienia krwi. Rozwój umiarkowanego nadciśnienia tętniczego jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii przeciwnadciśnieniowej. Lekami z wyboru są inhibitory ACE, które hamują zwiększoną aktywność reniny osocza w nefropatii twardzinowej.

Można przepisać dowolne leki z tej grupy w dawkach zapewniających normalizację ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych (kaszel, cytopenia) podczas stosowania inhibitorów ACE należy przepisać beta-blokery, blokery kanałów wapniowych, głównie w postaci retard, alfa-blokery, leki moczopędne w różnych kombinacjach.

Prognoza

Rokowanie w przypadku twardziny układowej zależy głównie od stopnia zaawansowania zmian naczyniowych w narządach. Uszkodzenie nerek, po uszkodzeniu serca i płuc, jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Najpoważniejsze rokowanie dotyczy rozwoju ostrej nefropatii twardzinowej, która pozostaje główną przyczyną zgonów w twardzinie układowej. Około 60% pacjentów z tą postacią nefropatii twardzinowej wymaga czasowej hemodializy (zdefiniowanej jako dializa wykonywana przez okres krótszy niż 3 miesiące) w momencie największej ostrości procesu.

Większość pacjentów odzyskuje funkcję nerek, ale około 20% z nich ma umiarkowaną niewydolność nerek, która wiąże się z niekorzystnym rokowaniem (wczesny zgon lub leczenie programową hemodializą). Inne czynniki prognostycznie niekorzystne to płeć męska, starszy wiek, twardzina serca, niezdolność do kontrolowania ciśnienia krwi przez 72 godziny od wystąpienia ostrej sytuacji i poziom kreatyniny we krwi większy niż 3 mg/dl poprzedzający rozwój prawdziwej twardziny nerek. Przewlekła twardzina nefropatyczna ma korzystniejsze rokowanie, ale nawet przy tej odmianie uszkodzenia nerek, oczekiwana długość życia pacjentów jest krótsza niż pacjentów bez nefropatii.