Usunięcie migdałków (tonsillektomia) - wskazania i przeciwwskazania

Wskazania do tonsilektomii (usunięcia migdałków) są dość liczne, ale przeciwwskazania do tego zabiegu chirurgicznego są nie mniej liczne. Nieprzestrzeganie ścisłych wskazań (przeciwwskazań) do tonsilektomii (usunięcia migdałków) i jej wykonania często zamienia pacjenta ze stosunkowo korzystnym przebiegiem przewlekłego zapalenia migdałków (choć towarzyszą mu okresowe zaostrzenia, ale przy braku powikłań metamigdałkowych), które można wyleczyć zestawem środków terapeutycznych i odpowiednim nastawieniem pacjenta do tego procesu ze strony lekarza, w pacjenta stale cierpiącego na „choroby gardła”, kancerolofobię, zespół nerwicowy.

Pod względem wskazań do tonsilektomii (usunięcia migdałków) wszystkich pacjentów można podzielić na 3 kategorie (grupy). Do pierwszej grupy, najliczniejszej, zalicza się pacjentów, u których okresowo występują zaostrzenia przewlekłego zapalenia migdałków w postaci bólów gardła, ropni przymigdałkowych, które pozbawiają ich zdolności do pracy i stopniowo pogarszają ich ogólny stan. Drugą grupę stanowią pacjenci z różnymi chorobami, etiologicznie i patogenetycznie związanymi z przewlekłym zapaleniem migdałków i jego okresowymi powikłaniami. Do chorób tych zalicza się nieżyt migdałków, zapalenie zatok, zapalenie spojówek, zapalenie woreczka łzowego, zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, zapalenie gardła, zapalenie krtani, zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie żołądka i jelit, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie okrężnicy itp. Do trzeciej grupy zalicza się pacjentów z powikłaniami metamigdałkowymi, które występują „na odległość” z powodu obecności ogniska zakażenia infekcyjno-alergicznego w migdałkach podniebiennych, powodując infekcyjne zapalenie wielostawowe, powikłania sercowo-naczyniowe i nerkowe, uszkodzenie układu nerwowego itp.

Przy ustalaniu wskazań do tonsilektomii (usunięcia migdałków) w przypadku powikłań „reumatoidalnych” konieczne jest rozróżnienie prawdziwego reumatyzmu (pierwotnej, atopowej choroby tkanki łącznej) i tonsillogennego zapalenia wielostawowego. W praktyce jednak w codziennej praktyce nie różnicuje się tych dwóch stanów, a obecność z jednej strony objawów przewlekłego zapalenia migdałków, a z drugiej strony „czynnika reumatoidalnego” służy jako powód do przepisania tonsilektomii (usunięcia migdałków). Tylko w pierwszym przypadku ta interwencja chirurgiczna nie zmniejsza procesu reumatycznego, a często wręcz przeciwnie, go zaostrza, ale w drugim przypadku, dosłownie kilka godzin po operacji, bóle stawów znikają, ruchomość w nich wzrasta, a po usunięciu toksyczno-zakaźnego ogniska zakażenia wraz z migdałkami następuje wyzdrowienie.

W przypadku przewlekłego zapalenia migdałków i obecności chorób układu sercowo-naczyniowego, tonsillektomia (usunięcie migdałków) może zostać zalecona wyłącznie po dokładnym zbadaniu stanu układu sercowo-naczyniowego i, w razie potrzeby, zastosowaniu środków rehabilitacyjnych dla tego układu.

W przypadku chorób nerek o podłożu tonsillogennym w pierwszej kolejności wykonuje się tonsillektomię (usunięcie migdałków), gdyż zachowanie pierwotnego źródła zakażenia podczas leczenia chorób nerek jest nieskuteczne i dopiero po usunięciu migdałków, nawet bez specjalnego leczenia, w nerkach rozpoczynają się procesy naprawcze i regeneracyjne, normalizujące ich stan czynnościowy.

W przypadku zaburzeń endokrynologicznych (nadczynność tarczycy, bolesne miesiączkowanie, cukrzyca itp.), jeśli są one spowodowane toksyczno-alergicznym wpływem przewlekłego zapalenia migdałków, usunięcie migdałków podniebiennych może prowadzić do pewnej poprawy stanu endokrynologicznego pośrednio poprzez zahamowanie aktywności hialuronidazy na skutek intensywnej stymulacji kory nadnerczy wywołanej „stresem” występującym podczas tonsilektomii (usunięcia migdałków).

W przypadku różnych chorób skóry (paciorkowcowe zapalenie skóry, egzema, przewlekła pokrzywka, erytrodermia, łuszczyca itp.) tonsilektomia (usunięcie migdałków) w około 64% przypadków prowadzi do wyleczenia lub znacznego złagodzenia objawów.

W przypadku przerostu migdałków podniebiennych, w którym decydującą rolę odgrywa ich objętość, a nie stan zapalny, wskazania do tonsillektomii (usunięcia migdałków) lub tonsillotomii określane są głównie w przypadku zaburzeń mechanicznych, które są spowodowane przerostem migdałków podniebiennych (zaburzenia oddychania podczas snu, chrapanie, zaburzenia połykania i fonacji, różnego rodzaju zaburzenia odruchowe, rzadziej dysfunkcja trąbki słuchowej i słuchu).

Jednostronna tonsilektomia (usunięcie migdałków) jest wskazana w przypadku zmian rakowiakowych w strukturze migdałka. W takich przypadkach wykonuje się tzw. rozszerzoną tonsilektomię (usunięcie migdałków) z późniejszym badaniem histologicznym usuniętego migdałka.

Przy ustalaniu wskazań do tonsilektomii (usunięcia migdałków) stosuje się następujące kryteria.

Wywiad: stan ogólny, częstość zaostrzeń przewlekłego zapalenia migdałków, stopień zaostrzenia, obecność lub brak powikłań miejscowych i ogólnych, niepełnosprawność związana z chorobą gardła itp.

Dane z faryngoskopii: obiektywne objawy przewlekłego zapalenia migdałków, wskazujące na obecność wyraźnych zmian organicznych w migdałkach podniebiennych, a także dane z badania innych narządów laryngologicznych i regionalnych węzłów chłonnych.

Dane z badania narządów wewnętrznych (układu sercowo-naczyniowego, krwi, układu moczowego, czynników reumatoidalnych itp., które mogą wskazywać na obecność powikłań metatoisillarnych). Konieczne jest przeprowadzenie obowiązkowych badań laboratoryjnych w ramach przygotowania przedoperacyjnego w celu wykluczenia konkretnych chorób zakaźnych, przeciwwskazań ze strony układu krzepnięcia krwi itp.

Przeciwwskazania do tonsilektomii (usunięcia migdałków) dzielą się na bezwzględne i względne.

Do bezwzględnych przeciwwskazań zalicza się choroby, które niekorzystnie wpływają na układ krzepnięcia krwi i stan ściany naczyniowej (hemofilia, białaczka, agranulocytoza, niedokrwistość złośliwa, szkorbut, choroba Oslera). Tonsilektomia (usunięcie migdałków) jest przeciwwskazana w przypadku rozległej miażdżycy, ciężkiego nadciśnienia tętniczego, hiperazotemii, ostrej niewydolności wątroby, stanów dekompensacji układu sercowo-naczyniowego, ostrej niewydolności krążeniowo-płucnej, a także niedawnych przypadków kiły i gruźlicy w fazie aktywnej. Tonsilektomia (usunięcie migdałków) jest również przeciwwskazana w przypadkach poważnych zaburzeń funkcji endokrynologicznych (nadczynność tarczycy, stan grasicy-limfatyczny, niewydolność układu wyspowego trzustki i funkcji kory nadnerczy. Przeciwwskazaniami do tonsilektomii (usunięcie migdałków) są ostre infekcje wieku dziecięcego, grypa, zakażenie adenowirusem, choroby opryszczkowe, stany reumatoidalne w ostrej fazie.

Przeciwwskazania względne obejmują stany pacjenta, które obecnie uniemożliwiają jakąkolwiek planowaną interwencję chirurgiczną (w tym tonsilektomię (usunięcie migdałków)), podczas gdy tonsilektomię (usunięcie migdałków) można odroczyć na okres niezbędny do wyeliminowania tego stanu za pomocą odpowiedniego leczenia terapeutycznego. Przede wszystkim dotyczy to stanów po ostrych chorobach zakaźnych, które wymagają co najmniej 1-1,1 / 2 miesięcy na pełną rehabilitację pacjenta. Stany te obejmują spadek funkcji układu krzepnięcia krwi, niedokrwistość banalną (pokarmową), miesiączkę, ciążę w pierwszych i ostatnich 3 miesiącach, niektóre organiczne choroby układu nerwowego (ale za zgodą neurologa), stany psychasteniczne i niektóre choroby psychiczne (za zgodą psychoterapeuty i psychiatry). W posocznicy tonsilogennej tonsilektomię (usunięcie migdałków) można wykonać na tle masywnej antybiotykoterapii i innych metod leczenia posocznicy. W przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia migdałków (znikająca angina), tonsillektomia (usunięcie migdałków) możliwa jest dopiero po 10-14 dniach od ustąpienia ostrych objawów choroby.

Względnym przeciwwskazaniem do tonsilektomii (usunięcia migdałków) jest ropień okołomigdałkowy w stadium nacieku, jednak w ostatnich latach zabieg ropnia-tonsilektomii stał się powszechny, co zapobiega możliwości nieprzewidywalnych powikłań powstawania ropnia metamigdałkowego (ropowica gardła, szyi, zapalenie śródpiersia , posocznica itp.). Taki zabieg można wykonać w okresie „ciepłym” z uformowanym ropniem lub w okresie „ciepłym” opóźnionym 3-7 dni po otwarciu ropnia. Tonsilektomia (usunięcie migdałków), wykonywana jednocześnie z otwarciem ropnia lub 2. dnia po tym, nie nastręcza żadnych trudności ani chirurgowi, ani pacjentowi. Znieczulenie jest równie skuteczne jak w przypadku konwencjonalnej planowej tonsilektomii (usunięcia migdałków), migdałek po stronie ropnia jest łatwo wyłuszczony, z minimalnym krwawieniem lub bez niego. Temperatura ciała spada w 2. lub 3. dniu. Po takim zabiegu nie ma potrzeby rozszerzania brzegów nacięcia podczas otwierania ropnia, gojenie się nisz następuje w tym samym czasie, co w przypadku tonsilektomii (usuwania migdałków) wykonywanej w okresie „zimnym”. Tonsilektomia ropnia jest obowiązkowa w przypadkach, gdy po szerokim otwarciu jamy ropnia stan ogólny pacjenta nie poprawia się w ciągu następnych 24 godzin, temperatura ciała pozostaje wysoka, a wydzielanie ropy z jamy ropnia nie ustaje. Przy takim obrazie klinicznym istnieje możliwość rozprzestrzeniania się procesu ropnego poza przestrzeń okołomigdałkową, co dyktuje potrzebę pilnego usunięcia pierwotnego źródła zakażenia i ewentualnego otwarcia przestrzeni okołogardłowej w celu jego drenażu, jeśli to konieczne.

Względnymi przeciwwskazaniami do tonsilektomii (usunięcia migdałków) są naczyniowe anomalie okołomigdałkowe, które objawiają się w odpowiednim tętnieniu tętniczym migdałka i w okolicy tylnego łuku podniebiennego. W tym przypadku tonsilektomię (usunięcie migdałków) może wykonać doświadczony chirurg, biorąc pod uwagę znajomość lokalizacji dużego tętniącego naczynia i sposobu jego oszczędzania podczas rozdzielania migdałków podniebiennych. We wszystkich przypadkach takiej operacji należy być przygotowanym na pilne podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej, a w przypadku pilnych wskazań do tonsilektomii (usuwania migdałków) i obecności masywnego nieprawidłowego naczynia w bliskim sąsiedztwie migdałków podniebiennych możliwe jest zastosowanie tymczasowego podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej. Względnymi przeciwwskazaniami do tonsilektomii (usuwania migdałków) są procesy subatroficzne i zanikowe w górnych drogach oddechowych. W niektórych przypadkach przyczyną jest przewlekłe zapalenie migdałków, wówczas przechodzą one z kategorii przeciwwskazań do kategorii wskazań. Jednak tonsilektomia w przypadkach zanikowych stanów błony śluzowej górnych dróg oddechowych często zaostrza te stany, dlatego decyzja o wykonaniu tonsilektomii (usunięcia migdałków) powinna być wyważona, alternatywna i uzgodniona z pacjentem. Przy ustalaniu wskazań i przeciwwskazań do tonsilektomii (usunięcia migdałków) bardzo ważny jest aspekt zawodowy, a mianowicie możliwość wykonania tej operacji bez uszczerbku dla funkcji wokalnej śpiewaków, artystów spoken word, nauczycieli itp. Jednocześnie jakakolwiek prognoza dotycząca głosu jest praktycznie niemożliwa, z nielicznymi wyjątkami. Rozważając kwestię tonsilektomii (usunięcia migdałków) u osób wykonujących zawody wokalne, należy wziąć pod uwagę kilka aspektów: obligatoryjny charakter interwencji chirurgicznej i trzy opcje jej wyniku - poprawę funkcji wokalnej, jej zachowanie bez zmian i jej pogorszenie. We wszystkich przypadkach decyzja musi być podjęta wspólnie z foniatrą, przy pełnej świadomości pacjenta możliwych skutków tej interwencji chirurgicznej. Biorąc pod uwagę aspekt obligatoryjności, przede wszystkim należy ocenić stopień stanu patologicznego migdałków podniebiennych, częstość zaostrzeń, ich wpływ na funkcję głosu, obecność istotnych powikłań śródmigdałkowych, które negatywnie wpływają na aktywność zawodową pacjenta i postęp w kierunku całkowitego zaprzestania tej ostatniej. Przy niekorzystnym połączeniu tych czynników istnieją oczywiste bezpośrednie wskazania do tonsilektomii (usunięcia migdałków), która w większości przypadków optymalizuje funkcję głosu pacjenta z pewną zmianą barwy jego głosu na jakiś czas. Jednak interwencja chirurgiczna na migdałkach podniebiennych u takich pacjentów powinna być przeprowadzana ze szczególną ostrożnością przez bardzo doświadczonego chirurga.Określając wskazania do tonsilektomii (usunięcia migdałków) u śpiewaków i specjalistów w gatunku mówionym, należy wziąć pod uwagę ich indywidualne cechy psycho-emocjonalne, ponieważ wielu artystów jest bardzo ostrożnych w stosunku do najmniejszych zmian w głosie i ma zwiększoną wrażliwość na różne czynniki zewnętrzne, które negatywnie wpływają na funkcję ich aparatu głosowego. Takie osoby są predysponowane nie tylko do organicznych zaburzeń głosu, ale, jak to najczęściej bywa, do pewnych psychastenii, które powodują zaburzenia czynnościowe głosu. Podczas tonsilektomii (usunięcia migdałków) u takich pacjentów należy zachować szczególną ostrożność w odniesieniu do łuków podniebiennych, podniebienia miękkiego i mięśni tylnej ściany bocznej gardła. Szczególną uwagę należy zwrócić na oddzielenie migdałka od tylnego łuku podniebiennego, w którym znajdują się włókna mięśnia podnoszącego gardło. Włókna te znajdują się w ścisłym kontakcie z pseudotorebką migdałków podniebiennych i często są wraz z nią eliminowane. Dlatego przy rozdzielaniu migdałków podniebiennych w tej okolicy należy wejść w bezpośredni kontakt z ich torebką, działając pod kontrolą wzrokową w suchym polu.

Oddzielenie tylnego łuku od torebki migdałkowej wykonuje się stosunkowo łatwo, zaczynając od górnego bieguna do dolnej trzeciej części migdałka, poniżej której znajdują się bliznowate twory pokrywające włókna mięśniowe zaangażowane w funkcję motoryczną gardła. Zewnątrztorebkowe usunięcie na tym poziomie migdałka niezmiennie wiąże się z uszkodzeniem wspomnianych włókien mięśniowych, dlatego doświadczeni chirurdzy, operując śpiewaka, świadomie oszczędzają dolny biegun migdałka, co osiąga dwa cele: zachowanie mięśni gardłowych, tak niezbędnych do utrzymania indywidualnej barwy głosu, oraz zachowanie części miąższu limfadenoidalnego, niezbędnego do realizacji jego funkcji ochronnych i troficznych. U operowanych w ten sposób pacjentów pooperacyjna subatrofia błony śluzowej gardła i krtani występuje znacznie rzadziej, a przebieg kliniczny przewlekłego zapalenia migdałków ulega skróceniu do minimum lub choroba ta całkowicie zanika.

Usunięcie migdałków podniebiennych nie jest zalecane u dzieci poniżej 3-4 roku życia. W niektórych przypadkach masywnego wrodzonego przerostu migdałków, powodującego trudności mechaniczne, wyrażające się w upośledzeniu oddychania, połykania i fonacji, możliwa jest tonsillotomia z zachowaniem części miąższu migdałków podniebiennych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]