Jak diagnozuje się zakażenie meningokokami?

Rozpoznanie kliniczne w odosobnionych przypadkach zapalenia nosogardła wywołanego przez meningokoki jest mało prawdopodobne ze względu na brak objawów patognomonicznych i zawsze wymaga potwierdzenia bakteriologicznego, tj. pobrania i określenia typu hodowli meningokokowej z wydzieliny nosogardłowej.

Diagnostyka kliniczna zakażenia meningokokowego i meningokokcemii w typowych przypadkach nie jest trudna, ale może istnieć wiele podobieństw do szeregu chorób, które występują z krwotocznymi wysypkami i uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Meningokokowe zapalenie opon mózgowych jest klinicznie trudne do odróżnienia od innych ropnych pierwotnych zapaleń opon mózgowych, dlatego ważne jest laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania uogólnionego zakażenia meningokokowego. Ostre zmiany zapalne we krwi mają szczególne znaczenie dla diagnostyki różnicowej z zakażeniami wirusowymi. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania meningokokowego zapalenia opon mózgowych.

Diagnostyka laboratoryjna zakażenia meningokokowego opiera się na wykorzystaniu metod mikrobiologicznych, RLA i PCR. Meningokoki można wykryć bakterioskopowo we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym, ale dane bakterioskopowe są przybliżone. Izolacja hodowli meningokoków jest najbardziej wiarygodną metodą, ale jej wyniki zależą od wielu czynników.

• Zastosowanie antybiotyków przed pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi zmniejsza ryzyko wysiewu 2-3 krotnie.
• Ważne jest, aby materiał dostarczyć do laboratorium natychmiast po pobraniu (bez chłodzenia).
• Przy stosowaniu wysokiej jakości pożywek, częstość pozytywnych wyników w praktyce wynosi 30-60%.

RLA, stosowany do wykrywania antygenu meningokokowego w płynie mózgowo-rdzeniowym, zwiększa częstość wyników dodatnich do 45-70%, zaś PCR pozwala na potwierdzenie rozpoznania u ponad 90% pacjentów, a antybiotyki nie wpływają na częstość wyników dodatnich.

Pobranie hodowli patogenu pozwala na określenie jego wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe i w razie potrzeby skorygowanie terapii etiotropowej.

Diagnostyka immunologiczna zakażenia meningokokowego (RPHA) ma znaczenie pomocnicze, ponieważ przeciwciała wykrywa się nie wcześniej niż w 3–5 dniu choroby. Badanie par surowic krwi ma wiarygodne znaczenie, przy czym 4-krotny wzrost miana wykrywa się u 40–60% chorych, a u dzieci poniżej 3 roku życia – nie więcej niż u 20–30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Konsultacja neurologa - w celu wyjaśnienia charakteru uszkodzenia OUN, w przypadku podejrzenia powikłań wewnątrzczaszkowych, w celu doprecyzowania rozpoznania w przypadkach wątpliwych.

Konsultacja neurochirurga - w przypadku konieczności diagnostyki różnicowej z procesami objętościowymi mózgu (ropień, zapalenie nadtwardówki, guz itp.).

Konsultacja okulistyczna - w przypadku podejrzenia uszkodzenia narządu wzroku lub struktur objętościowych ośrodkowego układu nerwowego (badanie dna oka).

Konsultacja u otoneurologa - w przypadku uszkodzenia analizatora słuchowego (zapalenie VIII pary nerwów czaszkowych, zapalenie błędnika).

Konsultacja kardiologa - w przypadku występowania klinicznych i elektrokardiograficznych objawów poważnego uszkodzenia serca (zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia).

Konsultacja reanimatora - w przypadku stwierdzenia objawów zaburzenia funkcji życiowych, konieczności założenia cewnika do żyły centralnej.

Diagnostyka i ocena ciężkości zakażenia meningokokowego i procesu septycznego

Wśród chorób zakaźnych wieku dziecięcego prowadzących do sepsy wyróżnia się meningokokemia. Wczesne rozpoznanie i leczenie prawdopodobnej sepsy meningokokowej pomaga zmniejszyć śmiertelność.

Od 1966 r. zaproponowano ponad dwadzieścia pięć konkretnych systemów punktacji w celu określenia ciężkości choroby meningokokowej. Wszystkie są zaprojektowane do oceny w momencie przyjęcia dziecka z podejrzeniem choroby meningokokowej. Większość z nich opracowano i dostosowano do szerokiego zakresu populacji pediatrycznych. Wskaźniki stosowane w tych skalach obejmują zmienne kliniczne i laboratoryjne lub ich kombinację.

Poniżej przedstawiamy kryteria kliniczne i laboratoryjne, które były istotnie częstsze w grupie pacjentów zmarłych.

Zmienne kliniczne i fizjologiczne związane ze śmiertelnością (Leteurtre S. i in., 2001)

Charakterystyka kliniczna	Wskaźniki laboratoryjne
Brak zapalenia opon mózgowych	BE - nadmiar zasad ↓
Wiek 1	Białko C-reaktywne (CRP) ↓
Występowanie wybroczyn	Płytki krwi ↓
Odstęp między elementami wysypki X	Potas ↑
Potrzeba wentylacji mechanicznej	Leukocyty (4 x 10 9 /l) ↓
Zimna skóra	Stosunek płytek krwi do neutrofili < 40
Tętno T	Glukoza ↓
Śpiączka (GCS < 8)	Fibrynogen (E5R) ↓
Pogorszenie w ostatnich godzinach	Mleczan ↑
Oli guria	PT lub APTT (> 1,5 normy)
Niedociśnienie oporne na leczenie	Prokalcytonina ↑
Sinica	Prawidłowe wartości płynu mózgowo-rdzeniowego
Gradient temperatury skóry i rdzenia > 3°C	Interleukina-6 ↑
PRISM 2 i	Inhibitor aktywatora PG I ↑
	Kinaza kreatynowa ↑
	Troponina ↑
	Hormon adrenokortykotropowy ↑

W niedawno opublikowanej analizie porównawczej porównano różne skale z powszechnie stosowaną skalą PRISM, która okazała się najlepsza (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wskaźnik prognostyczny posocznicy meningokokowej w Glasgow

Wynik prognostyczny posocznicy meningokokowej Glasgow (GMSPS)

(Leclerc F. i in., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Skala prognozowania posocznicy meningokokowej w Glasgow (GMSPS) pozwala na identyfikację dzieci z posocznicą meningokokową i wysokim ryzykiem zgonu, które wymagają bardziej intensywnej opieki

Wskaźnik	Oznaczający	Zwrotnica
Ciśnienie skurczowe	<75 mmHg, jeśli < 4 lata; <85 mmHg, jeśli > 4 lata	3
	>75 mmHg, jeśli < 4 lata; >85 mmHg, jeśli > 4 lata	0
Różnica temperatur skóry i odbytu	>3°С	3
	<3°С	0

Wskaźnik	Oznaczający	Zwrotnica
Zmodyfikowana Skala Oceny Śpiączki	<8 lub pogarszające się >3 punkty na godzinę	3
	>8 i pogarszające się <3 punkty	0
Pogorszenie na godzinę przed oceną	Jeść	2
	Nie (stabilny godzinę przed oceną)	0
Brak zapalenia opon mózgowych	Jeść	2
	Nie (jest meningizm)	0
Wysypka	Plamica wstępująca lub uogólniona krwawa	1
Niedobór zasad (włośniczkowych lub zawieszonych)	>8	1
	<8	0

Wynik prognostyczny posocznicy meningokokowej Glasgow = suma wyników siedmiu parametrów.

Zmodyfikowana skala śpiączki

Wskaźnik	Oznaczający	Zwrotnica
Otwarcie oczu	Spontaniczny	4
	Do głosu	3
	Na ból	2
	Nieobecny	1
Najlepsza odpowiedź ustna	W pełni zorientowany	6
	Słowa	4
	Dźwięki	3
	Płakać	2
	Nieobecny	1
Lepsza reakcja motoryczna	Wykonuje polecenia	6
	Lokalizuje ból	4
	Zmierza w kierunku bolesnego bodźca	1
	Nieobecny	0

Zmodyfikowana Skala Śpiączki = (Wynik Otwierania Oczu) + (Najlepszy Wynik Reakcji Werbalnej) + (Najlepszy Wynik Reakcji Motorycznej)

Interpretacja:

• Minimalny wskaźnik OMBRZ: 0.
• Maksymalny wskaźnik OMBRE: 15.

UWAGA! Aby przewidzieć prawdopodobieństwo zgonu, ocenę należy przeprowadzić przy przyjęciu do szpitala lub w trakcie hospitalizacji.

Wynik końcowy dla wyniku śmiertelnego	Wrażliwość	Specyficzność	Pozytywny współczynnik zgadywania	Ujemny współczynnik zgadywania
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Rotterdamska Skala Wstrząsu Septycznego Meningokokowego

Skala Rotterdamska (Wstrząs septyczny meningokokowy) (Komelisse RF i in., 1997)

Skalę Rotterdamską stosuje się w celu przewidywania prawdopodobieństwa zgonu u dzieci chorych na wstrząs septyczny wywołany przez meningokoki.

Dane laboratoryjne:

1. Stężenie potasu w surowicy.
2. Nadmiar/niedobór zasad.
3. Poziom płytek krwi.
4. Białko C-reaktywne.

Wynik Rotterdam = 1,01 + (1,21 x stężenie potasu w surowicy, mol/l) - (0,29 x nadmiar/niedobór zasad, mol/l) - (0,024 x poziom płytek krwi) - (3,75 x log10 białka C-reaktywnego, mg/l), gdzie

• poziom płytek krwi pomnożony przez 109/l;
• Wspomniany logarytm nie ilustruje podstawy 10 ani logarytmu naturalnego, jednakże sprawdzony zbiór informacji pokazuje, że logarytm naturalny daje zbyt niską wartość.

Prawdopodobieństwo zgonu = exp(skala rotterdamska)/(exp(skala rotterdamska) + 1).

Opinia:

• przewidywany wskaźnik śmiertelności wynosił 71%, a wskaźnik przeżywalności 90%;
• uzyskany wynik rozpoznano prawidłowo u 86% chorych; 3.

Ocena ryzyka bakteryjnego zapalenia opon mózgowych u dzieci z objawami oponowymi

Skala ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia opon mózgowych u dzieci z objawami oponowymi (Oostenbrink R. i in., 2001; Oostenbrink R. i in., 2002)

R. Oostenbrink i in. (2001, 2002) opracowali skalę oceny ryzyka dla dzieci z objawami oponowymi na podstawie parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Skala ta pomaga w określeniu, czy nakłucie lędźwiowe jest konieczne u dziecka.

Parametry:

• czas trwania reklamacji w dniach;
• wymiotować;
• objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych;
• sinica;
• wybroczyny;
• upośledzona świadomość (reaguje wyłącznie na ból lub nie odczuwa żadnej reakcji);
• Białko C-reaktywne (CRP) w surowicy.

Wskaźnik	Oznaczający	Zwrotnica
Czas trwania reklamacji, dni		Liczba dni; punkt za każdy
Wymiotować	Tak	1
	NIE	0
Objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych	Tak	1
	NIE	0
Sinica	Tak	1
	NIE	0
Wybroczyny	Tak	1
	NIE	0
Zaburzona świadomość	Tak	1
	NIE	0
Białko C-reaktywne (CRP), mg/l	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

Uwagi:

• Do objawów podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci poniżej pierwszego roku życia zalicza się napięte ciemiączko, drażliwość podczas badania, dodatnie objawy Brudzińskiego i Kerniga, objaw trójnogu lub sztywność karku.
• Objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci powyżej pierwszego roku życia obejmują ból szyi, dodatnie objawy Brudzińskiego i Kerniga, objaw trójnogu i (lub) sztywność karku.

Wynik całkowity = (Punkty za czas trwania dolegliwości) + (2 x punkty za wymioty) + (7,5 x punkty za objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych) + (6,5 (punkty za sinicę) + (4 x punkty za wybroczyny) + + (8 x punkty za zaburzenia świadomości) + (Punkty za CRB).

Interpretacja:

• Minimalny wynik: 0,5.
• Maksymalna liczba punktów: 31.

Ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia opon mózgowych uznawano za mało prawdopodobne, jeśli wynik był niższy niż 9,5, natomiast jeśli wynik był równy lub większy od 9,5, ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowych wynosiło 44%. Im wyższy wynik w skali, tym większe ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowych.

Wynik ogólny	Wskaźnik zapalenia opon mózgowych wywołanego bakteriami
<9,5	0%
9,5-14,9	15-16%
15,0-19,9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Skala prognostyczna meningokokcemii u dzieci

(Wynik prognostyczny Leclerca i in. w pediatrycznej meningokokcemii) (Leclerc F. i in., 1985)

Skala prognostyczna Leclerca i wsp. (1985) pozwala na przewidywanie przeżycia u dzieci we wstrząsie septycznym wywołanym ciężką infekcją meningokokową.

Czynniki związane ze zwiększoną śmiertelnością w przypadku meningokoków obejmują:

• Zaszokować.
• Śpiączka.
• Plamica krwawa lub martwicza.
• Temperatura ciała < 36 °C.
• Brak zapalenia opon mózgowych.
• Liczba leukocytów < 10 000/µl.
• Liczba płytek krwi < 100 000/µl.
• Fibrynogen < 150 mg/dl.
• Potas > 5,0 meq/l.
• Poziom leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi < 20 na µl.

Ponieważ wstrząs jest jednym z głównych czynników prognostycznych w meningokokachemii (42% chorych zmarło z powodu wstrząsu w porównaniu do 6%, u których choroba przebiegała bez wstrząsu), opracowano skalę prognostyczną dla dzieci w stanie wstrząsu, która opierała się na ocenie następujących parametrów:

• Wiek.
• Poziom potasu.
• Poziom leukocytów we krwi.
• Objawy kliniczne zapalenia opon mózgowych.
• Poziom płytek krwi.

Wskaźnik	Oznaczający	Zwrotnica
Wiek	<1 rok	1
	1-2 lata	2
	>2 lata	3
Poziom potasu	<5 mEq/l	0
	>5 mEq/l	1
Poziom leukocytów	>10 000	0
	<10 000	1
Objawy zapalenia opon mózgowych	NIE	0
	Tak	1
Poziom płytek krwi	>100 000/µl	0
	<100 000/µl	1

Wskaźnik prognostyczny dla dzieci we wstrząsie = (1,7 x poziom potasu) - (Wiek) + (0,7 x liczba białych krwinek) - (1,3 x objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) + (poziom płytek krwi) + 1,9.

Interpretacja:

• Przeżyło 88% osób z wynikiem <-1.
• Przeżyło 75% osób z wynikiem < 0.
• Przeżyło 39% osób z wynikiem > 0.
• Przeżyło 24% osób z wynikiem > 1.

Wynik	Przetrwanie
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

Czynniki predykcyjne wyników zakażenia meningokokowego u dzieci

(Czynniki prognostyczne wyników badań Algren i in. w pediatrycznej infekcji meningokokowej) (Algren J. T, Lai S. i in., 1993)

Punkty prognostyczne Algren et al. (1993) można wykorzystać do identyfikacji dzieci z ostrą chorobą meningokokową, u których występuje ryzyko niewydolności narządów i śmierci. Stwierdzono, że pediatryczny wskaźnik ryzyka śmiertelności (PRISM) dokładnie przewiduje skumulowaną śmiertelność.

Kryteria włączenia pacjentów:

• Pacjenci pediatryczni z ostrą chorobą meningokokową przyjmowani do Kosair Children's Hospital w Louisville w stanie Kentucky w okresie 5 lat.
• Badanie prospektywne (planowane) po badaniu retrospektywnym.
• Wiek analizowanych pacjentów retrospektywnych wahał się od 1 miesiąca do 16 lat, a wiek pacjentów prospektywnych (planowanych) – od 3 miesięcy do 16 lat.

Czynniki prognozujące niewydolność narządów:

• Niewydolność krążenia.
• Niska lub prawidłowa liczba białych krwinek (<10 000/µl).

Koagulopatia, gdzie:

• Niewydolność krążenia = obniżone tętno, czas napełniania się naczyń włosowatych > 3 sek., niskie ciśnienie skurczowe (< 70 mmHg lub < 5 centyla dla danego wieku).
• Koagulopatia = PT > 150% normy, PTT > 150% normy, liczba płytek krwi < 100 000/µl.

Niewydolność narządów:

• Układ sercowo-naczyniowy: utrzymujące się lub nawracające niedociśnienie wymagające podania bolusa płynu izotonicznego > 20 ml/kg i/lub umiarkowanej do dużej dawki leków inotropowych lub infuzji leków obkurczających naczynia (np. dopaminy > 5 mcg/kg/min).
• Układ oddechowy: wartość Pa02/Fi02 < 200 lub konieczność wspomaganej wentylacji przez okres dłuższy niż 24 godziny.
• CNS: wynik w skali Glasgow < 5.
• Hematologia: WBC < 3000/μl, hemoglobina < 5 g/dl lub DIC (PT i PTT > 150% normy, płytki krwi < 100 000/μl i produkty rozpadu fibrynogenu > 20 μg/ml lub dodatni wynik testu na obecność siarczanu protaminy).
• Układ moczowy: kreatynina > 2 mg/dl lub BUN > 100 mg/dl.

Niewydolność krążenia	Liczba białych krwinek < 10 000	Koagulopatia	Prawdopodobieństwo niewydolności narządu
NIE	NIE	NIE	00,001%
NIE	NIE	Jeść	00,002%
NIE	Jeść	NIE	25%
NIE	Jeść	Jeść	60%
Jeść	NIE	NIE	99,99%
Jeść	NIE	Jeść	99,99%
Jeść	Jeść	NIE	100%
Jeść	Jeść	Jeść	100%

Czynniki związane ze śmiercią:

• Obecność uogólnionej niewydolności narządów.
• Poziom leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi < 20/μl.
• Liczba leukocytów < 10 000/µl.
• Stupor lub śpiączka (8 punktów w Skali Śpiączki Glasgow).
• Obecność plamicy.
• Kwasica metaboliczna (wodorowęglany w surowicy << 15 mEq/L).
• Koagulopatia.

Wskaźnik Pediatrycznego Ryzyka Śmiertelności (PRISM) pozwala dokładnie przewidzieć skumulowaną śmiertelność:

• Skala PRISM wymaga 8–24 godzin monitorowania przed dokonaniem obliczeń, dlatego może być mało przydatna przy podejmowaniu początkowych decyzji dotyczących leczenia pacjenta;
• jeśli wynik PRISM jest > 50%, nie będzie żadnych ocalałych;
• jeśli ryzyko śmiertelności według PRISM wynosi 27-49%, to liczba ocalałych i zgonów będzie proporcjonalna;
• Przy zastosowaniu wskaźnika śmiertelności PRISM > 50% jako wskaźnika zgonu, jego czułość wyniosła 67%, a swoistość 100%.

Inne ustalenia:

• Wysypka plamista występująca krócej niż 12 godzin nie ma znaczenia klinicznego.

Wartości regresji logicznej krok po kroku:

• X = 4,806 - (10,73 x niewydolność krążenia)

(0,752 x Koagulopatia) - (5,5504 x Leukocyty < 10 000/µl), gdzie:

• niewydolność krążenia = -1 jeśli występuje, +1 jeśli nie występuje;
• koagulopatia = -1 jeśli występuje, +1 jeśli nie występuje;
• leukocyty < 10 000 = - 1 jeśli tak, +1 jeśli nie.

Prawdopodobieństwo dysfunkcji narządu = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (poziom leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym))

(7,82 (stupor lub śpiączka)), gdzie:

• Poziom leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym < 20 = - 1 jeśli tak, +1 jeśli nie;
• otępienie lub śpiączka = -1 jeśli występuje, +1 jeśli nie występuje.

Prawdopodobieństwo zgonu = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Diagnostyka różnicowa zakażenia meningokokowego

Diagnostyka różnicowa zakażenia meningokokowego jest przeprowadzana na podstawie postaci klinicznej choroby. Meningokokowe zapalenie nosogardła różni się od ostrych infekcji dróg oddechowych, grypy i zapalenia migdałków. W niektórych przypadkach meningokokcemię należy odróżnić od innych chorób zakaźnych charakteryzujących się zespołem gorączkowo-zatruciowym i wysypką krwotoczną (riketsjoza, gorączka krwotoczna, leptospiroza). posocznica, krwotoczna postać grypy, toksyczno-alergiczne (wywołane lekami) zapalenie skóry, skaza krwotoczna i ostra białaczka. Połączoną postać choroby odróżnia się również od posocznicy, leptospirozy i riketsjozy.

Diagnostykę różnicową zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez meningokoki przeprowadza się z innymi pierwotnymi i wtórnymi zapaleniami opon mózgowo-rdzeniowych o podłożu ropnym, surowiczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym przez wirusy, gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych; zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych w ostrych chorobach gorączkowych, zatruciach egzogennych i endogennych, udarach naczyniowych mózgu oraz procesach objętościowych w ośrodkowym układzie nerwowym.

Główną cechą meningokokcemii jest pojawienie się wysypki krwotocznej w pierwszym dniu choroby, podczas gdy w innych zakażeniach występuje ona nie wcześniej niż 2–4 dnia choroby. W przypadku sepsy, która jest często wywoływana przez mikroorganizmy Gram-ujemne, wysypka może przypominać wysypkę krwotoczną, a także może rozwinąć się zakaźny wstrząs toksyczny, ale w większości przypadków występuje punkt wejścia (na przykład narządy płciowe) i zmiana pierwotna (drogi moczowe, drogi żółciowe itp.). Charakterystycznymi objawami są powiększona śledziona, zmiany w wielu narządach i późniejsze pojawienie się wysypki (od 3 do 5 dnia). Do dziś zdarzają się przypadki, w których postać krwotoczna grypy jest diagnozowana na etapie przedszpitalnym. Należy podkreślić, że w przebiegu grypy nie występuje wysypka, w tym krwotoczna, możliwe są natomiast drobne wybroczyny w miejscach ocierania się o ubranie, a przy silnym kaszlu u dzieci - krwotoki na twardówkach, powiekach, czole i szyi.

Wysypka toksyczno-alergiczna może w rzadkich przypadkach być krwotoczna lub przybrać charakter krwotoczny w 2-4 dniu, jednak nie występuje gorączka, dreszcze i inne objawy zatrucia. Wysypka jest obfita, często zlewająca się, szczególnie w okolicy stawów, na policzkach, brzuchu, wypukłej części pośladków. Obserwuje się zapalenie jamy ustnej i języka. Gorączka i zatrucie nie są charakterystyczne dla krwotocznego zapalenia naczyń, elementy wysypki znajdują się w pobliżu dużych stawów, mają wygląd blaszek, grudek o regularnym okrągłym kształcie, które przybierają charakter krwotoczny w 2-3 dniu. Opisana w literaturze piorunująca postać zatrucia włośniczkowego nie istnieje; według wszystkich kryteriów klinicznych i laboratoryjnych odpowiada ona piorunującej meningokokcemii. Plamica małopłytkowa (choroba Werlhofa) charakteryzuje się zwiększonym krwawieniem z błon śluzowych, regularnymi krwotokami do skóry i brakiem zespołu zatrucia gorączkowego.

W ostrej białaczce krwotoczna wysypka może pojawić się na tle innych objawów choroby (ogólne osłabienie, krwawienia z nosa, bladość skóry, martwicze zapalenie migdałków, gorączka), które poprzedzają pojawienie się wysypki w 2.–3. tygodniu i później.

Diagnostyka różnicowa połączonego zakażenia meningokokowego z ostrą sepsą, najczęściej gronkowcową, występującą z zapaleniem wsierdzia i zatorowością mózgową, nastręcza dużych trudności. W tych przypadkach wysypka może pojawić się w 2-3 dniu choroby, ale często, wraz z krwotokami, występują elementy krostkowe i krostkowo-krwotoczne. Szczególnie charakterystyczne są wysypki krwotoczne na dłoniach, stopach i palcach. Często słyszalne są szmery serca. Oprócz objawów oponowych wykrywane są objawy ogniskowe. Badania płynu mózgowo-rdzeniowego ujawniają 2-3-palcową neutrofilową lub mieszaną pleocytozę. Należy zauważyć, że we wczesnych stadiach USG serca nie pozwala na wykrycie osadów zastawkowych.

Należy podkreślić, że oprócz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez meningokoki, pierwotne (bez obecności ogniska ropno-zapalnego) może być zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez pneumokoki i hemofilię. W tym przypadku różnice kliniczne mają charakter ilościowy i nie pozwalają na różnicowanie bez potwierdzenia bakteriologicznego. Ważne jest rozpoznanie zapalenia płuc, zapalenia ucha, zapalenia zatok, które są charakterystyczne dla wtórnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez pneumokoki. Ponadto, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez pneumokoki może być objawem posocznicy pneumokokowej (pneumokokemia), która charakteryzuje się niewielką krwotoczną wysypką, zlokalizowaną głównie na bocznych powierzchniach klatki piersiowej. Wtórne postacie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych rozwijają się w obecności ogniska ropnego lub posocznicy, więc różnicowanie diagnostyczne nie jest trudne.

Diagnostyka różnicowa z surowiczym wirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych jest często możliwa na etapie przedszpitalnym w oparciu o:

• objawy kliniczne zakażenia wirusowego (zespół nieżytowo-oddechowy lub dyspeptyczny, świnka);
• pojawienie się objawów zapalenia opon mózgowych w 3-5 dniu choroby i później;
• łagodny obraz choroby (zespół oponowy umiarkowany lub łagodny, gorączka w granicach 37,5-39 °C, brak zaburzeń świadomości).

Pewne trudności pojawiają się przy badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego we wczesnych stadiach choroby. W takich przypadkach często występuje pleocytoza neutrofilowa (90% neutrofili). W takim przypadku płyn mózgowo-rdzeniowy jest z reguły przezroczysty, liczba komórek nie przekracza 200 w 1 μl, zawartość glukozy odpowiada górnej granicy normy lub jest zwiększona. W wątpliwych przypadkach należy wykonać powtórne nakłucie po 24-48 godzinach. Jeśli cytoza staje się limfocytarna, mówimy o wirusowym zapaleniu opon mózgowych, ale jeśli zapalenie opon mózgowych jest bakteryjne, w płynie mózgowo-rdzeniowym znajduje się ropa lub utrzymuje się cytoza neutrofilowa. W ostatnich latach, ze względu na wzrost zachorowań na gruźlicę, częściej występuje gruźlicze zapalenie opon mózgowych. Z reguły specjalista chorób zakaźnych zajmuje się pacjentami, u których nie zdiagnozowano gruźlicy lub zapalenie opon mózgowych jest jedynym objawem klinicznym choroby. Charakterystyczne cechy to wysoka gorączka, stopniowe narastanie bólu głowy przez kilka dni, po którym następują wymioty i objawy oponowe w 5-7 dniu choroby, wczesny niedowład nerwów czaszkowych. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia niską (do 200-300 w 1 μl) pleocytozę limfocytarną lub mieszaną, obniżone poziomy glukozy od 2 tygodnia choroby i zwiększoną zawartość białka. Przy najmniejszym podejrzeniu gruźliczej etiologii zapalenia opon mózgowych konieczne są badania mikrobiologiczne w kierunku Mycobacterium tuberculosis, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego metodą ELISA i PCR, badanie rentgenowskie płuc i badanie dna oka (gruźlica prosówkowa!). Jeśli nie można wykluczyć klinicznie gruźliczej etiologii zapalenia opon mózgowych, należy rozpocząć leczenie specjalistyczne bez czekania na laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania. Zespół zapalenia opon mózgowych może rozwinąć się w wielu chorobach gorączkowych (grypa, zapalenie płuc, salmonelloza, róża itp.). W takich przypadkach pacjenci powinni być pilnie hospitalizowani w szpitalu zakaźnym. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Meningizm jest możliwy w niektórych zatruciach (np. substytutami alkoholu), śpiączkach (cukrzycowa, mocznicowa, wątrobowa). We wszystkich tych przypadkach nie występuje wyraźna gorączka, dominuje ogólny zespół mózgowy, a obecne są objawy odpowiedniej patologii.

W przypadku krwotoków podpajęczynówkowych aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych często rozwija się w 3-4 dniu choroby, towarzyszy mu gorączka i narastające objawy oponowe. Płyn mózgowo-rdzeniowy pobrany przez nakłucie kręgosłupa barwi się krwią, a po odwirowaniu ujawnia się jej ksantochromia. Badanie mikroskopowe ujawnia erytrocyty, liczba leukocytów wynosi 100-400 w 1 μl, poziom białka jest znacznie podwyższony. Główną trudnością jest to, że w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych meningokokowych zapalenie błon może mieć również charakter ropno-krwotoczny. Dlatego dane anamnestyczne są bardzo ważne: krwotok podpajęczynówkowy charakteryzuje się nagłym bólem głowy („uderzenie w głowę”), wymiotami, wczesnym pojawieniem się objawów oponowych. Gorączka dołącza później, w 2-3 dniu choroby. W przypadkach wątpliwych konieczne jest dodatkowe badanie (echoencefalografia, TK, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]