Owrzodzenia troficzne na nogach w cukrzycy

Dlaczego cukrzycy często towarzyszy powstawanie wrzodów na ciele i dlaczego tak trudno się ich pozbyć? Istnieje wiele pytań dotyczących powstawania wrzodów w cukrzycy, które medycyna jest w stanie w pełni wyjaśnić.

Cukrzyca jest złożoną chorobą, która objawia się nie tylko wzrostem poziomu cukru. Zaburzona zostaje funkcja wielu organów, pogarsza się unerwienie i trofizm skóry. Niestety, proces ten jest trudny do leczenia i może wystąpić ponownie w tym samym miejscu.

Epidemiologia

Owrzodzenia są najczęstszym powikłaniem cukrzycy i stanowią przyczynę około jednej trzeciej hospitalizacji pacjentów chorych na cukrzycę.

U około co drugiego pacjenta owrzodzenia prowadzą do amputacji kończyny (lub pary kończyn).

Według statystyk, wrzodziejące uszkodzenie tkanek jest rejestrowane u 80% diabetyków z 15-20-letnią historią choroby. W tym przypadku dwóch na trzech pacjentów umiera z powodu powikłań gangrenowych.

Około 40% pacjentów po operacji traci zdolność poruszania się lub jest poważnie ograniczona w poruszaniu się. W około 60% przypadków ropne martwicze następstwa występują na drugiej kończynie, więc tacy pacjenci muszą mieć amputowaną również drugą nogę.

Powikłania gangrenowe owrzodzeń u diabetyków występują 40 razy częściej niż u osób bez cukrzycy. U 85% pacjentów owrzodzenia stóp prowadzą do amputacji.

Przyczyną powstawania zmian wrzodziejących w cukrzycy w 4 przypadkach na 5 jest zewnętrzne uszkodzenie mechaniczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny owrzodzenia cukrzycowe

U osób cierpiących na cukrzycę za główne zaburzenie uważa się zaburzony mechanizm metabolizmu węglowodanów - zarówno w komórkach krwi, jak i w strukturach komórkowych całego organizmu. W niektórych przypadkach takie zaburzenie nie ujawnia się w żaden sposób, dopóki nie pojawią się objawy cukrzycy lub innej choroby wtórnej (której wielu nie kojarzy z cukrzycą). Taką wtórną patologią może być udar mózgu, ostry zawał serca, gwałtowne pogorszenie funkcji wzrokowej, rozwój niewydolności nerek. Wrzody występują najczęściej u pacjentów z cukrzycą typu 2 - najprawdopodobniej z tego powodu, że ten rodzaj choroby może przebiegać przez długi czas bez żadnych objawów, w czasie, gdy procesy metaboliczne w tkankach są już zaburzone.

Lekarze wskazują na inną ważną przyczynę powstawania wrzodów w cukrzycy – jest nią nieuwaga pacjenta i ignorowanie zaleceń lekarzy dotyczących zmiany diety i stylu życia. Niestety wielu pacjentów nadal pali i pije alkohol, mimo że lekarze zalecają im wyeliminowanie złych nawyków z życia.

Indywidualne czynniki ryzyka również odgrywają znaczącą rolę.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Czynniki ryzyka

• Mechaniczne uszkodzenia skóry (otarcia, pęknięcia, oparzenia itp.).
• Żylaki, inne choroby naczyniowe.
• Noszenie butów złej jakości lub niewygodnych.
• Zaburzony przepływ limfy w kończynach.
• Zmiany miażdżycowe naczyń krwionośnych, nadciśnienie tętnicze.
• Odleżyny, długotrwałe noszenie opatrunków, także gipsowych.
• Długotrwałe zatrucie, kwasica ketonowa, choroby wątroby i nerek.
• Niestosowanie się do zaleceń lekarza dotyczących żywienia w cukrzycy, obecność złych nawyków.

[ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Charakterystyka patogenetyczna wrzodów w cukrzycy jest zróżnicowana. Istota jest następująca: cukrzyca jest złożoną patologią metaboliczną, której towarzyszy niewydolność wrażliwości i produkcji insuliny. Cukrzyca typu 1 występuje z upośledzoną produkcją insuliny. W przypadku cukrzycy typu 2 objaw ten nie jest typowy, ale wrażliwość na insulinę jest upośledzona, co prowadzi do jej nieprawidłowego wykorzystania przez organizm.

Insulina jest niezbędnym hormonem białkowym, który bezpośrednio uczestniczy w procesach wchłaniania i przekształcania glukozy. Jeśli tkanki nieprawidłowo odbierają insulinę, rozpoczyna się szereg zaburzeń – w szczególności wzrasta poziom glukozy we krwi. To z kolei pociąga za sobą rozwój zmian naczyniowo-nerwowych.

Lekarze opisują wspomniane zmiany różnymi terminami. Tak więc uszkodzenie neuronów w cukrzycy nazywane jest „neuropatią cukrzycową”, a zmiany w najmniejszych naczyniach nazywane są angiopatią cukrzycową. Zarówno pierwsza, jak i druga patologia są konsekwencją systemowej niewydolności procesów metabolicznych.

Przede wszystkim zaburzenia dotyczą ścian naczyń, które stają się cienkie i kruche. Naczynia włosowate zatykają się, a duże naczynia stopniowo są dotknięte miażdżycą. Jednak owrzodzenia w cukrzycy nie pojawiają się u wszystkich pacjentów, ale przede wszystkim u tych, którzy ignorują leczenie, nie słuchają zaleceń lekarskich i nie kontrolują poziomu glukozy we krwi. Faktem jest, że owrzodzenia nie pojawiają się „znikąd”: ich pojawienie się musi być poprzedzone wysokim poziomem cukru i stanem kwasicy ketonowej.

W większości przypadków powstanie owrzodzenia łączy się z pojawieniem się egzemy lub zapalenia skóry. Jeśli nie jest leczone, owrzodzenie powiększa się i może nawet przekształcić się w gangrenę.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Objawy owrzodzenia cukrzycowe

Wrzody są jednym z częstych powikłań cukrzycy, które rozwijają się po pewnym czasie od wystąpienia choroby. Na przykład w przypadku cukrzycy zdekompensowanej wrzody mogą powstać w ciągu roku.

Eksperci medyczni ustalili warunkową klasyfikację pojawiania się owrzodzeń - są to pewnego rodzaju stadia choroby, które charakteryzują się odrębnym zespołem objawów:

1. Stadium przedowrzodzeń, kiedy owrzodzenia już zaczynają się formować, ale pacjent nie jest tego w stanie zauważyć. Pierwsze objawy stadium początkowego mogą być następujące:

• zmniejszona wrażliwość receptorów (pogarsza się wrażliwość na ból i temperaturę);
• pojawienie się ledwo wyczuwalnego bólu w okolicy kostki oraz uczucie łagodnego pieczenia i/lub swędzenia;
• pojawienie się drobnych skurczów w okolicy kostki;
• obrzęk kończyn (w różnym stopniu);
• zmiana koloru skóry, wzmożona pigmentacja, zaczerwienienie lub zasinienie, pojawienie się wzorów naczyniowych.

2. Początkowy etap kliniczny – na tym etapie pacjent zwraca już uwagę na pierwsze objawy, ale nie zawsze uważa za konieczne konsultację z lekarzem. Choć to właśnie na tym etapie leczenie może doprowadzić do najbardziej pozytywnej prognozy. Pierwsze objawy drugiego etapu są następujące:

• pojawienie się drobnych defektów skóry, nadżerek;
• powstawanie trudnych do wyleczenia owrzodzeń.

3. Stadium widocznych objawów klinicznych:

• zniszczenie wierzchnich warstw skóry, tworzenie się strupów na owrzodzeniach;
• pojawienie się krwawej, następnie ropnej wydzieliny;
• zwiększenie rozmiarów zmian wrzodziejących;
• pojawienie się innych zmian różniących się rozmiarem i głębokością uszkodzeń.

4. Etap postępowy:

• przekształcenie się małych owrzodzeń troficznych w ropne ognisko zakażenia;
• pojawienie się objawów zatrucia (obserwowany jest wzrost temperatury, gorączka, ból głowy, osłabienie);
• nasilenie bólu nóg;
• uszkodzenie głębokich tkanek (aż do kości).

5. Stadium zgorzelinowe – towarzyszy mu rozwój mokrej gangreny części kończyny.

Jak każdy uraz, wrzód w cukrzycy towarzyszy ból, ale na wczesnym etapie ból ten może być słabo wyrażony, nawet prawie niezauważalny. W miarę pogarszania się procesu objawy są szczególnie widoczne w nocy: pojawia się uczucie swędzenia, skurcze, kończyny wydają się „wypełniać”.

Jak wyglądają wrzody u chorych na cukrzycę?

Na początku na skórze mogą pojawić się drobne rany, zadrapania, otarcia - jeśli powstaniu owrzodzenia w cukrzycy poprzedzają uszkodzenia mechaniczne. Następnie rany zaczynają krwawić i z czasem powiększają się. Kiedy rany ulegną zakażeniu, rozwija się zewnętrzny proces infekcyjny i zapalny: wydzielina staje się ropna, a tkanki wokół zmiany chorobowej puchną i czerwienieją.

Zmiana owrzodzenia powiększa się, ale początkowo chory nie odczuwa bólu – jest to wynik zaburzenia unerwienia tkanek.

Wrzód w cukrzycy jest praktycznie niemożliwy do wyleczenia metodami konwencjonalnymi, co jest również typowym objawem tej choroby.

Formularze

Różne rodzaje owrzodzeń w cukrzycy wymagają różnych podejść do leczenia. Oczywiście, każdy owrzodzenie troficzne w cukrzycy powstaje w wyniku uszkodzenia małej sieci naczyń włosowatych i włókien nerwowych, ale każdy indywidualny typ ma swoje własne cechy i charakterystyki, które lekarz bierze pod uwagę przy ustalaniu schematu leczenia. W związku z tym owrzodzenia kończyn dolnych dzielą się na następujące typy:

1. Wrzód włośniczkowy stopy w cukrzycy rozwija się z powodu uszkodzenia sieci naczyń włosowatych. Ten typ patologii diagnozuje się najczęściej.
2. Owrzodzenia żylne nóg w cukrzycy są spowodowane zaburzeniem układu żylnego. Z reguły owrzodzenia żylne występują u pacjentów, którzy przez długi czas nie szukali pomocy lekarskiej i nie leczyli cukrzycy lub leczyli ją nieprawidłowo. W takiej sytuacji owrzodzenie początkowo nie pojawia się na stopie lub palcu, ale dotyczy okolicy nogi lub staje się konsekwencją rozwoju procesu martwiczego.
3. Owrzodzenia tętnicze na nogach w cukrzycy powstają, gdy światło tętnicy jest zablokowane, co często zdarza się w przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi i miażdżycy. Takie zaburzenie powoduje szybką martwicę tkanek zlokalizowaną poniżej dotkniętego odcinka tętnicy.
4. Owrzodzenie ropne w cukrzycy jest następstwem zakażenia bakteryjnego małych ran i zadrapań na skórze.

Niektóre rodzaje owrzodzeń występują częściej w cukrzycy, podczas gdy inne są rzadsze. Na przykład owrzodzenia stopy i podudzia są najczęściej diagnozowane.

Owrzodzenia pięty u diabetyków są również dość powszechne i w zdecydowanej większości przypadków powstają z powodu długotrwałych pęknięć pięty, odcisków lub po przebiciu pięty twardym i ostrym przedmiotem. Czasami u diabetyków może rozwinąć się owrzodzenie nawet po zwykłym drzazdze.

Owrzodzenie na palcu u osób z cukrzycą powstaje podczas noszenia niewygodnych butów, gdy pojawiają się otarcia, pęcherze itp. Takie zmiany są dość trudne do wyleczenia i często kończą się operacją usunięcia jednego lub więcej palców.

Wrzód żołądka w cukrzycy nie należy do kategorii typowych zmian troficznych tej choroby. Raczej jest to patologia współistniejąca. Charakterystyczne dla cukrzycy owrzodzenia troficzne tworzą się w obszarze z upośledzonym unerwieniem - z reguły na kończynach dolnych. Jednak obecność wrzodu żołądka na tle cukrzycy wymaga szczególnie złożonego leczenia i przestrzegania odpowiedniej diety.

Owrzodzenia na rękach w cukrzycy, jak również na ciele czy głowie, powstają niezwykle rzadko. Tylko w odosobnionych przypadkach owrzodzenie może powstać po znacznym urazie - na przykład po oparzeniu, ranie szarpanej, otwartym złamaniu itp. Ze względu na cechy fizjologiczne sieć naczyniowa kończyn dolnych jest bardziej podatna na zmiany patologiczne niż naczynia rąk. Dlatego nogi są dotknięte w pierwszej kolejności. Ale - są wyjątki i należy to wziąć pod uwagę przy diagnozowaniu owrzodzenia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacje i konsekwencje

Same w sobie owrzodzenia stanowią powikłanie cukrzycy, jednak rany skóry również mogą stać się przyczyną powikłań – zwłaszcza, gdy dochodzi do wtórnych infekcji.

Do skutków wrzodów u pacjentów z cukrzycą należą następujące powikłania:

• róża - jest to bakteryjne zakażenie skóry, któremu towarzyszy ciężkie zatrucie (uszkodzenie tkanek przez paciorkowce);
• wtórny proces zapalny w węzłach chłonnych, naczyniach limfatycznych – świadczy o rozprzestrzenianiu się zakażenia;
• sepsa (ogólne zatrucie na tle rozwoju gangreny).

Nasilenie powikłań zależy od przebiegu patologii, czasu trwania i głębokości zaburzenia troficznego oraz rodzaju zaburzenia troficznego. Wielu pacjentów musi amputować część kończyny lub całą kończynę – dzieje się tak, gdy proces chorobowy jest zaawansowany.

W wyniku samoleczenia lub niewłaściwego leczenia wrzodów u pacjentów z cukrzycą często pojawiają się inne problemy:

• choroby skóry, takie jak egzema lub zapalenie skóry;
• uszkodzenie naczynia krwionośnego powodujące krwawienie;
• rozwój zakażenia beztlenowego, tężca;
• uszkodzenie stawów;
• Myiaza jest chorobą pasożytniczą.

Wrzody w cukrzycy wymagają poważnej uwagi. Każdy pacjent powinien być świadomy, że ignorowanie zaleceń lekarza może prowadzić do katastrofalnych skutków, niepełnosprawności, a nawet śmierci.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostyka owrzodzenia cukrzycowe

Przede wszystkim lekarz zwraca uwagę na dolegliwości pacjenta. Jeśli na tle cukrzycy człowiek okresowo odczuwa drętwienie nóg, zwiększone zmęczenie, obrzęki, przebarwienia, to można już wyciągnąć pewne wnioski odnośnie diagnozy.

Obowiązkowe jest również badanie zewnętrzne pacjenta. Oprócz charakterystycznych cech samego owrzodzenia można wykryć deformację stopy, stawu skokowego, neuroosteoartropatię. Jakość temperatury, dotyk, proprioceptywność, ból, wrażliwość na wibracje określa się za pomocą testów. Sprawdza się odruchy ścięgniste.

Podczas badania zwraca się również uwagę na kolor skóry, obrzęk i obecność patologii stawowej. Szczególną uwagę zwraca się na wielkość i lokalizację owrzodzenia, charakter wydzieliny, przejrzystość brzegów i stan zdrowej skóry.

Obowiązkowe są następujące testy:

• analiza ogólna i biochemia krwi (wskazują obecność stanu zapalnego, pozwalają ocenić jakość funkcji krzepnięcia krwi);
• ogólna analiza moczu (wskazująca na zmiany w funkcjonowaniu nerek);
• Badanie poziomu glukozy we krwi.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje arteriografię radiokontrastową, badanie Dopplera krążenia tętniczego i kapilaroskopię komputerową.

Często program diagnostyczny obejmuje reolimfazowanografię, obrazowanie termiczne i impedancję.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się przy kolagenozach, chorobach krwi, zatruciach zawodowych. Osobnemu różnicowaniu podlegają następujące choroby:

• zatarcie miażdżycy;
• wrzód fagedeniczny;
• owrzodzenia zastoinowe (następstwo dekompensacji układu sercowo-naczyniowego);
• owrzodzenia gruźlicze, owrzodzenia kiłowe, owrzodzenia wywołane trądem, owrzodzenia popromienne.

Rzadko zdarza się, że u pacjentów występują tzw. sztuczne owrzodzenia, czyli sztuczne. Pacjent sam sobie je zadaje, w celu symulacji - z reguły takie owrzodzenia świadczą o niestabilności psychicznej pacjenta.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Leczenie owrzodzenia cukrzycowe

Miejscowe leczenie owrzodzeń troficznych w cukrzycy obejmuje systematyczne oczyszczanie owrzodzenia, pielęgnację skóry w pobliżu rany, regularne opatrunki. Możliwość stosowania maści uzgadnia się z lekarzem prowadzącym. Więcej o metodach leczenia owrzodzeń w cukrzycy przeczytasz w tym artykule.

Zapobieganie

Głównym warunkiem zapobiegania owrzodzeniom jest przestrzeganie zaleceń lekarza prowadzącego. Takie zalecenia są koniecznie przekazywane wszystkim pacjentom cierpiącym na cukrzycę.

Wrzody mogą wystąpić u każdego diabetyka, jeśli nie zwraca on należytej uwagi na stałą kontrolę poziomu cukru we krwi. Dlatego profilaktyka polega przede wszystkim na normalizacji poziomu cukru i prowadzeniu terapii podtrzymującej cukrzycę.

Inne, równie ważne wskazówki dotyczące zapobiegania powstawaniu wrzodów:

• Należy dbać o higienę stóp, regularnie i prawidłowo obcinać paznokcie oraz zapobiegać rozwojowi infekcji grzybiczych.
• Ważne jest, aby czyścić, suszyć i wietrzyć buty tak często, jak to możliwe – jest to istotny warunek zdrowia stóp.
• Wybierając buty i skarpetki, należy zwrócić szczególną uwagę na ich jakość i rozmiar, aby uniknąć pojawienia się otarć, pęcherzy i odcisków na stopach.
• Należy, jeśli to możliwe, unikać przegrzania i nadmiernego wychłodzenia nóg, a także ich nadmiernego forsowania.
• Regularnie - np. każdego wieczoru, wskazane jest obejrzenie stóp, palców, kostek. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność zewnętrznych uszkodzeń, nakłuć, drzazg. Przy cukrzycy nawet takie drobne urazy mogą powodować powstawanie owrzodzeń.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Prognoza

Dalszy przebieg choroby zależy od tego, w jakim stopniu pogorszeniu ulegnie patologia podstawowa – cukrzyca, a także od tego, jak poważnie pacjent potraktuje zalecenia lekarza. Jeśli u pacjenta zostanie zdiagnozowany izolowany typ neuropatycznego wrzodu, pod warunkiem, że zostanie przeprowadzona terminowa i odpowiednia terapia, rokowanie można uznać za stosunkowo korzystne.

Jeśli cukrzyca ma ciężki przebieg, z narastającymi zaburzeniami naczyniowymi, to w takiej sytuacji nie można mówić o optymistycznej prognozie.

Wrzody w cukrzycy są trudne do leczenia. Ale: im szybciej zwrócisz uwagę na problem, tym szybciej zostanie przepisana terapia - tym większe prawdopodobieństwo, że stan pacjenta się unormuje.

[ 44 ], [ 45 ]