Wstrząs krwotoczny: leczenie

Leczenie wstrząsu krwotocznego jest bardzo wymagającym zadaniem, dla którego należy dołączyć gynaecologist siły z anestezjologa, i jeśli to konieczne - zwrócić hematolog koagulacji.

Aby zapewnić sukces terapii należy kierować się następującą zasadą: leczenie powinno rozpoczynać się tak wcześnie, jak to możliwe, być kompleksowe, prowadzone z uwzględnieniem przyczyny, która spowodowała krwawienie, oraz stanu zdrowia pacjenta, który go poprzedził.

Kompleks środków terapeutycznych obejmuje:

1. Operacje ginekologiczne w celu zatrzymania krwawienia.
2. Zapewnienie znieczulenia.
3. Natychmiastowe usunięcie pacjenta ze stanu szoku.

Wszystkie wymienione działania należy przeprowadzać równolegle, jasno i szybko.

Wykonuj operacje szybko z odpowiednim znieczuleniem. Zakres interwencji chirurgicznej powinien zapewniać niezawodną hemostazę. Jeśli chcesz usunąć macicę, aby zatrzymać krwawienie, nie powinna ona być łagodna. Myśli o możliwości zachowania funkcji menstruacyjnych lub reprodukcyjnych u młodych kobiet nie powinny przeszkadzać w działaniach lekarza. Z drugiej strony, gdy pacjent jest w ciężkim stanie, ilość operacji nie może być niepotrzebnie zwiększona. W stanie zagrożenia pacjenta interwencja chirurgiczna odbywa się w 3 etapach:

1. krwotok z brzucha, zatrzymanie krwawienia;
2. środki resuscytacyjne;
3. kontynuacja operacji.

Koniec interwencji chirurgicznej w miejscowej hemostazie nie oznacza jednoczesnego przerwania znieczulenia i wentylacji mechanicznej, które są istotnymi elementami w trwającej złożonej terapii wstrząsu, przyczyniając się do eliminacji mieszanej postaci kwasicy.

Jedną z głównych metod leczenia wstrząsu krwotocznego jest terapia infuzji-transfuzji, której celem jest:

1. Uzupełnianie BCC i eliminacja hipowolemii.
2. Zwiększenie pojemności tlenowej krwi.
3. Normalizacja reologicznych właściwości krwi i eliminacja zaburzeń mikrokrążenia.
4. Biochemiczna i koloidalna osmotyczna korekcja krwi.
5. Eliminacja ostrych zaburzeń krzepnięcia.

Aby pomyślnie wdrożyć terapię transfuzją infuzyjną w celu uzupełnienia BCC i przywrócenia perfuzji tkanek, należy wziąć pod uwagę stosunek ilościowy pożywki, szybkość objętościową i czas trwania infuzji.

Kwestia liczby mediów infuzyjnych niezbędnych do wydalenia pacjenta z stanu szoku krwotocznego nie jest prosta. Wstępnie decyduje się na podstawie oszacowanej liczby utraconych krwi i danych z badań klinicznych. Biorąc pod uwagę osadzanie się i sekwestrację krwi w szoku, objętość wstrzykiwanych płynów powinna przekraczać szacowaną utratę krwi: przy utracie krwi 1000 ml, 1,5 razy; ze stratą równą 1500 ml, - 2 razy; z bardziej masywną utratą krwi - 2,5 razy. Im wcześniej zacznie się kompensacja utraty krwi, tym mniej płynna będzie stabilizacja stanu. Zwykle efekt leczenia jest korzystniejszy, jeśli około 70% utraconej objętości zostanie uzupełnione w ciągu pierwszych 1-2 godzin.

Dokładniej, możliwe jest oszacowanie potrzebnej ilości podłoży do podania podczas terapii na podstawie oceny stanu centralnego i obwodowego krążenia krwi. Wystarczająco proste i pouczające kryteria to kolor i temperatura skóry, puls, ciśnienie krwi, indeks szoku, CVP i godzinowa diureza.

Wybór środków infuzyjnych zależy od objętości utraty krwi i odpowiedzi patofizjologicznej ciała pacjenta na to. B. Ich skład koniecznie obejmuje koloidalne, krystaloidalne roztwory i składniki krwi dawcy.

Biorąc pod uwagę ogromne znaczenie czynnika czasu dla skutecznego leczenia wstrząsu krwotocznego, w początkowej fazie terapii konieczne jest stosowanie zawsze dostępnych roztworów koloidalnych o odpowiednio wysokiej aktywności osmotycznej i onkotycznej. Takim preparatem jest polyglucyna. Wciągając płyn do krwiobiegu, rozwiązania te pomagają zmobilizować zdolności kompensacyjne ciała, a tym samym dać czas na przygotowanie się do następnej transfuzji krwi, która musi zostać rozpoczęta jak najszybciej, ale z obowiązkowym przestrzeganiem wszystkich zasad i przepisów.

Puszki krwi i składników komórek krwi (czerwone) stanowi istotny element nośnika infuzji w leczeniu wstrząsu krwotocznego, ponieważ w chwili obecnej tylko mogą być stosowane do przywracania zaburzonej funkcji transportu tlenu w organizmie.

Gdy masowe krwawienia (szybkość hematokryt - 0,2 l / l; hemoglobiny - 80 g / l), jest znacznie zmniejszona kulistą objętości krwi, która musi być uzupełniana, a korzystnie przy użyciu koncentratu krwinek czerwonych lub zawiesinę erytrocytów. Dopuszcza się transfuzję świeżej konserwy krwi (przechowywanie do 3 dni), podgrzanej do temperatury 37 ° C.

Obecnie zalecają uzupełnienie 60% utraty krwi przez krew dawcy. W procesie ciągłego leczenia nie należy wlewać więcej niż 3000 ml krwi ze względu na możliwość wystąpienia zespołu masywnej transfuzji lub krwi homologicznej.

Aby zachować zgodność ze schematem hemodylucji, hemotransfuzję należy połączyć z wprowadzeniem roztworów koloidalnych i krystaloidów w stosunku 1: 1 lub 1: 2. W celu hemodylucji można zastosować dowolne rozwiązania dostępne dla lekarza, wykorzystując ich cechy jakościowe w pożądanym kierunku. Roztwory zastępujące krew poprawiają reologiczne właściwości krwi, zmniejszają agregację uformowanych pierwiastków i w ten sposób przywracają osadzoną krew do aktywnego krążenia, poprawiają krążenie obwodowe. Podobne właściwości przeważnie mają preparaty wykonane na bazie dekstranu: polyglucyny i reopolyglucyny. Nadmiar płynu usuwa się przez wymuszenie diurezy.

Odpowiednie leczenie wstrząsu krwotocznego wymaga nie tylko dużej liczby ośrodków infuzyjnych, ale także znacznego stopnia ich wprowadzenia, tak zwanej objętościowej szybkości wlewu. W ciężkim wstrząsie krwotocznym szybkość infuzji objętościowej powinna wynosić 250-500 ml / min. II etap wstrząsu wymaga infuzji z szybkością 100-200 ml / min. Prędkość tę można uzyskać albo przez rozpylanie roztworów na kilka żył obwodowych, albo przez cewnikowanie żył centralnych. Racjonalnie, aby zyskać na czasie, rozpocznij infuzję przez nakłucie żyły łokciowej i natychmiast przystąp do cewnikowania dużej żyły, miseczki podobojczykowej. Obecność cewnika w dużej żyle umożliwia długotrwałe leczenie infuzji-transfuzji.

Stosunek wybór płyn infuzyjny tempo podawanych składników krwi i produktów krwi, wyeliminowanie nadmiaru cieczy powinien znajdować się pod stałym nadzorem ogólnego stanu zdrowia pacjenta (kolor i temperatura skóry, tętno i ciśnienie krwi, diureza godziny), w odniesieniu do oceny hematokrytu ośrodkowe ciśnienie żylne , CBS, EKG. Czas trwania terapii infuzyjnej powinien być ściśle zindywidualizowany.

Jeżeli stan stabilizacji pacjenta, wyrażone w zaniku sinica, ciężką poty bladości na skórze, vosstavovlenii ciśnienia krwi (skurczowego nie spadnie poniżej 11,79 kPa lub 90 mm Hg. V.) a wypełnienie impulsów normalizacja zanik duszności osiągnięcia stosunku jakości do diurezy godzinowej przynajmniej 30--50 ml bez przetłaczania, hematokrytu zwiększa się do 30% (0,3 l / l), można postępować kapać czerwonych ciałek krwi i płynu w stosunku 2: 1, 3: 1. Podawanie kroplowe roztworów powinno trwać dzień lub dłużej, aż do całkowitego ustabilizowania wszystkich parametrów hemodynamiki.

Kwasica metaboliczna wstrząs krwotoczny towarzyszących zazwyczaj skorelowane kroplowego dożylnego podawania 150-200 ml 4-5% roztworu wodorowęglanu sodu, w ciężkich przypadkach - infuzja z 500 ml 3,6% (bufor Tris) roztworu trigidrooksimetil-aminometanem.

Aby poprawić procesy redukcji utleniania, pokazano 200-300 ml 10% roztworu glukozy z odpowiednią ilością insuliny (na 4 g czystej substancji 1 ED insuliny), 100 mg kokaroksylazy, witamin z grupy B i C.

Po usunięciu hipowolemii z tyłu ulepszone właściwości reologiczne krwi ważnym składnikiem normalizacji mikrokrążenia jest wykorzystanie leków, usuwanie zwężenia naczyń obwodowych. Dobry efekt jest wprowadzenie 0,5% roztworu Novocaine w ilości 150-200 ml 20% roztworu dekstrozy lub innego nośnika infuzji w stosunku 1: 1 lub 2: 1. Zwężenie naczyń obwodowych może być wyeliminowane przez wprowadzenie leki przeciwskurczowe chlorowodorek papaweryny (2% roztwór - 2 ml) shpy (2% roztwór - 2,4 ml), aminofilina (2,4% roztworu - 5,10 ml) DST typu ganglioblokatorov pentamionowy (0,5-i ml 0,5% roztworu wkrapla się w izotonicznym roztworze chlorku sodu), a benzogeksony (1 ml 2,5% roztworu kroplówkę).

Aby zmniejszyć nerek oporu naczyniowego i zwiększenia przepływu krwi w nich może wymagać Early i długotrwałego podawania dopaminy (dopamina dopmina): 25 mg leku (5 ml 0,5% roztworu), rozcieńczonego w 125 mg 5% roztworem glukozy i podawać dożylnie przy szybkości 5-10 kapsli / min. Dzienna dawka wynosi 200-400 mg. Aby poprawić przepływ krwi przez nerki, wskazano 10% roztwór mannitolu w ilości 150-200 ml lub sorbitol w ilości 400 ml. Aby uzyskać szybki efekt diuretyczny, roztwór mannitolu wlewa się z szybkością 80-100 kaps / minutę. Wprowadzenie wszystkich tych środków musi odbywać się pod obowiązkową kontrolą ciśnienia krwi, CVP i diurezy. Jeśli to konieczne, oprócz osmodiuretyków powoływane są saluretyki - 40-60 mg lasix.

Nie należy zapominać, wprowadzenie środków przeciwhistaminowych 2 ml 1% roztworu difenhydramina, 2,5 ml 2% dilrazina roztworu (pipolfepa) lub 2 ml 2% roztworu suprastina które nie tylko mają pozytywny wpływ na procesy przemiany materii, uo i przyczynić się do normalizacji mikrokrążenia. Ważnym składnikiem działania terapeutycznego jest wprowadzanie dużych dawek kortykosteroidów, które zwiększają kurczliwości mięśnia sercowego i działają w obwodowych napięcia naczyń. Pojedyncza dawka - 125-250 mg hydrokortyzon, prednizolon - 30 mg związku 50; dawka dzienna hydrokortyzonu - 1-1,5 urządzeń serca są w złożonej terapii szoku po odpowiedniej wymiany objętości. Najczęściej stosowane 0.5- 1 ml 0,5% roztworu strophanthin lub 1 ml 0,06% roztworu Korglikon 10-20 ml 40% roztworu glukozy.

Naruszenie układu krzepnięcia krwi towarzyszące rozwojowi wstrząsu krwotocznego należy skorygować pod kontrolą koagulogramu ze względu na znaczną różnorodność tych zaburzeń. Tak więc, podczas I i II etapu szoku, następuje wzrost właściwości krzepnięcia krwi. W stadium III (czasami z II) koagulopatia konsumpcyjna może rozwijać się z ostrym zmniejszeniem zawartości prokoagulantów i wyraźną aktywacją fibrynolizy. Stosowanie roztworów do infuzji, pozbawionych czynników krzepnięcia i płytek krwi, prowadzi do zwiększenia utraty tych czynników, których poziom ulega zmniejszeniu i na skutek krwawienia. Zatem, wraz z koagulopatią konsumpcyjną, wstrząs krwotoczny jest komplikowany przez koagulopatię niedoboru.

Z powiedział, że przywrócenie zdolności krzepnięcia krwi powinny być wykonywane przez wprowadzenie brakujących prozakrzepowych „ciepły” lub „svezhetsitratnoy” krew, osocze lub suche rodzimy, antihemophilic preparaty fibrynogenu w osoczu lub kriolretsipitata. Jeśli to konieczne, zneutralizować trombiny może być stosowany przeciwzakrzepowe heparyny bezpośredniego działania w celu zmniejszenia fibrynolizy - antyfibrynolityczne Narkotyki: contrycal lub gordoks. Leczenie zespołu DIC odbywa się pod kontrolą koagulogramu.

Jak wspomniano wcześniej, czynnik czasu w leczeniu wstrząsu krwotocznego jest często decydujący. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym mniej wysiłku i pieniędzy potrzeba, aby usunąć pacjenta ze stanu szoku, tym lepsze są prognozy najbliższe i długoterminowe. Tak więc, kompensowany wstrząs terapeutyczny jest wystarczający, aby przywrócić objętość krwi, aby zapobiec ostrej niewydolności nerek (ARF), w niektórych przypadkach - w celu normalizacji CBS. W leczeniu niewyrównanego wstrząsu odwracalnego wymagane jest użycie całego arsenału środków terapeutycznych. W terapii szoku III stopnia maksymalne wysiłki lekarzy często kończą się niepowodzeniem.

Usunięcie pacjenta z krytycznego stanu związanego z wstrząsem krwotocznym jest pierwszym etapem leczenia. W kolejnych dniach kontynuowana jest terapia, której celem jest wyeliminowanie skutków masywnego krwawienia i zapobieganie nowym powikłaniom. Działania medyczne w tym okresie są ukierunkowane na wspomaganie funkcji nerek, wątroby i serca, normalizowanie metabolizmu wody i soli, zwiększenie objętości krwi we krwi, zapobieganie i leczenie anemii, zapobieganie infekcjom.

[1], [2], [3]