Wstrząs krwotoczny - leczenie

Leczenie wstrząsu krwotocznego jest niezwykle ważnym zadaniem, dla którego rozwiązania ginekolog musi połączyć wysiłki z anestezjologiem-reanimatorem, a w razie potrzeby zaangażować hematologa-koagulologa.

Aby terapia przyniosła skutek, należy przestrzegać następującej zasady: leczenie powinno rozpocząć się jak najwcześniej, być kompleksowe i przeprowadzane z uwzględnieniem przyczyny krwawienia oraz stanu zdrowia pacjenta poprzedzającego krwawienie.

Kompleks zabiegów obejmuje:

1. Operacje ginekologiczne mające na celu zatamowanie krwawienia.
2. Udzielanie pomocy anestezjologicznej.
3. Bezpośrednie wyprowadzenie pacjenta ze stanu szoku.

Wszystkie powyższe czynności muszą być wykonywane równolegle, jasno i szybko.

Operacje muszą być wykonywane szybko, z odpowiednim uśmierzaniem bólu. Zakres interwencji chirurgicznej musi zapewniać niezawodną hemostazę. Jeśli konieczne jest usunięcie macicy w celu zatrzymania krwawienia, należy to zrobić bezzwłocznie. Myśli o możliwości zachowania funkcji menstruacyjnych lub rozrodczych u młodych kobiet nie powinny spowalniać działań lekarza. Z drugiej strony, jeśli stan pacjentki jest poważny, zakres operacji nie powinien być nadmiernie rozszerzany. Jeśli stan pacjentki jest zagrażający, interwencja chirurgiczna jest wykonywana w 3 etapach:

1. laparotomia, tamowanie krwawienia;
2. działania reanimacyjne;
3. kontynuacja operacji.

Zakończenie interwencji chirurgicznej mającej na celu miejscową hemostazę nie oznacza jednoczesnego zakończenia znieczulenia i wentylacji mechanicznej, które są najważniejszymi składnikami trwającej kompleksowej terapii wstrząsu, pomagającej wyeliminować mieszaną postać kwasicy.

Jedną z głównych metod leczenia wstrząsu krwotocznego jest terapia infuzyjno-transfuzyjna, której celem jest:

1. Uzupełnianie BCC i likwidacja hipowolemii.
2. Zwiększenie pojemności tlenowej krwi.
3. Normalizacja właściwości reologicznych krwi i eliminacja zaburzeń mikrokrążenia.
4. Biochemiczna i koloidowo-osmotyczna korekta krwi.
5. Eliminacja ostrych zaburzeń krzepnięcia.

Aby skutecznie wdrożyć terapię infuzyjno-transfuzyjną, mającą na celu uzupełnienie BCC i przywrócenie perfuzji tkanek, ważne jest uwzględnienie stosunku ilościowego medium, szybkości podawania oraz czasu trwania infuzji.

Kwestia ilości płynu infuzyjnego potrzebnego do wyprowadzenia pacjenta ze wstrząsu krwotocznego nie jest prosta. Jest ona w przybliżeniu ustalana na podstawie oceny odnotowanej utraty krwi i danych z badania klinicznego. Biorąc pod uwagę odkładanie się i sekwestrację krwi podczas wstrząsu, objętość wlewów powinna przekraczać objętość oczekiwanej utraty krwi: przy utracie krwi 1000 ml - 1,5-krotnie; przy utracie 1500 ml - 2-krotnie; przy bardziej masywnej utracie krwi - 2,5-krotnie. Im wcześniej rozpocznie się uzupełnianie utraty krwi, tym mniej płynu można osiągnąć stabilizację stanu. Zazwyczaj efekt leczenia jest korzystniejszy, jeśli około 70% utraconej objętości zostanie uzupełnione w ciągu pierwszych 1-2 godzin.

Dokładniejszą ocenę wymaganej ilości podanych mediów można przeprowadzić podczas terapii na podstawie oceny stanu krążenia centralnego i obwodowego. Dość prostymi i pouczającymi kryteriami są kolor i temperatura skóry, tętno, ciśnienie tętnicze, wskaźnik wstrząsu, centralne ciśnienie żylne i godzinna diureza.

Wybór mediów infuzyjnych zależy od objętości utraconej krwi i patofizjologicznej reakcji organizmu pacjenta na nią. W ich składzie koniecznie znajdują się roztwory koloidalne, krystaloidowe i składniki krwi dawcy.

Biorąc pod uwagę ogromne znaczenie czynnika czasu dla skutecznego leczenia wstrząsu krwotocznego, na początkowym etapie terapii konieczne jest stosowanie roztworów koloidalnych o odpowiednio wysokiej aktywności osmotycznej i onkotycznej, które są zawsze pod ręką. Takim lekiem jest poliglucyna. Przyciągając płyn do krwiobiegu, roztwory te pomagają mobilizować zdolności kompensacyjne organizmu i tym samym dają czas na przygotowanie się do późniejszej transfuzji krwi, którą należy rozpocząć jak najszybciej, ale z obowiązkowym przestrzeganiem wszystkich zasad i instrukcji.

Krew konserwowana i jej składniki (masa erytrocytów) pozostają najważniejszym medium infuzyjnym w leczeniu wstrząsu krwotocznego, gdyż obecnie tylko za ich pomocą można przywrócić zaburzoną funkcję transportu tlenu w organizmie.

W przypadku masywnego krwawienia (indeks hematokrytu - 0,2 l/l; hemoglobina - 80 g/l) objętość kulista krwi gwałtownie spada i musi zostać uzupełniona, najlepiej za pomocą masy krwinek czerwonych lub zawiesiny krwinek czerwonych. Dopuszczalna jest transfuzja świeżej krwi konserwowanej (do 3 dni przechowywania), podgrzanej do 37 °C.

Obecnie zaleca się zastąpienie 60% utraty krwi krwią dawcy. Podczas ciągłego leczenia nie należy przetaczać więcej niż 3000 ml krwi ze względu na możliwość wystąpienia masywnego zespołu transfuzji lub krwi homologicznej.

Aby zachować reżim kontrolowanej hemodylucji, transfuzję krwi należy połączyć z wprowadzeniem roztworów koloidowych i krystaloidowych w stosunku 1:1 lub 1:2. Do celów hemodylucji można użyć dowolnych roztworów dostępnych lekarzowi, wykorzystując ich cechy jakościowe w pożądanym kierunku. Roztwory krwiozastępcze poprawiają właściwości reologiczne krwi, zmniejszają agregację uformowanych elementów i tym samym przywracają zdeponowaną krew do aktywnego krążenia, poprawiają krążenie obwodowe. Takie właściwości najczęściej posiadają leki wykonane na bazie dekstranów: poliglucyna i reopoliglucyna. Nadmiar płynu usuwa się poprzez wymuszenie diurezy.

Właściwe leczenie wstrząsu krwotocznego wymaga nie tylko dużej ilości środków infuzyjnych, ale także znacznej szybkości ich podawania, tzw. szybkości infuzji objętościowej. W ciężkim wstrząsie krwotocznym szybkość infuzji objętościowej powinna wynosić 250-500 ml/min. Wstrząs stopnia II wymaga infuzji z szybkością 100-200 ml/min. Szybkość tę można osiągnąć albo przez wstrzyknięcie strumieniowe roztworów do kilku żył obwodowych, albo przez cewnikowanie żył centralnych. Racjonalne jest rozpoczęcie infuzji przez nakłucie żyły łokciowej i natychmiastowe przejście do cewnikowania dużej żyły, zwykle podobojczykowej, aby zyskać na czasie. Obecność cewnika w dużej żyle umożliwia prowadzenie terapii infuzyjno-transfuzyjnej przez długi czas.

Szybkość infuzji płynów, dobór proporcji ilości podawanej krwi, jej składników i preparatów krwiozastępczych, eliminacja nadmiaru płynu powinny być przeprowadzane pod stałym nadzorem ogólnego stanu pacjenta (barwa i temperatura skóry, tętno, ciśnienie tętnicze, godzinna diureza), na podstawie oceny hematokrytu, CVP, równowagi kwasowo-zasadowej, EKG. Czas trwania terapii infuzyjnej powinien być ściśle indywidualizowany.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta, co wyraża się ustąpieniem sinicy, silnego zblednięcia i pocenia się skóry, przywróceniem ciśnienia tętniczego (skurczowe nie niższe niż 11,79 kPa lub 90 mm Hg) i normalizacją napełniania tętna, ustąpieniem duszności, osiągnięciem wartości diurezy godzinowej nie mniejszej niż 30-50 ml bez jej forsowania, wzrostem wskaźnika hematokrytowego do 30% (0,3 l/l), można przejść do kroplowego podawania masy krwinek czerwonych i płynu w stosunku 2:1, 3:1. Kroplowe podawanie roztworów należy kontynuować przez dobę lub dłużej, aż do całkowitego ustabilizowania się wszystkich wskaźników hemodynamicznych.

Kwasica metaboliczna towarzysząca wstrząsowi krwotocznemu najczęściej wiąże się z dożylnym wlewem kroplowym 150-200 ml 4-5% roztworu wodorowęglanu sodu, w ciężkich przypadkach - wlewem 500 ml 3,6% roztworu trihydroksymetyloaminometanu (Trisbuffer).

W celu usprawnienia procesów utleniania-redukcji zaleca się podawanie 200-300 ml 10% roztworu glukozy z odpowiednią ilością insuliny (1 U insuliny na 4 g czystej glukozy), 100 mg kokarboksylazy oraz witamin B i C.

Po wyeliminowaniu hipowolemii na tle poprawy właściwości reologicznych krwi, ważnym elementem normalizacji mikrokrążenia jest stosowanie leków łagodzących obwodowe zwężenie naczyń. Dobry efekt uzyskuje się wprowadzając 0,5% roztwór nowokainy w ilości 150-200 ml z 20% roztworem glukozy lub innymi mediami infuzyjnymi w stosunku 1:1 lub 2:1. Obwodowe zwężenie naczyń można wyeliminować wprowadzając leki rozkurczowe: chlorowodorek papaweryny (2% roztwór - 2 ml), no-shpa (2% roztwór - 2-4 ml), euphyllin (2,4% roztwór - 5-10 ml) lub blokery zwojów nerwowych, takie jak pentamina (0,5-1 ml 0,5% roztworu kroplówki z izotonicznym roztworem chlorku sodu) i benzoheksonium (1 ml 2,5% roztworu kroplówki).

Aby zmniejszyć opór naczyń nerkowych i zwiększyć przepływ krwi w nich, konieczne jest jak najwcześniejsze i jak najdłuższe podawanie dopaminy (dopaminy, dopmin): 25 mg leku (5 ml 0,5% roztworu) rozcieńcza się w 125 mg 5% roztworu glukozy i wlewa dożylnie z szybkością 5-10 kropli/min. Dawka dobowa wynosi 200-400 mg. Aby poprawić przepływ krwi przez nerki, wskazane jest podanie 10% roztworu mannitolu w ilości 150-200 ml lub sorbitolu w ilości 400 ml. W celu szybkiego efektu moczopędnego roztwór mannitolu wlewa się z szybkością 80-100 kropli/min. Podawanie wszystkich tych środków musi odbywać się pod obowiązkowym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, centralnego ciśnienia żylnego i diurezy. W razie konieczności oprócz leków moczopędnych osmotycznych przepisuje się leki saluretyczne - 40-60 mg Lasixu.

Nie należy zapominać o podawaniu leków przeciwhistaminowych: 2 ml 1% roztworu difenhydraminy, 2 ml 2,5% roztworu dilrazyny (pipolfepu) lub 2 ml 2% roztworu suprastinu, które nie tylko korzystnie wpływają na procesy metaboliczne, ale także przyczyniają się do normalizacji mikrokrążenia. Ważnym składnikiem środków terapeutycznych jest podawanie znacznych dawek kortykosteroidów, które poprawiają funkcję skurczową mięśnia sercowego i wpływają na napięcie naczyń obwodowych. Pojedyncza dawka hydrokortyzonu wynosi 125-250 mg, prednizolonu - 30-50 mg; dawka dobowa hydrokortyzonu wynosi 1-1,5 g. Leki kardiologiczne są włączane do kompleksu terapii wstrząsowej po wystarczającym uzupełnieniu BCC. Najczęściej stosuje się 0,5-1 ml 0,5% roztworu strofantyny lub 1 ml 0,06% roztworu korglikonu z 10-20 ml 40% roztworu glukozy.

Zaburzenia krzepnięcia krwi towarzyszące rozwojowi wstrząsu krwotocznego muszą być korygowane pod kontrolą koagulogramu ze względu na znaczną różnorodność tych zaburzeń. Tak więc w I i II stadium wstrząsu obserwuje się wzrost właściwości krzepnięcia krwi. W III stadium (czasem w II stadium) może rozwinąć się koagulopatia zużyciowa z gwałtownym spadkiem zawartości prokoagulantów i wyraźną aktywacją fibrynolizy. Stosowanie roztworów infuzyjnych pozbawionych czynników krzepnięcia i płytek krwi prowadzi do zwiększonej utraty tych czynników, których poziom ulega obniżeniu w wyniku krwawienia. Tak więc, wraz z koagulopatią zużyciową, wstrząs krwotoczny jest powikłany koagulopatią niedoborową.

Biorąc powyższe pod uwagę, konieczne jest przywrócenie zdolności krzepnięcia krwi poprzez wprowadzenie brakujących prokoagulantów z krwią „ciepłą” lub „świeżo cytrynianową”, osoczem suchym lub natywnym, osoczem antyhemofilowym, fibrynogenem lub preparatami recypitatu kriogenicznego. Jeśli zachodzi potrzeba zneutralizowania trombiny, można zastosować antykoagulant bezpośrednio działający heparynę, a w celu zmniejszenia fibrynolizy leki antyfibrynolityczne: contrical lub gordox. Leczenie zespołu DIC przeprowadza się pod kontrolą koagulogramu.

Jak wspomniano wcześniej, czynnik czasu w leczeniu wstrząsu krwotocznego jest często decydujący. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym mniej wysiłku i środków potrzeba, aby wyprowadzić pacjenta ze wstrząsu, tym lepsze są natychmiastowe i odległe rokowania. Tak więc w leczeniu wstrząsu skompensowanego wystarczy przywrócić objętość krwi, zapobiec ostrej niewydolności nerek (ARF), a w niektórych przypadkach znormalizować równowagę kwasowo-zasadową. W leczeniu zdekompensowanego wstrząsu odwracalnego konieczne jest wykorzystanie całego arsenału środków terapeutycznych. W leczeniu wstrząsu III stopnia maksymalne wysiłki lekarzy są często nieskuteczne.

Pierwszym etapem leczenia jest wyprowadzenie pacjenta ze stanu krytycznego związanego ze wstrząsem krwotocznym. W kolejnych dniach kontynuowana jest terapia mająca na celu wyeliminowanie skutków masywnego krwawienia i zapobieganie nowym powikłaniom. Działania medyczne w tym okresie ukierunkowane są na wspomaganie funkcji nerek, wątroby i serca, normalizację gospodarki wodno-solnej i białkowej, zwiększenie objętości krwi krążącej, zapobieganie i leczenie anemii oraz zapobieganie infekcjom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]